Dengan peningkatan standar hidup material dan perubahan gaya hidup, kejadian penyakit metabolik, terutama diabetes, meningkat dengan cepat. Menurut survei yang dilakukan oleh Chinese Medical Association Diabetes Branch pada tahun 2007-2008, prevalensi diabetes di kalangan orang dewasa di Tiongkok mencapai 9,7%, dengan jumlah sekitar 92,4 juta orang; jumlah orang yang menderita pra-diabetes telah mencapai 148 juta orang. Para ahli internasional memperkirakan bahwa pada tahun 2030, jumlah penderita diabetes akan meningkat dua kali lipat dari tingkat saat ini, dan pada saat itu Tiongkok akan menjadi populasi penderita diabetes terbesar di dunia.
Diabetes tipe 2 adalah gangguan metabolisme yang ditandai oleh resistensi insulin dengan berbagai tingkat disfungsi pulau kecil.
Diabetes juga dikenal di luar negeri sebagai “silent killer”. Bahaya besar diabetes adalah bahwa hal itu dapat menyebabkan komplikasi serius yang menyebabkan kematian dan kecacatan, dan merupakan faktor utama dalam kebutaan baru, penyakit ginjal stadium akhir, dan amputasi non-traumatik pada orang dewasa; penyakit makrovaskuler pada diabetes juga merupakan penyebab umum infark miokard dan penyakit serebrovaskular. Statistik menunjukkan bahwa pasien yang telah menderita diabetes selama lebih dari 5 tahun mulai mengalami komplikasi; 70% penderita diabetes akan meninggal akibat komplikasi. Kenyataan pahit ini membawa malapetaka besar bagi pasien diabetes dan keluarganya, menyebabkan beban psikologis dan ekonomi yang berat. Akibatnya, diabetes kini telah menjadi penyakit tidak menular utama ketiga setelah penyakit kardiovaskular dan tumor, dan merupakan masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia yang menjadi ancaman serius bagi kesehatan manusia!
Pengobatan tradisional diabetes masih didasarkan pada “lima penunggang kuda” yaitu pendidikan kesehatan, diet, terapi olahraga, pemantauan diri, dan pengobatan. Namun demikian, karena banyaknya orang yang menderita diabetes dan perbedaan kepatuhan di antara berbagai tingkat pasien, beberapa pasien mengalami kesulitan dalam menjaga stabilitas glukosa darah jangka panjang dengan perawatan medis tradisional dan tidak dapat menghindari kemunculan dan kejengkelan lebih lanjut dari berbagai komplikasi diabetes. Selain itu, kontrol diet yang ketat, suntikan dan pengobatan rutin serta fluktuasi glukosa darah yang berulang-ulang menyebabkan stres mental yang konstan dan memengaruhi kualitas hidup pasien. Pasien sangat membutuhkan pengobatan yang dapat memberikan kontrol yang baik terhadap diabetes dan komplikasinya.
Pengobatan diabetes dengan pembedahan masih merupakan hal yang baru di negara ini, tetapi telah tersedia di Amerika Serikat selama lebih dari 30 tahun. Lebih dari 200.000 penderita diabetes saat ini dirawat dengan pembedahan setiap tahun di Amerika Serikat. Sejak tahun 2011, Federasi Diabetes Internasional (IDF) telah mempromosikan pembedahan di seluruh dunia dan menyatakan bahwa pembedahan bukan merupakan upaya terakhir bagi penderita diabetes, tetapi harus dilakukan lebih awal, dan semakin dini pembedahan, semakin baik.
Operasi bypass lambung laparoskopi
Saat ini, prosedur ini merupakan prosedur pembedahan yang paling utama dan umum digunakan untuk pengobatan diabetes tipe 2. Perut pasien kemudian dipotong dengan empat hingga lima lubang kecil berdiameter 0,5-1,2cm. Ujung proksimal dianastomosis dengan jejunum 70-150 cm dari anastomosis gastro-jejunal. Prosedur ini memungkinkan makanan mengalir langsung ke jejunum bawah melalui pintu keluar kantung lambung kecil yang baru terbentuk, melewati sebagian besar lambung, duodenum dan jejunum atas.
