Pada tahun 2004, para ahli dalam pengelolaan infeksi dan sepsis dari 11 organisasi medis internasional menerbitkan pedoman pertama untuk meningkatkan prognosis sepsis berat dan syok septik.
Pedoman ini mewakili fase kedua dari Save Sepsis Campaign (SSC), sebuah upaya internasional untuk meningkatkan kesadaran dan memperbaiki prognosis sepsis berat. Bersama dengan sejumlah organisasi lain, kelompok kerja ini bertemu lagi pada tahun 2006 dan 2007 untuk memperbarui dokumen pedoman dengan menggunakan sistem metodologi berbasis bukti baru untuk menilai kualitas bukti dan kekuatan rekomendasi. Rekomendasi ini dimaksudkan untuk digunakan untuk memandu para klinisi dalam perawatan pasien dengan sepsis berat dan syok septik. Penting untuk dicatat bahwa rekomendasi dalam pedoman ini bukanlah pengganti pengambilan keputusan dokter ketika dokter dihadapkan pada indikator klinis yang unik untuk pasien tertentu.
Sistem GRADE 1 (rekomendasi kuat: lakukan atau jangan lakukan) 2 (rekomendasi lemah: boleh atau tidak boleh dilakukan)
A (studi terkontrol acak (RCT) berkualitas tinggi atau studi meta-analisis)
B (RCT berkualitas sedang atau studi observasional dan kohort berkualitas tinggi)
C (dilakukan dengan baik, studi observasional dan kohort terkontrol)
D (ringkasan kasus atau pendapat ahli, studi berkualitas rendah)
A. Resusitasi awal
Syok sepsis ditandai dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat, hipotensi yang persisten, laktat darah ≥4 mmol/L, dan pemindahan ke unit ICU untuk perawatan sesegera mungkin setelah timbulnya hipotensi Tujuan untuk 6 jam pertama resusitasi
a) Tekanan vena sentral (CVP): 8-12 mmHg b) Tekanan arteri rerata (MAP) ≥ 65 mmHg c) Output urin ≥ 0,5 ml/kg/hd d) Saturasi oksigen vena sentral (vena kava superior) ≥ 70% atau saturasi oksigen arterial campuran ≥ 65% (1C) e) CVP sudah mencapai target tetapi ScvO2 masih belum mencapai 70% atau SvO2 masih 65%, kemudian infus suspensi sel darah merah pekat Hct ≥ 30% dan/atau infus dobutamin (maks 20 μg/kg.min) untuk mencapai target ini (2C)
B. Diagnosis
1. Setidaknya dua kultur darah harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik! yaitu spesimen darah dari tusukan perkutan dan dari tabung intravaskular yang dibiarkan di tempat selama lebih dari 48 jam, dan kultur lainnya, termasuk urin, cairan serebrospinal, luka, sekresi pernapasan atau cairan tubuh lainnya yang mungkin menjadi sumber infeksi, harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik jika memungkinkan (1C).
2. Pencitraan harus dilakukan sesegera mungkin untuk mengkonfirmasi infeksi yang mendasarinya (1C) {E}
C. Terapi antibiotik
1. Terapi antibiotik intravena direkomendasikan sesegera mungkin dalam waktu 1 jam setelah konfirmasi syok septik (1B) atau sepsis berat sebelum syok septik (1D). Spesimen yang tepat harus diperoleh sebelum pemberian antibiotik, tetapi antibiotik tidak boleh ditunda untuk mendapatkan spesimen (1D).
2a. Terapi anti-infeksi empiris awal yang direkomendasikan terdiri dari satu atau lebih obat untuk melawan semua mikroorganisme patogen yang dicurigai (bakteri dan / atau jamur) dan penetrasi ke dalam lesi yang terinfeksi yang menyebabkan sepsis pada konsentrasi yang cukup tinggi (1B)
{D}
2b. Merekomendasikan evaluasi harian rejimen antibiotik untuk mencapai hasil klinis yang diinginkan, mencegah perkembangan resistensi bakteri, mengurangi toksisitas dan mengurangi biaya (1C).
