TUJUAN: Untuk mengeksplorasi pendekatan standar untuk diagnosis banding fobia dan untuk meningkatkan akurasi.
METODE: Sebanyak tujuh aspek, termasuk kombinasi gejala yang diperlukan, etiologi, hubungan intrinsik, tingkat keparahan, durasi, pengecualian gejala dan dasar patologis non-organik, digunakan sebagai elemen model diagnostik diferensial untuk fobia, yang secara klinis divalidasi menggunakan pendekatan dialektika ganda untuk neurosis.
HASIL: Ada perbedaan yang signifikan antara fobia dibandingkan dengan gangguan lain dengan gejala fobia. Kombinasi yang diperlukan dari gejala, etiologi, dan hubungan intrinsik adalah pusat dari diagnosis banding; pengecualian gejala, dasar dari patologi non-organik, juga penting, tetapi apakah itu menjadi dasar diagnosis banding dalam beberapa kasus tertentu tergantung pada situasi; dan tingkat keparahan dan durasi penyakit adalah beberapa hal yang penting. Kesimpulan Model diagnosis diferensial untuk fobia memiliki keuntungan karena lebih terstandardisasi secara cermat dan akurat.
Model diagnosis diferensial untuk fobia
1. Pendahuluan
Fobia, juga dikenal sebagai fobia, adalah subtipe umum dari neurosis. Ia juga memiliki gangguan tertentu yang dicurigai. Model diagnosis diferensial untuk fobia didasarkan pada teori dan praktik diagnosis ganda dan pengobatan gangguan neurologis, dikombinasikan dengan konten yang relevan dari Klasifikasi dan Diagnosis Gangguan Mental CCMD-2-R Tiongkok dan Klasifikasi dan Diagnosis Gangguan Mental CCMD-3 Tiongkok. Ini juga merupakan bagian dari sistem model diagnosis diferensial untuk neurosis.
2. Model diagnostik diferensial
2.1 Kombinasi penting dari gejala
2.1.1 Kombinasi esensial dari basis gejala. Gejala utama fobia (fase klinis) dapat dipecah menjadi dua bagian: bagian pertama dapat disebut bagian gejala umum atau inti dari neurosis, yang memanifestasikan dirinya sebagai pemikiran yang berlebihan atau dengan perhatian yang berlebihan; bagian kedua dapat disebut bagian kepribadian atau bagian fitur subtipikal, yang memanifestasikan dirinya sebagai apa yang biasanya dianggap sebagai gejala fobia; keduanya tidak diperlukan. Dinyatakan secara matematis: kombinasi yang diperlukan dari gejala fobia = inti umum dari gejala neurotik + gejala fobia.
Ada beberapa kelompok gejala fobia, yang dinyatakan secara umum dalam CCMD-3 sebagai “gangguan neurotik yang ditandai dengan ketakutan yang berlebihan dan irasional terhadap objek atau situasi eksternal. Pasien tidak dapat mencegah timbulnya rasa takut meskipun dia tahu bahwa hal itu tidak perlu, dan serangan rasa takut sering kali disertai dengan kecemasan dan gejala otonom yang signifikan. Pasien mati-matian menghindari objek atau situasi yang ditakuti, atau menanggungnya dengan rasa kagum.
Kriteria diagnostik.
(1) Memenuhi kriteria diagnostik untuk neurosis;
(2) Rasa takut sangat dominan.
Empat hal berikut ini harus dipenuhi.
(1) Ketakutan yang intens terhadap suatu objek atau situasi, dengan tingkat ketakutan yang tidak proporsional dengan bahaya yang sebenarnya;
(ii) Adanya kecemasan dan gejala otonom selama serangan;
(3) Perilaku menghindar yang berulang atau terus-menerus;
(4) Mengetahui bahwa rasa takut itu berlebihan, irasional, atau tidak perlu, tetapi tidak mampu mengendalikannya;
(3) Menghindari situasi dan hal-hal yang menakutkan harus atau telah menjadi gejala yang menonjol;
(4) Kecualikan gangguan kecemasan, skizofrenia, dan hipokondria”. Kemudian subtipe selanjutnya, fobia tempat.
