Mual dan muntah pada kehamilan adalah kondisi umum yang mempengaruhi kesehatan wanita hamil dan janin. Hal ini dapat mengurangi kualitas hidup ibu hamil dan secara signifikan meningkatkan biaya perawatan kesehatan. Karena ‘morning sickness in pregnancy’ adalah hal yang umum terjadi pada awal kehamilan, mual dan muntah pada kehamilan sangat diremehkan oleh penyedia layanan kesehatan dan wanita hamil (1) dan kurang perawatan. Seorang peneliti menemukan bahwa kurang dari 50% wanita hamil yang kemudian mengakhiri kehamilan mereka karena mual dan muntah yang parah tanpa pengobatan anti-emetik yang disebut saluran bantuan mual dan muntah kehamilan (2,3). Juga tidak mungkin bahwa rejimen yang ditawarkan kepada 90 persen wanita hamil yang menerima pengobatan adalah efektif. Selain itu, sebagian wanita hamil tidak mencari pengobatan karena mereka takut akan keselamatan mereka (4). Namun demikian, begitu mual dan muntah kehamilan berlanjut, pengobatan menjadi lebih sulit, jadi pengobatan dini dapat mencegah komplikasi yang lebih serius, termasuk rawat inap (5). Kasus ringan mual dan muntah kehamilan dapat diatasi dengan perubahan gaya hidup dan pola makan, dengan pengobatan yang aman dan efektif efektif untuk kasus yang lebih parah. Kesadaran seorang wanita hamil tentang tingkat keparahan gejalanya memainkan peran yang menentukan dalam menentukan apakah, kapan dan bagaimana mengobati mual dan muntah kehamilan. Yang lebih penting lagi, mual dan muntah pada kehamilan harus dibedakan dari penyebab mual dan muntah lainnya. Tujuan artikel ini adalah untuk meninjau bukti terbaik dalam diagnosis dan manajemen mual dan muntah kehamilan.
Definisi dan prevalensi
Ini adalah gejala umum yang mempengaruhi 70-85% wanita hamil (6). Di antara wanita hamil, 50% mengalami mual dan muntah, 25% mengalami mual saja, dan 25% tidak mengalami ketidaknyamanan seperti mual dan muntah (7,8). Satu studi mengklasifikasikan tingkat keparahan mual dan muntah pada kehamilan berdasarkan penilaian durasi mual dan muntah per hari (kurang dari 1 jam sebagai ringan dan lebih dari 6 jam sebagai parah) dan jumlah episode muntah dan dry heaving (hingga 2 sebagai ringan dan sedang dan lebih dari 5 sebagai parah) (1). Meskipun klasifikasi ini mengkonfirmasi kontinum dalam klasifikasi mual dan muntah pada kehamilan, klasifikasi tersebut mungkin tidak berguna untuk manajemen klinis. Persepsi pasien tentang tingkat keparahan gejala mereka dan kesediaan mereka untuk mengobati mungkin lebih berpengaruh dalam keputusan pengobatan klinis.
Dari perspektif epidemiologis, muntah kehamilan yang parah tampaknya mewakili tingkat kritis dari rangkaian gejala mual dan muntah kehamilan (9). Insiden hiperemesis gravidarum kira-kira 0,5%-2%. Insiden yang dilaporkan bervariasi, tergantung pada kriteria diagnostik dan etnis dari populasi penelitian. Tidak ada definisi hiperemesis gravidarum yang diterima secara sederhana; ini adalah diagnosis klinis eksklusi berdasarkan presentasi klinis khas yang tidak dapat dijelaskan oleh kondisi lain (10). Kriteria diagnostik yang paling sering dikutip adalah: muntah terus-menerus yang tidak terkait dengan penyebab lain, kelaparan akut yang terukur (biasanya dengan sejumlah besar badan keton urin), dan beberapa penurunan berat badan yang terputus-putus, biasanya setidaknya 5% dari berat badan sebelum kehamilan (11). Hal ini juga dapat disertai dengan kelainan pada elektrolit, tiroid dan fungsi hati. Hiperemesis gravidarum adalah gangguan paling umum yang menyebabkan rawat inap di rumah sakit pada awal kehamilan dan merupakan yang kedua setelah persalinan prematur sebagai penyebab paling umum rawat inap selama kehamilan (12,13).
