Pada cedera terbuka yang disebabkan oleh peluru kecepatan rendah, eksplorasi dini tidak diperlukan kecuali jika pembuluh darah yang berdekatan atau organ dalam terluka dan memerlukan penanganan segera. Dalam kasus ini, kondisi pasien biasanya tidak kondusif untuk perbaikan saraf pleksus brakialis yang ekstensif atau pencangkokan saraf. Cedera dan luasnya harus diamati dan didokumentasikan. Cedera ini sering mengakibatkan saraf tidak digunakan atau gangguan kontinuitas. Leffert menekankan pentingnya peninjauan rutin dan menetapkan jadwal untuk pemulihan fungsi saraf. Setelah 3 hingga 4 minggu kerusakan saraf, EMG lain harus dilakukan untuk menentukan tingkat denervasi otot. Hal ini harus diikuti dengan tinjauan rutin pada interval 4-6 minggu. Jika, setelah periode pemeriksaan yang sesuai, tidak ada tanda-tanda pemulihan saraf atau pemulihan telah berhenti, eksplorasi saraf dan penjahitan, pencangkokan saraf atau pelepasan saraf mungkin bermanfaat. Sulit untuk menentukan waktu eksplorasi, tetapi periode pengamatan 4-6 minggu setelah cedera dapat diterima. Bonney menemukan bahwa nyeri kejang yang parah dan sindrom Horner adalah tanda-tanda prognosis yang buruk pada luka peluru berkecepatan tinggi yang melukai seluruh pleksus brakialis. Kline melaporkan pengalamannya dalam merawat 141 cedera saraf pleksus brakialis akibat luka tembak sipil dan menemukan bahwa hanya 6 dari 90 pasien yang dioperasi yang mengalami diseksi saraf lengkap; 53 dari 98 pasien yang dioperasi mengalami diseksi saraf lengkap; 53 dari 98 pasien yang dioperasi mengalami diseksi saraf lengkap; dan hanya 6 dari 90 pasien yang dioperasi mengalami diseksi saraf lengkap. cangkok saraf pada 53 pasien dan pemulihan fungsi motorik ke tingkat 3 atau lebih baik pada 18 dari 26 pasien dengan jahitan langsung. Hasil terbaik terlihat pada pasien dengan cedera pada batang superior, bundel lateral dan bundel lateral posterior. Cedera pleksus brakialis diperbaiki dengan urutan berikut ini: (i) pemulihan fleksi siku; (ii) pemulihan abduksi bahu; (iii) pemulihan lengan bawah dan sensasi tangan medial. Tergantung pada tingkat cedera, tersedia berbagai pendekatan bedah yang berbeda, termasuk penjahitan saraf satu tahap, pelepasan saraf, pencangkokan saraf dan transposisi saraf. Diperlukan stimulasi intraoperatif dan perekaman saraf yang cedera. Jika ada potensial aksi dalam saraf, pelepasan saraf saja sudah cukup. Jika terdapat kehilangan integritas saraf sepenuhnya atau jika tidak ada potensial aksi yang dapat direkam melalui bagian saraf yang rusak, maka eksisi dan pencangkokan saraf diperlukan. Untuk avulsi akar saraf pleksus brakialis atas tanpa bagian proksimal untuk menerima cangkok saraf, transposisi saraf interkostal ke saraf muskulokutaneus dapat dipertimbangkan untuk memulihkan fleksi siku. Setelah perbaikan dan rekonstruksi saraf pleksus brakialis, diperlukan waktu 12 hingga 18 bulan untuk menentukan tingkat regenerasi saraf. Jika pemulihan dianggap tidak memuaskan, rekonstruksi perifer harus dipertimbangkan. Transfer tendon periprostetik yang dapat dipertimbangkan termasuk transfer rhomboid sebagai pengganti deltoid untuk meningkatkan abduksi seperti yang dijelaskan oleh Saha dan transfer latissimus dorsi untuk meningkatkan rotasi eksternal seperti yang dijelaskan oleh L’Episcopo. Jika terdapat mobilitas pada sendi dinding scapulothoracic, fusi bahu bermanfaat untuk memperbaiki fleksi siku dengan mencegah rotasi internal sendi bahu yang tidak disengaja. Sendi bahu harus disatukan dalam posisi abduksi 20-30°, karena sebagian besar pasien sangat bergantung pada lengan atas? batang tubuh untuk melengkapi genggaman. Pembedahan untuk memulihkan fleksi siku meliputi