Inkontinensia urin akibat stres adalah kondisi umum yang paling sering terjadi pada wanita. Inkontinensia stres didefinisikan oleh International Continence Control Association sebagai peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba yang mengakibatkan keluarnya air seni tanpa disengaja, yang tidak disebabkan oleh tekanan kontraktil otot detrusor atau tekanan tegang dinding kandung kemih pada air seni. Hal ini ditandai dengan peningkatan tekanan perut secara tiba-tiba tanpa kehilangan air seni dalam keadaan normal dan aliran air seni secara spontan. Meskipun bukan merupakan kondisi yang mengancam jiwa, namun kondisi ini memiliki dampak serius pada kualitas hidup dan kesehatan fisik dan mental pasien. Oleh karena itu, pencegahan aktif dan pengobatan inkontinensia urin merupakan prioritas yang mendesak bagi kesehatan wanita. Gambaran klinis dan perkembangan baru dalam pengelolaan SUI diulas di bawah ini.
Patogenesis pasti SUI tidak dipahami dengan baik, tetapi dikaitkan dengan berkurangnya resistensi uretra, perubahan tekanan uretroblast, anatomi uretroblast yang tidak normal dan kerusakan pada jaringan pendukung dasar panggul. Dalam beberapa tahun terakhir, teori-teori baru telah diusulkan, yang dirangkum di bawah ini.
1. 1 Teori dasar panggul integral dikembangkan oleh Petros dan Ulmsten pada tahun 1990 dan didasarkan pada gagasan bahwa mekanisme penutupan uretra terjadi dalam tiga cara: otot pubococcygeus anterior menahan dinding vagina anterior untuk menekan uretra; leher kandung kemih ditutup oleh kontraksi ke belakang dan ke bawah berbasis vagina; dan lempeng anal raphe dasar panggul menutup leher kandung kemih dengan cara menarik ke atas pada “struktur tempat tidur gantung” di bawah kendalinya. Cacat pada dinding vagina anterior menyebabkan disipasi kekuatan ini dan pemeliharaan tekanan uretra tertutup yang tidak efektif selama peningkatan tekanan perut, sehingga mengakibatkan inkontinensia stres.
Teori tempat tidur gantung, yang dikembangkan oleh Delancey pada tahun 1994, menunjukkan bahwa pemeliharaan tekanan uretra tertutup bergantung pada transmisi tekanan yang efektif di sepanjang fasia kandung kemih kemaluan dan struktur pendukung (tempat tidur gantung) dinding vagina anterior ke leher kandung kemih dan uretra proksimal, dengan lempeng levator sebagai komponen penting dalam menstabilkan struktur ini. Jika struktur penyangga ini terganggu, kompresi vagina pada uretra akan melemah dan terjadi inkontinensia stres.
1. 3 Hipermobilitas uretra Teori ini menyatakan bahwa kelemahan jaringan dasar panggul akibat cedera lahir atau penuaan menyebabkan uretra proksimal turun ke posisi yang lebih rendah dan lebih terisolasi. Ketika tekanan perut meningkat, tekanan tidak disalurkan secara merata ke kandung kemih dan uretra proksimal, tetapi lebih banyak ke kandung kemih, sehingga menyebabkan tekanan di kandung kemih melebihi tekanan uretra yang tertutup, yang mengakibatkan inkontinensia stres.
Cedera pada saraf kemaluan, yang mempersarafi sfingter uretra eksternal, dapat menyebabkan gangguan persarafan dan fungsi uretra, yang mengakibatkan penurunan resistensi uretra dan inkontinensia urin stres. Penelitian pada hewan telah menunjukkan hubungan sebab akibat langsung antara cedera saraf kemaluan dan gejala inkontinensia stres. Namun, tidak ada hipotesis yang diterima secara luas mengenai patogenesis SUI.
Banyak penelitian telah melaporkan faktor risiko seperti usia, jenis kelamin, persalinan, pembedahan ginekologi, obesitas, riwayat keluarga, dan prolaps organ panggul yang parah. Insiden inkontinensia urin cenderung meningkat seiring bertambahnya usia. Hubungan antara usia dan stres inkontinensia bersifat multifaktorial, dengan penuaan yang menyebabkan relaksasi progresif pada otot-otot dasar panggul dan pengurangan bertahap jumlah otot-otot melintang pada dinding uretra, terutama setelah menopause. Wanita lebih sering menderita inkontinensia urin dibandingkan pria.