2c. Terapi kombinasi direkomendasikan untuk pasien dengan sepsis berat akibat infeksi Pseudomonas spp. yang diketahui atau dicurigai (2D)
2d. Terapi kombinasi empiris direkomendasikan untuk pasien dengan neutropenia (2D).
2e. Untuk pasien dengan sepsis berat saat menerapkan pengobatan empiris, terapi kombinasi direkomendasikan tidak lebih dari 3-5 hari. Setelah patogen diidentifikasi, monoterapi yang paling tepat (2D) harus dipilih.
3. Pengobatan yang direkomendasikan umumnya 7-10 hari, tetapi harus diperpanjang dengan tepat untuk pasien dengan respons yang lambat terhadap pengobatan klinis, pembersihan lesi yang terinfeksi secara tidak lengkap atau imunodefisiensi (termasuk neutropenia) (1D).
D Sumber pengendalian infeksi
1a. Infeksi spesifik yang membutuhkan penanganan segera seperti necrotizing fasciitis, peritonitis difus, kolangitis dan infark usus harus dicari dan diagnosis ditegakkan atau disingkirkan sesegera mungkin (1C) dan dalam waktu 6 jam setelah timbulnya gejala (1D).
1b. Semua pasien dengan sepsis berat harus dinilai untuk mengetahui adanya sumber infeksi yang dapat dikendalikan. Pengendalian dapat mencakup drainase abses atau fokus infeksi lokal, debridemen jaringan nekrotik setelah infeksi, pengangkatan perangkat medis yang dapat menyebabkan infeksi, atau pengendalian sumber infeksi mikroba yang masih ada (1C).
D. Pengendalian sumber infeksi 2. Disarankan bahwa intervensi dalam kasus nekrosis peripankreas yang diidentifikasi sebagai situs infeksi potensial sebaiknya menunggu delineasi yang jelas dari jaringan yang layak dan nekrotik (2B).
3. Apabila diperlukan pengobatan patogenik, intervensi yang efektif dengan kerusakan fisiologis minimal, seperti drainase perkutan abses daripada drainase bedah, direkomendasikan (1D).
4. Alat intravaskular yang mungkin menjadi fokus sepsis berat atau infeksi syok septik harus segera dilepas setelah akses vaskular lainnya terbentuk (1C).
E. Terapi cairan
1. Resusitasi cairan dengan cairan koloid alami/buatan atau kristaloid dianjurkan. Tidak ada bukti yang mendukung keunggulan satu cairan atas cairan lainnya (1B).
a. Penggunaan albumin telah terbukti aman dan setara dengan kristaloid. b. Penggunaan cairan koloid secara signifikan mengurangi mortalitas (p=0,09). c. Tidak ada perbedaan dalam efektivitas resusitasi kristaloid dan koloid.
d. Jumlah kristaloid secara signifikan lebih besar daripada jumlah koloid untuk mencapai tujuan terapi yang sama. e. Kristaloid lebih murah.
2. Tujuan terapi awal yang direkomendasikan untuk resusitasi cairan adalah untuk mencapai CVP minimal 8 mmHg (12 mmHg untuk pasien yang berventilasi mekanis), setelah itu terapi cairan lebih lanjut biasanya diperlukan (1C).
3a. Terapi syok cairan dianjurkan, dengan penggantian cairan terus menerus sampai hemodinamik (misalnya tekanan arteri, denyut jantung, output urin) membaik (1D).
3b. Untuk guncangan cairan pada pasien dengan dugaan hipovolemia, minimal 1000 ml kristaloid atau 300-500 ml koloid harus diberikan dalam 30 menit pertama.
cairan koloid. Pada pasien dengan sepsis yang mengakibatkan perfusi organ yang tidak adekuat, dosis cairan yang lebih cepat dan lebih tinggi harus diberikan (1D). 3c. Dalam kasus di mana hanya tekanan pengisian jantung (CVP atau tekanan baji paru) yang meningkat tanpa
Jika tidak ada perbaikan hemodinamik, laju penggantian cairan harus dikurangi (1D). F. Pertahankan MAP pada ≥65 mmHg (1C) seperti yang direkomendasikan untuk vasopresor.
