Diabetes mellitus gestasional mencakup diabetes mellitus pra-gestasional (PGDM) dan diabetes mellitus gestasional (GDM), yang mungkin telah didiagnosis sebelum kehamilan atau pertama kali didiagnosis selama kehamilan. Dengan meningkatnya prevalensi diabetes mellitus dan penekanan yang meluas pada skrining dan diagnosis GDM, jumlah pasien dengan diabetes mellitus gestasional semakin meningkat.
Pada tahun 2007, Bagian Obstetri dan Ginekologi dari Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kolaborasi tentang Diabetes Kombinasi dalam Kehamilan dari Cabang Pengobatan Perinatal dari Asosiasi Medis Tiongkok merumuskan Rancangan Pedoman yang Direkomendasikan untuk Diagnosis Klinis dan Pengobatan Diabetes Kombinasi dalam Kehamilan (Draf Pedoman), yang telah memainkan peran penting dalam memandu manajemen klinis.
Bagian Obstetri dan Ginekologi Asosiasi Medis Tiongkok dan Kelompok Kolaborasi tentang Diabetes dalam Kehamilan Cabang Pengobatan Perinatal Asosiasi Medis Tiongkok telah merevisi draf pedoman dan merumuskan Pedoman Diagnosis dan Pengobatan Diabetes dalam Kehamilan (2014) (Pedoman), yang terutama mengacu pada kriteria diagnostik saat ini untuk GDM di Tiongkok, Asosiasi Internasional Kelompok Studi Diabetes dan Kehamilan (IADPSG), Asosiasi Internasional Kelompok Studi Diabetes dan Kehamilan (IADPSG), dan Asosiasi Internasional Kelompok Studi Diabetes dalam Kehamilan (IADPSG). Pedoman ini didasarkan pada kriteria diagnostik terkini untuk GDM di Cina, Asosiasi Internasional Kelompok Studi Diabetes dan Kehamilan (IADPSG), Federasi Diabetes Internasional (IDF), dan pedoman yang dikembangkan oleh Inggris, Australia, dan Kanada, serta studi klinis berbasis bukti yang ekstensif di Cina dan luar negeri. Penilaian bukti yang direkomendasikan dalam pedoman ini ditunjukkan pada Tabel 1.
Diagnosis
Metode dan kriteria untuk diagnosis GDM telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun. Untuk alasan ini, sebuah studi prospektif multisenter global, studi Hiperglikemia dan hasil kehamilan yang merugikan (HAPO), dilakukan pada tahun 2001 dengan dukungan dari National Institute of Health (NIH) di AS.
Berdasarkan hasil penelitian ini, IADPSG mengusulkan kriteria baru untuk diagnosis GDM pada tahun 2010, American Diabetes Association (ADA) memperbaharui kriteria GDM pada tahun 2011, dan WHO menetapkan kriteria untuk diagnosis hiperglikemia dalam kehamilan pada tahun 2013. Pada saat yang sama, penelitian telah menunjukkan bahwa manajemen hiperglikemia ringan yang ketat pada kehamilan secara signifikan meningkatkan hasil ibu dan anak (bukti Level A). Oleh karena itu, pedoman ini merekomendasikan penerapan kriteria baru yang direkomendasikan secara internasional dan nasional untuk diagnosis GDM.
I. PGDM
PGDM dapat didiagnosis jika salah satu dari 2 kriteria berikut terpenuhi
1. Pasien yang telah didiagnosis menderita diabetes mellitus sebelum kehamilan.
2. Wanita hamil yang belum menjalani pemeriksaan glukosa darah sebelum kehamilan, terutama mereka yang memiliki faktor risiko tinggi diabetes, harus didiagnosis PGDM jika keberadaan diabetes diklarifikasi selama pemeriksaan antenatal pertama dan glukosa darah naik ke salah satu kriteria berikut selama kehamilan
(1) Glukosa plasma puasa (FPG) ≥7.0mmol/L (126mg/dl).
(2) Tes toleransi glukosa oral 75g (OGTT), glukosa darah ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl) 2 jam setelah pemberian glukosa.
(3) Dengan gejala hiperglikemik yang khas atau krisis hiperglikemik dan glukosa darah acak ≥ 11,1mmol/L (200mg/dl).
(4) Glycohemoglobin (HbAlc) ≥ 6,5% [distandarisasi oleh National glycohemoglobin standardisation program (NGSP)/diabetes control and complication trial (DCCT), tetapi HbAlc tidak direkomendasikan untuk skrining rutin diabetes selama kehamilan Skrining untuk diabetes tidak dianjurkan.
Faktor risiko GDM meliputi obesitas (terutama obesitas berat), kerabat tingkat pertama dengan diabetes mellitus tipe 2 (T2DM), riwayat GDM atau melahirkan bayi besar, sindrom ovarium polikistik, dan glukosa urin puasa positif berulang pada awal kehamilan.
GDM
GDM mengacu pada metabolisme glukosa abnormal yang terjadi selama kehamilan, dan harus didiagnosis sebagai PGDM daripada GDM ketika pertama kali terdeteksi selama kehamilan dan glukosa darah yang meningkat telah memenuhi kriteria diabetes mellitus. metode dan kriteria untuk diagnosis GDM adalah sebagai berikut
1. Direkomendasikan bahwa semua wanita hamil yang belum didiagnosis dengan PGDM atau GDM harus menjalani OGTT pada usia kehamilan 24 hingga 28 minggu dan pada kunjungan pertama setelah 28 minggu. Metode OGTT 75g: Berpuasa setidaknya 8 jam sebelum OGTT, makan makanan normal selama 3 hari sebelum tes, yaitu makan setidaknya 150 g karbohidrat per hari, duduk diam, dan tidak merokok selama tes. Selama tes, 300ml cairan yang mengandung 75g glukosa diminum secara oral dalam waktu 5 menit. Darah vena diambil dari wanita hamil sebelum dan 1 dan 2 jam setelah pemberian glukosa (dihitung dari waktu mulai minum air glukosa) dan ditempatkan dalam tabung reaksi yang mengandung natrium fluorida untuk menentukan kadar glukosa darah dengan metode glukosa oksidase.
