Urolitiasis adalah penyakit urologi yang umum, tingkat prevalensinya mencapai 5-10%, di China pasien urolitiasis mencapai hampir seperempat pasien rawat inap urologi, yang secara serius mempengaruhi kesehatan masyarakat. Dalam beberapa tahun terakhir, urologi China telah berkembang pesat, dan berbagai metode pengobatan untuk batu pada dasarnya telah disesuaikan dengan standar internasional, tetapi pilihan metode pengobatan belum terstandarisasi, sehingga menimbulkan masalah beberapa rumah sakit memilih metode pengobatan sesuai keinginan mereka sendiri atau memilih metode pengobatan sesuai dengan kondisi medis mereka. Untuk menstandarisasi pengobatan batu, kami telah menyusun dan mengumpulkan pedoman untuk diagnosis dan pengobatan urolitiasis yang diterbitkan oleh Kongres Tahunan Urologi Eropa 2005, dengan harapan bahwa standarisasi pengobatan urolitiasis di China akan membantu. 1, Pendahuluan Urolitiasis selalu menempati posisi penting dalam praktik klinis. Risiko seseorang terkena batu seumur hidup berkisar antara 5-10 persen. Insiden ini lebih tinggi pada pria daripada wanita, dengan rasio sekitar 3:1, dan usia puncak timbulnya adalah 40-50 tahun. Semua jenis batu dapat kambuh kembali, dan batu yang kambuh kembali merupakan hal yang umum terjadi dalam praktik klinis dan menjadi fokus pengobatan dan pencegahan. 2. Klasifikasi pasien batu Berdasarkan komposisi kimiawi batu dan tingkat keparahan penyakitnya, kita dapat mengklasifikasikan pasien batu ke dalam beberapa jenis (lihat Tabel 1). Tabel 1: Klasifikasi pasien batu Keterangan Singkatan Batu infeksi INF Batu non-kalsium Asam urat/natrium/amonium urat UR Batu sistin CY Pasien batu awal, tanpa sisa batu S 0 Pasien batu awal, dengan sisa batu S res Batu kalsium Pasien batu rekuren dengan penyakit ringan, tanpa sisa batu S m-0 Pasien batu rekuren dengan penyakit ringan, dengan sisa batu S m-res Pasien batu rekuren dengan penyakit berat, dengan atau tanpa sisa batu S m-0 Pasien batu rekuren dengan penyakit berat, dengan atau tanpa sisa batu S m-res Pasien batu rekuren dengan penyakit berat, dengan atau tanpa sisa batu S m-0 Pasien batu rekuren dengan penyakit berat, dengan atau tanpa sisa batu Kondisi parah, dengan atau tanpa batu residual R s Pasien dengan batu dengan faktor risiko khusus, terlepas dari kategori lain yang telah ditetapkan Risiko 3. Faktor risiko pembentukan batu Karena adanya sejumlah faktor risiko khusus, beberapa pasien memerlukan perhatian khusus (lihat Tabel 2). Tabel 2: Faktor risiko khusus untuk pembentukan batu Usia dini saat pembentukan batu (<25 tahun) Batu mengandung kalsium fosfat dihidrat Hanya satu ginjal yang berfungsi Penyakit yang berhubungan dengan pembentukan batu: hiperparatiroidisme, asidosis tubulus ginjal, bypass ileojejunal, penyakit Crohn, reseksi usus, malabsorbsi, sarkoidosis, hipertiroidisme Pengobatan farmakologis yang berhubungan dengan pembentukan batu: Suplemen kalsium dan vitamin D, vitamin C dosis tinggi (4 g/hari), sulfonamid. ), pemberian sulfonamid, aminopterin, indinavir Kelainan anatomis yang berhubungan dengan pembentukan batu: dilatasi tubulus ginjal (MSK), stenosis sambungan pyelo-ureter (UPJ), divertikulum kaliks/ kista kaliks, stenosis ureter, refluks vesikoureter, ginjal tapal kuda, kista ureter. 