Syok infeksius juga dikenal sebagai syok septik atau syok toksik. Ini adalah keadaan gangguan mikrosirkulasi yang disebabkan oleh mikroorganisme patogen dan toksinnya di dalam tubuh, yang mengakibatkan hipoksia jaringan, gangguan metabolisme, kerusakan sel, dan bahkan kegagalan multi-organ. Orang tua, bayi dan anak kecil, penyakit kronis, malnutrisi jangka panjang, defisiensi kekebalan tubuh, dan pasien dengan tumor ganas atau setelah pembedahan besar sangat rentan.
Pengobatan syok harus komprehensif, dan harus secara aktif mengobati penyakit primer, dan pada saat yang sama, memberikan volume darah tambahan, memperbaiki asidosis, menyesuaikan fungsi vasodilator, menghilangkan aglutinasi sel darah merah, mencegah stasis mikrosirkulasi dan mempertahankan fungsi organ penting, dll.
I. Pengobatan penyakit primer
Infeksi harus dikendalikan secara aktif dan cepat. Prinsip-prinsip penggunaan antimikroba adalah: seleksi yang kuat, spektrum antibakteri yang luas, kepekaan terhadap mikroorganisme patogen, dosis tinggi, kombinasi (biasanya dua atau lebih antibiotik yang digunakan secara bersamaan), dan infus intravena secara teratur. Untuk mengurangi gejala toksisitas, hormon adrenokortikotropik digunakan dalam jumlah besar untuk jangka waktu singkat bersamaan dengan terapi antibakteri yang efektif. Gunakan antibiotik aminoglikosida dengan hati-hati pada mereka yang mengalami gangguan fungsi ginjal.
Penggunaan agen antibakteri yang kuat harus disertai dengan manajemen lesi septik yang cepat. Baru-baru ini, telah diusulkan di luar negeri bahwa syok infeksi bakteri Gram-negatif, setelah penggunaan antibiotik, membunuh bakteri sensitif dalam darah dan jaringan, melepaskan sejumlah besar endotoksin yang beredar dalam aliran darah dan memperburuk manifestasi klinis pasien, sehingga meningkatkan pentingnya memilih waktu pemberian obat.
II. Perawatan anti guncangan
1.Mengisi kembali volume darah
Syok infeksi akibat hipoksia dan dampak toksin, mengakibatkan pasien dengan peningkatan volume tempat tidur vaskular dan permeabilitas kapiler, semuanya memiliki berbagai tingkat kekurangan volume darah (menurut perkiraan, total volume kapiler pada syok adalah 2 hingga 4 kali lebih besar dari normal). Mengisi kembali volume darah adalah salah satu cara yang paling mendasar dan penting untuk mengobati dan menyadarkan syok.
(1) Cairan koloid Efek utama dekstrosa molekul rendah (berat molekul 20-40.000) adalah.
(1)Mencegah interpolasi sel darah merah dan trombosit, menghambat trombosis dan meningkatkan aliran darah;
Meningkatkan tekanan osmotik koloid plasma dan memusuhi ekstravasasi plasma, sehingga memperluas volume darah;
Mengencerkan darah, mengurangi viskositas darah, mempercepat aliran darah dan mencegah terjadinya DIC; berat molekulnya yang kecil, mudah diekskresikan dari ginjal, dan non-reabsorpsi tubular ginjal, dengan efek diuretik osmotik tertentu. Dosis harian dekstran molekul rendah adalah 500-1500ml. Gunakan dengan hati-hati pada pasien dengan kecenderungan perdarahan dan insufisiensi jantung dan ginjal. Jika volume darah masih tidak mencukupi setelah menggunakan sejumlah LMD, plasma, albumin atau darah utuh dapat digunakan dalam jumlah yang sesuai (transfusi darah harus digunakan dengan hati-hati dengan adanya DIC).
(2) Kristaloid Aplikasi saline dan saline seimbang dapat meningkatkan jumlah cairan ekstraseluler fungsional dan memastikan volume sirkulasi tertentu.
Prinsip-prinsip ekspansi volume adalah: kristaloid terlebih dahulu dan kemudian gel, cepat dan kemudian lambat, koreksi asam dan perlindungan fungsi jantung pada saat yang sama. Volume darah telah diisi ulang berdasarkan.
