Perkembangan terapi endokrin untuk kanker payudara selama lebih dari seratus tahun telah menghasilkan berbagai pilihan terapi endokrin: denervasi ovarium, denervasi farmakologis, triamsinolon, progesteron, penghambat aromatase, fulvestrant, dll. Terutama dengan keberhasilan pengembangan inhibitor aromatase generasi ketiga dalam beberapa tahun terakhir dan selesainya beberapa studi klinis inhibitor aromatase generasi ketiga dengan triamsinolon, inhibitor aromatase generasi ketiga semakin menjadi pilihan pengobatan yang penting bagi pasien kanker payudara reseptor hormon-positif. Terapi endokrin adjuvan untuk kanker payudara premenopause dini ER-positif Untuk pasien dengan kanker payudara ER atau PgR-positif, terapi endokrin adjuvan penting untuk mengurangi risiko kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup. Terapi endokrin ajuvan dapat mengurangi risiko kekambuhan tumor rata-rata sekitar 40%. Karena kemanjurannya dan proporsi besar pasien reseptor hormon-positif, terapi endokrin ajuvan dianggap mengurangi angka kematian kanker payudara lebih banyak daripada pengobatan lainnya. Selain mencegah kekambuhan metastatik, terapi endokrin adjuvan juga mengurangi risiko kekambuhan ipsilateral atau regional kanker payudara dan mengurangi risiko kanker payudara kontralateral. Berdasarkan manfaat ini, terapi endokrin adjuvan direkomendasikan untuk semua pasien reseptor hormon-positif, terlepas dari ukuran tumor dan metastasis kelenjar getah bening. Terapi endokrin ajuvan hanya efektif jika ER atau PgR positif. Jika reseptor-reseptor ini tidak diekspresikan, tidak ada manfaat klinis dari terapi endokrin adjuvan. Hal ini membutuhkan pengujian reseptor hormon berkualitas tinggi untuk semua kanker payudara yang baru didiagnosis. Berbagai faktor prognostik telah ditemukan terkait dengan risiko kekambuhan pada pasien dengan kanker payudara ER-positif. Hingga saat ini, bagaimanapun, tidak ada faktor tunggal, selain reseptor hormon, yang telah mengidentifikasi pasien yang akan atau tidak akan mendapat manfaat dari terapi endokrin adjuvan. Saat ini diperkirakan bahwa kanker payudara ER-positif memiliki mekanisme kekambuhan yang berbeda dengan kanker payudara lainnya. Tanpa terapi endokrin, ada puncak kekambuhan pada 2 sampai 5 tahun dan kemudian risiko kekambuhan yang stabil dan persisten selama setidaknya 15 tahun. Terapi endokrin ajuvan secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan dini dalam 10 tahun. Ada juga efek jeda dari terapi endokrin, misalnya, setelah 5 tahun terapi endokrin, tingkat kekambuhan selama 15 tahun juga dapat dikurangi secara signifikan. Seiring waktu, kanker payudara sekunder dan kematian akibat kanker non payudara menyumbang proporsi yang signifikan dari efek samping terapi endokrin adjuvan. Hal ini menunjukkan perlunya tindak lanjut jangka panjang dari pasien yang menerima terapi endokrin adjuvan. Tamoxifen adalah modulator reseptor ER dan telah ditunjukkan dalam beberapa uji coba terkontrol secara acak dan prospektif untuk mengurangi kekambuhan kanker payudara sekitar 40% dan kematian akibat kanker payudara sekitar 20% selama 5 tahun terapi endokrin. Manfaat pengobatan tamoxifen dapat dicapai tanpa memandang usia pasien dan status menstruasi. Durasi ideal pengobatan tamoxifen kemungkinan adalah 5 tahun, dan penelitian telah menunjukkan tidak ada manfaat klinis yang signifikan dari pengobatan tamoxifen di luar 5 tahun. Efek samping tamoxifen termasuk gejala menopause seperti keringat malam dan menstruasi yang tidak teratur pada pasien pramenstruasi. Tamoxifen dapat sedikit meningkatkan insiden kanker rahim dan trombosis vena dalam, terutama