4. DIAGNOSA 4.1 Pencitraan diagnostik Pada pasien dengan batu ginjal, setelah kolik ginjal berkembang, biasanya dimanifestasikan sebagai nyeri punggung yang khas, Muntah dan demam ringan dapat dikaitkan dengan riwayat penyakit batu. Diagnosis klinis tergantung pada metode pencitraan yang tepat. Pada pasien dengan demam atau ginjal yang terisolasi, atau ketika diagnosis urolitiasis tidak pasti, pencitraan sangat penting. Pemeriksaan rutin meliputi foto polos abdomen (KUB) + ultrasonografi, urografi ekskresi (IVU) atau CT spiral yang tidak disempurnakan. Kontraindikasi untuk IVU meliputi: ● Alergi terhadap media kontras ● Kadar kreatinin serum >200 μmol/L ● Penggunaan meflokuin ● Leukemia mieloid Pemeriksaan khusus yang dapat dilakukan pada saat ini selama prosedur berlangsung meliputi: ● Flebografi cis-flebografi retrogradasi atau perkutan ● Pemindaian radionuklida 4.2 Laboratorium Tabel 3: Analisis pada pasien dengan batu tanpa komplikasi Analisis batu Analisis darah Analisis urin Analisis batu (setidaknya satu batu) pada setiap pasien Kalsium Albumin Kreatinin Urateb Puasa, sampel urin pagi hari Tes strip: PH Leukosit/bakteri Tes sistin a Tes kalsium + albumin atau konsentrasi kalsium bebas b Analisis opsional c Kultur urin jika terdapat bakteriuria d Jika sistin tidak dapat dikesampingkan dengan cara lain, kultur urin mungkin diperlukan. Tes sistin urin jika sistinuria tidak dapat disingkirkan dengan cara lain Tabel 4: Analisis pada pasien dengan batu kompleks Analisis batu Analisis darah Analisis urin Analisis batu pada setiap pasien (setidaknya satu batu yang dianalisis) Kalsium Albumin Kreatinin Urateb Kalium Puasa, sampel urin di pagi hari Tes strip: PH Leukosit/bakteri Tes sistin Koleksi 24 urin yang hilang Dikirim untuk pemeriksaan: kalsium urin, oksalat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin, sitrat urin sitrat, asam urat urin, kreatinin urin, volume urin, magnesiumb, e, fosfor urinb, e, f, ureab, f, sodiumb, f, klorin urin, sodiumb, f, tes kalium urinb, f a Tes konsentrasi ion kalsium + albumin atau kalsium bebas b Analisis opsional c Urin 24 jam dapat digantikan oleh urin dari periode waktu tertentu di siang hari d Spesimen urin yang belum diasamkan e Tes magnesium dan fosfor urin digunakan untuk mengevaluasi, masing-masing aktivitas ionik kalsium oksalat dan produk kalsium fosfat f Tes asam urat urin, fosfor urin, natrium urin, dan kalium urin sebagai respons terhadap faktor diet Tabel 5: Analisis untuk penilaian metabolik pasien yang tepat waktu terkait dengan klasifikasi batu Klasifikasi Klasifikasi Analisis darah Analisis urin Analisis urin Tindak lanjut pencegahan Batu infeksi Kreatinin darah Kultur urin, PH Diperlukan Batu asam urat Asam urat darah, kreatinin darah Asam urat urin, PH Diperlukan Batu sistin Kreatinin darah Kreatinin sistin, PH Diperlukan Sangat Diperlukan (Lihat Tabel 3) Lihat Tabel 3) Urinalisis parsial (lihat Tabel 3) Tidak diperlukan Sres Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan Rm-o Diperlukan (lihat Tabel 3) Urinalisis parsial (lihat Tabel 3) Tidak diperlukan Rm-res Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan Rs Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan Resiko Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan (lihat Tabel 4) Diperlukan 5. PENGOBATAN 5.1 Pereda nyeri ● Obat-obatan berikut ini harus digunakan untuk meredakan nyeri dengan rute pemberian yang berbeda; natrium diklofenak (fusaram), indometasin (nyeri antiinflamasi), dihidromorfin hidroklorida + atropin sulfat (dihidromorfin atropin hidroklorida), anandamid, pentazokin, dan