Vasopresor harus digunakan bila hipovolemia tidak dikoreksi untuk memastikan perfusi selama hipotensi. Penggunaan norepinefrin harus dikurangi sampai MAP mencapai 65 mmHg untuk mempertahankan perfusi jaringan. Selain itu, komplikasi pasien yang sudah ada sebelumnya harus diperhitungkan ketika menetapkan sasaran pengobatan MAP.
2. Norepinefrin atau dopamin direkomendasikan sebagai vasopresor pilihan untuk koreksi hipotensi pada syok septik (diberikan sesegera mungkin setelah akses vena sentral dibuat) (1C).
3a. Epinefrin, fenilefrin, atau hormon antidiuretik tidak direkomendasikan sebagai vasopresor pilihan pada syok septik (2C). 0,03 U/menit hormon antidiuretik yang dikombinasikan dengan norepinefrin setara dengan norepinefrin saja.
3b. Jika norepinefrin atau dopamin tidak efektif, epinefrin direkomendasikan sebagai obat pilihan (2B).
F. Vasopresor
4. Dopamin dosis rendah tidak direkomendasikan sebagai agen renoprotektif (1A).
Sebuah uji klinis acak besar dan meta-analisis menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam efek dopamin dosis rendah ketika membandingkannya dengan plasebo. Oleh karena itu, tidak ada bukti yang mendukung bahwa dopamin dosis rendah melindungi fungsi ginjal.
5. Disarankan agar akses arteri (1D) dibuat sesegera mungkin untuk pasien yang membutuhkan vasopresor, jika memungkinkan.
Pada syok, kateterisasi arteri lebih akurat, data dapat dianalisis berulang kali, dan data pemantauan yang berkelanjutan membantu seseorang untuk merumuskan langkah pengobatan berikutnya berdasarkan tekanan darah.
G. Obat inotropik positif harus diberikan secara intravena dengan dobutamin (1C) dengan adanya tekanan pengisian jantung yang meningkat dan curah jantung yang berkurang yang menunjukkan disfungsi miokard.
2. Menentang penggunaan metode yang meningkatkan indeks jantung ke tingkat supernormal.
G. Obat inotropik positif Dobutamin adalah obat kontraksi miokard yang lebih disukai ketika tekanan pengisian LV dan MAP pasien cukup tinggi (atau ketika terapi resusitasi cairan telah dinilai secara klinis memadai) dan curah jantung yang rendah diukur atau dicurigai pada saat yang sama.
Jika curah jantung tidak dipantau, kombinasi konstriktor/vasopresor miokard seperti norepinefrin atau dobutamin direkomendasikan.
Bila curah jantung dan tekanan darah dapat dipantau, vasopresor seperti norepinefrin dapat digunakan sendiri untuk mencapai target MAP dan curah jantung.
d. Dua studi klinis prospektif besar tentang pasien ICU yang sakit kritis dengan sepsis tidak menunjukkan manfaat dari penggunaan dobutamin untuk meningkatkan pengiriman oksigen ke tingkat yang luar biasa.
H. Glukokortikoid
Pada orang dewasa dengan syok septik, hidrokortison intravena direkomendasikan hanya untuk pasien yang tekanan darahnya tidak sensitif terhadap resusitasi cairan dan terapi vasopresan (2C).
2. Untuk identifikasi subkelompok pasien septik dewasa yang mendapat glukokortikoid, tes eksitasi ACTH tidak direkomendasikan (2B).
3. Deksametason tidak dianjurkan jika hidrokortison tersedia (2B).
4. Jika hidrokortison tidak tersedia dan sediaan hormon alternatif tidak memiliki aktivitas kortikosteroid garam yang signifikan, peningkatan fludrokortison oral (50μg) setiap hari dianjurkan. Jika hidrokortison digunakan, fludrokortison adalah opsional (2C).
5. Penghentian terapi glukokortikoid direkomendasikan ketika pasien tidak lagi membutuhkan vasopresor (2D).
6. Untuk tujuan mengobati sepsis, direkomendasikan bahwa pasien dengan sepsis berat atau syok septik harus menerima tidak lebih dari 300 mg setara hidrokortison setiap hari (1A).