Kriteria diagnostik.
(1) Kriteria diagnostik untuk fobia terpenuhi;
(2) Objek ketakutan terutama adalah lingkungan spesifik tertentu, seperti alun-alun, ruangan tertutup, tempat gelap, tempat ramai, transportasi (misalnya kapal yang penuh sesak, gerbong kereta api), dll. Salah satu fitur klinis utama adalah ketakutan yang berlebihan karena tidak memiliki jalan keluar yang tersedia dengan segera ketika berada dalam situasi ini;
(3) Pengecualian gangguan rasa takut lainnya”; fobia sosial (fobia kecemasan sosial).
Kriteria diagnostik.
(1) Kriteria diagnostik untuk fobia terpenuhi;
(2) Takut akan situasi sosial (misalnya, makan atau berbicara di depan umum, pesta, pertemuan, atau takut akan perilaku yang memalukan) dan kontak antarpribadi (misalnya, kontak dengan orang-orang di depan umum, takut bertemu dengan mata orang lain, atau takut diawasi ketika berhadapan dengan orang banyak);
(3) Sering disertai dengan rasa rendah diri dan takut akan kritik;
(4) pengecualian gangguan rasa takut lainnya”;
Fobia spesifik.
(1) Kriteria diagnostik untuk fobia terpenuhi;
(2) Takut akan objek atau situasi tertentu yang tidak tercakup dalam ketakutan tempat dan sosial, seperti binatang (misalnya, serangga, tikus, ular, dll.), ketinggian, kegelapan, petir, darah, trauma, suntikan, pembedahan, atau benda tajam;
(3) Kecualikan hambatan rasa takut lainnya”.
2.1.2 Diagnosis banding berdasarkan kombinasi gejala yang diperlukan
Untuk fobia, gejala inti umum + gejala fobia, sangat diperlukan, jika tidak, diagnosis fobia tidak dapat dibuat. Pasien yang tidak memiliki bagian pertama dari gejala sebagai dasar inti tidak dapat disebut fobia; gejala fobia mereka hanya dapat digambarkan sebagai sindrom seperti fobia yang terkait dengan penyakit tertentu, yang dapat hadir dalam banyak penyakit seperti psikosis yang disebabkan oleh zat psikoaktif, skizofrenia, gangguan kepribadian cemas (penghindar), dll.
Dengan tidak adanya bagian kedua dari gejala, fobia tidak dapat didiagnosis karena tidak ada sindrom fobia.
2.2 Aspek Etiologi
2.2.1 Dasar etiologi. Obsesi persisten ditandai oleh pikiran yang terus-menerus, yang berkembang sebelum gejala fobia dan kemudian hidup berdampingan hingga saat ini. Obsesi yang terus-menerus berpusat pada pikiran atau perhatian yang berlebihan dan saling terkait dengan enam faktor: pikiran, emosi, perhatian, ingatan, kehendak, dan kepribadian.
2.2.2 Diagnosis banding berdasarkan etiologi
Untuk pasien dengan kondisi yang kompleks, yang pada permukaannya tampak memiliki bagian pertama dan kedua dari gejala fobia, jika pikiran yang berlebihan atau perhatian yang berlebihan tidak membentuk dasar etiologis untuk pikiran jahat yang persisten, maka diagnosis fobia tidak dapat ditegakkan, dan diagnosis lain harus ditegakkan.
Contoh. Seseorang dengan gangguan kepribadian cemas (penghindar) mungkin memiliki kombinasi gejala yang mirip dengan fobia ketika ada pikiran atau kekhawatiran sekunder: gejala fobia + (beberapa) pikiran atau kekhawatiran. Perbedaan antara kedua gangguan ini tidak terlihat dari munculnya kombinasi gejala saja, tetapi jelas dari etiologi fobia. Dalam fobia, pikiran atau keasyikan yang berlebihan pertama-tama membentuk kejahatan yang persisten secara etiologis sebelum memicu gejala fobia; dalam gangguan kepribadian kecemasan (penghindaran), pikiran atau keasyikan (tertentu) muncul atau menghilang dengan gejala gangguan kepribadian kecemasan (penghindaran), seperti kegugupan dan berkeringat, dan tidak bersifat etiologis.