Kriteria diagnostik untuk 75g 0GTT: ketiga nilai glukosa darah harus di bawah 5,1, 10,0 dan 8,5 mmol/L (92, 180 dan 153 mg/dl) sebelum dan 1 dan 2 jam setelah pemberian gula, masing-masing. GDM akan didiagnosis jika salah satu kriteria di atas terpenuhi atau terlampaui.
FPG ≥ 5,1 mmol/L adalah diagnosis langsung GDM dan OGTT tidak diperlukan; FPG < 4,4 mmol/L (80 mg/dl) adalah probabilitas GDM yang sangat rendah dan OGTT dapat ditahan untuk sementara waktu. Jika FPG ≥4,4mmol/L dan <5,1mmol/L, OGTT harus dilakukan sesegera mungkin. Jika hasil OGTT pertama normal, ulangi OGTT pada akhir kehamilan jika perlu. 4. Kadar FPG menurun secara bertahap dengan bertambahnya minggu kehamilan pada awal dan pertengahan kehamilan, terutama pada awal kehamilan, oleh karena itu kadar FPG pada awal kehamilan tidak dapat digunakan sebagai dasar diagnosis GDM. Bagi mereka yang belum pernah melakukan pemeriksaan rutin, jika kunjungan pertama dilakukan setelah usia kehamilan 28 minggu, dianjurkan agar tes OGTT atau FPG dilakukan pada saat kunjungan pertama atau sesegera mungkin setelahnya. Pemantauan selama kehamilan I. Pemantauan glukosa darah pada kehamilan 1. Metode pemantauan glukosa darah. (1) Glukosa darah yang dipantau sendiri (SMBG): Pengukuran glukosa darah yang dipantau sendiri dengan menggunakan meteran glukosa darah mikro untuk menentukan kadar glukosa darah kapiler secara keseluruhan. Untuk wanita hamil hiperglikemik yang baru didiagnosis, mereka yang memiliki kontrol glikemik yang buruk atau tidak stabil dan mereka yang menjalani terapi insulin selama kehamilan, glukosa darah harus dipantau tujuh kali sehari, termasuk 30 menit sebelum, 2 jam setelah dan pada malam hari setelah tiga kali makan. Bagi mereka yang memiliki kontrol glukosa darah yang stabil, tes profil glukosa darah harus dilakukan setidaknya sekali seminggu, dan dosis insulin harus disesuaikan dengan hasil pemantauan glukosa darah tepat waktu; untuk wanita hamil dengan GDM yang tidak memerlukan terapi insulin, dianjurkan untuk memantau glukosa darah sepanjang hari setidaknya sekali seminggu, termasuk glukosa darah puasa (FBG) dan 2 jam setelah tiga kali makan, dengan total 4 kali. (2) Sistem pemantauan glukosa berkelanjutan (CGMS): Sistem ini dapat digunakan untuk PGDM dengan kontrol glikemik yang kurang optimal atau GDM dengan kelainan glukosa darah yang signifikan yang membutuhkan insulin tambahan. Sebagian besar wanita hamil dengan GDM tidak memerlukan CGMS dan tidak direkomendasikan bahwa CGMS digunakan sebagai alat pemantauan klinis rutin untuk wanita hamil dengan diabetes. 2. Target kontrol glukosa selama kehamilan: Glukosa pada pasien GDM selama kehamilan harus dikontrol hingga ≤5,3, 6 dan 7 mmol/L (95 dan 120mg/d1) masing-masing sebelum dan 2 jam setelah makan, dan dalam keadaan khusus, glukosa darah ≤7,8 mmol/L (140mg/dL) dapat diukur 1 jam setelah makan; glukosa darah pada malam hari tidak boleh kurang dari 3,3 mmol/L (60mg/dl); HbAlc selama kehamilan harus <5,5 HbAlc harus kurang dari 5,5% selama kehamilan. Pada pasien PGDM, tujuan berikut ini harus dicapai: kontrol glukosa darah tidak boleh terlalu ketat pada awal kehamilan untuk mencegah hipoglikemia; glukosa darah praprandial dan nokturnal serta FPG harus dikontrol pada 3,3 dan 5,6 mmol/L (60-99 mg/dl), glukosa darah puncak postprandial pada 5,6-7,1 mmol/L (100-129 mg/dl) dan HbAlc <6,0%. Terlepas dari GDM atau PGDM, jika glukosa darah selama kehamilan tidak mencapai standar di atas setelah manajemen diet dan olahraga, insulin atau obat hipoglikemik oral harus segera ditambahkan untuk lebih mengontrol glukosa darah. 3. Pengukuran kadar HbAlc: HbAlc mencerminkan kadar glukosa darah rata-rata dalam 2-3 bulan sebelum pengambilan sampel darah, dan dapat menjadi indikator yang baik untuk menilai kontrol diabetes jangka panjang, sebagian besar digunakan untuk penilaian awal GDM. Untuk wanita hamil dengan diabetes yang diobati dengan insulin, dianjurkan untuk melakukan tes setiap 2 bulan. Pemantauan badan keton urin: Badan keton urin dapat membantu mendeteksi kekurangan asupan karbohidrat atau energi ibu hamil pada waktunya, dan juga merupakan indikator sensitif ketoasidosis diabetes dini (diabetes mellitus ketoasidosis (DKA)). 5. Pemantauan glukosa urin: Karena kadar glukosa urin yang positif selama kehamilan tidak benar-benar mencerminkan kadar glukosa darah wanita hamil, maka tidak dianjurkan untuk menggunakan glukosa urin sebagai alat pemantauan rutin selama kehamilan. II. Pemantauan komplikasi dalam kehamilan 1. Pemantauan gangguan hipertensi dalam kehamilan: Tekanan darah dan protein urin wanita hamil harus dipantau selama setiap pemeriksaan kehamilan, dan begitu komplikasi pre-eklampsia terdeteksi, harus ditangani sesuai dengan prinsip-prinsip pre-eklampsia. 