7. Pada pasien dengan sepsis tanpa syok, hormon tidak dianjurkan. Namun demikian, tidak ada kontraindikasi untuk terapi pemeliharaan hormon atau penggunaan hormon dosis stres bila diperlukan oleh endokrin pasien atau terapi glukokortikoid (1D).
I. Protein C aktif manusia rekombinan (rhAPC)
Pada pasien dewasa dengan insufisiensi organ akibat sepsis, yang secara klinis dinilai berisiko tinggi terhadap kematian (sebagian besar APACHE II ≥ 25 atau dengan kegagalan organ multipel), pengobatan dengan rhAPC direkomendasikan jika tidak ada kontraindikasi (2B, 2C untuk pasien yang dioperasi dalam 30 hari).
{2. Terapi rhAPC tidak direkomendasikan untuk pasien dewasa dengan sepsis berat, risiko kematian rendah (sebagian besar APACHE II <20 atau kegagalan organ tunggal) (1A). J. Penggunaan produk darah Transfusi eritrosit direkomendasikan untuk hemoglobin di bawah 7,0 g/dl (70g/L) untuk mempertahankan hemoglobin pada 7,0-9,0 g/dl (70-90g/L) (1B) 2. Erythropoietin tidak direkomendasikan sebagai pengobatan khusus untuk anemia sepsis berat, tetapi dapat digunakan bila ada penyebab lain yang dapat diterima dari gangguan eritropoiesis seperti gagal ginjal (1B). 3. Plasma beku segar tidak dianjurkan untuk koreksi kelainan koagulasi laboratorium bila tidak ada perdarahan klinis dan tidak ada prosedur invasif yang direncanakan (2D). j. Penggunaan produk darah 4. Antitrombin tidak direkomendasikan dalam pengobatan sepsis berat dan syok septik (1B). 5. Transfusi trombosit direkomendasikan pada pasien dengan sepsis berat ketika jumlah trombosit <5000/mm3 (5 x 109/L), terlepas dari adanya perdarahan. Transfusi trombosit dapat dipertimbangkan apabila jumlah trombosit 5.000-30.000/mm3 (5-30 x 109/L) dan terdapat risiko perdarahan yang jelas. Bila prosedur bedah atau invasif diperlukan, jumlah trombosit harus ≥ 50.000/mm3 (50 x 109/L) (2D). Bagian II Terapi suportif untuk sepsis berat Ventilasi mekanis 1. Untuk pasien dengan cedera paru akut akibat sepsis (ALI)/sindrom distres pernapasan akut (ARDS), direkomendasikan bahwa ventilasi mekanis diatur pada volume tidal 6 ml/kg (1B) dari berat badan yang diprediksi. Direkomendasikan agar tekanan plateau akhir inspirasi dipantau pada pasien ALI/ARDS dan batas tekanan plateau awal ditetapkan pada ≤30 cm H2O. Kepatuhan toraks pasien harus diperhitungkan saat menilai tekanan plateau (1C). Rekomendasi terakhir adalah bahwa tekanan plateau yang tinggi dan ventilasi volume tidal yang tinggi harus dihindari pada pasien ALI/ARDS. Volume tidal harus ditetapkan pada 6ml/kg untuk 1-2 jam pertama untuk menjaga tekanan plateau akhir inspirasi di bawah 30cmH2O. Jika volume tidal masih di atas 30cmH2O pada 6ml/kg, turunkan volume tidal menjadi 4ml/kg. Ventilasi mekanis 3. Untuk meminimalkan tekanan plateau dan volume tidal, pasien dengan ALI/ARDS diperbolehkan memiliki hiperkapnia (PaCO2 yang lebih tinggi dari PaCO2 normal, yang disebut "hiperkapnia permisif") (1C). Namun, uji coba ini tidak menganggap 'hiperkapnia permisif' sebagai target pengobatan utama. Hiperkarbia seperti itu harus dibatasi pada mereka yang memiliki asidosis metabolik yang sudah ada sebelumnya dan dikontraindikasikan pada pasien dengan tekanan intrakranial tinggi. PEEP >5 cmH2O adalah batas bawah untuk mencegah atrofi alveolar akhir ekspirasi (1C).
