Diagnosis cedera pleksus brakialis
Diagnosis klinis saraf pleksus brakialis memerlukan pemeriksaan menyeluruh pada setiap sendi, saraf dan otot anggota tubuh yang terkena untuk mendapatkan diagnosis yang benar, diikuti dengan analisis klinis komprehensif yang dijelaskan di bawah ini. Sekali lagi, prinsip-prinsip diagnosis cedera saraf diikuti secara ketat!
1. Adanya cedera saraf pleksus brakialis Adanya cedera saraf pleksus brakialis harus dipertimbangkan jika terdapat salah satu kondisi berikut ini.
1, tungkai atas dari lima saraf utama (aksila, muskulokutan, median, radial, saraf ulnaris), ada dua kelompok cedera sendi (bukan bidang cedera pemotongan yang sama)
2. Salah satu dari tiga saraf utama tangan (median, radial dan ulnar) dikombinasikan dengan disfungsi sendi bahu atau siku (gerakan pasif normal)
3. Salah satu dari tiga saraf utama di tangan (saraf median, radial dan ulnar) dikombinasikan dengan cedera saraf kutaneus lengan bawah medial (cedera non-pemotongan).
2. Tentukan lokasi cedera pleksus brakialis
1. Tujuan: untuk memfasilitasi pilihan sayatan dan pendekatan bedah.
2. Metode: Pemeriksaan klinis fungsi pectoralis mayor clavicularis yang mewakili akar saraf C5 dan C6, sternocostalis yang mewakili akar saraf C8 dan T1, dan latissimus dorsi yang mewakili akar saraf C7.
Ketika divisi klavikularis pektoralis mayor normal (pemeriksaan: 45 derajat fleksi ke depan pada sendi bahu dan inversi resistensi lengan atas), saraf toraks anterior lateral yang berasal dari awal bundel lateral pleksus brakialis berfungsi dengan baik dan lokasi cedera pada pleksus brakialis harus berada di bawah bundel lateral (yaitu di bawah klavikula). Atrofi bagian klavikularis otot pektoralis mayor menunjukkan adanya cedera radikular batang superior atau C5, C6.
Ketika bagian tulang rusuk toraks dari pectoralis mayor secara normal ada (pemeriksaan: bilik eksternal pada sendi bahu dan inversi resistensi lengan atas), saraf toraks anterior medial yang berasal dari asal bundel medial pleksus brakialis berfungsi dengan baik dan lokasi cedera pleksus brakialis harus berada di bawah bundel medial (yaitu klavikula inferior).
Bila otot latissimus dorsi secara normal ada (pemeriksaan: bilik eksternal pada sendi bahu, lengan atas ke dalam dengan tahanan, pemeriksa mengetuk dengan tangan untuk aktivitas kontraksi otot di bawah sudut inferior skapula. Jika kontraksi otot di atas subskapularis sering terganggu oleh inversi vastus lateralis), maka saraf torakodorsal dari fasciculus mid-posterior berfungsi dengan baik. Atrofi otot latissimus dorsi menunjukkan cedera pada batang tengah atau cedera pada akar saraf C7.
3. Lokalisasi dan diagnosis cabang batang saraf pleksus brakialis
Dalam lokalisasi pra operasi cedera pleksus brakialis, selain membedakan cedera klavikula atas dan bawah, harus lebih lanjut mengklarifikasi cedera akar atau batang pada klavikula, serta bundel subklavia atau cedera cabang, metode spesifik harus menjadi pemeriksaan klinis dari tanda-tanda positif yang diperoleh, sesuai dengan lima klasifikasi saraf utama dari ekstremitas atas setelah kombinasi diagnosis.
(1) Cedera akar saraf pleksus brakialis
Secara teoritis, gejala dan tanda klinis hanya dapat dilihat ketika dua akar saraf yang berdekatan terluka pada saat yang sama, dan kami menyebut fenomena ini sebagai fenomena kompensasi akar tunggal dan fenomena kombinasi akar ganda. Untuk memudahkan deskripsi, akar saraf pleksus brakialis dibagi menjadi pleksus brakialis atas dan bawah. Pleksus brakialis atas mencakup akar saraf C5-7; pleksus brakialis bawah mencakup akar saraf C8 dan akar saraf T1.
1. Cedera saraf pleksus brakialis atas
Manifestasi klinis utama.
