Dalam beberapa tahun terakhir, dengan memburuknya lingkungan hidup, meluasnya penggunaan USG frekuensi tinggi dalam praktik klinis dan meningkatnya kesadaran akan kesehatan masyarakat, tingkat deteksi nodul tiroid meningkat dari tahun ke tahun di seluruh dunia. Pada populasi umum, tingkat deteksi nodul tiroid dengan palpasi adalah 3-7%, sedangkan tingkat deteksi dengan USG resolusi tinggi setinggi 20-76%, tetapi hanya 5-15% dari nodul ini yang ganas [1]. Oleh karena itu, terlepas dari beberapa nodul jinak dan sebagian besar nodul ganas yang memerlukan pembedahan, sebagian besar nodul tiroid hanya memerlukan perawatan non-bedah [2]. Meskipun pedoman untuk diagnosis dan pengelolaan nodul tiroid dan kanker tiroid telah dikembangkan di Tiongkok, Eropa dan Amerika Serikat, pengelolaan nodul tiroid di Tiongkok saat ini sangat membingungkan baik dalam hal indikasi bedah maupun pendekatan bedah, dengan pengelolaan nodul tiroid jinak yang tidak standar yang sangat menonjol. Alasan utama untuk hal ini adalah, pertama, kurangnya ahli bedah tiroid spesialis di Tiongkok, dengan sebagian besar ahli bedah umum yang melakukan operasi tiroid, yang umum dilakukan di rumah sakit sekunder dan yang lebih rendah; kedua, kurangnya pelatihan yang parah untuk ahli bedah tiroid spesialis dan tidak adanya sistem penerimaan; dan ketiga, perbedaan akademis dalam pemahaman tentang penyakit ini. Dalam makalah ini, kami membahas indikasi untuk perawatan bedah nodul tiroid dan pilihan pendekatan bedah, dengan mempertimbangkan literatur dan pengalaman kami sendiri, sebagai berikut.
1 Indikasi untuk pembedahan
a. Indikasi pembedahan untuk nodul tiroid jinak
Indikasi pembedahan untuk nodul tiroid jinak dijelaskan dengan jelas dalam buku teks, monograf, dan pedoman kami dan dirangkum di bawah ini. Indikasi absolut: (1) adanya gejala tekanan lokal yang jelas terkait dengan nodul; (2) adenoma folikuler [dikonfirmasi oleh sitologi aspirasi jarum halus (FNA)]; (3) gondok nodular toksik atau penyakit Graves yang dikombinasikan dengan nodul; (4) adenoma otonom secara fungsional; (5) gondok retrosternal; (6) nodul ganas atau kecurigaan klinis yang tinggi akan keganasan; (7) pertumbuhan nodul progresif dengan faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid dan keinginan kuat untuk operasi. Indikasi relatif: (1) diameter nodul maksimum >4 cm; (2) gangguan psikologis karena penampilan atau kecemasan berat dalam pikiran yang mempengaruhi kehidupan normal dan pasien sangat meminta operasi [3]; (3) operasi strategis.
b. Indikasi untuk pembedahan nodul tiroid ganas
Pada prinsipnya, pembedahan diindikasikan untuk semua nodul tiroid ganas. Kanker tiroid terdiferensiasi (DTC) dengan metastasis jauh bukan merupakan kontraindikasi untuk pembedahan. Jika metastasis tidak dapat direseksi melalui pembedahan, manfaat pembedahan dan keinginan pasien harus dievaluasi sepenuhnya, dan pembedahan reduksi paliatif dapat dipertimbangkan jika pasien mendapat informasi yang baik. Penting untuk dicatat bahwa pembedahan tidak dianjurkan untuk kanker tiroid yang tidak berdiferensiasi (ATC) di mana tumor telah menembus tegumen tiroid, di mana lesi tidak dapat sepenuhnya diangkat secara lokal dan di mana terdapat metastasis jauh.