2.3 Aspek relasional intrinsik
2.3.1 Dasar relasional intrinsik
Ada hubungan yang pasti antara pikiran jahat yang terus-menerus dari fobia (etiologi) dan fase klinis (gejala). Di antara hubungan-hubungan umum, yang paling terlihat adalah hubungan proporsionalitas positif dari pemicu etiologi. Semakin kompleks dan meluas penyebabnya, semakin intens mekanisme penyakitnya dan semakin banyak gejala yang dihasilkan, dan sebaliknya.
2.3.2 Diagnosis diferensial berdasarkan hubungan internal
Beberapa gangguan psikologis memiliki penyebab psikologis tertentu, dan manifestasi dari kondisi tersebut juga ada atau mirip dengan fobia, tetapi jika tidak ada “hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang terus-menerus (penyebab) dan fase klinis (gejala), dan hubungan positif antara penyebab dan gejala”, maka diagnosis fobia tidak dapat dibuat.
Contoh analisis. Pada beberapa skizofrenia, sering kali atau secara kebetulan ada riwayat stimulasi psikologis pada tahap awal penyakit, yang dianggap memiliki beberapa penyebab “psikogenik”. Beberapa dari mereka juga memiliki gejala fobia tertentu seperti takut bertemu orang dan keluar rumah. Namun, studi yang cermat terhadap pasien-pasien ini mengungkapkan bahwa tidak ada “hubungan yang diperlukan antara pikiran jahat yang terus-menerus (etiologi) dan fase klinis (gejala), dan hubungan positif antara etiologi dan pertumbuhan gejala”, dan oleh karena itu mereka tidak dapat didiagnosis sebagai fobia.
Namun, sejumlah kecil gangguan psikogenik dengan gejala yang lebih ringan mengakui bahwa “ada hubungan yang pasti antara pikiran jahat yang persisten (etiologi) dan fase klinis (gejala), dan hubungan proporsional yang positif antara etiologi dan durasi”, sehingga setelah periode reaksi akut, jika kondisi fobia terpenuhi, diagnosis fobia dapat dimodifikasi.
2.4 Aspek-aspek perjalanan penyakit
2.4.1 Alasan untuk perjalanan penyakit
Kriteria diagnostik untuk fobia umumnya memiliki persyaratan durasi penyakit, dengan CCMD-2-R dan CCMD-3 yang mensyaratkan bahwa kriteria durasi penyakit memenuhi kriteria gejala yang telah ada setidaknya selama 3 bulan.
Penyakit ini ditentukan oleh sifatnya dan durasinya hanya bersifat kosmetik. Jika model diagnosis diferensial yang ditunjukkan dalam makalah ini digunakan, durasi penyakit yang diperlukan sebenarnya sangat singkat, 1 bulan, karena dapat ditentukan oleh sifatnya
2.4.2 Diagnosis banding berdasarkan durasi penyakit
Jika hanya durasi penyakit yang tidak memadai, diagnosis sementara reaksi fobia dapat dibuat dan diagnosis dapat direvisi di kemudian hari. Namun demikian, seiring dengan membaiknya diagnosis diferensial, kriteria durasi penyakit akan sangat berkurang di masa mendatang.
2.5 Keparahan
2.5.1 Dasar keparahan
Gangguan fungsi sosial atau tekanan mental yang tak henti-hentinya, yang mendorong orang tersebut untuk mencari pertolongan medis.
2.5.2 Diagnosis banding berbasis keparahan.
Jika tingkat keparahan tidak tercapai, diagnosis fobia ditahan.