Sendi bahu tidak dapat diculik dan diangkat, sendi siku tidak dapat dilenturkan tetapi dapat diperpanjang, sendi pergelangan tangan dapat dilenturkan dan diperpanjang tetapi kekuatan ototnya berkurang. Sensasi lateral tungkai atas sebagian besar tidak ada, sensasi ibu jari berkurang, sensasi jari ke-2 sampai ke-5, tangan dan lengan bawah medial benar-benar normal, dan atrofi otot bahu, terutama deltoid, dan otot lengan atas, terutama bisep, dapat dideteksi pada pemeriksaan. Juga terdapat gangguan rotasi lengan bawah, sementara gerakan jari masih normal.
Gejala-gejala di atas mirip dengan gejala cedera pleksus brakialis atas (C5, C6). Jika ada atrofi otot trapezius, pembatasan aktivitas mengangkat bahu, dan kelumpuhan raphe skapular dan otot rhomboid, itu berarti bahwa akar saraf pleksus brakialis atas rusak di dekat foramen intervertebralis atau cedera avulsi preganglionik.
2. Cedera akar saraf pleksus brakialis bagian bawah
Manifestasi klinis.
Kehilangan fungsi atau gangguan parah pada tangan, dengan gerakan bahu, siku dan pergelangan tangan yang baik, sering kali dengan tanda Horner pada sisi yang terkena. Pada pemeriksaan, semua otot internal tangan mengalami atrofi, termasuk otot interoseus, dan terdapat deformitas tangan berbentuk cakar dan tangan yang datar. Terdapat kekurangan sensasi kulit pada sisi ulnar lengan bawah dan tangan, dan mungkin terdapat kekurangan sensasi kulit pada sisi medial lengan.
Gejala-gejala di atas mirip dengan gejala pleksus brakialis inferior dan cedera bundel medial. Jika terdapat tanda Horner, ini adalah bukti adanya diseksi saraf simpatis T1, yang sering kali mengindikasikan adanya diseksi foraminal proksimal C8, T1 atau cedera preganglionik. Selain gabungan cedera saraf C8 dan T1, gejala klinis dan tanda-tandanya mirip dengan cedera akar saraf C8 dan T1 saja, tetapi pemeriksaan yang cermat dapat mengungkapkan kelumpuhan otot latissimus dorsi atau hilangnya kekuatan otot, dan hilangnya kekuatan otot pada otot ekstensor jari yang umum, dan bidang defisit sensorik dapat meluas secara radial.
(2) Cedera batang saraf pleksus brakialis
1. Cedera pada batang atas saraf pleksus brakialis
Saraf C5 dan C6 bersatu untuk membentuk batang atas pleksus brakialis. Ketika batang tubuh bagian atas terluka, saraf aksila, saraf muskulokutaneus dan saraf suprascapular mengalami kelumpuhan, dan saraf radial dan saraf median mengalami kelumpuhan sebagian, dengan gejala dan tanda klinis yang mirip dengan cedera pleksus brakialis bagian atas.
2, cedera batang saraf pleksus brakialis
Batang tengah saraf pleksus brakialis terdiri dari saraf C7 saja, cedera independennya jarang terlihat secara klinis, kecuali untuk waktu yang singkat (biasanya 2 minggu) kekuatan otot kelompok ekstensor terpengaruh, tidak ada gejala dan tanda klinis yang jelas.
3. Cedera pada batang bawah saraf pleksus brakialis
Saraf C8 dan saraf T1 bersama-sama membentuk batang bawah. Ketika terluka, saraf ulnaris, akar medial saraf median, saraf kutaneus medial lengan dan saraf kutaneus medial lengan bawah mengalami kelumpuhan, dan akar lateral saraf median dan saraf radial mengalami kelumpuhan sebagian. Tanda dan gejala klinisnya mirip dengan cedera pleksus brakialis bagian bawah. Ada kehilangan fungsi tangan sepenuhnya (fleksi dan ekstensi, adduksi dan abduksi) dan tangan tidak dapat memegang atau mencubit benda apa pun.
(3) Cedera bundel pleksus brakialis.