5. Pada unit yang berpengalaman, posisi tengkurap (2C) harus dipertimbangkan untuk pasien dengan ARDS yang memerlukan kadar oksigen inspirasi tinggi (FiO2) dan tekanan plateau yang dapat menyebabkan cedera paru, jika tidak ada risiko berlebihan dari perubahan posisi.
Beberapa uji coba menunjukkan bahwa posisi tengkurap meningkatkan pertukaran oksigen, tetapi sebuah studi multisenter yang besar tidak menunjukkan bahwa mempertahankan posisi tengkurap selama kurang lebih 7 jam per hari mengurangi mortalitas pada pasien dengan ALI/ARDS.
Ventilasi mekanis
6A. Jika tidak ada kontraindikasi, dianjurkan agar pasien yang berventilasi mekanis tetap dalam posisi semi-telentang untuk mencegah aspirasi dan ventilator-associated pneumonia (VAP) (1B). 6B. Dianjurkan agar kepala tempat tidur ditinggikan 30-45 derajat (2C).
7. NIV hanya direkomendasikan untuk sejumlah kecil pasien dengan ALI/ARDS yang memenuhi kriteria berikut ini: gagal napas ringan (dukungan tekanan yang relatif rendah dan PEEP efektif), stabil secara hemodinamik, relatif nyaman dan mudah terangsang, mampu batuk dahak dan melindungi jalan napas sendiri, dan harapan subyektif untuk sembuh dini. Dianjurkan agar ambang batas rendah untuk intubasi trakea (2B) dipertahankan.
Menghindari intubasi trakea memiliki banyak manfaat, seperti memfasilitasi komunikasi, mengurangi kemungkinan infeksi dan penggunaan obat anestesi. Dua uji klinis terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa NIV yang berhasil dilakukan dapat meningkatkan prognosis pasien. Sayangnya, hanya sebagian kecil pasien dengan hipoksaemia yang mengancam jiwa yang cocok untuk metode ini.
8. Direkomendasikan agar program dekondisi yang tepat dikembangkan untuk menilai kemampuan dekompresi dari ventilasi mekanis dengan melakukan tes pernapasan spontan pada pasien yang berventilasi mekanis yang juga memenuhi kondisi berikut:
(i) dapat terangsang, (ii) stabil secara hemodinamik (tanpa obat peningkat tekanan), (iii) tidak ada kondisi medis serius baru yang mendasari, (iv) hanya ventilasi rendah dan PEEP rendah, (v)
Oksigen dapat diberikan dengan masker atau kanula hidung untuk memenuhi persyaratan konsentrasi oksigen. Dukungan tekanan tingkat rendah, tekanan saluran napas positif terus menerus (CPAP, ≈5 cmH2O) atau tabung-T untuk tes pernapasan spontan (1A) harus dipilih.
9. Kateterisasi arteri pulmonalis tidak direkomendasikan sebagai rutinitas untuk pasien dengan ALI/ARDS (1A).
10. Strategi rehidrasi konservatif direkomendasikan untuk pasien dengan ALI yang sudah ada sebelumnya dan tidak ada bukti hipoperfusi jaringan untuk mengurangi jumlah hari ventilasi mekanis dan rawat inap ICU (1C).
B Sedasi, anestesi, inotrop Ketika sedasi diperlukan pada pasien yang sakit kritis pada ventilasi mekanis, catatan anestesi harus diambil dan tujuan anestesi ditetapkan (1B). Ada semakin banyak bukti bahwa hal ini dapat mengurangi durasi ventilasi mekanis dan jumlah hari di ICU.
Jika pasien yang berventilasi mekanis membutuhkan sedasi anestesi, suntikan intermiten atau tetesan terus menerus direkomendasikan untuk mencapai titik akhir sedasi yang telah ditentukan sebelumnya, dengan gangguan/penurunan sedasi setiap hari untuk memungkinkan pasien bangun/meneteskan kembali obat (1B). Penelitian telah menunjukkan bahwa sedasi tetes kontinu meningkatkan durasi ventilasi mekanis dan tinggal di ICU.
Mengingat durasi inotrop yang lama setelah penghentian, disarankan agar inotrop dihindari pada pasien dengan sepsis (NMBA). Jika harus digunakan, harus diberikan sebentar-sebentar atau sebagai kedalaman blok yang dipantau serial 4 jam (1B) selama infus kontinu.