Diagnosis banding
Waktu timbulnya mual dan muntah adalah penting: hampir semua wanita yang terkena dampak mengalami mual dan muntah sebelum minggu ke-9 kehamilan. Ketika seorang pasien pertama kali mengalami mual dan muntah setelah usia kehamilan 9 minggu, pertimbangan yang cermat harus diberikan untuk membedakannya dari kondisi-kondisi berikut (lihat tabel di bawah ini) Carilah riwayat kondisi medis kronis yang terkait dengan mual dan muntah sebelum kehamilan (misalnya kolelitiasis, disfungsi vegetatif pada penderita diabetes). Kasus-kasus muntah parah yang jarang terjadi pada kehamilan yang terkait dengan penyakit Mendelian dari interaksi hormon-reseptor (14) dan penyakit mitokondria (15) menunjukkan bahwa setidaknya beberapa muntah parah disebabkan oleh paparan atau memburuknya keadaan penyakit individu selama kehamilan ……
Diagnosis banding mual dan muntah pada kehamilan
Gangguan gastrointestinal
Gastroenteritis
Gastroparesis
tardive pankreas
Gangguan saluran empedu
Hepatitis
Obstruksi usus
Tukak lambung
Pankreatitis
Radang usus buntu
Penyakit saluran genitourinari
Pielonefritis
Sindrom Uremik
Torsi ovarium
Batu Ginjal
Degenerasi tumor otot polos uterus
Gangguan metabolisme
Ketoasidosis diabetik
Porfiria
Penyakit Addison
Hipertiroidisme
Gangguan neurologis
Cerebri pseudotumour
Lesi vestibular
Migrain
Tumor sistem saraf pusat
Lainnya
Toksisitas obat atau reaksi alergi
Psikogenik
Gangguan terkait kehamilan
Hati berlemak akut selama kehamilan
Pre-eklampsia
Beberapa hasil laboratorium dapat mengungkapkan mual dan muntah kehamilan yang disebabkan oleh kondisi lain. Nyeri perut bukanlah ciri utama mual dan muntah pada kehamilan; tidak diikuti oleh rasa sakit atau tekanan di perut, kecuali ketidaknyamanan perut bagian atas yang ringan setelah dry heaving. Ini adalah gejala dari banyak penyakit lain yang terkait dengan mual dan muntah. Sakit kepala bukanlah ciri mual dan muntah pada kehamilan. Pemeriksaan neurologis yang abnormal menunjukkan gangguan neurologis primer sebagai penyebab mual dan muntah, meskipun hal ini jarang ditemui sebagai akibat dari mual dan muntah yang parah dalam kehamilan (misalnya ensefalopati defisiensi tiamin atau myelinolisis pontine sentral). Meskipun muntah kehamilan yang parah dapat muncul dengan indikator biokimia yang menunjukkan hipertiroidisme, tidak ada gondok yang pernah ditemukan pada mual dan muntah kehamilan. Jika terdapat gondok, penyakit tiroid primer harus dicurigai.
Etiologi dan faktor risiko
Etiologi mual dan muntah pada kehamilan tidak diketahui. Berbagai teori telah diusulkan termasuk predisposisi psikologis (16), adaptasi evolusioner (17) dan stimulasi hormonal. Pertanyaan tentang apakah tipe kepribadian tertentu atau gangguan psikologis tertentu mempengaruhi orang untuk menderita mual dan muntah dalam kehamilan telah disebutkan dalam literatur selama bertahun-tahun. Dua hipotesis yang lebih lazim menunjukkan bahwa mual dan muntah dalam kehamilan adalah manifestasi neuropatologis: 1) teori psikoanalitik bahwa muntah kehamilan adalah gangguan konversi atau somatisasi, dan 2) bahwa wanita tidak dapat mengatasi stres kehidupan yang berlebihan. Tidak ada studi terkontrol untuk mendukung hipotesis ini.
Sebuah tinjauan baru-baru ini tentang teori-teori psikologis yang menjelaskan etiologi mual dan muntah dalam kehamilan menyimpulkan bahwa bukti bahwa mual dan muntah dalam kehamilan disebabkan oleh gangguan konversi atau respons abnormal terhadap stres “dipertanyakan” (18). Gagasan bahwa mual dan muntah dalam kehamilan adalah gangguan psikologis kemungkinan telah menghambat pemahaman lebih lanjut tentang etiologi sebenarnya (19).
Juga telah dihipotesiskan bahwa mual dan muntah pada kehamilan disebabkan oleh adaptasi evolusioner untuk melindungi wanita hamil dan janinnya dari makanan yang berpotensi berbahaya (20). Teori ini bisa menjelaskan pengalaman singkat rasa dan bau muak pada wanita hamil. Para pendukung teori adaptasi menganggap mual dan muntah pada kehamilan sebagai respon protektif yang bermanfaat bagi kesehatan kehamilan. Namun, aplikasi klinis dari teori ini dapat menyebabkan pengobatan yang tidak memadai terhadap wanita yang kualitas hidupnya berkurang karena mual dan muntah kehamilan.