Hubungan antara persalinan dan inkontinensia stres ditandai dengan kerusakan sementara pada otot dasar panggul, uretra, dan saraf perifer, dengan insiden inkontinensia stres yang sangat tinggi pada persalinan multipel. Kerusakan pada otot dasar panggul dapat menyebabkan stres inkontinensia atau memperburuk gejala yang sudah ada. Kerusakan pada saraf dasar panggul tidak hanya mengganggu kontrol kemih pada uretra, tetapi juga dapat menyebabkan kesulitan buang air kecil akibat kelemahan otot-otot yang mendorong kandung kemih.
Dampak obesitas terhadap kontrol kemih terutama disebabkan oleh peningkatan tekanan perut kronis yang disebabkan oleh obesitas, yang merusak fungsi dasar panggul dan ligamen pendukungnya dan pada akhirnya menyebabkan pergeseran uretra ke bawah yang signifikan di belakang leher kandung kemih dan menyebabkan inkontinensia urin.
Telah terbukti bahwa kejadian inkontinensia stres secara signifikan lebih tinggi pada orang yang memiliki riwayat keluarga dengan inkontinensia stres, dan efek ini mungkin bersifat poligenik. Prolaps organ panggul (POP) adalah konsekuensi yang merugikan dari struktur penyangga dasar panggul yang cacat, rusak, dan tidak berfungsi, serta sangat terkait dengan inkontinensia stres. Hal ini juga berkaitan erat dengan inkontinensia urin karena stres. 50% pasien dengan POP memiliki SUI dan 80% pasien dengan SUI memiliki POP. Penipisan serat otot polos, disorganisasi jaringan penyangga dasar panggul, fibrosis jaringan ikat, dan atrofi serat otot pada pasien dengan SUI dan POP dapat dikaitkan dengan perkembangannya.
3. Klasifikasi dan pengetikan
3. 1 SUI diklasifikasikan menjadi 3 derajat menurut gejalanya
Tingkat I, di mana kebocoran terjadi dengan peningkatan tekanan perut seperti batuk, bersin, dan tertawa;
Tingkat II, kebocoran terjadi dengan gerakan tiba-tiba, berjalan cepat dan melompat;
Tingkat III, kebocoran terus-menerus selama berdiri.
3.2 Untuk lebih memahami patogenesis dan perkembangan inkontinensia stres, dua tipologi berikut ini dijelaskan secara singkat.
Uretra posterior leher kandung kemih tertutup saat istirahat pada pencitraan urodinamika dan terletak pada atau di atas batas inferior simfisis pubis. Uretra posterior leher kandung kemih bergerak ke bawah dan terbuka di bawah tekanan.
Tipe I: Leher kandung kemih tertutup saat istirahat dan terletak pada atau di atas batas inferior simfisis pubis. Uretra posterior leher kandung kemih terbuka dan bergeser ke arah inferior di bawah tekanan tetapi kurang dari 2 cm. tidak ada atau hanya ada sedikit tonjolan kandung kemih.
Tipe IIa: Leher kandung kemih tertutup di atas batas inferior simfisis pubis selama fase istirahat detrusor dan terbuka saat stres. Inkontinensia urin terlihat jelas dengan meningkatnya tekanan perut.
Tipe IIb: Leher kandung kemih tertutup dan terletak di bawah batas inferior simfisis pubis selama fase istirahat detrusor. Tipe III: Uretra terbuka di belakang leher kandung kemih selama fase istirahat detrusor dan uretra proksimal kehilangan kontrol buang air kecil. Inkontinensia ini terlihat jelas dengan sedikit peningkatan tekanan perut atau dengan gravitasi saja.
Dua mekanisme utama SUI adalah inkontinensia urin stres anatomis dan inkontinensia urin stres tanpa adanya sfingter uretra, berdasarkan subluksasi yang berlebihan pada leher kandung kemih posterior dan kegagalan atau ketiadaan sfingter uretra karena dasar panggul dan ligamen pendukung yang kendur. Klasifikasi ini penting dalam pemilihan prosedur klinis, dengan yang pertama terutama dilakukan untuk mengembalikan tingkat anatomi uretra leher kandung kemih posterior, seperti suspensi Burch, dan yang terakhir dilakukan dengan suspensi suburetra, injeksi cangkok leher kandung kemih submukosa, atau sfingter uretra buatan. Namun, saat ini, suspensi miduretra suburetra transvaginal sama efektifnya pada kedua kasus tersebut, sehingga signifikansi klinis dari pementasan ini menjadi semakin rancu.