Papillary thyroid microcarcinoma (PTMC) saat ini menjadi salah satu perhatian utama di lapangan, dan banyak orang percaya bahwa pembedahan untuk PTMC saat ini terlalu banyak diobati [4]. Meskipun kejadian PTMC yang ditemukan pada otopsi sangat berbeda dari PTC klinis, tidak ada indikator definitif untuk menentukan PTMC mana yang akan berkembang. Tidak ada indikator definitif untuk menentukan PTMC mana yang progresif dan mana yang ‘dorman’; otopsi hanya merupakan ‘penampang melintang’ dan tidak mencerminkan dinamika PTMC; dan apakah perilaku biologis PTMC dari lebih dari 10 tahun yang lalu sama dengan PTMC saat ini. Potensi dediferensiasi meningkat, terutama dengan meningkatnya durasi tumor dan usia pasien. Insiden metastasis kelenjar getah bening pada stadium cN0 PTMC dilaporkan 20% sampai 66%, dan dalam beberapa kasus bahkan lebih tinggi [5-7]. Bahkan untuk cN0 PTMC <5 mm, kejadian metastasis kelenjar getah bening serviks setinggi 19%-66% [5, 8-9]. Oleh karena itu, dalam lingkungan perawatan kesehatan kita yang mengerikan, adalah bijaksana untuk mengatakan bahwa pembedahan untuk PTMC adalah pengobatan yang berlebihan. Dalam pandangan penulis, PTMC tidak boleh terlalu banyak dimainkan, karena hanya mewakili tumor berdiameter <10 mm dan beberapa di antaranya mungkin "tidak aktif" untuk jangka waktu yang lama, tetapi jika metastasis kelenjar getah bening atau infiltrasi peritoneum tiroid dan jaringan di sekitarnya terjadi, itu jauh dari PTMC yang dipikirkan orang. Begitu dediferensiasi menjadi kanker tiroid hipofraksi atau tidak terdiferensiasi, nyawa pasien akan cepat terancam. Oleh karena itu, kita harus melihat PTMC secara rasional dan obyektif, dan membagi PTMC ke dalam kelompok berisiko tinggi dan berisiko rendah untuk perawatan terpisah. Kelompok risiko tinggi: (1) subtipe prognostik yang buruk (hiperseluler, sel kolumnar, sklerosis difus, dan solid/islet); (2) karsinoma berdiameter >5 mm; (3) pertumbuhan karsinoma yang progresif; (4) karsinoma yang menerobos atau di dekat peritoneum tiroid, terutama di divisi tiroid superior posterior; (5) dengan atau sangat curiga adanya metastasis kelenjar getah bening serviks; (6) usia >45 tahun; (7) BRAT atau TETER positif; (8) dengan kanker tiroid ; (8) faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid. Kelompok risiko rendah: (1) PTMC klasik; (2) karsinoma berdiameter <5 mm; (3) karsinoma yang terletak di tengah-tengah kelenjar tiroid (tidak dekat dengan tegumen tiroid); (4) karsinoma tidak tumbuh pada pengamatan jangka panjang; (5) tidak ada metastasis kelenjar getah bening; (6) usia <45 tahun; (7) BRAT atau TETER negatif; (8) tidak ada faktor risiko tinggi untuk kanker tiroid. Untuk PTMC pada kelompok berisiko tinggi, pembedahan harus dilakukan pada waktu yang sama seperti untuk PTC. Pada kelompok risiko rendah, pembedahan tidak bersifat definitif dan harus didasarkan pada keinginan pasien, ketersediaan sumber daya medis dan observasi dinamis. Jika pasien ingin dipantau untuk alasan estetika, komplikasi bedah, atau untuk keberuntungan (bukan atas saran dokter), pengamatan dinamis dapat diterima; jika sumber daya medis terbatas, pembedahan untuk kanker tiroid stadium menengah hingga lanjut harus diprioritaskan sementara PTMC sedang dalam pengamatan; jika pertumbuhan progresif kanker atau metastasis kelenjar getah bening terdeteksi selama pengamatan, atau jika pasien bersikeras untuk operasi, operasi harus dilakukan. Prosedur dan indikasi pembedahan Pembedahan tiroid mencakup tiroidektomi dan diseksi kelenjar getah bening serviks. Saat ini, buku teks dan pedoman internasional yang otoritatif menunjukkan bahwa hanya ada tiga prosedur tiroidektomi yang terstandardisasi, yaitu lobektomi (LT) dan tiroidektomi total/total tiroidektomi total (TT/NTT) [3, 10-11]. 