Syok infeksius (syok septik) adalah salah satu jenis syok bedah yang lebih umum dan sulit diobati. Sepsis adalah disfungsi organ akut yang sekunder akibat infeksi dan ditandai secara klinis oleh demam, menggigil, takikardia, perubahan status mental dan peningkatan sel darah putih. Perubahan-perubahan ini tidak unik untuk infeksi, tetapi juga dapat dilihat pada kasus trauma berat, pankreatitis, dll. Perubahan-perubahan ini pada dasarnya adalah efek sistemik yang disebabkan oleh mediator inflamasi. Tanda-tanda klinis ini juga dikenal sebagai sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS). Syok infeksi, juga dikenal sebagai syok toksik, syok endotoksik, atau syok septik, terjadi ketika sepsis parah berkembang menjadi hipotensi atau insufisiensi multi-organ yang sulit dibalik dengan resusitasi cairan. Penyebab umum syok infektif bedah meliputi kolangitis purulen obstruktif akut, peritonitis akut (apendisitis akut berlubang, ulkus gastroduodenum berlubang, kolesistitis gangren akut berlubang, usus halus dan usus besar berlubang dari berbagai penyebab), obstruksi usus yang dicekik, pankreatitis akut yang parah, abses perianal, gangren gas, abses perut dari berbagai penyebab, abses pyel piogenik dengan obstruksi saluran kemih Penyebab utama abses ini antara lain: pankreatitis akut yang parah, abses perianal, gangren gas, abses abdomen dari berbagai penyebab, abses piel piogenik dengan obstruksi saluran kemih, luka bakar besar, dll. Dalam beberapa tahun terakhir, seiring dengan bertambahnya usia populasi, meningkatnya insiden diabetes mellitus, transplantasi dilakukan secara luas, pemasangan selang intravena, dan penggunaan obat imunosupresif yang lebih sering, kejadian dan perkembangan syok infeksi menjadi lebih kompleks dan bervariasi. Syok infeksi dari etiologi yang berbeda memiliki proses patofisiologis yang serupa. Perkembangan syok infeksius melibatkan mikroorganisme patogen dan mekanisme pertahanan inang. Sebagian besar pasien dengan syok infeksius hadir dengan keadaan hemodinamik hiper atau hipokinetik pada awal atau sepanjang perjalanan penyakit, dengan prevalensi tertentu dari jenis hipokinetik yang disebabkan oleh infeksi bakteri Gram-negatif. Hampir 50% pasien pada akhirnya akan mengalami depresi miokard, DIC dan kegagalan organ yang menyebabkan kematian. Penanganan perioperatif Penanganan syok infeksi meliputi resusitasi cairan awal, diagnosis patogenik dan terapi obat anti-infeksi, manajemen bedah fokus utama, tindakan suportif untuk fungsi peredaran darah, pernafasan dan fungsi organ vital lainnya, dan terapi supresif atau pengkondisian untuk mediator inflamasi. Hampir 50% guncangan infeksi memerlukan penanganan bedah segera, dan memilih waktu yang tepat serta pendekatan bedah yang benar adalah kunci untuk menentukan hasilnya. Oleh karena itu, sangat penting harus dilampirkan pada manajemen perioperatif untuk benar-benar mencapai positif dan efektif. 