latissimus dorsi, pectoralis mayor, trisep, sternokleidomastoid, dan otot fleksor? Marshall dkk. meninjau 50 pasien dengan transfer tendon dan menemukan bahwa transfer latissimus dorsi dan trisep adalah yang paling andal. Bahkan dengan hilangnya fungsi tangan, pemulihan fleksi sendi siku bermanfaat bagi pasien. Amputasi jarang dilakukan. Jika pasien memutuskan bahwa anggota tubuh bagian atas yang tidak berfungsi adalah suatu kewajiban dan tidak berguna, maka amputasi dan prostesis mungkin dapat membantu; Yeoman dan Seddon menemukan bahwa penggunaan prostesis tidak ideal kecuali cedera tidak lebih dari 2 tahun dan pasien lebih menyukai prostesis. Amputasi tidak boleh dilakukan untuk menghilangkan rasa nyeri. (1) Teknik pembedahan Tergantung pada lokasi cedera, pleksus brakialis dapat diekspos dari atas atau di bawah klavikula. Jika jahitan saraf diperlukan di atas atau di dekat klavikula, klavikula mungkin perlu diputus. Namun demikian, cangkok saraf bisa dilakukan di posterior klavikula tanpa memotongnya. Pendekatan yang dijelaskan di sini digunakan untuk mengekspos seluruh pleksus brakialis dan setiap bagian dapat digunakan secara terpisah untuk mengekspos sebagian pleksus. Kami tidak merekomendasikannya karena sayatan melintang tidak dapat diperpanjang, yang membatasi pemaparan. Pasien ditempatkan terlentang dengan karung pasir di punggung. Lembar desinfeksi mencakup ekstremitas serviks dan toraks bagian atas dan kedua ekstremitas bawah, yang terakhir juga harus didesinfeksi untuk ekstraksi cangkok saraf. Mulai 5 cm di atas klavikula, sayatan dibuat di sepanjang batas posterior otot sternokleidomastoid dan kemudian diperpanjang di sepanjang batas superior klavikula ke bagian atas celah otot pektoralis deltoid. Lanjutkan secara distal di sepanjang celah otot mayor pektoralis deltoid. Setelah melintasi lipatan aksila anterior, “Z” berbelok ke arah aksila. Potong ke arah posterior ke arah dermatom aksila ke titik tengah lengan atas medial, kemudian sejajar dengan bundel neurovaskular ke arah distal. Di atas klavikula, jaringan subkutan dan otot jugularis luas diiris. Vena jugularis eksternal diikat, dan otot skapulohumeral dialihkan atau diputus untuk memperlihatkan fasia dalam. Vena subklavia jarang terlihat karena berada beberapa sentimeter di bawah area ini. Diseksi transversal fasia dalam dibuat untuk mengangkat jaringan ikat longgar yang terbuka. Kepala klavikularis otot sternokleidomastoid ditarik atau diputus untuk mengekspos otot oblik anterior medial. Arteri servikal transversal, yang melintasi otot oblik anterior superfisial ke saraf frenikus, biasanya dipotong dan diikat. Saraf frenikus dilewatkan melalui otot ini dari luar ke dalam, dan ketika ditemukan ditarik ke medial. Pada titik ini semua cabang pleksus brakialis dapat dilihat, yang melewati permukaan dalam dari batas lateral otot oblik anterior untuk membentuk batang superior, tengah dan inferior dari pleksus brakialis. Untuk memperlihatkan cabang-cabang secara lebih lengkap, otot oblik anterior ditranseksi sehingga arteri subklavia di bawah titik pembedahan dan cabang-cabang pleksus brakialis di atas titik pembedahan dapat terlihat. Untuk melihat atau membebaskan sisi dalam klavikula atau bagian dari pleksus brakialis di bawahnya, lanjutkan memisahkan lebih dalam di persimpangan 1/3 eksternal dan eksternal klavikula. Celah deltoid dan pektoralis mayor diidentifikasi oleh vena sefalika dan fasia dibedah secara distal. Tendon mayor pektoralis diputus 1 cm proksimal dari humerus dan traksi diterapkan secara medial untuk mengidentifikasi fasia sternoklavikularis dan mengirisnya secara longitudinal. Tendon minor pektoralis kemudian diputus, ditandai dengan