2. Pemantauan cairan ketuban yang berlebihan dan komplikasinya: perhatikan kurva tinggi rahim dan ketegangan rahim ibu hamil, jika tinggi rahim meningkat terlalu cepat atau ketegangan rahim meningkat, segera lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui jumlah cairan ketuban. 3. Pemantauan gejala DKA: dalam kasus mual yang tidak dapat dijelaskan, muntah, kelemahan, sakit kepala atau bahkan koma selama kehamilan, periksa kadar glukosa darah dan keton urin dan, jika perlu, lakukan analisis gas darah untuk memperjelas diagnosis. 4. Pemantauan infeksi: perhatikan adanya peningkatan keputihan, gatal-gatal vulva, urgensi kemih, frekuensi kemih, dan nyeri buang air kecil pada wanita hamil, dan lakukan tes urin rutin secara teratur. 5.Pemantauan fungsi tiroid: lakukan tes fungsi tiroid jika perlu untuk memahami fungsi tiroid ibu hamil. 6. Pemantauan komplikasi lain: pada kasus diabetes mellitus dengan mikroangiopati yang dikombinasikan dengan kehamilan, fungsi ginjal, pemeriksaan fundus dan tes lipid harus dilakukan pada tahap awal, tengah dan akhir kehamilan masing-masing. Pemantauan janin 1. Pemantauan perkembangan janin: Pemeriksaan prenatal janin dengan USG harus dilakukan pada pertengahan kehamilan. Untuk wanita hamil dengan gula darah yang tidak terkontrol pada awal kehamilan, perhatian khusus harus diberikan pada penggunaan USG untuk memeriksa perkembangan sistem saraf pusat dan jantung janin, dan ekokardiografi janin dianjurkan jika tersedia. 2. Pemantauan laju pertumbuhan janin: Ultrasonografi harus dilakukan setiap 4-6 minggu selama akhir kehamilan untuk memantau pertumbuhan janin, dengan perhatian khusus pada perubahan lingkar perut janin dan volume cairan ketuban. 3. Evaluasi perkembangan janin intrauterin: ibu hamil pada akhir kehamilan harus memperhatikan pemantauan gerakan janin. Jika insulin atau obat hipoglikemik oral diperlukan, tes non-stres (NST) harus dilakukan seminggu sekali sejak minggu ke-32 kehamilan. Janin harus dipantau secara ketat, khususnya jika diduga ada pembatasan pertumbuhan janin. 4. Mempromosikan pematangan paru-paru janin: dalam kasus kontrol glikemik yang tidak memuaskan selama kehamilan dan penghentian awal kehamilan, pematangan paru-paru janin harus dipromosikan 48 jam sebelum penghentian kehamilan yang direncanakan. Jika memungkinkan, amniosentesis harus dilakukan untuk mengekstrak cairan ketuban untuk menentukan kematangan paru janin dan injeksi deksametason 10mg intra-amniotik, atau injeksi intramuskular, tetapi yang terakhir harus diikuti dengan pemantauan perubahan glukosa darah ibu. Konsultasi dan perawatan I. Pra-kehamilan (i) Saran umum Konseling pra-kehamilan direkomendasikan untuk semua wanita dengan diabetes, toleransi glukosa terganggu (IGT) atau glukosa puasa terganggu (IFG; yaitu pra-diabetes) yang merencanakan kehamilan. Riwayat GDM dikaitkan dengan 30% hingga 50% kemungkinan terjadinya GDM pada kehamilan kedua, sehingga disarankan untuk melakukan OGTT sebelum merencanakan kehamilan lebih dari 1 tahun pascapersalinan, atau setidaknya di awal kehamilan, dan melakukan OGTT pada usia kehamilan 24-28 minggu jika glukosa darah normal (bukti level B). Penderita diabetes harus menyadari kemungkinan efek kehamilan pada kondisi mereka. Selain hiperglikemia, asupan makanan yang tidak normal akibat awal kehamilan (misalnya morning sickness) dapat meningkatkan risiko hipoglikemia. Pasien dengan diabetes perlu dievaluasi untuk komplikasi seperti retinopati diabetik (DR), nefropati diabetik (DN), neuropati dan penyakit kardiovaskular sebelum merencanakan kehamilan. Komplikasi kronis diabetes dapat diperburuk selama kehamilan dan perlu dievaluasi kembali pada saat pemeriksaan kehamilan. (ii) Evaluasi komplikasi diabetes 1. DR: Pasien dengan diabetes harus menjalani pemeriksaan mata ketika kehamilan direncanakan atau pasti dan dievaluasi untuk faktor risiko yang dapat memperburuk atau berkontribusi terhadap perkembangan DR. Apabila diindikasikan, seperti DR proliferatif, perawatan laser dapat mengurangi risiko eksaserbasi lesi DR. Perubahan fundus harus diikuti secara ketat selama kehamilan sampai 1 tahun pasca melahirkan (bukti level B). Kontrol glikemik yang baik sebelum dan selama kehamilan dapat mencegah perkembangan. 2. DN: Kehamilan dapat menyebabkan hipoplasia ginjal sementara pada pasien dengan DN ringan. Insufisiensi ginjal memiliki dampak negatif pada perkembangan janin; pada insufisiensi ginjal yang lebih parah (kreatinin serum >265umol/l) atau klirens kreatinin <50ml/(min?1.73m2), kehamilan dapat menyebabkan kerusakan permanen pada fungsi ginjal pada beberapa pasien. Oleh karena itu, kehamilan tidak dianjurkan untuk kelompok pasien ini.DN Mereka yang memiliki fungsi ginjal normal akan memiliki dampak yang lebih kecil pada fungsi ginjal jika glukosa darah mereka terkontrol dengan baik selama kehamilan. 