11], sementara di Tiongkok saat ini ada banyak kebingungan dalam tiroidektomi dan diseksi kelenjar getah bening serviks, dengan tiroidektomi yang dilakukan selain prosedur yang disebutkan di atas serta prosedur yang tidak terstandardisasi seperti en bloc, tiroidektomi mayor (subtotal), lobektomi + tiroidektomi mayor (subtotal) kontralateral, lobektomi + en bloc kontralateral, tiroidektomi mayor (subtotal) bilateral, dan en bloc bilateral. Beberapa ahli di Tiongkok menganggap lobektomi untuk nodul tiroid jinak sebagai pengobatan yang berlebihan, dan khususnya TT/NTT tidak boleh ditoleransi; penulis percaya bahwa prosedur pembedahan minimum untuk tiroid harus lobektomi, dan ini sama sekali bukan pujian bagi orang asing. Hal ini karena: (1) jika indikasi pembedahan terpenuhi untuk nodul soliter (>4 cm), hanya ada sedikit jaringan tiroid “normal” di sisi yang terkena; (2) karena perubahan spektrum penyakit tiroid, sebagian besar nodul tiroid adalah gondok nodular atau gondok gabungan, dan karena persyaratan hukum dan 20 tahun iodisasi garam universal, gondok yang tidak kekurangan yodium telah menjadi norma. Hal ini ditandai dengan ketidakefektifan suplementasi yodium dan terapi supresi TSH dan tingkat kekambuhan yang tinggi setelah total non-titiroidektomi; (3) fungsi tiroid hampir dapat digantikan oleh obat-obatan; (4) kejadian komplikasi bedah setelah nodul berulang jauh lebih tinggi daripada setelah operasi awal [12-14]; dan (5) dengan peningkatan teknik bedah dan peningkatan peralatan bedah yang berkelanjutan, keamanan operasi awal (termasuk TT / NTT) tinggi. Oleh karena itu, jika LT adalah prosedur minimum, kasus penyakit tiroid jinak yang memenuhi indikasi pembedahan harus diselesaikan sepenuhnya dalam satu (TT / NTT) atau paling banyak dua (LT) pembedahan, baik dari segi ekonomi kesehatan dan dalam hal mengurangi penderitaan pasien dan secara efektif mengurangi perselisihan medis atau menghemat sumber daya medis. Penulis tidak setuju dengan prinsip pembedahan untuk nodul tiroid jinak dalam pedoman kami, yaitu “pengangkatan nodul tiroid secara menyeluruh sambil mempertahankan sebanyak mungkin jaringan tiroid normal”, yang sulit untuk dipertimbangkan dan tidak perlu. Dalam kasus gondok nodular, lesi bersifat difus dan melibatkan seluruh organ tiroid, jadi bagaimana mungkin ada jaringan normal? Yang disebut “jaringan normal” hanyalah bahwa belum ada nodul bilateral atau multipel yang terbentuk. Jika hanya dilakukan tiroidektomi mayor atau subtotal atau reseksi en bloc, ada kemungkinan lebih besar untuk kambuhnya nodul setelah operasi, yang meningkatkan risiko operasi ulang; sedangkan dalam kasus tumor folikel sejati, sulit untuk menentukan jinak atau ganasnya tumor dengan pembekuan intraoperatif. Jika hanya tiroidektomi mayor (subtotal) atau reseksi en bloc yang dilakukan, diagnosis patologis pasca operasi adenokarsinoma folikuler akan memerlukan operasi ulang. Oleh karena itu, mengobati ‘nodul tiroid jinak’ dengan prosedur pembedahan yang kurang ekstensif daripada LT tidak hanya tidak efektif, tetapi juga berbahaya bagi sebagian besar pasien, dan benar-benar merupakan pengobatan yang berlebihan.
2.1 Pendekatan pembedahan untuk nodul tiroid jinak
Penanganan bedah nodul tiroid jinak hanya terdiri atas tiroidektomi. (3) Tiroiditis Hashimoto (HT) pada satu sisi nodul, di mana pasien memerlukan penyembuhan HT secara simultan dan pemahaman penuh tentang komplikasi bedah.
2.2 Pendekatan pembedahan untuk nodul tiroid ganas
Perawatan bedah nodul tiroid ganas meliputi tiroidektomi dan diseksi kelenjar getah bening serviks.