Namun, uji coba terkontrol secara acak telah menunjukkan bahwa penggunaan NBMA tidak meningkatkan pengiriman oksigen dan konsumsi oksigen pada pasien dengan sepsis berat.
Oleh karena itu, penggunaan NBMA tidak dianjurkan bila intubasi atau ventilasi tidak dapat dilakukan dengan aman tanpa indikasi yang jelas seperti sedasi dan analgesia yang sesuai.
C Kontrol glukosa darah Pada pasien dengan sepsis berat yang dikombinasikan dengan hiperglikemia yang telah distabilkan sejak awal sejak masuk ICU, terapi insulin intravena direkomendasikan untuk kontrol glukosa darah (1B).
Dianjurkan agar dosis insulin disesuaikan untuk mengontrol glukosa darah di bawah 150 mg/dl dengan menggunakan rejimen yang efektif (2C).
Glukosa direkomendasikan sebagai sumber kalori untuk semua pasien yang menerima terapi insulin intravena, dengan glukosa darah dimonitor setiap 1-2 jam dan kemudian setiap 4 jam setelah glukosa darah dan dosis insulin stabil (1C).
Perhatian harus dilakukan ketika memantau kadar glukosa darah perifer dengan pengujian cepat di samping tempat tidur jika nilainya rendah, karena darah arteri atau kadar glukosa plasma mungkin lebih rendah daripada nilai tes (1B).
Sebuah penelitian besar acak di ICU bedah jantung menunjukkan bahwa penggunaan terapi insulin intravena intensif (Leuven
regimen) untuk mengontrol glukosa darah pada 80-110 mg/dl terbukti mengurangi kematian di ICU. Hal ini juga mengurangi disfungsi organ dan memperpendek durasi tinggal di ICU pada pasien yang tinggal di ICU selama lebih dari 5 hari. Namun, risiko hipoglikemia meningkat sekitar tiga kali lipat pada pasien.
Dua penelitian menyarankan ambang batas glikemik antara 145 dan 180 mg/dl untuk mengurangi kematian pasien.
Sebuah studi observasional terhadap sampel besar (7049 pasien) menemukan bahwa menurunkan kadar glukosa darah rata-rata sama pentingnya dengan mengurangi fluktuasi glukosa darah.
D Terapi penggantian ginjal
1. Pada pasien dengan sepsis berat yang dikombinasikan dengan gagal ginjal akut, terapi penggantian ginjal kontinu setara dengan hemodialisis intermiten (2B).
2. Pada pasien yang tidak stabil secara hemodinamik, terapi penggantian ginjal berkelanjutan direkomendasikan untuk membantu menjaga keseimbangan cairan (2D).
Dua meta-analisis menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam pengurangan angka kematian di rumah sakit antara terapi penggantian ginjal kontinu dan intermiten.
Dua penelitian menunjukkan bahwa terapi berkelanjutan lebih bermanfaat dalam mencapai tujuan mempertahankan keseimbangan cairan. Kesimpulannya, bukti saat ini tidak cukup untuk menarik kesimpulan tentang mode terapi pengganti yang dipilih untuk pasien dengan sepsis yang dipersulit oleh gagal ginjal akut.
E Terapi Bikarbonat
Penggunaan natrium bikarbonat untuk meningkatkan hemodinamik atau mengurangi penggunaan agen antihipertensi dikontraindikasikan pada pasien dengan hipoperfusi yang menyebabkan hiperlaktatemia dan pH ≥7,15 (1B).