Hormon
Gonadotropin korionik manusia
Karena hubungan temporal yang erat antara konsentrasi puncak human chorionic gonadotropin (hCG) dan waktu puncak timbulnya mual dalam kehamilan, hCG telah diakui sebagai stimulan penghasil emesis dari plasenta. Fakta bahwa hampir semua penelitian hormon tiroid selama kehamilan menunjukkan bahwa hipertiroidisme sementara dikaitkan dengan mual dan muntah pada kehamilan menunjukkan peran lain untuk hCG. Telah ditunjukkan bahwa hCG adalah stimulan kelenjar tiroid selama kehamilan (21); karena hipertiroidisme itu sendiri jarang menyebabkan muntah, temuan ini mengembalikan perhatian pada hCG dan hubungannya dengan mual dan muntah kehamilan. Dalam banyak penelitian yang membandingkan hormon non-tiroid pada wanita dengan dan tanpa muntah, hanya hCG dan estradiol yang ditemukan berhubungan. Kegagalan beberapa penelitian yang menunjukkan hubungan mual dan muntah kehamilan dengan hCG mungkin terkait dengan aktivitas biologis yang sesuai dari subtipe hCG yang berbeda dan sensitivitas wanita yang berbeda terhadap rangsangan emetogenik. stimulasi hCG dapat bervariasi tergantung pada keadaan plasenta (misalnya kehamilan multipel, gravida) di mana konsentrasinya meningkat dan aksi reseptor hormon yang mempengaruhi efek hormonal.
Estrogen
Hormon lain yang diketahui mempengaruhi mual dan muntah kehamilan adalah estrogen. Mual dan muntah pada kehamilan sering terjadi pada kadar estradiol yang tinggi dan lebih jarang terjadi pada kadar estradiol yang rendah (22,23). Merokok dikaitkan dengan tingkat hCG dan estradiol yang lebih rendah (24), dan banyak penelitian telah menunjukkan bahwa perokok cenderung mengalami mual dan muntah kehamilan. Estrogen dalam pil kontrasepsi kombinasi telah terbukti menyebabkan mual dan muntah dengan cara yang tergantung pada dosis (25). Wanita yang mengalami mual dan muntah setelah terpapar estrogen lebih mungkin mengalami mual dan muntah kehamilan daripada mereka yang belum terbukti begitu sensitif terhadap estrogen (26). Wanita yang sensitif terhadap terapi estrogen lebih mungkin mengalami mual dan muntah setelah kehamilan daripada wanita yang tidak sensitif terhadap terapi estrogen.
Faktor risiko tinggi
Wanita dengan massa plasenta yang meningkat (misalnya gravida akhir, kehamilan ganda) berisiko mengalami mual kehamilan yang parah. Faktor risiko lainnya termasuk riwayat keluarga (genetika) atau riwayat muntah parah pada kehamilan sebelumnya. Satu studi menemukan bahwa sekitar 2/3 wanita yang menggambarkan muntah parah pada kehamilan sebelumnya memiliki gejala yang sama pada kehamilan berikutnya; setengah dari wanita menggambarkan gejala ringan pada kehamilan sebelumnya yang memburuk pada kehamilan berikutnya (7). Anak perempuan atau saudara perempuan dari wanita yang mengalami muntah-muntah parah lebih mungkin mengalami masalah yang sama dengan wanita yang mengandung janin perempuan (27). Faktor risiko tambahan termasuk riwayat mabuk perjalanan atau migrain (26).
Efek mual dan muntah dalam kehamilan pada ibu
Hingga 60 tahun yang lalu, mual dan muntah kehamilan merupakan penyebab signifikan kematian ibu, dan pada tahun 1930-an, tujuh dari 85 wanita dengan muntah parah dilaporkan meninggal di Amerika Serikat (28). Meskipun kematian akibat mual dan muntah kehamilan sekarang jarang dilaporkan, komplikasi serius seperti ensefalopati, laserasi limpa, ruptur esofagus, pneumotoraks dan nekrosis tubular akut telah dilaporkan dalam beberapa tahun terakhir (29-36). Tiga puluh tiga kasus ensefalopati Wernicke (yang disebabkan oleh kekurangan vitamin B1) telah dilaporkan dalam 20 tahun terakhir dalam hubungannya dengan mual kehamilan yang parah. Hal ini sering disertai dengan kematian ibu atau defisit neurologis permanen (29-31). Selain peningkatan rawat inap (37,38), beberapa wanita mengalami gangguan psikososial yang parah yang disebabkan oleh mual dan muntah kehamilan dan akhirnya mengakhiri kehamilan mereka.
Sejumlah gangguan sub-akut telah dijelaskan yang dapat menghasilkan gejala mual dan muntah kehamilan yang reversibel, termasuk depresi, somatisasi dan hipokondria (16). Dari para wanita yang menelepon saluran bantuan mual dan muntah dalam kehamilan, 85% melaporkan kurangnya dukungan dari pasangan mereka (3).