jahitan dan ditarik kembali. Setelah mengekspos klavikula dari atas ke bawah, ujung yang patah dipisahkan dengan gergaji kawat (atau dipotong sebagian jika diperlukan). Sebelum klavikula di osteotomis, pelat dapat dibentuk sesuai konturnya dan digunakan sebagai template untuk pra-pengeboran untuk memfasilitasi penyelarasan klavikula setelah rekonstruksi saraf. Klavikula hanya boleh diamputasi apabila benar-benar diperlukan dan apabila jaringan di bawah area supraklavikularis telah dipisahkan. Otot subklavia dipotong dan vena sefalika diikat. Fasia dalam lengan atas dan fasia dalam yang mengelilingi bundel neurovaskular dibedah secara longitudinal untuk mengekspos seluruh pleksus brakialis. Hubungan antara berbagai bagian pleksus brakialis dan hubungannya dengan pembuluh darah dijelaskan secara rinci dalam buku anatomi standar dan tidak akan dibahas secara rinci di sini. Namun demikian, beberapa bagian memerlukan penekanan khusus. Ketika memisahkan dari proksimal ke lengan atas distal, saraf kutaneus medial lengan bawah sering ditemukan pertama kali melintasi vena aksila yang tebal dan tidak boleh disalahartikan sebagai saraf ulnaris. Saraf ulnaris berada di dekatnya dan dapat dilihat dengan membebaskan dan menarik vena aksila ke arah lateral. Arteri aksila dapat dilihat dengan menarik vena aksila ke arah medial. Traksi medial pada arteri aksila sepenuhnya mengungkapkan saraf median lateral ke bundel neurovaskular, sementara traksi lateral pada arteri aksila, vena aksila, dan saraf ulnaris dengan mudah menemukan saraf radial, yang terletak tepat di posterior struktur lain dari bundel neurovaskular. Menelusuri arteri aksila secara proksimal menunjukkan bundel medial dengan cabang-cabang bundel lateral membentuk saraf median di mana arteri ini terletak tepat di posteriornya. Proksimal untuk ini, posterior ke tendon minor pektoralis, arteri aksila memisahkan bundel medial dan lateral dan terletak langsung anterior ke bundel posterior. Adalah baik untuk mengingat variasi titik di mana saraf muskulokutaneus berasal dari fasikula lateral: biasanya di sisi dalam tendon minor pektoralis, tetapi juga dapat berasal lebih jauh. Kadang-kadang beberapa cabang berasal dari bundel lateral untuk membentuk saraf ini. Titik emanasi saraf aksila di fasik posterior biasanya sedikit lebih dekat daripada saraf miokutaneus dari fasik lateral dan kemudian berbelok ke posterior melalui foramen kuadrilateral. (2) Metode penutupan defek saraf Defek yang luas pada bagian proksimal pleksus brakialis seperti akar, batang dan femur dan aspek lateral mereka sulit untuk ditutup karena dapat mengeluarkan banyak cabang yang membatasi pembebasan, ini termasuk suprascapular, toraks anterior, subskapularis dan saraf aksila. Saat ini dalam rekonstruksi saraf pleksus brakialis, mengambil satu atau kedua saraf peroneal untuk pencangkokan interfasikular adalah metode yang paling umum digunakan. Hal ini memungkinkan pergerakan awal pasien karena ada ketegangan minimal dalam perbaikan. Jika cangkok saraf interfasikular dilakukan, perban Velpeau diterapkan pasca operasi. Gerakan aktif seperti pendulum pada tungkai yang terkena dimulai setelah 4 minggu dan abduksi ringan setelah 6 minggu. Pemulihan fungsional yang signifikan mungkin memerlukan waktu 3 hingga 5 tahun. Fisioterapi harus diberikan selama periode ini untuk mencegah kontraktur sendi dan otot. Rehabilitasi vokasional juga penting dan tidak ada bukti konklusif mengenai apakah stimulasi listrik bermanfaat untuk kehilangan neuromuskulatur. (3) Tindak lanjut jangka panjang Seperti halnya dengan semua cedera saraf perifer, ada banyak faktor yang dapat memengaruhi hasil pengobatan setelah cedera pleksus brakialis. Oleh