3. Komplikasi diabetes lainnya: Lesi terkait neurologis diabetes termasuk gastroparesis, retensi urin dan hipotensi postural dapat semakin meningkatkan kesulitan mengelola diabetes selama kehamilan. Jika penyakit kardiovaskular yang mendasari tidak diidentifikasi dan dikelola, kehamilan dapat meningkatkan risiko kematian pasien dan bukti penyakit kardiovaskular harus diperiksa dan dikelola dengan hati-hati sebelum kehamilan. Wanita penderita diabetes yang berencana untuk hamil harus memiliki fungsi jantung pada tingkat yang dapat mentolerir pengujian latihan. (iii) Penggunaan obat pra-kehamilan yang tepat Obat-obatan yang dikontraindikasikan pada kehamilan, seperti angiotensin converting enzymes inhibitor (ACEI) dan antagonis reseptor angiotensin II, harus dihentikan sebelum kehamilan pada wanita dengan PGDM. Jika ACEI digunakan untuk DN sebelum kehamilan, ACEI harus dihentikan segera setelah kehamilan terdeteksi. Pasien harus diberitahu selama konsultasi antenatal bahwa proteinuria mungkin secara signifikan lebih buruk setelah penghentian ACEI sebelum atau selama kehamilan. 1. Pada wanita hamil dengan diabetes mellitus yang dikombinasikan dengan hipertensi kronis, tujuan kontrol tekanan darah selama kehamilan adalah 110-129 mmHg sistolik (1 mmHg = 0,133 kPa) dan 65-79 mmHg diastolik. bukti yang tersedia menunjukkan bahwa penggunaan labetalol dan penghambat saluran kalsium di awal kehamilan tidak secara signifikan meningkatkan risiko teratogenisitas janin dan dapat digunakan sebelum maupun selama kehamilan. ACEI ACEI dan antagonis reseptor angiotensin II dikontraindikasikan pada pertengahan dan akhir kehamilan (Level E). 2. Multivitamin yang mengandung asam folat harus ditambah sebelum dan selama awal kehamilan pada pasien diabetes. 3. Pasien dengan T2DM yang menggunakan metformin perlu mempertimbangkan kemungkinan manfaat atau efek samping obat. Jika pasien menginginkannya, dapat dilanjutkan di bawah bimbingan dokter. (iv) Kontrol glukosa darah sebelum kehamilan Risiko keguguran dan malformasi janin pada awal kehamilan meningkat secara signifikan pada wanita hamil dengan diabetes mellitus yang memiliki kontrol glikemik yang kurang optimal. Pasien dengan diabetes yang merencanakan kehamilan harus mencoba mengendalikan glukosa darah mereka hingga HbAlc kurang dari 6,5%, atau kurang dari 7% jika mereka menggunakan insulin (bukti level B). II. Selama kehamilan (i) Terapi nutrisi medis Tujuan terapi nutrisi medis adalah untuk menjaga glukosa darah ibu hamil dengan diabetes mellitus dalam kisaran normal, untuk memastikan asupan nutrisi yang wajar bagi ibu dan janin, dan untuk mengurangi kejadian komplikasi ibu dan janin. 2 uji coba terkontrol secara acak sejak tahun 2005 telah memberikan bukti yang kuat untuk pengobatan dan manajemen nutrisi GDM. Setelah diagnosis GDM ditegakkan, pasien harus segera diberikan terapi nutrisi medis dan instruksi olahraga, serta edukasi tentang cara memantau glukosa darah. Jika FPG dan glukosa postprandial 2 jam masih abnormal setelah terapi nutrisi medis dan instruksi olahraga, pemberian insulin segera dianjurkan. (ii) Rekomendasi asupan nutrisi 1. Total asupan energi harian: ini harus ditentukan sesuai dengan massa tubuh sebelum kehamilan dan tingkat pertambahan massa tubuh selama kehamilan. Meskipun perlu untuk mengontrol total asupan energi harian wanita hamil dengan diabetes, pembatasan energi yang berlebihan harus dihindari, memastikan bahwa itu tidak kurang dari 1500 kkal / d (1 kkal = 4.184kJ) pada awal kehamilan dan 1800 kkal / d pada akhir kehamilan. asupan karbohidrat yang tidak mencukupi dapat menyebabkan perkembangan ketosis, yang mungkin memiliki efek buruk pada wanita hamil dan janin. 2. Karbohidrat: Asupan karbohidrat makanan yang direkomendasikan harus mencapai 50% hingga 60% dari total energi, dengan asupan karbohidrat harian tidak kurang dari 150g lebih tepat untuk mempertahankan glukosa darah normal selama kehamilan. Gula rafinasi seperti sukrosa harus dihindari sejauh mungkin, dan makanan dengan indeks glikemik rendah harus diutamakan ketika memilih jumlah karbohidrat yang sama. Memantau asupan karbohidrat adalah strategi utama untuk mencapai kontrol glikemik, baik dengan penghitungan karbohidrat, pertukaran makanan atau estimasi empiris (Bukti Level A). Ketika hanya karbohidrat total yang dipertimbangkan, indeks glikemik dan beban glikemik mungkin lebih membantu dalam kontrol glikemik (Bukti Level B). 