2.6 Aspek-aspek pengecualian gejala
2.6.1 Pengecualian basis gejala
Selain bagian pertama dari gejala dan bagian kedua dari gejala yang disebutkan di atas, pasien fobia tidak boleh secara terus-menerus memiliki gejala berikut: gejala disosiatif atau konversi distimik, gejala manik, gejala depresi mayor, gejala psikotik, defisit dalam kesadaran diri, gangguan kemampuan menguji realitas, dll. Apa alasan untuk ini? Di satu sisi, gejala-gejala tersebut berada di luar cakupan gangguan mental ringan seperti fobia, dan di sisi lain, jika gejala-gejala seperti itu ada, salah satu dari “dasar etiologis” dan “dasar hubungan intrinsik” berikut ini pasti tidak valid dan dapat diidentifikasi. Jika kelainan ini bersifat sementara, maka dapat dianalisis secara khusus dalam hal tidak adanya patologi organik.
2.6.2 Diagnosis banding berdasarkan pengecualian gejala
Jika pasien memiliki “gejala pengecualian” yang persisten, maka kondisi tersebut berada di luar jangkauan gangguan mental ringan seperti fobia, dan pola penyajiannya secara kualitatif berbeda dari neurosis, sehingga diagnosis fobia tidak dapat ditegakkan, dan diagnosis lain harus ditegakkan.
2.7 Tidak adanya patologi organik yang mendasari
2.7.1 Tidak adanya patologi organik sebagai dasar
Tidak ada patologi organik yang mendasari fobia; atau, fobia tidak muncul dari patologi organik. Berbagai gejala neurotik atau kombinasinya dapat ditemukan pada penyakit infeksi, toksik, viseral, endokrin atau metabolik dan organik otak, yang disebut sindrom mirip neurotik; demikian pula, jika mereka dimanifestasikan sebagai gejala mirip fobia, mereka disebut sindrom mirip fobia dan tidak dapat disebut fobia.
2.7.2 Diagnosis banding berdasarkan tidak adanya patologi organik
Secara umum, relatif mudah untuk membuat diagnosis fobia tanpa adanya lesi organik. Namun, ketika sindrom fobia ditemukan setelah lesi organik, bagaimana seseorang dapat menentukan apakah sindrom fobia adalah akibat langsung dari lesi organik atau apakah lesi organik itu sendiri tidak menyebabkan sindrom fobia, melainkan fobia disebabkan oleh pikiran atau kekhawatiran yang luar biasa dari orang tersebut? Gambaran klinis sering kali kompleks dan memerlukan analisis untuk memahaminya.
Tidak adanya lesi organik yang mendasari fobia berarti bahwa fobia bukan akibat langsung dari lesi organik; namun, bukan berarti bahwa orang yang fobia tidak lagi memiliki lesi organik, juga bukan berarti bahwa orang yang memiliki lesi organik tidak lagi menderita fobia. Seiring dengan pertumbuhan tubuh, usia dan terpapar pada faktor-faktor tertentu, patologi organik cenderung meningkat setiap harinya. Kemunculan atau penyembuhan lesi organik tidak berarti bahwa fobia akan hilang secara otomatis, sehingga diagnosis banding fobia harus diperlakukan secara berbeda dan dianalisis secara hati-hati.
Dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, banyak masalah psikosomatik baru muncul, dan gejala asli fobia tidak lagi dapat dibedakan berdasarkan hubungan intrinsiknya, sehingga tidak lagi tepat untuk membuat diagnosis fobia, melainkan mendiagnosisnya sebagai “sindrom mirip fobia dengan penyakit tertentu atau gangguan mental dengan penyakit tertentu”.
Sebaliknya, dalam beberapa kasus, setelah munculnya atau penyembuhan lesi organik, dasar etiologi asli fobia masih dapat diidentifikasi dengan jelas, dan lesi organik tidak secara langsung terkait dengan gejala fobia, maka tepat untuk mempertahankan diagnosis fobia. Aturan umumnya adalah bahwa fobia harus dinilai dari segi “gejala-etiologi dan hubungan intrinsiknya”: jika keduanya ada, fobia masih ada; jika salah satu tidak ada, fobia tidak ada.