pada pasien pasca-menopause. Kualitas hidup sebagian besar pasien yang menggunakan tamoxifen tidak terpengaruh dan sebagian besar pasien dapat mematuhi pengobatan. Penghambat aromatase generasi ketiga (AI) telah mengantarkan era baru dalam pengobatan kanker payudara pascamenopause dini ER-positif. Mekanisme kerja AI adalah untuk memblokir konversi ke estrogen dengan menghambat aromatase, mengurangi estrogen yang beredar lebih dari 90% dari tingkat awal. Karena wanita premenopause memiliki fungsi ovarium residual yang mengatur ekspresi aromatase ovarium sebagai respons terhadap kekurangan estrogen, AI merupakan kontraindikasi untuk wanita premenopause. Ada beberapa penelitian tentang peran AI dalam terapi endokrin adjuvan untuk kanker payudara pascamenopause dini. Karena standar perawatan sebelumnya adalah 5 tahun tamoxifen, sebagian besar uji coba ajuvan telah menggunakan AI dibandingkan dengan 5 tahun pengobatan tamoxifen. Uji coba dibagi menjadi tiga kategori: 1) pengobatan awal dengan AI sebagai pengganti tamoxifen, 2) pengobatan berurutan: 2-3 tahun tamoxifen diikuti oleh AI, dan 3) pengobatan diperpanjang: 5 tahun tamoxifen diikuti oleh AI. Uji coba ini menghasilkan temuan penting: pertama, pengobatan berurutan atau berkepanjangan dikaitkan dengan penurunan risiko kekambuhan kanker payudara. Pengurangan risiko dibandingkan dengan tamoxifen saja adalah sekitar 15-20%, dan pengurangan risiko absolut sekitar 2-3% karena prognosis yang lebih baik untuk kanker payudara stadium awal. Prognosis yang lebih baik untuk kanker payudara termasuk berkurangnya risiko kekambuhan metastasis jauh, kekambuhan lokal, dan pengurangan kanker payudara kontralateral. Pengobatan awal dengan AI dan pengobatan berurutan dengan AI memiliki manfaat terapeutik dibandingkan pengobatan tamoxifen awal. Kedua, uji coba BIG1-98 dan TEAM tidak menemukan perbedaan antara AI awal dan AI berurutan, dan uji coba ATAC tidak menemukan perbedaan antara kombinasi AI dan tamoxifen dan tamoxifen saja. Temuan ini menunjukkan bahwa AI harus dipertimbangkan setelah periode pengobatan tamoxifen, tetapi waktu yang ideal untuk perubahan pengobatan tidak jelas. Durasi optimal pengobatan dengan AI juga tidak jelas. Data menunjukkan tidak ada perbedaan efikasi antara 2,5 tahun dan 5 tahun pengobatan dengan AI sebagai terapi awal. Uji coba tentang keamanan dan kemanjuran AI setelah 5 tahun sedang berlangsung. Tidak ada uji coba yang membandingkan kemanjuran satu jenis AI dengan yang lain. Komplikasi pengobatan AIs: risiko osteoporosis yang dipercepat dan patah tulang yang lebih besar setelah pengobatan AIs dibandingkan pada wanita yang menggunakan tamoxifen; pengobatan bifosfonat mengurangi penurunan kepadatan garam tulang yang terkait dengan pengobatan AIs; pengobatan AIs dikaitkan dengan sindrom artralgia yang unik: bermanifestasi sebagai kekakuan sendi otot, nyeri; hipertensi ringan dan hiperkolesterolaemia; kemungkinan komplikasi jantung jangka panjang belum dijelaskan. III. Terapi endokrin neoadjuvan untuk kanker payudara Munculnya terapi neoadjuvan sistemik telah memungkinkan prosedur pembedahan yang tidak dapat dioperasi menjadi dapat dioperasi, sehingga meningkatkan tingkat konservasi payudara pada pasien dengan kanker payudara yang jika tidak, akan memerlukan mastektomi. Pada wanita pra-menopause, kemoterapi neoadjuvan adalah standar saat ini; Namun, pada wanita reseptor ER pasca-menopause positif, terapi endokrin pra operasi dengan AI dapat meningkatkan tingkat konservasi payudara dan mengurangi toksisitas terkait pengobatan. Spesimen sebelum dan sesudah terapi endokrin neoadjuvan memfasilitasi identifikasi