3. Protein: Asupan protein makanan yang direkomendasikan sebesar 15%-20% dari total energi adalah tepat untuk memenuhi kebutuhan regulasi fisiologis selama kehamilan dan pertumbuhan serta perkembangan janin. 4. Lemak: Asupan lemak makanan yang direkomendasikan harus 25%-30% dari total energi. Namun, makanan tinggi asam lemak jenuh, seperti lemak hewani, daging merah, santan, dan produk susu berlemak penuh, harus dibatasi dengan tepat. Asupan asam lemak jenuh pada wanita hamil dengan diabetes tidak boleh melebihi 7% dari total asupan energi (Bukti Level A); dan asam lemak tak jenuh tunggal, seperti minyak zaitun dan minyak kamelia, harus mencakup lebih dari 1/3 pasokan energi dari lemak. Mengurangi asupan asam lemak trans dapat menurunkan kolesterol LDL dan meningkatkan kadar kolesterol HDL (bukti Level A), oleh karena itu wanita hamil dengan diabetes harus mengurangi asupan asam lemak trans (bukti Level B). 5. Serat makanan: Ini adalah polisakarida yang tidak menghasilkan energi. Pektin dalam buah-buahan, getah ganggang dalam rumput laut dan nori, getah guanidin dalam kacang-kacangan tertentu, dan tepung konjak memiliki kemampuan untuk mengontrol kenaikan glukosa darah setelah makan, meningkatkan toleransi glukosa dan menurunkan kolesterol darah. Asupan harian yang direkomendasikan adalah 25-30g, dan makanannya bisa kaya serat makanan seperti oatmeal, mie soba, dan biji-bijian kasar lainnya, serta sayuran segar, buah-buahan, makanan ganggang, dll. 6. Vitamin dan mineral: selama kehamilan, kebutuhan zat besi, asam folat dan vitamin D meningkat dengan faktor satu, kebutuhan kalsium, fosfor, tiamin dan vitamin B6 meningkat 33% hingga 50%, kebutuhan seng dan riboflavin meningkat 20% hingga 25%, dan kebutuhan vitamin A, B12, C, selenium, kalium, biotin, niasin, dan total energi harian meningkat sekitar 18%. Oleh karena itu, dianjurkan agar makanan yang kaya akan vitamin B6, kalsium, kalium, zat besi, seng dan tembaga, seperti daging tanpa lemak, unggas, ikan, udang, produk susu, buah segar dan sayuran, ditingkatkan secara sistematis selama kehamilan. 7. Penggunaan pemanis non-nutrisi: ADA merekomendasikan bahwa hanya pemanis non-nutrisi yang disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan (FDA) yang boleh digunakan oleh wanita hamil, dan merekomendasikannya dalam jumlah sedang. Saat ini, ada studi yang sangat terbatas (bukti Level E). Kelima pemanis non-nutrisi yang disetujui FDA adalah potasium asetil sulfonat, aspartam, neotame, sakarin dan sukralosa. (iii) Pengaturan makanan yang tepat Makan dalam porsi kecil, sering dan teratur sangat penting untuk mengontrol glukosa darah. Energi sarapan, makan siang dan makan malam harus dikontrol pada 10%-15%, 30% dan 30% dari total asupan energi harian, dan setiap makanan tambahan dapat menyumbang 5%-10% energi untuk membantu mencegah rasa lapar yang berlebihan sebelum makan. Terapi nutrisi medis harus dikoordinasikan secara erat dengan aplikasi insulin untuk mencegah hipoglikemia. Perencanaan makan harus bersifat individual dan harus didasarkan pada latar belakang budaya, gaya hidup, kondisi ekonomi dan tingkat pendidikan untuk memberikan pengaturan makan yang wajar dan pendidikan gizi yang sesuai. (iv) Terapi olahraga untuk GDM Peran terapi olahraga: terapi olahraga dapat mengurangi resistensi insulin basal selama kehamilan dan merupakan salah satu tindakan pengobatan komprehensif untuk GDM. 2. Terapi latihan: Pilihlah latihan aerobik intensitas rendah hingga sedang (juga dikenal sebagai latihan ketahanan), yang terutama merupakan latihan berkelanjutan yang melibatkan kelompok otot besar tubuh. Berjalan kaki adalah latihan aerobik sederhana yang biasa digunakan. 3. Durasi latihan: dapat dimulai dari 10 menit dan secara bertahap diperpanjang hingga 30 menit, diselingi dengan interval yang diperlukan, dan direkomendasikan setelah makan. 4.Frekuensi latihan: Frekuensi yang tepat adalah 3 hingga 4 kali per minggu. 5. Catatan tentang terapi latihan. (1) Elektrokardiogram harus dilakukan sebelum latihan untuk menyingkirkan penyakit jantung dan untuk memastikan adanya komplikasi makrovaskular dan mikrovaskular. (2) Kontraindikasi terapi olahraga untuk GDM: Diabetes tipe 1 yang dikombinasikan dengan kehamilan, penyakit jantung, retinopati, kehamilan kembar, insufisiensi serviks, persalinan prematur atau keguguran, pembatasan pertumbuhan janin, plasenta praevia, gangguan hipertensi selama kehamilan. (3) Mencegah hipoglikemia dan hipoglikemia tertunda: makan selama 30 menit sebelum berolahraga, batasi durasi olahraga hingga 30-40 menit setiap kali dan beristirahat selama 30 menit setelah berolahraga; berhenti berolahraga jika kadar glukosa darah kurang dari 3,3mmol/L atau lebih