tramadol. Pengobatan harus dimulai dengan NSAID dan dialihkan ke obat lain jika rasa sakit berlanjut. Hydromorphone dan opioid lainnya tidak boleh digunakan sendiri jika atropin tidak diberikan secara bersamaan. Natrium diklofenak mempengaruhi laju filtrasi glomerulus pada pasien dengan disfungsi ginjal, tetapi tidak pada pasien dengan fungsi ginjal normal. Ketika pengeluaran batu secara spontan diharapkan dapat dilakukan, tablet atau supositoria natrium diklofenak 50 mg yang digunakan dua kali sehari selama 3-10 hari efektif untuk mengurangi oedema ureter serta mengurangi tingkat kekambuhan yang menyakitkan. Pengeluaran batu harus dipastikan dan fungsi ginjal dinilai dengan metode yang tepat. Pemulihan segera dianalisis. Jika nyeri tidak berkurang dengan pengobatan, stent atau nefrostomi perkutan harus dipasang dan litotripsi dilakukan untuk mengalirkan urin. 5.2 Litotripsi 5.2.1 Penilaian sebelum operasi: ● Adanya infeksi saluran kemih: skrining bakteriuria wajib dilakukan pada semua pasien yang dipersiapkan untuk litotripsi. Jika tes bakteriuria positif, atau kultur urin menunjukkan adanya pertumbuhan bakteri, atau jika dicurigai adanya infeksi bakteri, maka pengobatan antibiotik harus diberikan sebelum ekstraksi batu. Koagulopati: Koagulopati merupakan kontraindikasi untuk litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal (ESWL), nefrolitotripsi perkutan (PNL), ureteroskopi (URS), dan pembedahan terbuka. Adanya kehamilan: wanita hamil merupakan kontraindikasi untuk ESWL, PNL, dan URS. 5.2.2 Pilihan pengobatan Ukuran, lokasi, dan sifat batu mempengaruhi strategi ekstraksi batu. Batu berdiameter kurang dari 4 mm dapat diekstraksi sendiri pada 80% kasus. Batu yang berdiameter lebih besar dari 7 mm memiliki kemungkinan kecil untuk keluar sendiri dan biasanya memerlukan ekstraksi batu atau litotripsi. Untuk batu di ureter proksimal, tengah, dan distal, tingkat pengeluaran secara keseluruhan masing-masing adalah 25%, 45%, dan 70%. batu yang berdiameter lebih besar dari 6-7 mm biasanya memerlukan litotripsi. Indikasi yang jelas untuk ekstraksi batu atau litotripsi meliputi rasa sakit yang tidak dapat diatasi dengan pengobatan, obstruksi yang terus-menerus dengan gangguan fungsi ginjal, risiko infeksi saluran kemih, hidronefrosis, atau piuria, obstruksi bilateral, atau obstruksi pada ginjal yang masih berfungsi. 5.2.3 Prinsip-prinsip pengobatan batu ureter Untuk batu di bagian ureter yang berbeda dan juga untuk batu dengan komposisi yang berbeda, metode ekstraksi batu yang paling tepat diberikan pada Tabel 6. Empat langkah, 1, 2, 3 dan 4, telah dikembangkan berdasarkan kebulatan pendapat yang dicapai. langkah 1 lebih disukai, dan nomor urut sesuai dengan urutan preferensi; jika nomor urutnya sama, itu berarti kedua metode tersebut sama pentingnya, dan salah satu metode dapat dipilih. Perawatan ESWL in situ sering kali perlu diulang. Tingkat pengulangan perawatan paling tinggi untuk batu yang besar dan padat. Pembedahan laparoskopi posterior merupakan pilihan invasif minimal dibandingkan dengan pembedahan terbuka. 