1, pilihan waktu operasi: syok infeksi bedah perlu mengulur waktu untuk beroperasi sesegera mungkin, tetapi anestesi itu sendiri akan memperburuk syok, trauma bedah dan penyerapan toksin akan memperburuk penyakit, sehingga dalam dasar operasi syok, mudah membentuk lingkaran setan, menyebabkan syok toksik yang tidak dapat dipulihkan, dan akhirnya membuat pasien karena kegagalan multi-organ gabungan dan kematian; dan penekanan berlebihan untuk menunggu stabilitas syok sebelum operasi, tetapi juga dapat Waktu terbaik untuk pembedahan mungkin hilang, yang menyebabkan kegagalan resusitasi. Pandangan saat ini adalah bahwa pembedahan diperlukan untuk mengangkat lesi, bahkan jika kondisinya kritis, kondisi harus diciptakan untuk beroperasi sesegera mungkin, persiapan pra operasi harus secepat mungkin, berusaha untuk beroperasi dalam waktu 2 hingga 3 jam. 2. Persiapan pra-operasi: terutama resusitasi cairan, ekspansi volume yang cepat, koreksi asidosis, aplikasi obat vasoaktif, antibiotik dosis tinggi dan hormon. Pada sepsis berat, pengobatan dengan antibiotik spektrum luas harus diberikan secara intravena sedini mungkin dan spesimen yang sesuai harus dipertahankan sebelum aplikasi antibiotik, tetapi penggunaan antibiotik tidak boleh ditunda untuk mempertahankan spesimen. Juga biarkan kateter di tempat dan pantau fungsi kardiopulmoner dan peredaran darah (termasuk CVP). 3. Tindakan pencegahan intraoperatif: Anestesi dan anti-syok diberikan secara bersamaan. Pada prinsipnya, pembedahan dapat dimulai ketika tekanan darah sistolik mencapai 90 mmHg; tekanan nadi 30 mmHg; denyut jantung ≤100 denyut/menit dan respirasi ≤32 napas/menit; warna kuku dan bibir membaik dan output urin meningkat 30 ml/jam. Namun demikian, jika lesi tidak membaik tanpa pengobatan keadaan syok, pengobatan bedah harus menentukan. Operasi harus sesingkat mungkin, sederhana dan efektif, dan operasi definitif yang tidak memaksakan pengobatan lesi secara tuntas. Dokter bedah harus bekerja sama secara aktif dengan ahli anestesi selama operasi, dan rencana pembedahan perlu disesuaikan dengan tanda-tanda vital intraoperatif pasien. Begitu sirkulasi pasien tidak stabil, operasi harus diakhiri sesegera mungkin. Dalam beberapa tahun terakhir ini, konsep damage control (DC) telah diterima secara lebih luas dan berpusat pada prinsip staging pasien dengan trauma berat, alih-alih strategi sebelumnya yang kompleks, pembedahan lengkap pada tahap awal. DC penting dalam pengelolaan syok infeksi bedah, dan pada kenyataannya, dalam banyak kasus infeksi Faktanya, kita sudah mempraktikkan konsep ‘pengendalian kerusakan’ dalam pengelolaan banyak guncangan infeksi. 1. Kolangitis septik akut: Ini adalah keadaan darurat bedah yang paling umum yang menyebabkan syok infeksi. Lesi ini ditandai dengan obstruksi total saluran empedu dan adanya empedu purulen, sehingga tindakan harus diambil untuk mendekompresi saluran empedu dan mengalirkan empedu. Oleh karena itu, pengobatan seperti endoscopic sphincterectomy (EST) atau endoscopic nasobiliary drainage (ENBD) untuk meredakan obstruksi bilier akan segera mengurangi gejala syok. EST atau ENBD dapat dilakukan di ruang operasi dan, jika ini gagal, pembedahan segera dilakukan untuk mendekompresi saluran empedu umum, yang harus mencapai ujung proksimal obstruksi. Jika situasinya memungkinkan, maka keluarkan batu dan buang lesi. 2. Peritonitis purulen akut: usus buntu berlubang dan ulkus berlubang adalah yang paling umum terjadi, diikuti oleh perforasi usus kecil, usus besar dan kantung empedu. Prinsip pembedahan adalah eksisi lokal atau perbaikan jahitan sesuai dengan lesi, serta pembilasan dan drainase perut yang efektif. Pilihan pengobatan untuk perforasi kolon dapat didasarkan pada penyebab perforasi, durasi perforasi, kontaminasi rongga perut, dan kondisi umum pasien. Perforasi kolon