Efek mual dan muntah dalam kehamilan pada janin
Dampak muntah ibu pada embrio dan janin tergantung pada tingkat keparahan penyakitnya. Muntah ringan atau sedang memiliki sedikit atau tidak ada efek signifikan pada hasil kehamilan. Hasil yang paling sering terdeteksi adalah bayi dengan berat badan lahir rendah. 7 penelitian telah menunjukkan bahwa mual dan muntah kehamilan tidak meningkatkan kejadian bayi dengan berat badan lahir rendah (9,10,39-43). Namun, tiga penelitian menemukan insiden berat badan lahir rendah yang lebih tinggi pada wanita tanpa mual dan muntah (41-43). Bagaimanapun, insiden bayi berat lahir rendah yang lebih tinggi telah dilaporkan pada wanita dengan muntah yang parah (44-49).
Sejumlah penelitian telah menunjukkan tingkat keguguran yang lebih rendah pada wanita dengan mual dan muntah kehamilan dan hiperemesis gravidarum dibandingkan dengan kontrol. Hasil ini diduga terkait dengan pembentukan plasenta yang kuat pada kehamilan yang sehat daripada efek perlindungan dari muntah. Muntah yang kuat pada kehamilan tidak selalu dikaitkan dengan peningkatan risiko malformasi yang signifikan pada keturunannya (50). Hanya sedikit laporan yang telah dilihat tentang status kesehatan jangka panjang anak-anak dan wanita setelah kehamilan yang dipersulit oleh muntah terkait kehamilan yang parah. Meskipun beberapa kematian janin telah dilaporkan, namun jarang terjadi dan biasanya terbatas pada kasus hiperemesis gravidarum yang terisolasi. Oleh karena itu, sangat menghibur bagi wanita hamil bahwa mual dan muntah kehamilan dan bahkan hiperemesis paling sering merupakan indikasi hasil kehamilan yang baik.
Pertimbangan dan rekomendasi klinis
Banyak penelitian telah membingungkan pasien dengan muntah kehamilan yang parah dan berbagai tingkat mual dan muntah kehamilan lainnya. Karena muntah dapat menjadi bagian dari kontinum mual dan muntah dalam kehamilan, dan karena bukti menunjukkan bahwa kegagalan untuk mengobati mual dan muntah dini dalam kehamilan meningkatkan kemungkinan rawat inap untuk muntah dalam kehamilan (37,38), diskusi berikut ini dikhususkan untuk pengobatan mual dan muntah pada semua tahap kehamilan.
Apakah pengobatan non-farmakologis mual dan muntah pada kehamilan efektif?
Penanganan mual dan muntah pada kehamilan dimulai dengan pencegahan. Dua penelitian menemukan bahwa wanita yang mengonsumsi tablet multivitamin pada saat pembuahan lebih kecil kemungkinannya untuk memerlukan perawatan medis untuk muntah (51,52). Oleh karena itu, masuk akal untuk merekomendasikan bahwa wanita dengan riwayat mual dan muntah pada kehamilan sebelumnya atau muntah kehamilan yang parah untuk mengonsumsi multivitamin pada saat pembuahan berikutnya.
Persepsi wanita tentang tingkat keparahan gejalanya dan kesediaannya untuk mengobatinya dapat mempengaruhi keputusan klinis. Istirahat dan penghindaran rangsangan sensorik pemicu gejala sering direkomendasikan untuk meredakan tanda-tanda pertama mual dan muntah pada kehamilan. Makan dalam porsi kecil dan sering sering dianjurkan. Dokter kandungan dan ginekolog sering merekomendasikan untuk menghindari makanan pedas dan berlemak tinggi, melarang tablet yang mengandung zat besi dan mengkonsumsi makanan ringan atau kering, makanan ringan berprotein tinggi, dan biskuit sebelum bangun di pagi hari (53).
Namun, hanya ada sedikit bukti yang dipublikasikan bahwa perubahan pola makan efektif dalam mencegah atau mengobati mual dan muntah pada kehamilan. Satu studi kecil menunjukkan bahwa diet protein lebih mungkin untuk mengurangi mual dan muntah pada kehamilan daripada diet karbohidrat dan tinggi lemak (54).
Sebuah studi perbandingan kapsul bubuk jahe 250 mg dan plasebo pada 27 wanita dengan muntah kehamilan yang parah menemukan bahwa jahe mengurangi episode muntah (55). Penelitian lain terhadap 70 wanita yang menderita berbagai tingkat mual dan muntah kehamilan dengan menggunakan rejimen jahe yang sama menemukan peningkatan yang signifikan dalam mual dan muntah (56).