Cedera bundel lateral dari pleksus brakialis
cedera pada bundel medial pleksus brakialis
cedera pada bundel posterior pleksus brakialis
(4) Cedera pleksus brakialis total
Pada tahap awal cedera pleksus brakialis total, seluruh anggota tubuh bagian atas secara perlahan-lahan lumpuh dan persendian tidak dapat bergerak secara aktif, tetapi gerakan pasifnya normal. Karena adanya otot trapezius, gerakan mengangkat bahu masih ada. Sensasi pada tungkai atas hilang sama sekali, kecuali untuk beberapa area lengan medial. Sensasi kulit medial lengan atas didistribusikan oleh saraf kutaneus brakialis medial dan saraf brakialis interkostal, yang terakhir dari saraf interkostal kedua, sehingga sensasi kulit medial lengan masih ada dengan adanya cedera pleksus brakialis total. Semua refleks tendon pada tungkai atas tidak ada, suhu sedikit tertekan, tungkai distal membengkak dan terdapat tanda Horner. Pada tahap akhir, otot-otot anggota tubuh bagian atas secara signifikan mengalami atrofi dan persendian sering kali terbatas dalam gerakan pasif akibat kontraktur kapsular, terutama pada sendi bahu dan jari.
4. Diagnosis lima cedera saraf utama (jenis diagnosis yang paling penting)
(1) Cedera saraf aksila.
Manifestasi klinis: atrofi otot deltoid dan abduksi sendi bahu yang terbatas
Cedera saraf aksila saja berada di bawah cabang; cedera saraf aksila dikombinasikan dengan cedera saraf radial, bidang cedera di bundel posterior; cedera saraf aksila dikombinasikan dengan cedera saraf miokutaneus bidang cedera di batang atas; cedera saraf aksila dikombinasikan dengan cedera saraf median bidang cedera di akar C5.
(2) Cedera saraf muskulokutan.
Manifestasi klinis: atrofi otot bisep dan keterbatasan fleksi siku
Cedera pada saraf muskulokutan saja, bidang cedera berada di bawah cabang; cedera pada saraf muskulokutan yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf aksila, bidang cedera berada di batang superior; cedera pada saraf muskulokutan yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf median, bidang cedera berada di bundel lateral; cedera pada saraf muskulokutan yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf radial, bidang cedera berada di akar saraf C6.
(3) Cedera saraf radial.
Manifestasi klinis: atrofi dan keterbatasan fungsional trisep brachii, brachioradialis dan ekstensor pergelangan tangan, ekstensor ibu jari dan otot ekstensor jari
Cedera saraf radial saja berada di bawah cabang; cedera saraf radial yang dikombinasikan dengan cedera saraf aksila berada di bundel posterior; cedera saraf radial yang dikombinasikan dengan cedera saraf miokutaneus berada di akar saraf C6; cedera saraf radial yang dikombinasikan dengan cedera saraf median berada di akar saraf C8.
(4) Cedera saraf median.
Manifestasi klinis: fleksi otot pergelangan tangan dan jari, atrofi dan atrofi otot piriformis mayor, keterbatasan fleksi ibu jari dan jari serta fungsi ibu jari ke telapak tangan, gangguan sensorik jari ke-1 hingga ke-3.
Cedera pada saraf median saja, bidang cedera berada di bawah cabang; cedera pada saraf median yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf muskulokutan, bidang cedera berada di bundel lateral; cedera pada saraf median yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf radial, bidang cedera berada di akar saraf C8; cedera pada saraf median yang dikombinasikan dengan cedera pada saraf ulnaris, bidang cedera berada di batang inferior atau bundel medial.
(5) Cedera pada saraf ulnaris.
Manifestasi klinis: atrofi fleksor karpal ulnar, otot interoseus, otot tangan internal termasuk otot interoseus dan cacing tanah, dan otot adduktor ibu jari, pembatasan adduksi dan abduksi jari, pembatasan ekstensi sendi interphalangeal, pembatasan fungsi tangan yang halus, dan gangguan sensoris jari ke-4 sampai ke-5.
Cedera pada saraf ulnaris saja, bidang cedera berada di bawah cabang; cedera pada saraf ulnaris dikombinasikan dengan cedera pada saraf median, bidang cedera berada di batang inferior atau bundel medial; cedera pada saraf ulnaris dikombinasikan dengan cedera pada saraf radial, bidang cedera berada di akar saraf toraks 1.