dari 13,9mmol/L. Bawalah biskuit atau permen saat berolahraga sehingga Anda dapat memakannya tepat waktu ketika ada tanda-tanda hipoglikemia. (4) Carilah pertolongan medis jika Anda mengalami salah satu hal berikut ini selama berolahraga: nyeri perut, pendarahan atau penyiraman vagina, menahan napas, pusing, sakit kepala parah, nyeri dada, kelemahan otot, dll. (5) Hindari berolahraga pagi-pagi dengan perut kosong sebelum menyuntikkan insulin. (v) Terapi insulin 1. Sediaan insulin yang umum digunakan dan karakteristiknya. (1) Analog insulin manusia yang bekerja sangat singkat: Insulin mentol telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan Negara (SFDA) untuk digunakan selama kehamilan. Hal ini dicirikan oleh onset aksi yang cepat dan durasi pemeliharaan yang singkat. Ini memiliki efek terkuat atau terbaik dalam menurunkan glukosa darah postprandial dan kurang rentan terhadap hipoglikemia, dan digunakan untuk mengontrol kadar glukosa darah postprandial. (2) Insulin kerja pendek: Insulin ini ditandai dengan onset kerja yang cepat dan penyesuaian dosis yang mudah, dan dapat digunakan secara subkutan, intramuskular dan intravena. Setelah injeksi insulin intravena, glukosa darah dapat turun dengan cepat dengan waktu paruh 5-6 menit, sehingga dapat digunakan untuk menyelamatkan DKA. (3) Insulin kerja sedang: Ini adalah suspensi yang mengandung fisetin, insulin kerja pendek dan ion seng, yang hanya dapat disuntikkan secara subkutan, tetapi tidak dapat digunakan secara intravena. Setelah injeksi, insulin harus dipisahkan dari fisetin oleh aksi protease dalam jaringan untuk melepaskan insulin dan kemudian memberikan efek biologis. Hal ini ditandai dengan onset aksi yang lambat dan durasi efek yang panjang, dan kekuatannya dalam menurunkan glukosa darah lebih lemah daripada insulin kerja pendek. (4) Analog insulin kerja panjang: Insulin diet juga telah disetujui oleh SFDA untuk digunakan dalam kehamilan guna mengendalikan glukosa darah nokturnal dan pra-prandial. Berbagai preparat insulin yang biasa digunakan dalam kehamilan dan karakteristik kerjanya ditunjukkan pada Tabel 3. 2. Waktu aplikasi insulin: Setelah 3-5 hari wanita hamil diabetes telah diobati dengan diet, glukosa darah akhir (tes profil glukosa darah) diukur selama 24 jam, termasuk glukosa darah nokturnal, glukosa darah 30 menit sebelum dan 2 jam setelah tiga kali makan dan badan keton urin. Jika glukosa darah puasa atau sebelum makan ≥5,3mmol/L (95mg/dl), atau glukosa darah 2 jam setelah makan ≥6,7mmol/L (120mg/d1), atau jika ketosis kelaparan terjadi setelah penyesuaian diet, dan glukosa darah melebihi standar kehamilan setelah meningkatkan asupan kalori, terapi insulin harus segera ditambahkan. 3. Regimen insulin: Regimen insulin yang paling memenuhi persyaratan fisiologis adalah: insulin basal dikombinasikan dengan insulin kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek sebelum makan. Efek penggantian insulin basal dapat bertahan selama 12-24 jam, sementara insulin pra-makan memiliki onset yang cepat dan durasi yang singkat, yang kondusif untuk mengontrol glukosa darah postprandial. Terapi insulin individual harus dipilih sesuai dengan hasil pemantauan glukosa darah. (1) Terapi insulin basal: pilih insulin kerja sedang untuk injeksi subkutan sebelum tidur, yang cocok untuk wanita hamil dengan glukosa darah puasa yang tinggi; bagi mereka yang glukosa darah puasanya telah mencapai standar setelah injeksi insulin kerja sedang sebelum tidur, tetapi glukosa darahnya tidak terkontrol dengan baik sebelum makan malam, pilihlah 2 kali suntikan sebelum sarapan pagi dan sebelum tidur, atau suntikan insulin kerja panjang sebelum tidur. (2) Terapi insulin kerja ultra-pendek atau kerja pendek sebelum makan: Untuk wanita hamil dengan glukosa darah postprandial yang tinggi, suntikkan insulin manusia kerja ultra-pendek atau kerja pendek pada waktu makan atau 30 menit sebelum waktu makan. (3) Terapi kombinasi insulin: Kombinasi insulin kerja sedang dan insulin kerja ultra-pendek atau insulin kerja pendek adalah metode yang paling umum digunakan saat ini, yaitu insulin kerja pendek disuntikkan sebelum tiga kali makan dan insulin kerja sedang disuntikkan sebelum tidur. Karena peningkatan glukosa postprandial yang signifikan selama kehamilan, aplikasi rutin insulin premixed umumnya tidak dianjurkan. 