Menekan atau menstimulasi secara elektrik titik P6 (atau Neguian) di dalam pergelangan tangan telah digunakan dalam studi tentang mual dan muntah pada kehamilan, dengan hasil yang bertentangan. Sebagian besar literatur menunjukkan manfaat, tetapi banyak penelitian memiliki kelemahan metodologis yang jelas dan 2 penelitian terbesar dan paling baik dirancang tidak menunjukkan manfaat dari stimulasi palsu (57). Menariknya, hasil dari 2 studi ini konsisten dengan efek plasebo yang substansial. Sebuah uji coba terkontrol secara acak akupunktur dan stimulator listrik transkutan komersial untuk berbagai tingkat gejala mual dan muntah kehamilan menemukan bahwa akupunktur memperbaiki gejala mual dan muntah pada awal kehamilan (58).
Apakah obat-obatan efektif dalam mengobati mual dan muntah pada kehamilan?
Pengobatan farmakologis yang efektif tersedia, tetapi konsistensi pengobatan antiemetik yang tepat waktu telah berubah dalam beberapa tahun terakhir. Dua studi terkontrol secara acak mengevaluasi piridoksin (yaitu vitamin B6) untuk pengobatan mual dan muntah pada kehamilan dengan berbagai tingkat keparahan. Salah satu dari 25 mg setiap 8 jam dibandingkan dengan plasebo menemukan penurunan yang signifikan pada muntah yang parah tetapi efek minimal pada muntah ringan (59). Sebuah studi sampel besar (n=342) yang membandingkan piridoksin (10 mg setiap 8 jam) dengan plasebo menemukan bahwa piridoksin mengurangi mual dan muntah (60). Dari tahun 1958 hingga 1983, ketika 10mg vitamin B6 dan 10mg kompleks antimuskarinik tersedia di AS, diperkirakan 25-30% wanita hamil menggunakan sediaan ini. Analisis rawat inap selama periode ini menunjukkan bahwa penggunaan vitamin B6 dan antimineral untuk mual dan muntah dalam kehamilan, ketika tersedia, dikaitkan dengan lebih sedikit rawat inap untuk muntah terkait kehamilan yang parah (38). Sejak senyawa ini ditarik dari pasar AS pada tahun 1983, penggunaan antiemetik untuk pengobatan mual dan muntah kehamilan relatif menurun, di mana penerimaan rumah sakit untuk mual dan muntah kehamilan telah meningkat (38).
Gambar 1 menggambarkan intervensi terapeutik yang menyeimbangkan hirarki keamanan dan kemanjuran. Terlepas dari kenyataan bahwa kombinasi antimineral dan vitamin B6 tidak lagi tersedia di pasar AS, namun ini merupakan lini pertama pengobatan. Banyak apotek pengeluaran pribadi berbasis komunitas akan membuat kombinasi 10mg antimikroba dan 10mg piridoksin berdasarkan permintaan. Satu-satunya uji coba terkontrol secara acak dengan plasebo menemukan penurunan 70% pada mual dan muntah kehamilan (61-63). Beberapa studi kasus-kontrol dan kohort yang melibatkan lebih dari 170.000 orang tidak menemukan efek kompleks pada kesehatan janin (64).
Banyak antiemetik tradisional lainnya telah disebutkan dalam literatur untuk pengobatan mual dan muntah kehamilan (Tabel 1). Beberapa dari kelas obat ini memiliki data yang menunjukkan keamanan dan kemanjurannya. Keamanan antihistamin antagonis reseptor H1 (misalnya antimineral) telah didukung oleh analisis retrospektif lebih dari 200.000 kasus yang diambil selama awal kehamilan (65). Satu studi menganggap fenotiazin sebagai kemungkinan penyebab teratogenisitas (66), tetapi secara keseluruhan studi telah membuktikannya aman (67). Tiga penelitian menunjukkan keamanan trimetoprim (68-70).
Sejumlah obat termasuk antikolinergik dan gastrodiazepin cukup aman, tetapi tidak ada bukti konklusif tentang efektivitasnya. Selain itu, ada bukti terbatas untuk keamanan dan kemanjuran antagonis 5hydroxytryptamine 3 dalam pengobatan mual dan muntah pada kehamilan; namun, ada kecenderungan peningkatan penggunaan karena peran efektifnya dalam mengurangi muntah akibat kemoterapi. Meskipun bukti tidak mencukupi, dosis haloperidol yang lebih besar dari 25 mg telah dikaitkan dengan perpanjangan interval Q-T sehingga aritmia ventrikel yang berpotensi mematikan telah terjadi dalam beberapa kasus. Obat ini harus digunakan dengan hati-hati ……
Pendekatan ini mengasumsikan bahwa penyebab lain dari mual dan muntah telah disingkirkan. Pada langkah apa pun, jika dehidrasi atau penurunan berat badan yang terus-menerus terjadi, nutrisi parenteral harus dipertimbangkan. Terapi alternatif dapat ditambahkan untuk periode berikutnya, tergantung pada penerimaan pasien dan keakraban klinisi; ada kompresi pin P6 gelang atau tusuk jarum atau kapsul jahe 250mg empat kali sehari.