2.2.1 Tiroidektomi
(1) Indikasi mutlak untuk LT adalah: (i) PTMC soliter; (ii) subtipe non-invasif; (iii) tidak ada infiltrasi peritoneum tiroid atau jaringan di sekitarnya; (iv) tidak ada metastasis lokal atau jauh; (v) tidak ada nodul pada tiroid kontralateral; dan (vi) tidak ada faktor risiko untuk kanker tiroid. Indikasi relatif untuk TT/NTT adalah: (i) kanker berdiameter <4 cm, tetapi semua kriteria lain untuk indikasi absolut harus dipenuhi; (ii) kanker tiroid folikular mikroinfiltrasi; (iii) limfoma ganas dengan prognosis baik yang melibatkan satu sisi. (2) Indikasi absolut untuk TT/NTT adalah: (i) semua DTC (termasuk PTC ektopik dengan metastasis kelenjar getah bening) kecuali LT seperti yang dijelaskan di atas; (ii) hampir semua MTC (termasuk ektopik); (iii) limfoma ganas yang melibatkan kedua lobus tiroid; (iv) gabungan mutasi TERT positif [15]; dan (v) kanker yang terletak di isthmus [16]. Indikasi relatifnya adalah: (1) PTMC yang kompatibel dengan LT, tetapi dengan atau tanpa HT atau BRAF, di mana pasien sangat meminta pembedahan yang lebih radikal; (2) PTC ektopik tanpa infiltrasi lokal yang signifikan dan metastasis kelenjar getah bening, di mana pasien sangat meminta pembedahan yang lebih radikal; (3) FTC tanpa infiltrasi yang ekstensif; (4) limfoma ganas tiroid yang melibatkan satu lobus. 2.2.2 Pembedahan kelenjar getah bening serviks Ada dua jenis diseksi kelenjar getah bening: diseksi kelenjar getah bening sentral (CLND) dan diseksi kelenjar getah bening lateral (LLND). Karena FTC jarang bermetastasis melalui kelenjar getah bening serviks, ada konsensus baik secara nasional maupun internasional bahwa diseksi kelenjar getah bening serviks tidak rutin dilakukan untuk FTC dan diseksi kelenjar getah bening serviks terapeutik dilakukan untuk kanker tiroid. Namun demikian, ada perbedaan besar dalam pengelolaan kelenjar getah bening di daerah pusat PTC. Pedoman Cina lebih agresif daripada yang ada di Eropa dan Amerika Serikat dalam hal diseksi kelenjar getah bening di daerah pusat, menganjurkan diseksi kelenjar getah bening rutin di daerah pusat yang terkena dampak, berdasarkan fakta bahwa ada banyak laporan di Cina bahwa stadium cN0 PTC memiliki insiden metastasis kelenjar getah bening yang lebih tinggi dan meningkatkan risiko operasi ulang [7, 17]. Menurut pendapat saya, indikasi absolut untuk CLND bilateral adalah: (1) PTC stadium T3 dan T4; (2) subtipe yang sangat invasif; (3) fokus kanker bilateral; (4) metastasis kelenjar getah bening laring anterior; (5) > 3 metastasis kelenjar getah bening trakea anterior; (6) metastasis kelenjar getah bening mediastinum; (7) metastasis kelenjar getah bening ipsilateral dan / atau kontralateral di daerah serviks lateral; (8) metastasis kelenjar getah bening sentral bilateral yang didiagnosis secara pra operasi atau intraoperatif; (9) MTC; (10) TER (9) MTC; (10) mutasi gen TERT positif [15]. Indikasi relatifnya adalah: (1) metastasis pada kelenjar getah bening pra-trakea; (2) fokus kanker berdiameter >1 cm; (3) BRAF positif; (4) dengan metastasis jauh; dan (5) permintaan pasien yang kuat untuk pembedahan yang lebih menyeluruh. Indikasi mutlak untuk diseksi kelenjar getah bening di daerah leher lateral adalah adanya metastasis kelenjar getah bening di daerah lateral. Indikasi relatif adalah: (1) adanya metastasis CLN atau >3 metastasis [18-19]; (2) fokus kanker yang terletak di kutub atas dan menyusup ke peritoneum [20].
3 Tindakan Pencegahan
3.1 Pilihan pendekatan bedah
Pertimbangan yang memadai harus diberikan pada standardisasi, keamanan dan ketelitian. Penting untuk menilai dengan benar apakah keterampilan operator itu sendiri kompeten untuk melakukan prosedur standar dan risiko serta manfaat prosedur bagi pasien.