(6) Diagnosis banding cedera preganglionik dan postganglionik dalam kasus cedera akar saraf pleksus brakialis
Cedera akar saraf pleksus brakialis dibagi menjadi dua kategori utama, satu adalah cedera preganglionik di dalam foramen vertebra; yang lainnya adalah cedera postganglionik di luar foramen vertebra. Sifat cedera postganglionik sama dengan cedera saraf perifer pada umumnya dan harus dibedakan antara syok saraf, kompresi saraf, gangguan saraf parsial atau lengkap. Perbedaan ini didasarkan pada sifat cedera, tanggal, tingkat kehilangan fungsional utama dan variasi dalam elektromiografi dan kecepatan konduksi saraf. Pengobatan tergantung pada patologi dan bisa konservatif dan observasional atau bedah (termasuk dekompresi dan penjahitan dan pencangkokan). Cedera preganglionik adalah fraktur pada filamen akar anterior dan posterior di kanal tulang belakang dan tidak memiliki kemampuan untuk sembuh sendiri atau diperbaiki dengan pembedahan, oleh karena itu, begitu diagnosis dibuat, transposisi saraf dini harus diupayakan.
Sifat cedera postganglionik sama dengan cedera saraf perifer pada umumnya, dan harus dibedakan sebagai syok saraf, kompresi saraf, diseksi saraf parsial atau lengkap. Cedera radikular pada pleksus brakialis (cedera avulsi) adalah jenis cedera yang paling serius pada pleksus brakialis, yang juga dikenal sebagai cedera preganglionik, dan mengacu pada pecahnya struktur filamen saraf servikal yang membentuk pleksus brakialis di sumsum tulang belakang. Karena struktur berserabut tidak meninggalkan jejak pada permukaan medula spinalis setelah pecah, perbaikan langsung tidak mungkin dilakukan, jadi begitu diagnosis dipastikan, transposisi saraf dini harus diupayakan.
(1) Ciri-ciri historis: tingkat kekerasan yang menyebabkan cedera preganglionik sangat parah, sering kali dikombinasikan dengan riwayat koma, beberapa patah tulang leher, bahu, dan tungkai atas, dan sering kali nyeri hebat yang terus-menerus.
(2) Ciri-ciri fisik: avulsi radikal serviks 5 dan 6, atrofi otot trapezius yang signifikan, dan keterbatasan parah pada bahu yang mengangkat bahu. Pada avulsi akar servikal 8 dan dada 1, tanda Horner biasanya ada.
(3) Elektromiografi: Pada cedera preganglionik, kecepatan konduksi saraf sensorik (SNAP) normal dan somatosensory evoked potential (SEP) tidak ada. Pada cedera postganglionik, SNAP berkurang atau tidak ada dan SEP tidak ada.
(4) Tes khusus:
Reaksi histamin: vasodilatasi lokal, oedema dan kongesti kulit di sekitarnya (reaksi triplet) terlihat ketika kulit ditusuk dengan 1% histamin fosfat. Positif untuk cedera preganglionik, negatif untuk cedera postganglionik.
Refleks akson saraf: rendam tangan yang terkena dalam air dingin pada suhu 5 °C selama 5-10 menit, dan pembuluh darah lokal akan melebar dan suhunya akan naik. Refleks ini terjadi apabila akson saraf sensoris utuh. Oleh karena itu, cedera preganglionik adalah positif dan cedera postganglionik adalah negatif.
Profesor Gu Yudong menyimpulkan bahwa otot-otot berikut ini penting dalam diagnosis cedera pleksus brakialis:
Adanya kontraksi pada pectoralis mayor clavicularis (dipersarafi oleh saraf toraks anterior lateral, yang mewakili akar saraf servikal 5 dan 6; pemeriksaan: fleksi anterior pada sendi bahu, inversi 45° lengan atas melawan resistensi) menunjukkan bahwa cedera berada di bawah fasikulus lateral (klavikula bawah); jika terdapat atrofi, hal ini menunjukkan adanya cedera pada batang atas atau akar servikal 5 dan 6.
(ii) Pectoralis mayor (dipersarafi oleh saraf toraks medial, mewakili akar saraf serviks 8 dan toraks 1; pemeriksaan: bilik eksternal pada sendi bahu, inversi resistensi lengan atas) Kontraksi ada, cedera di bawah bundel medial (subklavia).
Jika kontraksi baik, cedera pada pleksus brakialis berada di bawah fasikulus posterior (infraklavikularis); jika atrofi hadir, cedera pada batang tengah atau ke akar saraf serviks 7 diindikasikan.