spontan pada lansia, kebanyakan di sigmoid tengah, dapat langsung dieksternalisasi dan, jika tidak dapat diseret keluar, perforasi dapat diperbaiki dan ujung proksimal diseret keluar dengan stoma kolateral, karena lesi sering kali memiliki respons inflamasi yang parah dan sangat terkontaminasi di rongga perut. Perforasi tumor, sebagian besar terlihat pada pasien usia lanjut, sering tidak memiliki kesempatan untuk operasi radikal, dan dalam kasus kontaminasi intra-abdominal yang parah dan ketidakstabilan peredaran darah, pembedahan ditujukan agar sederhana dan efektif, dengan penyelamatan nyawa menjadi fokus utama, dan situs yang berlubang dapat langsung dieksternalisasi atau fistulasi proksimal, dengan tumor yang tersisa untuk ditangani pada tahap kedua operasi setelah stabilitas peredaran darah. Jika sirkulasi stabil selama pembedahan dan tumor berlubang pada hemikolektomi kanan, lesi dapat direseksi dan kemudian anastomosis tahap satu dapat dilakukan. Jika hemikolektomi kiri atau tumor rektum berlubang, lesi dapat diangkat, ujung distal ditutup dan ujung proksimal difistulasi. Apakah kanker perut berlubang memiliki peluang reseksi fokal atau tidak, masih tergantung pada stabilitas peredaran darah intraoperatif. Karena reseksi adalah prosedur yang kompleks, bahkan jika tumor diangkat, penyembuhan radikal tidak dipaksakan. Jika tidak, perforasi dapat diperbaiki dengan tamponade omental besar dan kemudian dipertimbangkan untuk pembedahan lebih lanjut setelah 2 minggu. Patogenesis pasien dengan peritonitis akut saling terkait dengan pelepasan faktor pro-inflamasi dan anti-inflamasi yang berlebihan. Oleh karena itu, pembuangan faktor inflamasi tepat waktu dari rongga peritoneum sangat penting untuk pengobatan peritonitis akut. Oleh karena itu, untuk perforasi viseral atau peritonitis difus, siram rongga peritoneum dengan sejumlah besar garam hangat (10.000ml-20.000ml) sebelum menutup perut untuk mengurangi bakteri dan faktor inflamasi dalam rongga peritoneum dan untuk menghilangkan “sepsis peritoneum”, hindari pembilasan dengan air dingin untuk menghindari penurunan suhu tubuh secara tiba-tiba, menyebabkan aritmia dan memperburuk syok. 3, obstruksi usus yang dicekik: prinsip pembedahan untuk obstruksi usus kecil adalah mengangkat obstruksi, mengangkat tabung usus nekrotik, memulihkan patensi usus dan drainase perut. Untuk obstruksi usus kolon strangulasi, prinsipnya adalah membuang saluran usus nekrotik dan membuat fistula proksimal. Dalam kasus nekrosis usus karena emboli arteri mesenterika atau trombosis vena mesenterika, kadang-kadang sebanyak mungkin saluran usus dipertahankan untuk menghindari sindrom usus pendek setelah reseksi usus kecil besar-besaran, dan ketika kondisinya tidak stabil secara intraoperatif, aliran darah dari saluran usus yang diawetkan dan anastomosis tidak perlu diamati terlalu lama, anastomosis dapat dieksternalisasi atau perut dapat ditutup, dan kemudian perut dapat dibuka setelah 48-72 jam (tampilan kedua). (laparotomi) untuk mengamati kelangsungan hidup tabung usus yang diawetkan, dan selama periode ini mengamati dengan cermat koreksi syok dan tanda-tanda perut. Pedoman International Academy of Pancreatology (IAP) tahun 2002 untuk Manajemen Bedah Pankreatitis Akut merekomendasikan bahwa pembedahan dini tidak dianjurkan untuk pasien dengan pankreatitis nekrosis dalam waktu 14 hari sejak