3.2 Operasi strategis
Pembedahan strategis harus memenuhi semua kriteria berikut: (1) usia pasien yang relatif lanjut (>70 tahun); (2) penyakit kronis komorbid atau kesehatan yang relatif buruk; (3) nodul tiroid bilateral multipel, nodul berdiameter maksimum >2 cm atau tiroid bilateral derajat 2 atau lebih besar; (4) tidak ada kontraindikasi absolut terhadap pembedahan; dan (5) keinginan yang kuat untuk operasi berdasarkan pemahaman penuh tentang risiko operasi. Tujuan pembedahan strategis adalah untuk mengobati lesi selagi masih dapat ditoleransi secara fisik, untuk mengantisipasi atau takut akan perubahan nodul di masa depan (kompresi lokal, perkembangan nodul ke mediastinum atau keganasan) jika pembedahan diperlukan karena alasan medis. Oleh karena itu, pembedahan strategis harus bersifat elektif dan bukannya tidak terbatas, dan pasien harus dipilih secara hati-hati untuk pembedahan pada saat kesehatannya relatif baik, sehingga risiko pembedahan dijaga seminimal mungkin; keselamatan harus lebih dipentingkan daripada ketelitian dalam pemilihan prosedur. Oleh karena itu, dalam kasus gondok nodular, jika nodulnya besar di satu sisi dan kecil (<10 mm) di sisi lain, dan pasien khawatir tentang risiko pembedahan dan sangat meminta pembedahan, lobektomi + tanah genting di sisi nodul besar dapat dipertimbangkan. Hal ini karena sulit untuk menekan trakea dan esofagus pada satu sisi nodul. 3.3 Perubahan dalam pendekatan atau perawatan bedah Perubahan dalam pendekatan pembedahan (lumpektomi atau pembedahan terbuka) atau modalitas pengobatan (pembedahan, ablasi, dll.) tidak dapat mengubah indikasi pembedahan atau pendekatan pembedahan terhadap penyakit itu sendiri. Pada tahap awal teknik-teknik baru, mudah untuk membuat kesalahan dengan mengganti apa yang disebut indikasi mereka dengan indikasi penyakit itu sendiri dan untuk pendekatan bedah standar. Ini adalah kasus ketika operasi tiroid lumpektomi pertama kali diperkenalkan, tetapi karena telah berkembang, sekarang sudah distandarisasi (meskipun tidak memadai). Ablasi frekuensi radio untuk penyakit tiroid (nodul) saat ini sedang dilakukan, dan karena "keuntungannya" seperti "tanpa sayatan", "benar-benar invasif minimal" dan "pemulihan cepat", telah mendapatkan banyak pasien yang kurang informasi. Hal ini telah menyebabkan perkembangannya yang pesat di Tiongkok dan sedang dilakukan secara "full swing". Faktanya, ablasi ini mengobati banyak nodul kecil gondok nodular yang tidak memerlukan pembedahan dan PTMC yang harus diobati dengan pembedahan atau diobservasi, karena nodul kecil ini dapat kambuh kembali setelah ablasi. Dalam kasus PTMC, seperti yang disebutkan di atas, kejadian metastasis kelenjar getah bening tinggi, dan ablasi frekuensi radio hanya "memperlakukan" situs utama tetapi mengabaikan kelenjar getah bening serviks metastasis, yang tidak konsisten dengan prinsip-prinsip pengobatan onkologis dan meningkatkan risiko perawatan bedah berikutnya [21]. Menurut pendapat penulis, indikasi terbaik haruslah pasien yang memiliki indikasi untuk operasi tetapi tidak dapat mentolerir perawatan bedah, dan mereka yang memiliki metastasis kelenjar getah bening soliter lokal atau sedikit di daerah serviks lateral setelah diseksi kelenjar getah bening serviks standar [22]. Kesimpulannya, untuk diagnosis dan pengobatan nodul tiroid, dokter harus memahami esensi penyakit, menerapkan metode pengobatan berbasis bukti, berdiri dalam perspektif pasien untuk memilih metode pengobatan dengan benar, secara ketat memahami indikasi pembedahan, menstandardisasi pendekatan bedah, dan secara efektif menggunakan sumber daya medis sehingga pasien benar-benar dapat memperoleh manfaat.