5.2.4 Prinsip-prinsip dasar ekstraksi batu ginjal Tingkat keberhasilan ESWL terkait dengan ukuran batu. Batu yang lebih besar membutuhkan lebih banyak sesi perawatan. Untuk batu ginjal yang lebih besar, PNL dan ESWL, terdapat perdebatan yang sedang berlangsung mengenai metode mana yang terbaik. Perawatan yang direkomendasikan berdasarkan ukuran dan komposisi batu ditunjukkan pada Tabel 7. Fragmen batu sisa (disebut batu sisa yang tidak signifikan secara klinis) umum terjadi setelah ESWL untuk batu ginjal. Untuk batu yang berdiameter lebih besar dari 20 mm, dianjurkan untuk memasang stent tabung-J ganda sebelum ESWL untuk mencegah penumpukan batu dan penyumbatan ureter, yaitu untuk mencegah pembentukan “jalan batu”. Untuk batu besar yang tidak dapat diatasi dengan ESWL, nefrolitotripsi perkutan adalah pilihan terbaik. Kadang-kadang batu kecil dalam kelopak dapat menyebabkan rasa sakit atau ketidaknyamanan yang parah. Uretra proksimal Uretra tengah Uretra distal Batu yang tidak tembus air (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ, posisi tengkurap (1) ESWL in situ (2) ESWL setelah “push up” (1) URS + litotripsi (1) URS + litotripsi (3) URS + litotripsi (2) Kontras UC/IV + ESWL (2) UC + ESWL (4) Perkutan paratheterotomi perkutan (PPCU) (2) ESWL setelah “push up” (3) Ureteroskopi transluminal perkutan Batu yang terinfeksi, batu dengan infeksi (1) AB + ESWL in situ (1) AB + ESWL in situ + tengkurap (1) AB + ESWL in situ (2) AB + “push up” posterior (1) AB + URS + Litotripsi ESWL (1) AB + URS + Litotripsi ESWL (1) AB + URS + Litotripsi Litotripsi ESWL (1) AB + URS + litotripsi (2) AB + PN + ESWL in situ (3) AB + URS + litotripsi (2) AB + kontras UC/IV (2) AB + UC + ESWL (4) AB + ureteroskopi pintas perkutan + ESWL (2) AB + “push up” + ESWL (3) AB + ureteroskopi pintas perkutan Batu asam urat Batu (1) Stent + litolitik oral (1) ESWL in situ, posisi tengkurap (1) ESWL in situ, kontras IV (2) ESWL in situ + oral (1) URS + litotripsi (1) URS + litotripsi Litolitik (2) Kontras UC/IV + ESWL (2) UC + kontras + ESWL (3) URS + litotripsi (2) “push up” + ESWL (3) PN+ kontras + ESWL (4) Ureteroskopi pintas perkutan (2) Stent + litotripsi oral (3) Ureteroskopi pintas perkutan Batu sistin (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (1) ESWL in situ (2) ESWL setelah “dorong ke atas” (1) URS + litotripsi (3) URS + litotripsi (2) Kontras UC/IV + ESWL (2) URS + litotripsi (4) URS pintas perkutan (2) ESWL setelah “push up” (2) UC + ESWL (3) Ureteroskopi pintas perkutan ESWL termasuk litotripsi piezoelektrik URS = ureteroskopi UC = kateter ureter AB = antibiotik PN = nefrostomi perkutan 5.3 Profilaksis Batu Kalsium ● Profilaksis pada pasien dengan batu kalsium harus dimulai dengan pengobatan konservatif. Pertimbangkan pengobatan farmakologis bila pengobatan konservatif gagal. Pengobatan konservatif: minum banyak cairan sehingga output urin 24 jam melebihi 2000 ml, dan tingkat pengenceran urin yang diperlukan yang dicapai harus dipandu oleh tingkat kejenuhan urin. Diet seimbang, hindari makanan yang berat sebelah, makan makanan yang mengandung serat yang sesuai, membatasi makanan kaya oksalat, dan menyesuaikan struktur diet sesuai dengan kelainan biokimiawi masing-masing pasien. 5.4 Pengobatan farmakologis untuk batu kalsium Tabel 8 merangkum rejimen yang direkomendasikan untuk pengobatan farmakologis batu kalsium. Tabel 7: Prinsip-prinsip dasar pengangkatan batu untuk batu ginjal Batu ginjal ≤ 20 mm Batu ginjal ≥ 20 mm Batu dehiscence lengkap atau sebagian Batu tidak tembus air (1) ESWL (1) PNL (1) PNL (2) PNL (2) PNL (2) PNL + ESWL (3) PNL + ESWL (3) ESWL + PNL (4) Pembedahan terbuka Batu yang terinfeksi, batu yang mengalami infeksi (1) AB + ESWL (1) AB + PNL (1) PNL (2) AB + PNL (2) Pemasangan AB + ESWL (2) PNL + ESWL atau tanpa stent (3) PNL/ESWL + litotripter oral (3) AB + PNL + ESWL (4) ESWL + PNL (5) AB + ESWL + litotripter Batu asam urat (1) Litotripter oral (1) Litotripter oral (1) PNL (2) Stent + ESWL (2) Stent + ESWL (2) PNL+ESWL (Litotripter oral) Tabel 8: Obat-obatan yang direkomendasikan untuk komposisi urin yang tidak normal Kelompok Pengobatan Obat Diuretik tiazid 1 Diuretik tiazid + magnesium 1 (1) Hiperkalsiuria (2) Batu yang mengandung kalsium hidrogen fosfat dihidrat (3) Abnormalitas lainnya Alkali sitrat (1) Hipokalsemia (1) Asidosis tubulus ginjal (2) Hiperoksaluria yang berasal dari usus (3) Rendahnya aktivitas penghambatan pertumbuhan kristal 2 (4) Abnormalitas lainnya Allopurinol (1) Hiperurisuria Vitamin B6 (piridoksin) (1) Hiperurisuria primer tipe I (2) Hiperurisuria ringan Suplementasi kalsium (1) Hiperoksaluria enterik Ortofosfat 3 (1) Hiperkalsiuria Suplementasi kalium diperlukan untuk mencegah hipokalemia dan hipo-sitaturia akibat asidosis intraseluler hipokalemia Ketika terdapat aktivitas penghambatan pertumbuhan kristal, ortofosfat bukan merupakan obat lini pertama, namun dapat digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi diuretik tiazid. 5.5 Pengobatan farmakologis untuk batu asam urat Dapat dicegah dengan asupan cairan yang tinggi sehingga volume urin dalam 24 jam melebihi 2.000 ml. Pembentukan batu asam urat dapat dicegah dengan asupan cairan yang tinggi sehingga volume urin 24 jam melebihi 2000ml. Alkalinisasi urin penting dalam pencegahan batu asam urat dan dapat diberikan dalam bentuk 3-7 mmol kalium sitrat atau 9 mmol natrium kalium sitrat 2-3 kali sehari. Jika konsentrasi asam urat dalam serum atau dalam urin tinggi, dosis allopurinol 300mg harus diberikan setiap hari. Untuk mencapai pelarutan batu, 6-10 mmol kalium sitrat atau 9-18 mmol kalium natrium sitrat tiga kali sehari harus ditambahkan ke dalam terapi asupan cairan yang tinggi, dan 300 mg allopurinol harus diberikan setiap hari, meskipun asam urat dalam darah dan urin normal. 5.6 Pengobatan farmakologis untuk batu sistin Asupan cairan 24 jam harus lebih dari 3.000 ml, di mana setidaknya 150 ml cairan per jam harus dicerna. Alkalinisasi urin dengan karbonat atau kalium sitrat untuk meningkatkan pH urin di atas 7,5. Kalium sitrat 3-10 mmol dalam 2-3 kali pemberian dapat digunakan untuk tujuan ini, pasien dengan ekskresi sistin lebih dari 3 mmol dalam 24 jam harus diberikan mercaptopropionylglycine (thiopronin) 250-2000 mg/hari atau kaptopril 75-150 mg/hari. 5.7 Pengobatan farmakologis untuk batu yang terinfeksi Untuk batu magnesium amonium fosfat dan batu apatit karbonat yang disebabkan oleh infeksi bakteri penghasil urease, pengangkatan batu melalui pembedahan secara menyeluruh dilakukan bila memungkinkan. Terapi antibiotik dipilih berdasarkan tes sensitivitas obat, dan siklus dosis yang diperpanjang direkomendasikan untuk membasmi infeksi. 6, Kesimpulan Pembentukan batu kemih adalah kondisi patologis. Batu kemih mempengaruhi sebagian besar populasi dunia dan memiliki prevalensi yang tinggi. Batu kemih memberikan banyak tekanan pada sistem perawatan kesehatan. Karena sifat penyakit yang berulang, maka lebih penting bahwa pasien-pasien ini diberikan intervensi metabolik yang tepat, selain melakukan urolitotripsi dan membantu pasien dengan pengangkatan batu secara spontan. Cara-cara invasif minimal telah membuat pengobatan batu relatif aman dan rutin.