4. Tindakan pencegahan untuk aplikasi insulin selama kehamilan. (1) Penggunaan awal insulin harus dimulai dengan dosis kecil, 0,3 sampai O,8 U/(kg?d). Jumlah total insulin yang direncanakan untuk diaplikasikan setiap hari harus dialokasikan untuk digunakan sebelum tiga kali makan, dengan prinsip alokasi paling banyak sebelum sarapan, paling sedikit sebelum makanan Cina dan jumlah tengah sebelum makan malam. Setelah setiap penyesuaian, kemanjuran pengobatan harus dinilai dengan pengamatan selama 2-3 d. Sangat tepat untuk meningkatkan atau menurunkan 2-4 u atau tidak lebih dari 20% dari dosis insulin harian setiap kali sampai target kontrol glukosa darah tercapai. (2) Penanganan hiperglikemia dini hari atau puasa selama terapi insulin: Aksi insulin yang tidak mencukupi pada malam hari, fenomena fajar dan fenomena Somogyi, semuanya dapat menyebabkan hiperglikemia. Dalam dua kasus pertama, jumlah insulin kerja sedang harus ditingkatkan pada waktu tidur, sedangkan dalam kasus Somogyi, jumlah insulin kerja sedang pada waktu tidur harus dikurangi. (3) Perubahan dalam kebutuhan insulin tubuh selama kehamilan: kebutuhan insulin meningkat ke berbagai tingkat pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan; kebutuhan insulin memuncak antara 32 dan 36 minggu kehamilan dan sedikit menurun setelah 36 minggu kehamilan, dan dosis insulin harus terus disesuaikan sesuai dengan hasil pemantauan glukosa darah individu. (vi) Penggunaan obat hipoglikemik oral pada wanita hamil dengan GDM Sebagian besar wanita hamil dengan GDM dapat mencapai standar glukosa darah melalui intervensi gaya hidup, sementara mereka yang tidak dapat mencapai standar harus terlebih dahulu direkomendasikan untuk menggunakan insulin untuk mengontrol glukosa darah mereka. Saat ini, keamanan dan kemanjuran agen hipoglikemik oral metformin dan glibenklamid pada wanita hamil dengan GDM telah terus dikonfirmasi. Namun, ada kekurangan penelitian di China dan tidak satu pun dari kedua agen hipoglikemik oral ini termasuk dalam indikasi pendaftaran untuk pengobatan diabetes selama kehamilan di China. Namun demikian, potensi risiko penggunaan agen hipoglikemik oral ini pada wanita hamil dengan dosis insulin yang tinggi atau penolakan untuk menggunakan insulin dianggap jauh lebih kecil daripada risiko terhadap janin dari hiperglikemia gestasional yang tidak terkontrol. Oleh karena itu, obat ini dapat digunakan dengan hati-hati pada beberapa wanita hamil dengan GDM berdasarkan informed consent. Klasifikasi agen hipoglikemik oral dan karakteristiknya ditunjukkan pada Tabel 4. Glibenklamid: Ini adalah agen hipoglikemik oral yang paling banyak digunakan untuk pengobatan GDM, dan organ targetnya adalah pankreas. Studi klinis telah menunjukkan bahwa kemanjuran glibenklamid dibandingkan dengan terapi insulin pada wanita hamil dengan GDM pada tahap tengah dan akhir kehamilan adalah konsisten, tetapi yang pertama nyaman dan murah untuk digunakan. Namun demikian, risiko pre-eklampsia dan ikterus neonatal yang memerlukan fototerapi meningkat, dan sejumlah kecil wanita hamil mengalami mual, sakit kepala dan hipoglikemia. 2. Metformin: Dapat meningkatkan sensitivitas insulin. Data saat ini menunjukkan bahwa aplikasinya pada awal kehamilan tidak teratogenik pada janin dan memiliki peran penting dalam pemeliharaan kehamilan awal selama pengobatan sindrom ovarium polikistik. Karena obat ini dapat melintasi penghalang plasenta, keamanan jangka panjang penggunaannya pada tahap pertengahan dan akhir kehamilan belum dapat dipastikan. Waktu dan cara penyampaian (i) Waktu pengiriman Jika tidak ada komplikasi ibu atau janin, kehamilan dapat diakhiri dengan induksi persalinan jika kehamilan tidak lahir pada tanggal jatuh tempo. 2. Wanita hamil dengan PGDM dan GDM yang diobati dengan insulin, jika mereka memiliki kontrol glikemik yang baik dan tidak ada komplikasi ibu dan anak, kehamilan dapat diakhiri setelah usia kehamilan 39 minggu di bawah pengawasan ketat; jika kontrol glikemik tidak memuaskan atau komplikasi ibu dan anak muncul, mereka harus dirawat di rumah sakit untuk observasi tepat waktu dan waktu penghentian kehamilan harus diputuskan sesuai dengan kondisi mereka. 3. Mereka yang menderita diabetes mellitus dengan mikroangiopati atau riwayat persalinan yang merugikan sebelumnya harus dipantau secara ketat dan waktu pengakhiran kehamilan harus disesuaikan secara individual. (ii) Cara pengiriman Diabetes itu sendiri bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar. Bagi mereka yang memutuskan untuk melahirkan pervaginam, rencana persalinan harus dibuat dan gula darah ibu, kontraksi, dan perubahan denyut jantung janin harus dipantau secara ketat selama persalinan untuk menghindari persalinan yang berkepanjangan. Indikasi untuk operasi caesar elektif adalah diabetes mellitus dengan mikroangiopati berat atau indikasi obstetrik lainnya. Indikasi untuk operasi caesar harus dilonggarkan dalam kasus kontrol glukosa yang buruk selama kehamilan, janin besar (terutama yang memiliki perkiraan massa janin ≥4250 