timbulnya penyakit, kecuali jika ada indikasi khusus. Selain EST atau ENBD untuk pankreatitis bilier, kami percaya bahwa perawatan bedah sederhana dan moderat dapat memiliki efek positif dalam kasus-kasus di mana perawatan konservatif telah gagal, terutama jika syok sulit untuk diperbaiki. SAP dibagi menjadi fase reaktif akut awal dan fase terinfeksi nekrotik kemudian, yang sering memiliki perjalanan bimodal dengan tingkat kematian 20%. Namun demikian, penyebab syok pada fase awal dan akhir berbeda, dan oleh karena itu, pilihan pembedahan dan waktu pembedahan juga berbeda. Pada fase akut, tubuh berada dalam periode gangguan lingkungan internal yang parah, dengan SIRS yang diinduksi SAP dan mengakibatkan disfungsi organ multipel sistemik (MODS) menjadi penyebab utama kematian. Pembedahan pada saat ini kemungkinan akan memperburuk kondisi. Pembedahan dapat mengurangi tekanan abdomen dan retroperitoneal, mengeringkan cairan abdomen dan mengurangi penyerapan zat beracun, yang tidak dapat dicapai dengan perawatan konservatif lainnya. Jaringan nekrotik awal tidak dibatasi dengan jelas, tetapi ketika jaringan nekrotik pankreas dan peripankreas cukup dibatasi, hal ini memudahkan debridemen bedah dan mengurangi tingkat operasi ulang. Pembedahan harus mencoba mengangkat jaringan nekrotik sebanyak mungkin, tetapi tidak boleh dipaksakan untuk mengangkatnya sepenuhnya untuk menghindari komplikasi seperti meningkatnya kesulitan pembedahan dan perdarahan. Tes pasca-operasi seperti CT dapat digunakan untuk menentukan apakah akan melakukan prosedur debridemen kedua. Dalam beberapa tahun terakhir, beberapa konsep pembedahan invasif minimal telah diterapkan pada pengobatan SAP, seperti pembedahan laparoskopi, pembedahan akses retroperitoneal, tusukan perkutan dan drainase di bawah panduan CT dan ultrasound, dan drainase endoskopi melalui lambung atau duodenum, dll. Prosedur pembedahan ini dapat diterapkan berulang kali dan sinergis untuk pengobatan SAP, sehingga mencapai tujuan yang sederhana dan efektif. 5. Abses superfisial, abses perianal, abses pelvis ginjal, dan beberapa abses abdomen: abses superfisial dapat dikeringkan dengan insisi langsung dan pengangkatan jaringan nekrotik. Abses pelvis ginjal dan abses perut parsial dapat dikeringkan dengan tusukan perkutan di bawah panduan CT dan ultrasound terlebih dahulu untuk mengulur waktu resusitasi syok, yang dapat diulang, dan pembedahan definitif dapat dilakukan setelah syok membaik. 6. Luka bakar yang parah: setelah luka bakar otot kehilangan penghalang alaminya, trauma dan massa subkutan bakteri berkembang biak dan melepaskan racun, yang cukup fatal. Prinsip pengobatannya adalah segera mengangkat keropeng nanah, mengeringkan jaringan nekrotik dan menutup luka granulasi. Kultur bakteri berulang dan tes sensitivitas obat harus dilakukan untuk mempertahankan konsentrasi antibiotik yang efektif dalam darah. Pengalaman menunjukkan bahwa ketepatan pengobatan dan tindakan yang diambil dalam jam-jam pertama timbulnya syok menular dapat sangat mempengaruhi prognosis pasien. Oleh karena itu, penilaian yang cermat terhadap tingkat syok pasien, memilih waktu yang tepat untuk pembedahan, mengadopsi pendekatan pembedahan yang masuk akal, dan mengombinasikannya dengan perawatan anti-syok lainnya adalah kunci untuk meningkatkan tingkat keberhasilan resusitasi pembedahan untuk syok infeksius.