Menjelajahi mekanisme tindakan pembedahan untuk diabetes tipe 2
Penurunan berat badan adalah tujuan awal dari pembedahan, yang berhubungan dengan saluran pencernaan dengan cara yang berbeda untuk membatasi asupan, mengurangi penyerapan, dan mengkonsumsi kelebihan lemak seseorang untuk mencapai penurunan berat badan. Hal ini menjadikan pembedahan sebagai satu-satunya cara efektif jangka panjang untuk mengobati obesitas morbid. Jadi, apakah remisi glukosa darah pasca-operasi pada penderita diabetes tipe 2 terjadi bersamaan dengan penurunan berat badan? Hasil penelitian ini menarik. Pemulihan glukosa pada pasien diabetes setelah bypass lambung terjadi jauh lebih awal daripada penurunan berat badan yang signifikan, dan Rubino melaporkan bahwa pasien kembali ke kadar glukosa darah normal dalam waktu singkat setelah bypass lambung, ketika penurunan berat badan masih jauh dari memuaskan. Literatur menunjukkan bahwa tingkat remisi diabetes setelah gastric banding secara signifikan lebih rendah daripada setelah bypass lambung untuk prosedur bariatrik yang sama. Hal ini menunjukkan bahwa pemulihan diabetes tipe 2 tidak secara langsung terkait dengan penurunan berat badan. Mungkin ada mekanisme penurunan glukosa selain bariatrik.
Sumbu entero-islet telah menjadi topik hangat penelitian bedah metabolik dalam beberapa tahun terakhir. Telah disarankan bahwa berbagai hormon yang disekresikan oleh saluran pencernaan terlibat dalam pengaturan metabolisme glukosa, termasuk kolesistokinin, peptida penghambat lambung, peptida-1 seperti glukagon, hormon pemacu pertumbuhan lambung, leptin, peptida, dan lipocalin.
Ada dua hipotesis utama untuk dasar pemikiran prosedur ini.
(1) Hipotesis duodenal-jejunal: Peptida penghambat lambung disintesis dan dilepaskan oleh sel K di duodenum dan jejunum proksimal, dan sekresi peptida penghambat lambung yang berlebihan sering terjadi pada pasien diabetes dan dikaitkan dengan perkembangan resistensi insulin. Setelah bypass lambung (atau duodenojejunostomy), stimulasi usus kecil proksimal oleh nutrisi dikurangi atau dihentikan, dan pelepasan peptida lambung oleh sel K berkurang, sehingga mengurangi resistensi insulin dan mencapai penyembuhan jangka panjang untuk diabetes tipe 2.
(2) Hipotesis ileum distal: Glucagon-like peptide-1 disintesis dan dilepaskan oleh sel L di ileum distal dan usus besar, yang memiliki efek sekresi pro-insulin dan dapat meningkatkan regenerasi pulau kecil dan mengurangi apoptosis; PYY juga merupakan hormon hindgut yang terutama dilepaskan oleh sel L di ileum distal setelah makan, yang bekerja pada nukleus arkuata hipotalamus untuk menghambat pelepasan neuropeptida Y, menghasilkan perasaan kenyang dan menghambat pengosongan lambung dan motilitas gastrointestinal, sehingga menekan nafsu makan dan mengurangi berat badan. Nafsu makan dan penurunan berat badan. Setelah bypass lambung atau bypass biliopankreatik, makanan yang tidak tercerna atau dicerna sebagian memasuki ileum distal lebih awal, merangsang sel L untuk mengeluarkan peptida-1 seperti glukagon dan PYY, menyebabkan peningkatan sekresi insulin, menekan nafsu makan dan mengurangi asupan energi, sehingga menurunkan gula darah. Satu studi menunjukkan bahwa makan merangsang peningkatan konsentrasi peptida-1 seperti glukagon dan PYY pada pasien setelah bypass lambung, memuncak 30 menit setelah makan dan secara signifikan lebih tinggi daripada gastric banding, yang juga merupakan prosedur bariatrik.