Tidak ada bukti yang mendukung penggunaan natrium bikarbonat untuk pengobatan hiperlaktaemia akibat hipoperfusi pada sepsis. Dua studi crossover buta acak menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara salin equimolar dan bikarbonat dalam meningkatkan parameter hemodinamik, atau mengurangi kebutuhan obat antihipertensi pada pasien dengan hiperlaktatemia, meskipun penelitian cenderung tidak menyertakan pasien dengan pH <7,15. Bikarbonat dapat meningkatkan beban natrium air, meningkatkan laktat darah dan PCO2, dan menurunkan kalsium terionisasi serum, tetapi hubungan antara parameter ini dan prognosis pasien tidak pasti. Efek bikarbonat pada parameter hemodinamik atau kebutuhan akan agen antihipertensi pada pasien dengan pH rendah atau pH apapun tidak diketahui. F Pencegahan trombosis vena dalam Pada pasien dengan sepsis berat, direkomendasikan heparin normal dosis rendah (UFH) 2-3 kali sehari atau heparin berat molekul rendah (LMWH) setiap hari. Pencegahan trombosis vena dalam (DVT) kecuali jika ada kontraindikasi seperti trombositopenia, koagulopati berat, perdarahan aktif, perdarahan otak baru-baru ini, dll (1A). 2. Bagi mereka yang memiliki kontraindikasi terhadap heparin, profilaksis perangkat seperti graduated compression stockings (GCS) atau intermittent compression devices (ICD) direkomendasikan, kecuali jika dikontraindikasikan (1A). 3. Pada pasien yang sangat berisiko tinggi seperti pasien dengan sepsis berat yang dikombinasikan dengan riwayat DVT, trauma atau bedah ortopedi, kombinasi profilaksis farmakologis dan mekanis direkomendasikan, kecuali jika dikontraindikasikan atau tidak mungkin dilakukan (2C). 4. LMWH direkomendasikan dibandingkan UFH pada pasien berisiko sangat tinggi, mengingat manfaat LMWH yang telah terbukti pada pasien berisiko tinggi lainnya (2C). G Pencegahan ulkus stres Pencegahan perdarahan saluran cerna bagian atas akibat ulkus stres dengan penghambat reseptor H2 (1A) atau penghambat pompa proton (PPI) (1B) direkomendasikan untuk pasien dengan sepsis berat, tetapi juga mempertimbangkan bahwa peningkatan pH intragastrik dapat meningkatkan risiko VAP. Sebuah uji coba oleh Cook dkk. yang melibatkan 1200 pasien dan meta-analisis menunjukkan bahwa H2 receptor blocker lebih efektif daripada aluminium thioglycollate untuk penekanan asam. Dua penelitian mendukung kesetaraan penghambat reseptor H2 dengan PPI. H Dekontaminasi usus selektif Para ahli terbagi dalam masalah dekontaminasi usus selektif (SDD) adalah masalah yang sangat memecah belah, dengan jumlah pengguna pro dan anti yang hampir sama. Oleh karena itu, penggunaan SDD pada pasien dengan sepsis berat saat ini tidak direkomendasikan. Pengalaman telah menunjukkan bahwa penggunaan profilaksis SDD (antibiotik enteral yang tidak dapat diserap dan antibiotik intravena singkat) mengurangi infeksi (terutama pneumonia) dan mengurangi angka kematian secara keseluruhan pada pasien yang sakit kritis dan trauma tanpa meningkatkan risiko resistensi terhadap bakteri Gram-negatif. Analisis dari dua penelitian prospektif buta menunjukkan bahwa SDD mengurangi infeksi nosokomial (sekunder) pada pasien yang dirawat di ICU dengan infeksi primer dan mengurangi angka kematian mereka. Tujuan utama SDD pada pasien dengan sepsis berat atau syok septik mungkin untuk mencegah infeksi sekunder. Peran utama SDD adalah untuk mencegah VAP, dan oleh karena itu perlu membandingkan SDD dengan intervensi VAP non-antimikroba seperti sistem intervensi ventilator. Meskipun penelitian termasuk vankomisin enteral telah menunjukkan keamanannya, ada potensi munculnya infeksi gram positif yang resisten. I. Pertimbangan batas-batas dukungan Disarankan agar rencana untuk konsultasi lebih lanjut, termasuk kemungkinan regresi dan tujuan pengobatan