Di Amerika Serikat, Antimineral digunakan sebagai bahan aktif dalam beberapa obat tidur yang dijual bebas. Setengah dari tablet 25mg akan memberikan 12,5mg Anti-Alergi B.
Suplementasi Vitamin B intravena 100mg setiap hari selama 2-3 hari (diikuti dengan suplementasi multivitamin intravena) direkomendasikan untuk setiap wanita yang membutuhkan rehidrasi intravena dan muntah selama lebih dari 3 minggu. Tidak ada studi perbandingan cairan yang berbeda untuk mual dan muntah pada kehamilan.
Dalam 10 minggu pertama kehamilan, kortikosteroid meningkatkan risiko bibir sumbing dan langit-langit mulut.
Keamanan belum ditetapkan, terutama pada trimester pertama; efek pada mual bahkan kurang.
Gambar 1: Pengobatan farmakologis untuk mual dan muntah pada kehamilan. (
)
Tabel 1: Ringkasan obat yang digunakan untuk mengobati mual dan muntah pada kehamilan
Agen farmakologis
Studi terkontrol secara acak
Evaluasi efikasi
Evaluasi keselamatan
Antagonis
Antimikroba
Diphenhydramine klorofilin
Cetirizine
Klorfeniramin
Buclizine
Hydroxyzine
Diphenhydramine
Antikolinergik
Skopolamin
Antagonis reseptor dopamin
Benzamide
Triamsinolon asetonida
Gastroflucan
Butyrylbenzene
Haloperidol
Haloperidol
Fenotiazin
Isopropazin
Prochlorazin
Klorpromazin
Hydroperazine
Benzodiazepin
Valium
Agonis reseptor serotonin 3
Endanserone
Steroid
Hormon adrenokortikotropik
Kortikosteroid
Efektif dalam mengurangi mual dan muntah pada kehamilan
Tidak ada uji efektivitas untuk mual dan muntah kehamilan
Efektif dalam mengurangi mual dan muntah kehamilan
Tidak ada uji coba tentang efektivitas
Efektif dalam mengurangi mual dan muntah pada kehamilan
Satu percobaan ditemukan sama efektifnya dengan promethazine
Hasil pooled tidak menunjukkan efek menguntungkan dalam mengurangi mual dan muntah pada kehamilan
Tidak ada peningkatan risiko teratogenik
Tidak ada peningkatan risiko teratogenik
Tidak ada malformasi yang diketahui
Tidak ada malformasi yang diketahui
Satu studi daya terbatas memastikan tidak ada malformasi yang diketahui
Risiko memperpanjang interval Q-T pada wanita hamil
Bukti substansial tidak ada teratogenisitas (laporan kasus # diabaikan dalam meta-analisis)
Tidak ada malformasi yang tercatat
Sedikit peningkatan risiko bibir sumbing dan langit-langit mulut
Obat ini telah dievaluasi dalam setidaknya satu uji coba terkontrol secara acak.
Beberapa seri kasus selama dekade terakhir telah menunjukkan manfaat pengobatan hormonal hiperemesis gravidarum. Sebuah studi yang membandingkan metolon oral (16mg 3/hari selama 3 hari, diikuti dengan 2 minggu penurunan dosis) dan promethazine pada pasien yang dirawat di rumah sakit secara acak menunjukkan tingkat perbaikan yang sama.
Namun, mereka yang menggunakan hormon memiliki insiden masuk kembali yang jauh lebih rendah dalam waktu 2 minggu setelah keluar dari rumah sakit (71). Sebaliknya, dalam studi terkontrol acak berikutnya terhadap wanita yang dirawat di rumah sakit dengan muntah kehamilan yang parah menggunakan metilprednisolon intravena diikuti dengan tapering prednison oral, penggunaan glukokortikoid tidak mengurangi kebutuhan untuk masuk kembali ke rumah sakit (72).
Tiga penelitian terbaru telah mengkonfirmasi hubungan bibir sumbing dan langit-langit dengan penggunaan metilprednisolon pada awal kehamilan (73-75). Efek teratogeniknya lemah, mungkin terhitung kurang dari 1-2 kasus per 1000 kehamilan yang diobati (76). Namun demikian, karena kemungkinan hubungan ini, kortikosteroid harus digunakan dengan hati-hati pada muntah kehamilan yang parah dan dihindari selama minggu ke-10 kehamilan.