karena itu, sulit untuk membuktikan beberapa pernyataan mengenai prognosis cedera pleksus brakialis yang berbeda. Beberapa cedera pleksus brakialis, biasanya yang tertutup, dapat diharapkan memiliki hasil yang relatif baik dengan perawatan non-bedah. Brooks menemukan pemulihan spontan yang memuaskan pada akar saraf C5 dan C6 atau cedera batang superior, pemulihan yang cukup baik pada cedera bundel posterior, dan pemulihan yang buruk pada cedera bundel C8 dan T1 atau medial. Dalam pengalaman Leffert dan Seddon, prognosis untuk cedera pleksus brakialis subklavia cukup baik. Mereka menemukan bahwa jenis cedera ini biasanya dikaitkan dengan fraktur tertutup atau dislokasi sendi bahu. Kekuatan otot normal otot tangan proksimal diperoleh pada hampir semua 14 pasien. Otot-otot tangan intrinsik yang dipersarafi oleh saraf median dan ulnar sebagian mendapatkan kembali kekuatan otot dan fungsi sensorik yang berguna dipulihkan. Dari 92 cedera subklavia pada pleksus brakialis yang diteliti kemudian, Seddon menemukan pemulihan yang mendekati normal pada 42 dan pemulihan parsial pada 31. Narakas melaporkan tingkat yang sangat baik sebesar 98,4% pada 248 pasien dengan cedera yang tidak terlalu parah atau tanda-tanda awal pemulihan. 17 kasus dipertimbangkan untuk perawatan bedah tetapi pembedahan ditinggalkan karena pemulihan dini, tingkat yang sangat baik sebesar 86,7%. Sampai saat ini, penanganan bedah cedera pleksus brakialis tetap pesimis, kecuali pada kasus-kasus yang terisolasi. Dalam monograf Peripheral Nerve Regeneration tahun 1956 oleh Woodhall dan Beebe dari Veteran Administration, dilaporkan hasil perawatan bedah sejumlah cedera pleksus brakialis serupa yang terjadi dalam Perang Dunia II. Brooks melaporkan hasil eksplorasi bedah pada 54 dari 170 cedera pleksus brakialis terbuka yang dirawat di Pusat Inggris untuk Perawatan Cedera Saraf Perifer dalam Perang Dunia II. 11 jahitan saraf dilakukan, tetapi hanya cedera batang atas yang pulih dengan memuaskan. Di masa lalu, pencangkokan saraf untuk cedera pleksus brakialis tidak terlalu penting. Pada tahun 1947, Seddon melaporkan tiga kasus ketegangan saraf pleksus brakialis dengan pencangkokan kabel saraf autologus, dengan pemulihan yang tidak lengkap dalam satu kasus. 1955, Brooks melaporkan pemulihan fungsional yang tidak lengkap pada tiga dari enam pasien dengan pencangkokan saraf. 1973 Lusskin dkk. melaporkan hasil eksplorasi 20 kasus cedera saraf pleksus brakialis traumatik, 19 kasus memiliki tingkat kelumpuhan yang bervariasi. Pada dua pasien dengan cangkok saraf autologus, terdapat pemulihan persarafan yang signifikan ke otot proksimal. Pada tahun 1977 Millesi melaporkan bahwa pada 54 pasien dengan cedera pada komponen yang berbeda dari pleksus brakialis, 38 (70%) telah pulih kekuatan otot ke tingkat III atau lebih tinggi dengan menggunakan cangkok intertraktor autologus. 1984 ia lebih lanjut melaporkan 134 pasien dengan cedera lengkap pada pleksus brakialis, menggunakan saraf pengobatan seperti pelepasan saraf, cangkok saraf atau transposisi saraf. Narakas menggunakan teknik cangkok saraf yang sama untuk mengobati 164 pasien dengan strain pleksus brakialis, dengan tingkat yang sangat baik sebesar 61%. Dia menyimpulkan bahwa perbaikan cedera saraf pleksus brakialis dengan cangkok saraf diharapkan dapat mengembalikan fungsi di lokasi berikut: (1) cedera pada batang superior, batang tengah atau bundel di bawah dan di belakang klavikula; (2) saraf yang meninggalkan awal pleksus brakialis; (3) pecahnya dua akar C5, C6 dan C7 di luar foramen tanpa lebih dari satu robekan, dan tanpa cedera pada C8, T1 dan saraf median dan ulnar; (4) cedera parsial pada pleksus brakialis