SUI biasanya terjadi dengan adanya peningkatan tekanan perut (misalnya batuk, bersin, tertawa atau memegang benda berat) dan tidak disertai dengan gejala frekuensi dan urgensi berkemih (sindrom kandung kemih terlalu aktif). Diagnosis didasarkan pada riwayat, pemeriksaan fisik (pemeriksaan dasar panggul, pemeriksaan vagina, pemeriksaan perut, pemeriksaan neurologis) dan pemeriksaan khusus (kartu kemih 24 jam, tes pad, tes provokasi SUI, tes pengangkatan leher kandung kemih, tes usap, sistouretrografi, urodinamika, sistoskopi) serta pemeriksaan urodinamika (laju aliran urin, pengukuran residu urin, pemeriksaan fungsi uretra, pemeriksaan fungsi otot pemaksa kandung kemih). Penilaian penilaian urodinamik (laju aliran urin, pengukuran residu urin, fungsi uretra, fungsi otot kandung kemih).
Pada prinsipnya, perawatan non-bedah untuk inkontinensia stres ringan hingga sedang didasarkan pada perilaku, fisik, latihan dasar panggul, biofeedback panggul, dan obat-obatan; perawatan bedah untuk inkontinensia stres sedang hingga berat didasarkan pada berbagai metode, yang dapat dikelompokkan ke dalam tiga kategori: perbaikan dinding vagina anterior, penangguhan kandung kemih retropubik, dan penangguhan tali pengikat.
5. 1 Perawatan non-bedah
5. 1. 1 Fisioterapi meliputi stimulasi listrik dasar panggul, akupunktur dan terapi magnet, di mana stimulasi listrik dasar panggul diperkenalkan pada tahun 1963 dan baru digunakan secara klinis dalam jumlah besar pada tahun 1980-an.
5. 1. 2 Latihan dasar panggul, juga dikenal sebagai latihan Kegel, pertama kali diperkenalkan oleh Arnold Kegel pada tahun 1948 dan merupakan metode non-bedah yang paling tradisional untuk kontraksi sukarela otot dasar panggul, terutama anal raphe untuk memperkuat kontrol kemih dan otot-otot dasar panggul. Latihan otot dasar panggul dengan bantuan biofeedback telah muncul sebagai cara untuk memberikan umpan balik tentang aktivitas otot dasar panggul yang normal dan abnormal dengan sinyal audio atau visual yang disimulasikan, sehingga memungkinkan latihan dasar panggul yang benar dan lebih efektif. Perangkat yang umum digunakan termasuk balon tekanan vagina dan rektum serta perangkat elektromiografi vagina dan rektum.
5. 1. 3 Pengobatan
(1) Estrogen: Mekanismenya adalah merangsang pertumbuhan epitel uretra; meningkatkan suplai darah ke pleksus submukosa uretra; mempengaruhi fungsi jaringan ikat parauretra kandung kemih; dan yang terpenting adalah meningkatkan tonus struktur dasar panggul yang mendukung. Digunakan pada pasien yang bukan kandidat bedah atau yang memiliki inkontinensia stres ringan;
(2) Agonis alfa simpatis: Ini digunakan pada reseptor adrenergik alfa-1 saraf motorik perineum untuk merangsang kontraksi otot polos uretra dan leher kandung kemih, meningkatkan resistensi saluran keluar uretra dan meningkatkan kontrol kemih pada pasien dengan SUI ringan hingga sedang. Midodrin hidroklorida umumnya digunakan;
(3) Penghambat reabsorpsi norepinefrin: Obat baru, Duloxetine, telah dilaporkan. Mekanisme kerjanya adalah mengobati inkontinensia urin dengan merangsang saraf yang menginervasi sfingter uretra secara selektif untuk meningkatkan tekanan penutupan uretra;
(4) poliakrilamida hidrogel (PAHG), sebuah injeksi transuretra yang baru, digunakan untuk mengobati 17 pasien (usia 3584 tahun) dengan inkontinensia urin stres dan 8 pasien (usia 3584 tahun) dengan inkontinensia urin campuran dari tahun 2001 hingga 2003. Hasil tindak lanjut menunjukkan bahwa PAHG efektif dalam pengobatan SUI, tetapi pengamatan lebih lanjut dan akumulasi lebih banyak sampel diperlukan dalam jangka panjang.