g) atau riwayat lahir mati atau lahir mati sebelumnya. Manajemen keadaan khusus I. Prinsip penggunaan insulin selama persalinan dan periode perioperatif 1. Prinsip penggunaan: Semua insulin subkutan harus dihentikan sebelum dan sesudah operasi, selama persalinan dan selama periode pascakelahiran ketika pola makan tidak normal, dan digantikan oleh tetesan insulin intravena untuk menghindari hiperglikemia atau hipoglikemia. Ibu harus diberikan glukosa yang cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal dan pengeluaran energi di bawah tekanan; insulin harus diberikan untuk mencegah DKA, mengendalikan hiperglikemia dan memfasilitasi pemanfaatan glukosa; dan volume darah yang tepat dan keseimbangan metabolisme elektrolit harus dipertahankan. 2. Pemeriksaan selama persalinan atau sebelum pembedahan: kadar glukosa darah dan keton urin harus diperiksa. Elektrolit, analisis gas darah dan fungsi hati dan ginjal juga harus diperiksa untuk pembedahan elektif. 3. Pemberian insulin: pantau glukosa darah setiap 1-2 jam dan pertahankan dosis kecil insulin secara intravena sesuai dengan nilai glukosa darah. Bagi mereka yang menggunakan insulin untuk mengontrol glukosa darah selama kehamilan dan berencana untuk melahirkan, gunakan insulin kerja sedang secara normal pada waktu tidur 1d sebelum induksi persalinan; hentikan penggunaan insulin sebelum sarapan pagi pada hari induksi persalinan dan berikan injeksi natrium klorida 0,9% secara intravena. Ketika persalinan secara resmi akan segera terjadi atau kadar glukosa darah <3,9 mmol/L, ubah injeksi natrium klorida 0,9% intravena menjadi larutan glukosa 5% dan larutan Ringer laktat dan teteskan dengan kecepatan 100-150ml / jam untuk mempertahankan kadar glukosa darah pada 5,6mmol/L (100mg / d1); jika kadar glukosa darah >5,6mmol/L, gunakan larutan glukosa 5% ditambah insulin kerja pendek dengan kecepatan 1-4U/jam secara intravena. Kadar glukosa darah dipantau setiap jam dengan menggunakan pengukur glukosa cepat, yang digunakan untuk menyesuaikan laju insulin atau infus glukosa. Glukosa darah juga bisa diatur menurut Tabel 5.
Penanganan DKA dalam kehamilan
1. Manifestasi klinis dan diagnosis DKA dalam kehamilan: mual, muntah, lemah, haus, polihidramnion, poliuria, beberapa dengan nyeri perut; kulit dan selaput lendir kering, mata cekung, bau keton dalam napas, dan pada kasus yang parah, gangguan kesadaran atau koma; tes laboratorium menunjukkan hiperglikemia >13,9mmol/L (250mg/dl), badan keton urin positif, pH darah <7,35, kapasitas pengikatan karbon dioksida <13,8mmol/L, dan kadar glukosa darah tinggi. 13,8 mmol/L, badan keton darah >5 mmol/L, gangguan elektrolit.
2. Penyebab: Diabetes melitus yang terlewatkan selama kehamilan, tidak terdiagnosis atau diobati tepat waktu; terapi insulin yang tidak teratur; kontrol diet yang buruk; kondisi stres selama persalinan dan sebelum dan sesudah operasi; koinfeksi; penggunaan glukokortikoid, dll.
3. Prinsip pengobatan: memberikan insulin untuk menurunkan glukosa darah, memperbaiki gangguan metabolisme dan elektrolit, memperbaiki sirkulasi, dan menghilangkan faktor penyebab.
4. Langkah-langkah spesifik dan tindakan pencegahan untuk pengobatan.
(1) Jika glukosa darah terlalu tinggi (>16,6mmol/L), insulin harus diberikan 0,2-0,4u/kg sebagai injeksi statis satu kali.
Injeksi IV.
(2) Infus insulin intravena berkelanjutan: injeksi natrium klorida 0,9% + insulin dengan kecepatan 0,1U/(kg?h) atau 4-6U/h insulin.
(3) Pemantauan glukosa darah: Pantau glukosa darah setiap jam sekali sejak awal pemberian insulin, dan sesuaikan dengan penurunan glukosa darah.
Penurunan glukosa darah rata-rata per jam harus 3,9-5,6 mmol/L atau lebih dari 30% dari kadar glukosa darah sebelum infus. Jika standar ini tidak tercapai, resistensi insulin mungkin ada dan dosis insulin harus digandakan.
(4) Ketika glukosa darah turun menjadi 13,9mmol/L, ganti injeksi natrium klorida 0,9% dengan larutan glukosa 5% atau salin glukosa dan tambahkan 1U insulin untuk setiap 2,4g glukosa sampai glukosa darah turun di bawah 11,1mmol/L, urin negatif untuk badan keton, dan rehidrasi dapat dihentikan ketika pengobatan dapat dialihkan dengan lancar ke injeksi subkutan sebelum makan.
(5) Tindakan pencegahan: Prinsip rehidrasi harus cepat sebelum lambat, garam sebelum gula; perhatikan keseimbangan output. Setelah memulai terapi insulin intravena dan pasien memiliki urin, kalium harus segera diisi ulang untuk menghindari hipokalemia berat. Ketika pH <7,1, kapasitas pengikatan karbon dioksida <10mmol/L, HCO3- <10mmol/L, alkali dapat diisi ulang, biasanya dengan 5% NaHCO3- 100ml + 400ml air untuk injeksi, dengan kecepatan 200ml/jam secara intravena sampai pH ≥7,2 atau dioksida