(1) Perfusi jaringan yang baik, kesadaran jernih, bibir merah, ekstremitas hangat dan hilangnya sianosis;
Tekanan darah sistolik <11,97kpa (90mmHg), tekanan nadi >3,99kpa (30mmHg);
Denyut nadi <100 denyut/menit; (iv) Pengeluaran urine >30ml/jam;
Hemoglobin turun kembali dan hemokonsentrasi menghilang.
2.Koreksi asidosis
Asidosis terdapat pada semua kasus syok, dan lebih serius bila dikombinasikan dengan hipertermia. Mengoreksi asidosis dapat meningkatkan kontraktilitas miokard dan memperbaiki depresi mikrosirkulasi (asidemia memiliki efek prokoagulan). Namun demikian, koreksi asam harus disertai dengan peningkatan perfusi mikrosirkulasi, jika tidak, metabolit tidak dapat diangkut dan asidosis tidak dapat diperbaiki.
Umumnya, 4-5% natrium bikarbonat digunakan, dosisnya adalah 400ml / d untuk syok ringan dan 600-900ml / d untuk syok berat, dan dosisnya dapat disesuaikan sesuai dengan perubahan pH darah. Trimethylaminomethane (THAM) mudah ditembus ke sel dan memfasilitasi koreksi asidosis intraseluler. Ini bebas natrium dan diuretik osmotik dan cocok untuk pasien yang membutuhkan pembatasan natrium. Dosis biasa 3,63% THAM 0,6ml/kg dapat meningkatkan Co2CP1vol%.
3.Mencegah dan mengendalikan stagnasi sirkulasi mikro
(1) Penerapan obat vasoaktif
(1) Dopamin: Ini adalah pendahulu norepinefrin. Efek pada jantung adalah merangsang reseptor β, meningkatkan kontraktilitas miokard dan meningkatkan output darah jantung; efek rangsang pada pembuluh darah terutama untuk secara langsung merangsang reseptor α pembuluh darah dan membuatnya berkontraksi, tetapi efeknya lemah. Dosis kecil memiliki efek konstriksi ringan pada pembuluh darah perifer, tetapi memiliki efek pelebaran pada pembuluh darah visceral. Dosis tinggi (20 μg/kg/min) terutama merangsang reseptor alfa dan menyebabkan penyempitan pembuluh darah kecil di seluruh tubuh.
Dobutamin lebih efektif daripada norepinefrin dalam meningkatkan curah jantung dan kurang efektif daripada isoprenalin dalam meningkatkan tekanan darah. Kadang-kadang dopamin terlihat menyebabkan gangguan irama jantung. Dosis biasa adalah 10-20mg dilarutkan dalam 200ml larutan glukosa 5% dengan kecepatan tetes 2-5μg/kg per menit. Pada pasien dengan insufisiensi jantung atau ginjal yang mengalami syok, efek kardiotonik dobutamin melemah dan efek percepatan denyut jantung meningkat, sehingga harus digunakan dengan hati-hati.
②Alamine (m-hydroxylamine): Dapat menggantikan norepinefrin yang tersimpan di ujung saraf, menyebabkan pelepasan norepinefrin untuk bertindak sebagai eksitasi tidak langsung dari reseptor alfa dan beta. Dibandingkan dengan norepinefrin, efek vasokonstriktor alamin lebih lemah, tetapi efeknya lambat dan tahan lama serta mempertahankan tekanan darah yang stabil. Dosis biasa adalah 10-20mg yang dilarutkan dalam 200ml larutan glukosa 5% dan diberikan secara diam-diam.
(3) Norepinefrin: efeknya pada reseptor alfa lebih kuat daripada efeknya pada reseptor beta, dengan yang pertama menyebabkan vasokonstriksi dan yang kedua memperkuat kontraktilitas miokard. Meskipun norepinefrin meningkatkan tekanan darah, namun norepinefrin memiliki efek vasokonstriksi yang kuat dan mengurangi perfusi darah ke organ-organ penting, yang tidak kondusif untuk koreksi syok, sehingga jarang digunakan untuk meningkatkan tekanan darah.