bagian atas tanpa avulsi radikuler Pada tahun 1983, Kline dan Judice melaporkan pengalaman mereka tentang perawatan bedah 171 cedera pleksus brakialis. hanya 43 dari 89 cangkok saraf yang mencapai hasil yang dapat diterima. Pada tahun 1990, Kanaya dkk. melaporkan bahwa pada 38 pasien dengan cedera pleksus brakialis yang menjalani pencangkokan saraf, 44% dan 65% kekuatan otot bahu dan siku masing-masing dipulihkan ke tingkat III atau lebih tinggi. pada tahun 1999, Terzis dkk. melaporkan hasil dari 204 rekonstruksi pleksus brakialis. Tingkat yang sangat baik dari rekonstruksi saraf suprascapular adalah 75%, rekonstruksi deltoid adalah 40%, rekonstruksi bisep adalah 48% dan rekonstruksi trisep adalah 30%. Pada sebagian kasus, khususnya cedera sayatan tajam, penjahitan saraf mungkin lebih disukai. Biasanya penjahitan saraf mungkin agak berhasil dalam kasus cedera akar saraf C5 dan C6, cedera batang superior, dan cedera pada bundel lateral di dekat saraf muskulokutaneus yang memancar, tetapi tidak di bagian lain dari pleksus brakialis. pemulihan fungsional otot intrinsik tangan setelah perbaikan cedera akar saraf C8 dan T1 jarang terjadi. Ini tidak berarti bahwa bagian lain dari pleksus brakialis pada anak-anak atau remaja tidak dapat memperoleh kembali fungsi yang berguna setelah perawatan bedah awal. kline menekankan bahwa luka tajam pada pleksus brakialis paling baik diperbaiki dalam satu tahap. 14 dari 18 pasien memperoleh kembali fungsi motorik yang baik setelah satu tahap perbaikan. 37 perbaikan tertunda hanya menghasilkan 50% pemulihan dan sering membutuhkan cangkok saraf. Beberapa cedera pleksus brakialis dapat menerima pelepasan saraf, terutama jika komponen saraf ditemukan utuh pada eksplorasi dan fungsi konduksi hadir setelah stimulasi listrik. Pada pasien yang telah menjalani pelepasan saraf saja, sulit untuk menentukan apakah pemulihan fungsi saraf disebabkan oleh pembedahan atau pemulihan spontan murni. Hasil dari pengobatan ini sangat bervariasi; Lusskin dkk. melaporkan 17 kasus perbaikan yang signifikan pada 13 dari 17 kasus yang menjalani pelepasan saraf. Mereka menyimpulkan bahwa pelepasan saraf bermanfaat jika ada jaringan parut di sekitar pleksus brakialis; mereka menemukan bahwa beberapa pasien pulih dengan cepat. 47,6% dari 21 pasien yang dirawat dengan pelepasan saraf dilaporkan oleh Narakas memiliki hasil yang sangat baik dan 52,4% memiliki hasil yang lebih buruk. Pengalaman dengan transposisi saraf setelah avulsi akar saraf telah didokumentasikan secara ekstensif, dan pada tahun 1989 Nagano et al. melaporkan 179 kasus transposisi saraf interkostal ke saraf muskulokutan tanpa pencangkokan saraf. Pada tahun 1988 Narakas dan Hentz melaporkan pengalaman dengan transposisi saraf untuk cedera pleksus brakialis. 50% pasien pulih fleksi siku, tetapi pemulihan fungsi bahu terbatas dan tidak ada fungsi jari yang berguna. Teknik ini tidak umum digunakan, tetapi hasil yang dilaporkan dalam literatur menunjukkan bahwa teknik ini merupakan metode yang efektif untuk mengobati beberapa cedera avulsi akar saraf, khususnya apabila hanya satu fungsi yang perlu dipulihkan. Saraf donor meliputi saraf frenikus, saraf paramedian, saraf interkostal, cabang motorik dalam dari saraf serviks, saraf hipoglosus dan akar saraf serviks 7 kontralateral. pada tahun 1994, Oberlin melaporkan kasus yang berhasil mentransfer segmen utuh saraf ulnaris ke dalam saraf muskulokutaneus untuk membangun kembali fleksi siku. mackinnon dkk. melaporkan enam kasus bundel saraf motorik yang dapat ditransfer dari saraf median dan ulnar ke dalam saraf muskulokutaneus untuk membangun kembali fleksi siku. Keenam pasien mencapai fleksi siku yang memuaskan.