Bagi pasien yang memerlukan nutrisi enteral atau parenteral akibat penurunan berat badan, kortikosteroid dapat dianggap sebagai pilihan terakhir. Regimen yang paling umum dijelaskan adalah methylprednisolone, 48 mg/hari selama 3 tiga hari, diberikan secara oral atau intravena. Pasien yang tidak melihat efek dalam waktu 3 hari kemungkinan besar tidak memiliki efek dan pengobatan harus dihentikan. Bagi mereka yang memiliki efek, dosis dapat dikurangi selama lebih dari dua minggu. Untuk muntah berulang, pengurangan dosis harus dihentikan dan pasien dipertahankan pada dosis efektif sampai 6 minggu. Untuk membatasi efek samping yang parah pada wanita hamil, durasi pengobatan kortikosteroid untuk muntaber parah dalam kehamilan tidak boleh melebihi jangka waktu ini (77).
Apakah evaluasi laboratorium atau pencitraan berguna dalam diagnosis muntah kehamilan?
Sebagian besar kasus mual dan muntah kehamilan tidak memerlukan evaluasi laboratorium, tetapi bagi mereka yang mengalami mual dan muntah kehamilan yang parah, berkepanjangan, atau progresif, evaluasi laboratorium dapat berguna dalam diagnosis banding hiperemesis gravidarum dan dalam menilai tingkat keparahan penyakit. Kelainan laboratorium yang umum terjadi pada kehamilan muntah termasuk enzim hati (biasanya <300 U/L), serum bilirubin (<4 mg/dL), dan konsentrasi serum amilase atau lipase (yang bisa 5 kali lebih tinggi dari normal). Hepatitis primer adalah penyebab mual dan muntah pada kehamilan yang mengakibatkan peningkatan kadar enzim hati, seringkali dalam jumlah ribuan; kadar bilirubin sering meningkat secara substansial pada saat yang sama. Pankreatitis akut dapat menyebabkan muntah dan peningkatan konsentrasi amilase, tetapi konsentrasi amilase serum sering 5-10 kali lebih besar daripada yang ditimbulkan oleh mual dan muntah pada kehamilan.
Alkalosis metabolik hipokloremik dapat terlihat pada muntah parah akibat sebab apa pun. Konsentrasi hCG serum tidak membantu dalam menentukan apakah muntah disebabkan oleh muntah kehamilan yang parah. Tes urine dapat menunjukkan peningkatan berat jenis urine atau badan keton atau keduanya. Pasien dengan hiperemesis gravidarum persisten yang tidak merespon terhadap pengobatan standar mungkin mengalami ulkus; pengobatan dengan antimikroba dan antagonis reseptor H2 aman (78, 79) dan telah dilaporkan bermanfaat (80).
Hampir 70% pasien dengan hiperemesis gravidarum akan mengalami penekanan kadar tirotropin atau peningkatan konsentrasi hormon tiroid bebas (81). Pada pasien yang tidak memiliki riwayat hipertiroidisme sebelum kehamilan dan tidak ada gondok, hipertiroidisme akibat hiperemesis terkait kehamilan dapat diharapkan sembuh secara spontan dalam 20 minggu kehamilan tanpa terapi antitiroid spesifik. Muntah yang parah jarang terjadi pada hipertiroidisme itu sendiri (82), tetapi pada pasien tanpa gondok, tes fungsi tiroid rutin tidak diperlukan untuk memperjelas diagnosis banding. Untuk memastikan diagnosis hipertiroidisme pada mual dan muntah kehamilan, hormon tiroid bebas dan konsentrasi T3 bebas harus diukur.
Ultrasonografi mungkin berguna dalam menilai kasus mual dan muntah yang parah pada kehamilan. Ini dapat mengidentifikasi faktor predisposisi, seperti kehamilan ganda atau staph.
Kapan nutrisi enteral atau parenteral direkomendasikan?
Kriteria utama untuk penggunaan strategi nutrisi tambahan adalah penurunan berat badan yang berkelanjutan. Pada wanita yang tidak mampu mempertahankan berat badannya bahkan dengan pengobatan antiemetik, komplikasi parah hiperemesis gravidarum dapat terjadi pada wanita dan janin. Rehidrasi intravena harus digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi rehidrasi oral yang berkepanjangan atau yang menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi. Perhatian harus difokuskan pada koreksi ketosis dan kekurangan vitamin. Glukosa dan vitamin, terutama vitamin B1, harus disertakan dalam pengobatan pasien yang mengalami muntah berkepanjangan.
Belum ada uji coba acak yang membandingkan nutrisi enteral dan parenteral pada wanita dengan mual dan muntah kehamilan yang telah diobati dengan terapi antiemetik tetapi masih mengalami penurunan berat badan yang persisten. Beberapa laporan kasus dan serangkaian kecil penelitian (83) telah menunjukkan bahwa penggunaan pemberian makanan melalui selang enteral selama kehamilan dapat ditoleransi dengan baik. Karena komplikasi yang mengancam jiwa telah dilaporkan dengan nutrisi parenteral (35,36,84), maka masuk akal untuk mencoba pemberian makanan melalui selang enteral terlebih dahulu. Gunakan formula tinggi lemak untuk nutrisi parenteral sekunder bagi pasien dengan kebutuhan kalori yang sederhana dan yang pengobatannya diperkirakan tidak akan berlangsung lebih dari beberapa hari. Laporan kasus muntah-muntah parah yang berhubungan dengan kehamilan dan 2 seri kecil penelitian menyarankan penggunaan nutrisi parenteral lengkap untuk pasien-pasien yang memerlukan dukungan jangka panjang dan tidak dapat mentolerir pemberian makanan melalui selang enteral (35,85). Penggunaan kanulasi vena sentral perifer dapat menghindari beberapa komplikasi kateter sentral (86), tetapi masih dikaitkan dengan morbiditas yang signifikan (87).