Isoproterenol: Stimulan reseptor beta murni. Eksitasi reseptor beta meningkatkan denyut jantung dan meningkatkan kontraktilitas miokard, sekaligus melebarkan pembuluh darah dan mengurangi penyempitan mikrosirkulasi. Obat ini meningkatkan curah jantung dengan meningkatkan denyut jantung dan menurunkan resistensi perifer, dan dapat menyebabkan aritmia. Dosis biasa adalah 0,2mg dalam 200ml larutan glukosa.
Phentolamine dan benzylamine: Ini adalah penghambat reseptor alfa-adrenergik yang melebarkan mikrosirkulasi dan meningkatkan perfusi darah. Phentolamine memiliki aksi yang cepat tetapi waktu pemeliharaan yang singkat. Benzylamine memiliki durasi kerja yang panjang, melebarkan mikrovaskulatur dan meningkatkan perfusi mikrosirkulasi, dan memiliki efek tertentu pada peningkatan volume darah ginjal. Dosis benzilamina yang biasa adalah 0,5 hingga 1mg/kg berat badan dalam 200ml cairan.
(2) Penerapan obat antikolinergik
Ini memiliki efek yang baik untuk meredakan vasospasme, dan memiliki efek menstimulasi pusat pernapasan, meredakan bronkospasme, dan meningkatkan ritme sinus. Dosis 654-2 dalam syok bisa sangat besar, dan pasien dapat mentolerir jumlah yang lebih besar, dengan efek samping yang lebih sedikit. Atropin dosis tinggi dapat menyebabkan kegelisahan dan skopolamin dapat menekan korteks serebral dan menyebabkan kantuk. Dosis atropin yang biasa adalah 1 sampai 2mg, 654-2 10 sampai 20mg, diberikan secara intravena setiap 15 sampai 20 menit. Skopolamin 0,01 ~ 0,03mg / kg setiap 30 menit.
(3) Mencegah koagulasi trombosit dan sel darah merah
① Dekstran molekul rendah (gunakan dan dosis seperti sebelumnya).
(2) Aspirin dan Pansentine Aspirin menghambat produksi prostaglandin dan TXA2, yang memiliki efek pembekuan trombosit yang kuat dan menyebabkan vasokonstriksi, dan juga memperpanjang waktu protrombin. Pansentin juga dapat menghambat aglutinasi trombosit dan mencegah mikrothrombosis. Dosisnya 150-200mg/d, dibagi menjadi intramuskular atau intravena.
(3) Danshen dapat melepaskan agregasi sel darah merah dan meningkatkan mikrosirkulasi untuk mencegah stagnasi aliran darah. Dosisnya adalah 8-12ml/d ditambahkan ke dekstrosa molekul rendah dalam infus sedatif.
Mempertahankan fungsi organ-organ penting
1. Pencegahan dan pengobatan insufisiensi jantung
Syok berat dan syok akhir sering dipersulit oleh insufisiensi jantung, yang terjadi terutama karena iskemia miokard, hipoksia, asidosis, racun bakteri, gangguan elektrolit, faktor penghambat miokard dan efek lainnya. Bila muncul tanda-tanda insufisiensi jantung, laju dan volume infus harus dikontrol secara ketat. Selain stimulan jantung, obat vasoaktif seperti dopamin dapat diberikan untuk mencegah penurunan tekanan darah.
Oksigen, koreksi asidosis dan gangguan elektrolit, dan infus kombinasi energi harus diberikan untuk memperbaiki ketidakseimbangan dalam metabolisme seluler. Nalokson adalah obat yang ideal untuk anti-syok, dapat meningkatkan volume detak jantung dan tekanan darah, dan memiliki efek menstabilkan membran lisosom dan mengurangi faktor penghambat miokard.
2.Pemeliharaan fungsi paru-paru dan pencegahan
Paru-paru adalah salah satu organ target utama syok, dan gagal paru sering dipersulit oleh syok yang tidak dapat diatasi, sementara hipoksia serebral dan edema serebral juga dapat menyebabkan kegagalan pernapasan. Oleh karena itu, setiap pasien yang mengalami syok harus segera memberikan oksigen dengan kanula hidung atau masker, menjaga jalan napas tetap terbuka, mengeluarkan sekresi pernapasan secara tepat waktu, dan melakukan trakeotomi jika perlu. Jika ada kejadian pneumonia syok yang jelas, pernapasan tekanan positif intermiten atau pernapasan tekanan positif ekspirasi akhir harus dilakukan untuk mencapai hasil tertentu.