Pasien mana yang dapat diobati dengan pembedahan
Pasien dapat mengharapkan hasil yang lebih baik apabila memenuhi kriteria berikut ini.
(1) Usia 18 hingga 65 tahun;
(2) BMI (indeks massa tubuh) ≥ 27,5 kg/m2 dalam kombinasi dengan diabetes mellitus tipe 2;
(3) Obesitas sentripetal, lingkar pinggang ≥ 90 cm pada pria dan ≥ 80 cm pada wanita;
(4) Durasi diabetes <15 tahun; (5) fungsi pulau pankreas yang baik. Pada saat yang sama, pasien dan keluarganya sepenuhnya menyadari pendekatan bedah untuk mengobati diabetes, memahami dan bersedia menanggung risiko potensi komplikasi pembedahan, memahami pentingnya perubahan pola makan dan gaya hidup pasca-operasi dan bersedia mentoleransi perubahan tersebut; mereka dapat secara aktif bekerja sama dengan tindak lanjut pasca-operasi, dll. Dari hasil praktik klinis saat ini di dalam dan luar negeri, pembedahan tidak hanya dapat mengobati diabetes, tetapi juga menyembuhkan beberapa komplikasi diabetes dan komplikasi terkait metabolisme tertentu. Misalnya, penglihatan kabur yang disebabkan oleh retinopati diabetes dapat disembuhkan atau diperbaiki setelah operasi; protein urin yang disebabkan oleh nefropati diabetes dapat hilang atau berkurang; mati rasa dan nyeri pada anggota badan yang disebabkan oleh neuropati perifer diabetes dapat hilang sepenuhnya atau berkurang; manifestasi lain dari sindrom gangguan metabolisme, seperti obesitas, hiperlipidemia, hipertensi, dan sindrom apnea tidur pernafasan, yang hadir sebelum operasi, selain diabetes tipe 2. Gangguan metabolisme ini akan hilang atau sembuh setelah pembedahan. Semakin banyak studi klinis jangka panjang sekarang menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan pembedahan memiliki risiko kejadian kardiovaskular yang jauh lebih rendah, tingkat kematian yang jauh lebih rendah, kualitas hidup yang jauh lebih baik, dan harapan hidup yang jauh lebih lama dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan obat-obatan. Terlepas dari semua manfaat pembedahan untuk diabetes, konsep pembedahan untuk diabetes masih "sedikit diketahui" di Tiongkok. Sebagian pasien tidak menyadari prinsip-prinsip pembedahan dan tidak memahaminya, sementara yang lainnya memiliki kekhawatiran tentang perawatan bedah. Analisis risiko-manfaat pembedahan Peran pembedahan bariatrik dalam pengobatan diabetes tipe 2 dan sindrom metabolik tidak perlu dipertanyakan lagi, namun, semua prosedur pembedahan membawa beberapa risiko, tetapi risiko ini hanya bermakna jika dibandingkan dengan kerusakan yang disebabkan oleh diabetes. Oleh karena itu, penilaian risiko-manfaat merupakan masalah penting dalam pemilihan bedah kuratif. Kekhawatiran pertama adalah risiko kematian akibat pembedahan itu sendiri. Dimick dkk. melaporkan risiko kematian dari tujuh prosedur pembedahan umum, mulai dari penggantian pinggul dengan tingkat mortalitas 0,3% hingga kraniotomi dengan tingkat mortalitas 10,7%, dengan tingkat mortalitas dari bypass lambung yang sebanding dengan tingkat mortalitas penggantian pinggul. Dalam sebuah studi retrospektif yang dilakukan oleh Adams dkk. pada tahun 2007 dengan tindak lanjut selama 18 tahun, 7925 pasien obesitas yang menjalani bypass lambung memiliki tingkat kematian yang