5. 2 Perawatan bedah
5.2.1 Perbaikan dinding vagina anterior dikembangkan dari prosedur penjahitan dinding vagina anterior Kelly (1913). Prosedur ini didasarkan pada hipotesis bahwa fasia dasar panggul antara kandung kemih dan uretra rusak atau melemah akibat melemahnya penyangga vesikouretra. Dengan meningkatkan aksi dinding posterior vesikouretra, diameter internal uretra berkurang dan, dalam beberapa kasus, leher kandung kemih sedikit dinaikkan untuk tujuan terapeutik. Hasil anatomi dan klinis dari prosedur ini buruk, dengan tingkat kesembuhan sekitar 30% pada 1 tahun dan menurun seiring berjalannya waktu. Tingkat kekambuhan Kelly disebabkan oleh hilangnya lipatan uretra dan perataan uretra setelah perbaikan dinding vagina anterior, sebuah perubahan anatomis yang dapat menyebabkan inkontinensia. Prosedur ini saat ini hanya digunakan pada pasien dengan tonjolan organ panggul dan inkontinensia stres ringan.
Ada beberapa prosedur yang berbeda, termasuk pendekatan transabdominal dan “jahitan”. Suspensi uretra kandung kemih posterior transabdominal posterior meliputi Marshall-Marchetti-Krantz (MMK) dan prosedur Burch. Metode “jahitan” meliputi teknik Gittes, Stamey, Pereyra, Raz dan Muzsani. Setiap teknik mengikuti dua prinsip dasar dan hanya berbeda dalam penerapannya.
(1) Penjahitan jaringan paravagina atau perivagina untuk mengangkat sambungan vesikouretra;
(2) Jahitan biasanya dipasang pada struktur yang relatif kuat dan tahan lama, paling sering pada ligamen iliopubik, yang dikenal sebagai ligamen Cooper (prosedur Burch). Tujuan dari prosedur ini adalah untuk menaikkan dan menyangga sambungan vesikouretra, mempersempit sudut posterior kandung kemih dan meningkatkan resistensi leher kandung kemih untuk meningkatkan transmisi tekanan ke uretra selama peningkatan tekanan perut, mencegah leher kandung kemih membuka dan meningkatkan kontrol luapan air kemih. Tingkat kesembuhan bedah adalah sekitar 90%. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan teknik laparoskopi dan kemajuan dalam bedah invasif minimal, pengobatan SUI invasif minimal juga telah membuat kemajuan besar. Operasi Laparoskopi Burch dapat dilakukan melalui rute intraperitoneal dan ekstraperitoneal.
Pada tahun 1907, VonGiordano adalah orang pertama yang menggunakan sling untuk menangani inkontinensia urin stres, dan sejak saat itu teknik pembedahan dan bahan sling telah berevolusi. Sabuk suspensi dapat dibuat dari fasia sendiri (rektus abdominis, fasia lateral, ligamen bundar) atau tali silikon sintetis. Terowongan dibuat di bawah leher kandung kemih melalui sayatan di perut bagian bawah untuk memasukkan suspensory band, yang dijahit ke ligamentum iliopubik di kedua sisi, menciptakan sedikit ketegangan, menopang uretra di persimpangan vesiko-uretra dan menekan sebagian uretra, dengan tingkat kesembuhan 80% hingga 90%.
Dalam beberapa tahun terakhir telah terjadi perkembangan pesat dalam suspensi sintetis medis, yang memiliki nama yang berbeda untuk berbagai bahan dan rute yang digunakan. Ini termasuk tensionfreevaginaltape, intra-vaginalsling, trans-obturatortape, dan suprapubicandarc. (SPARC) dan, di Amerika Serikat, perangkat longgar yang dapat disesuaikan dalam gendongan untuk memfasilitasi penyesuaian bedah invasif minimal jika terjadi kekambuhan gejala, tetapi perangkat ini mahal.
Beberapa laporan acak prospektif dari Kongres Kontrol Urin Internasional 2004[20] menunjukkan hasil yang baik untuk operasi TVT dan laparoskopi Burch, yang keduanya merupakan prosedur standar emas untuk pengobatan inkontinensia urin stres. Prosedur sling lebih banyak digunakan karena lebih minimal invasif dan sederhana. SUI adalah masalah kesehatan di seluruh dunia, tetapi karena sejumlah alasan, akses dan tingkat pengobatannya rendah. Studi tentang urologi ginekologi dan SUI di Tiongkok masih dalam tahap awal, dan prevalensi serta distribusi SUI di negara ini, serta faktor risiko perkembangannya, perlu dipelajari. Seiring dengan meningkatnya ide dan teknik baru, lebih banyak perhatian dan pemahaman akan diberikan kepada SUI, yang memungkinkan bidang ini berkembang lebih cepat.