yang realistis (1D), didiskusikan dengan pasien dan keluarga. Rekomendasi utama (1) Resusitasi dini yang ditargetkan pada pasien dengan sepsis dalam 6 jam pertama setelah diagnosis (1C) Semua tindakan diagnostik harus dilakukan dengan cepat untuk mengidentifikasi kemungkinan sumber infeksi (1C) Pengobatan dengan antibiotik spektrum luas dalam waktu 1 jam setelah diagnosis sepsis (1B) Penggunaan obat anti-infeksi harus dianalisis dalam kaitannya dengan hasil klinis dan kultur bakteri untuk menggunakan antibiotik spektrum sempit yang sesuai (1C) Durasi penggunaan antibiotik umumnya 7-10 hari, dapat disesuaikan menurut respons klinis (1D) Pilihan metode pengendalian sumber infeksi ditimbang berdasarkan pro dan kontra (1B) Resusitasi cairan memperhatikan tekanan perfusi sirkulasi (1C) Laju resusitasi cairan tergantung pada peningkatan tekanan perfusi sirkulasi, tetapi tidak ada peningkatan perfusi jaringan (1D) Rekomendasi utama (2) Mempertahankan target resusitasi awal tekanan arteri rata-rata ≥65 mmHg dengan vasopresor norepinefrin atau dopamin. (1C) Untuk pasien dengan penggantian cairan yang adekuat tetapi curah jantung masih rendah, gunakan agen inotropik positif dobutamin untuk meningkatkan curah jantung atau kombinasikan agen inotropik positif dan vasopresor (1C) Kortikosteroid direkomendasikan hanya jika penggantian cairan adekuat pada syok septik tetapi agen antihipertensi masih diperlukan untuk mempertahankan normotensi (2C) Untuk pasien sakit kritis pada syok septik dengan probabilitas kematian yang tinggi dari pengobatan klinis Penggunaan protein C aktif manusia rekombinan (2B, 2C untuk pasien pasca operasi) Setelah jaringan hipoperfusi dan tidak ada komorbiditas, misalnya penyakit arteri koroner, perdarahan akut, target hemoglobin harus 7-9 g/dl; gunakan volume tidal yang rendah (1B) dan strategi pembatasan tekanan dataran tinggi pernapasan (1C) untuk pasien dengan cedera paru akut (ALI) atau sindrom distres pernapasan akut (ARDS) Rekomendasi utama (3) Jumlah minimum ventilasi tekanan ekspirasi akhir positif harus diberikan kepada pasien dengan cedera paru akut (1C) Tujuan ini harus ditentukan sejak awal untuk pasien yang berventilasi mekanis, jika tidak, hal itu akan mengarah pada perawatan yang tidak tepat (1B) Hindari penggunaan rutin pemantauan kateter arteri pulmonalis pada pasien dengan ALI/ARDS (1A) Durasi penggunaan ventilasi mekanis dan masuk ICU harus dipersingkat dan konservatif untuk pasien dengan ALI/ARDS yang tidak mengalami syok. Strategi terapi cairan (1C) Penggunaan obat penenang/analgesik harus mengikuti pedoman (1B) Apakah suntikan intermiten atau kontinu, dikombinasikan dengan interupsi atau pengurangan suntikan kontinu setiap hari adalah metode manajemen sedasi (1B) Hindari inotrop jika tidak sepenuhnya diperlukan (1B); hiperglikemia harus dikontrol (1B) dan setelah stabil, pasien dengan sepsis berat harus mempertahankan glukosa darah pada 150 mg/dL atau kurang.(2C) Hemofiltrasi veno-vena kontinu dan hemodialisis intermiten memiliki efek yang sama.(2B) Pencegahan trombosis vena dalam.(1A) Rekomendasi utama. (4)Penggunaan H2 receptor blocker atau proton pump inhibitor lebih efektif daripada aluminium thioglycollate untuk pencegahan stress ulcers.(1B)Tidak ada penelitian yang secara langsung membandingkan proton pump blocker dengan H2 receptor blocker dalam pencegahan stress ulcers.(1D)Rekomendasi yang efektif untuk pengobatan sepsis pediatrik meliputi: penggunaan pemeriksaan fisik yang penting merupakan titik akhir pengobatan.(2C)Dopamin sebagai obat pilihan untuk menjaga tekanan darah.(2C ) Kortikosteroid hanya boleh digunakan pada anak-anak yang dicurigai atau terbukti kekurangan adrenalin (2C) Rekomendasi ini menentang penggunaan protein aktivator manusia rekombinan-C.