Kapan rawat inap diindikasikan?
Tidak ada uji coba terkontrol yang membandingkan pengobatan rawat inap dan rawat jalan untuk muntah kehamilan yang parah. Penilaian dan pengobatan rawat inap direkomendasikan bila pasien tidak dapat mentoleransi cairan tanpa muntah dan tidak merespons pengobatan rawat jalan. Setelah pasien masuk rumah sakit satu kali dan memeriksa penyebab muntahnya yang parah, revisi rehidrasi intravena, dukungan nutrisi dan pengobatan antiemetik sering kali dapat dilakukan di rumah. Namun demikian, pasien dengan perubahan tanda-tanda vital atau suasana hati dan penurunan berat badan yang terus-menerus harus tetap dipertimbangkan untuk observasi dan penilaian lebih lanjut di rumah sakit.
Apakah psikoterapi efektif?
Hanya ada sedikit bukti tentang efektivitas perawatan psikologis tradisional untuk muntah kehamilan yang parah. Tidak ada penelitian terkontrol yang mengevaluasi perawatan perilaku untuk mual dan muntah pada kehamilan, tetapi ada data yang menunjukkan bahwa mual dan muntah yang tertunda atau diantisipasi setelah kemoterapi berkurang dengan desensitisasi sistematis (88) dan terapi relaksasi (89).
Setidaknya satu studi terkontrol mendukung hipotesis (90) bahwa wanita yang dihipnotis dengan mual dan muntah kehamilan yang parah lebih rentan terhadap efek sugesti daripada kelompok kontrol. Beberapa penelitian yang tidak terkontrol telah menunjukkan (91,92) bahwa hipnosis mengurangi jumlah muntah pada pasien kemoterapi dan pada pasien dengan muntah kehamilan yang parah (93,94).
Rekomendasi ringkasan
Rekomendasi berikut ini didasarkan pada bukti ilmiah yang baik dan konsisten (A).
Agen multivitamin yang dikonsumsi selama pembuahan dapat mengurangi keparahan mual dan muntah pada kehamilan.
Penggunaan vitamin B6 atau kombinasi vitamin B6-doxylamine aman dan efektif dalam pengobatan mual dan muntah kehamilan dan harus dipertimbangkan sebagai agen lini pertama.
Pasien dengan muntah kehamilan yang parah dikombinasikan dengan kadar tirotropin yang tertekan, tanpa bukti penyakit tiroid itu sendiri (misalnya gondok dan/atau autoantibodi tiroid), tidak boleh diobati untuk hipertiroidisme.
Rekomendasi berikut ini didasarkan pada bukti ilmiah yang terbatas atau tidak konsisten (B).
Pengobatan mual dan muntah kehamilan dengan jahe telah menunjukkan efek yang menguntungkan dan dapat dianggap sebagai pilihan pengobatan non-farmakologis.
Dalam kasus mual dan muntah kehamilan yang refrakter, obat-obatan berikut ini dianggap aman dan efektif selama kehamilan: antihistamin antagonis reseptor H1, fenotiazin dan benzamida.
Pengobatan dini mual dan muntah kehamilan dianjurkan untuk mencegah perkembangan menjadi hiperemesis gravidarum.
Pengobatan kasus refraktori mual dan muntah yang parah pada kehamilan atau hiperemesis gravidarum dengan metilprednisolon mungkin efektif, namun, profil risiko metilprednisolon menunjukkan bahwa itu harus menjadi pengobatan pilihan terakhir.
Rekomendasi berikut ini didasarkan pada konsensus awal dan pendapat para ahli (C).
Rehidrasi intravena harus digunakan pada pasien yang tidak dapat mentoleransi rehidrasi oral untuk jangka waktu yang lama atau yang menunjukkan tanda-tanda klinis dehidrasi. Perhatian harus difokuskan pada koreksi ketosis dan kekurangan vitamin. Glukosa dan vitamin, terutama vitamin B1, harus disertakan dalam pengobatan pasien yang mengalami muntah berkepanjangan.
Nutrisi enteral atau parenteral harus digunakan pada setiap pasien yang tidak dapat mempertahankan berat badan karena muntah.