secara signifikan lebih rendah (30% hingga 90%) dibandingkan dengan jumlah pasien diabetes non-bedah yang sama dengan jenis kelamin, usia, dan tingkat indeks massa tubuh awal yang sama. Risiko kematian total berkurang 40% selama 7,1 tahun (masing-masing 3,76% dan 5,71% per tahun, P<0,001); kematian akibat komplikasi terkait diabetes sebesar 92% (masing-masing 0,4% dan 3,4% per tahun, P=0,005); risiko penyakit kardiovaskular sebesar 56% (masing-masing 2,6% dan 5,9% per tahun, P=0,006); dan kematian akibat kanker sebesar 60 persen (masing-masing 5,5 dan 13,3 persen per tahun, P= 0,001). Hal ini menunjukkan bahwa manfaat dari berkurangnya angka kematian pasca operasi jauh lebih besar daripada risiko kematian akibat prosedur itu sendiri, dan bahwa bedah bariatrik tetap merupakan rute yang efektif untuk manajemen sindrom metabolik yang komprehensif pada pasien diabetes yang mengalami obesitas. Sebagian pasien khawatir tentang masalah sisa lambung setelah bypass lambung. Hal ini merupakan keprihatinan utama bagi pasien dan dokter. Secara teoritis, sebagian besar badan lambung yang dibiarkan terbuka setelah bypass lambung akan memiliki beberapa tingkat atrofi, tetapi sejumlah besar studi klinis di China dan luar negeri tidak menunjukkan peningkatan insiden penyakit lambung setelah bypass lambung. Sebagian pasien khawatir bahwa pengurangan asupan dan penyerapan makanan setelah bypass lambung dapat menyebabkan malnutrisi dan penurunan berat badan yang terus-menerus. Gastric bypass adalah operasi rekonstruksi saluran pencernaan, yang mengubah aliran makanan dan mengurangi area pencernaan dan penyerapan makanan, dan penyerapan beberapa zat (terutama vitamin dan mineral tertentu seperti kalsium dan zat besi) akan terpengaruh. Suplementasi nutrisi untuk pasien pasca-operasi adalah masalah yang paling penting, dan pasien harus makan dengan benar di bawah bimbingan dokter mereka. Pasien memang kehilangan berat badan setelah bypass lambung, tetapi tidak tanpa henti. Praktik klinis menunjukkan bahwa setelah pembedahan ketika kelebihan berat badan hilang pada pasien obesitas, berat badan pasien sebenarnya berada di dataran tinggi, yaitu berfluktuasi pada tingkat berat badan yang relatif normal. Sebagian pasien khawatir bahwa mereka akan kehilangan kekuatan setelah pembedahan, dan hal ini akan memengaruhi pekerjaan dan kehidupan mereka. Faktanya, pasien diabetes menderita hiperglikemia dan komplikasi tertentu sebelum operasi, dan sebagian besar pasien tidak memiliki kualitas hidup yang baik. Setelah operasi, dengan perbaikan hiperglikemia dan pengurangan kelebihan berat badan, pasien akan mengalami peningkatan yang signifikan dalam pandangan mental dan kemampuan fisik mereka daripada sebelum operasi, dan tidak hanya mereka tidak akan menderita ketegangan fisik, tetapi mereka akan lebih baik daripada sebelum operasi. Sudah diketahui bahwa pengobatan diabetes adalah masalah seumur hidup, dan pasien diabetes yang menjalani pembedahan juga memerlukan tindak lanjut seumur hidup. Pasien diabetes pasca operasi harus menerima bimbingan seumur hidup dari dokter mereka sehingga mereka dapat mengatasi masalah seperti kontrol gula darah, nutrisi dan manajemen komplikasi bedah.