biomarker dan profil ekspresi gen yang memprediksi responsif terhadap terapi endokrin dan memfasilitasi evaluasi obat baru untuk meningkatkan prognosis kanker payudara ER-positif. Untuk kanker payudara pascamenopause ER-positif dengan metastasis, kanker payudara stadium lanjut lokal dan stadium awal, pengobatan AI lebih unggul daripada pengobatan tamoxifen. Salah satu uji coba pertama yang membandingkan AI dan tamoxifen dalam terapi neoadjuvant adalah uji coba P024, yang menggunakan studi acak, tersamar ganda, multisenter pada pasien yang membutuhkan perawatan konservasi payudara atau pasien yang tidak dapat dioperasi yang diobati dengan letrozole 2.5mg / d atau tamoxifen 20mg / d selama 4 bulan, dengan tingkat kemanjuran objektif masing-masing 55% dan 36%. Tidak ada perbedaan yang ditemukan antara anastrozole 1mg / d atau tamoxifen 20mg / d selama 3 bulan, dengan tingkat kemanjuran obyektif masing-masing 36% dan 26% setelah mengecualikan pasien kemoterapi (p = 0,07). Meta-analisis uji coba P024, PROACT, IMPACT dan exemestane menemukan bahwa AI lebih unggul dari tamoxifen dalam hal tingkat respons klinis obyektif, tingkat respons ultrasound obyektif, dan tingkat konservasi payudara. uji coba ACOSOGZ1031 secara langsung membandingkan ketiga AI dan hasilnya belum dilaporkan. Perbandingan kemoterapi neoadjuvan dan terapi endokrin neoadjuvan: Pengobatan yang paling efektif untuk kanker payudara pascamenopause ER-positif adalah terapi endokrin. Penandaan genetik kanker payudara pascamenopause ER-positif dalam beberapa penelitian telah menunjukkan adanya subkelompok pasien dengan sedikit manfaat dari kemoterapi, dan pasien ini mungkin memiliki hasil kemoterapi yang buruk. Namun, perlu dicatat bahwa tingkat respons lengkap dengan terapi endokrin neoadjuvan saja rendah (kurang dari 5%) dan tingkat respons lengkap dengan kemoterapi neoadjuvan untuk kanker payudara ER-positif juga lebih rendah daripada kanker payudara ER-negatif, dengan tingkat respons lengkap masing-masing 3% dan 17%, yang menunjukkan kemanjuran kemoterapi yang lebih buruk untuk kanker payudara ER-positif. Satu-satunya studi fase II terapi endokrin neoadjuvan dan kemoterapi neoadjuvan menggunakan AI (anastrozole dan exemestane) versus kemoterapi adriamycin dan paclitaxel selama 12 minggu tidak menemukan perbedaan dalam tingkat respons objektif keseluruhan, tingkat respons lengkap, tingkat respons mamografi dan ultrasound, dan tingkat konservasi payudara yang lebih tinggi pada kelompok terapi endokrin. Terapi endokrin untuk kanker payudara metastasis rekuren stadium lanjut Agen terapi endokrin yang saat ini direkomendasikan untuk pengobatan paliatif kanker payudara stadium lanjut meliputi: (1) antagonis reseptor estrogen triamsinolon asetonida dan toremifen. (2) Anastrozole dan letrozole, penghambat aromatase non-steroid. (3) Eksemestan inaktivator aromatase non-steroid. (4) Modulator reseptor estrogen fulvestrant. (5) Progestin megestrol dan megestrol (6) Testosteron propionat dan fluoxymesterone. Tingkat manfaat klinis untuk bantuan lini pertama adalah 56-59% untuk anastrozole, 50% untuk letrozole, 67% untuk exemestane dan 38-55% untuk triamcinolone. Penelitian telah menunjukkan bahwa AI generasi ketiga secara signifikan lebih baik daripada triamsinolon dalam terapi endokrin penyelamatan lini pertama, dan bahwa masih ada manfaat dari beralih ke AI lain setelah kegagalan satu AI. Uji coba PERTAMA menunjukkan bahwa TTP fulvestrant dibandingkan dengan anastrozole dalam pengobatan lini pertama kanker payudara stadium lanjut masing-masing adalah 23,4 bulan dan 13,1 bulan, dengan fulvestrant mengungguli anastrozole.