3. Pemeliharaan fungsi ginjal
Pasien yang mengalami syok hadir dengan oliguria, anuria, azotemia, dan tanda-tanda insufisiensi ginjal lainnya, yang terjadi terutama karena berkurangnya volume darah yang bersirkulasi secara efektif dan aliran darah ginjal yang tidak memadai. Tingkat keparahan kerusakan ginjal berkaitan erat dengan tingkat keparahan dan durasi onset syok dan tindakan resusitasi. Kunci untuk melindungi fungsi ginjal adalah secara aktif mengambil tindakan anti guncangan yang komprehensif dan mempertahankan volume sirkulasi efektif yang memadai.
4. Pencegahan dan pengobatan oedema serebral
Jaringan otak membutuhkan sekitar 20% dari total konsumsi oksigen basal dan sangat sensitif terhadap oksigen rendah, yang dapat dengan mudah menyebabkan terjadinya oedema paru. Secara klinis, kesadaran yang berubah, kejang-kejang sementara dan peningkatan tekanan intrakranial dapat terjadi, dan bahkan herniasi otak dapat terjadi. Pengobatan harus mencakup pendinginan kepala yang cepat, manitol, tachyphylaxis dan deksametason dosis tinggi (20-40mg) untuk mencegah perkembangan oedema serebral.
5.Pengobatan DIC
DIC adalah komplikasi serius dari syok infeksi dan merupakan penyebab penting kematian pada syok refrakter; setelah diagnosis DIC ditegakkan, anti-syok aktif, perbaikan mikrosirkulasi, pengendalian infeksi yang cepat dan efektif, serta pengobatan heparin dini harus diberikan atas dasar menghilangkan lesi. Dosis heparin adalah 0,5 hingga 1mg/kg (biasanya 1,0mg untuk pertama kali) dan diberikan setiap 4 hingga 6 jam untuk memperpanjang waktu pembekuan hingga 2-3 kali normal.
Durasi pemberian dosis ditentukan oleh tingkat pembalikan syok dan kontrol DIC. Jika waktu pembekuan terlalu lama atau pendarahan memburuk, atasi dengan fisetin dalam jumlah yang setara. Pansentin, injeksi Salvia dan peptidase juga dapat digunakan sebagai terapi tambahan.
Penerapan adrenokortikosteroid
Tidak ada konsensus tentang penerapan hormon pada syok yang terinfeksi. Namun demikian, percobaan pada hewan menunjukkan bahwa aplikasi hormon secara dini dapat mencegah terjadinya syok infeksi. Peran utama hormon adrenokortikotropik adalah untuk
1 . Mengikat endotoksin dan mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh toksin pada organisme.
2. Stabilisasi lisosom. Lisosom secara normal ditemukan dalam plasma sel. Dalam keadaan syok, pH membran lisosom menurun ketika sel mengalami hipoksia dan membran lisosom pecah, melepaskan sejumlah besar enzim proteolitik dan menyebabkan kehancuran sel. Hormon dapat menstabilkan membran lisosom dan mencegah pelepasan enzim.
3.Hormon dosis tinggi memiliki kemampuan untuk melepaskan vasospasme dan dapat meningkatkan mikrosirkulasi.
4.Meningkatkan output detak jantung.
5.Mengembalikan fungsi fagositosis sistem retikuloendotelial.
6 . Menstabilkan sistem komplemen dan menghambat aktivasi neutrofil.
7.Melindungi proses fosforilasi oksidatif normal mitokondria hati dan fungsi sistem enzim hati. Ada perbedaan dalam dosis dan durasi penggunaan hormon di dalam dan luar negeri. Negara asing menggunakan dosis besar dan pengobatan singkat. Di Tiongkok, dosis sedang (seperti hidrokortison 5-10mg/kg per hari) digunakan, biasanya selama 1 hingga 2 hari, dan segera ditarik setelah situasi syok membaik.
V. Lainnya
Menurut mekanisme kerja zat bioaktif dan sitokin, antibodi monoklonal anti-lipid A (murine Eλ) (λHAIA) dan antibodi monoklonal anti-TNF telah dicoba dalam pengobatan syok infeksi, yang keduanya telah menerima efek tertentu, tetapi diperlukan penelitian lebih lanjut yang mendalam.