Kemoterapi neoadjuvant, juga dikenal sebagai kemoterapi pra-operasi, kemoterapi induksi dan kemoterapi awal, mengacu pada pemberian obat kemoterapi sistemik sebelum operasi. Kemoterapi neoadjuvan bukanlah pengobatan baru, tetapi mengacu pada titik waktu yang berbeda dengan kemoterapi adjuvan dalam hal pengobatan sistemik.
Kemoterapi neoadjuvant untuk kanker payudara dimulai pada tahun 1970-an. Dengan ditetapkannya kemoterapi adjuvan dalam pengobatan kanker payudara, kemoterapi neoadjuvan menjadi tersedia untuk kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi. Penggunaan kemoterapi neoadjuvan pada kelompok pasien ini mendapatkan penerimaan yang luas ketika kemoterapi digunakan untuk mengecilkan tumor, sehingga memungkinkan pasien yang tidak dapat dioperasi untuk memiliki akses ke perawatan bedah dan sangat meningkatkan kualitas hidup pasien-pasien ini. Kemoterapi neoadjuvan telah terbukti dalam uji klinis untuk mengecilkan tumor dan dengan demikian mencapai konservasi payudara. Kemoterapi neoadjuvan telah digunakan pada kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi sejak tahun 1980-an dan telah mencapai hasil yang sangat baik.
Keberhasilan kemoterapi neoadjuvan pada kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi dan dalam meningkatkan tingkat konservasi payudara, ditambah dengan penelitian pada hewan yang tampaknya menunjukkan efek sistemik yang lebih baik dari kemoterapi neoadjuvan, telah menimbulkan pertanyaan apakah indikasi kemoterapi neoadjuvan dapat diperluas lebih lanjut untuk kanker payudara stadium awal yang tidak dapat dioperasi. Untuk mengkonfirmasi pertanyaan ini pada tingkat berbasis bukti, serangkaian studi terkontrol acak prospektif dilakukan dari pertengahan 1980-an dan seterusnya, yang terbesar adalah uji coba NSABP B-18 dan B-27.
Uji coba NSABP B-18 memiliki tiga tujuan studi.
(i) apakah kemoterapi neoadjuvan praoperasi dengan doksorubisin + siklofosfamid (AC) meningkatkan kelangsungan hidup bebas penyakit (DFS) dan kelangsungan hidup secara keseluruhan (OS) pada pasien dibandingkan dengan kemoterapi ajuvan pascaoperasi;
(ii) Apakah respons tumor terhadap kemoterapi neoadjuvan berkorelasi dengan prognosis;
(iii) apakah kemoterapi neoadjuvan dapat meningkatkan tingkat konservasi payudara.
Dalam uji coba B-18, 751 pasien menerima kemoterapi neoadjuvan untuk AC dan 742 pasien menerima kemoterapi adjuvan pasca-operasi untuk AC. Data terbaru yang dipublikasikan berasal dari penelitian dengan median tindak lanjut 16 tahun: tidak ada perbedaan signifikan dalam DFS dan OS antara kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan, tetapi pasien yang mencapai respons lengkap patologis (pathologic complete response, PCR) dalam kemoterapi neoadjuvan memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien yang tidak memiliki PCR; untuk pasien yang siap untuk operasi konservasi payudara sebelum pengacakan, kemoterapi neoadjuvan meningkatkan tingkat konservasi payudara pada kelompok pasien ini. Sebanyak 2.411 pasien terdaftar dalam uji coba B-27 dan diacak ke dalam tiga kelompok: kemoterapi neoadjuvan AC yang diikuti dengan pembedahan (AC → pembedahan), kemoterapi neoadjuvan AC docetaxel (T) berurutan yang diikuti dengan pembedahan (AC → T → pembedahan), dan kemoterapi neoadjuvan AC yang diikuti dengan pembedahan dan dilanjutkan dengan kemoterapi ajuvan T (AC → pembedahan → T). tujuan dari studi B-27 adalah Untuk mengevaluasi apakah kemoterapi neoadjuvan dengan T selain AC dapat meningkatkan DFS dan OS pada kanker payudara yang dapat dioperasi.
Data terbaru yang dipublikasikan berasal dari penelitian dengan median tindak lanjut 8,5 tahun: rejimen kemoterapi neoadjuvan dengan T selain AC meningkatkan tingkat pCR dari 13% menjadi 26%, tetapi tidak meningkatkan DFS dan OS pada pasien. Sebuah meta-analisis dari 11 uji klinis dengan total 3.946 pasien juga menunjukkan bahwa kemoterapi neoadjuvan tidak meningkatkan DFS, OS, atau kelangsungan hidup bebas metastasis jauh dibandingkan dengan kemoterapi ajuvan, tetapi justru meningkatkan risiko kekambuhan lokal. Tentu saja, peningkatan risiko kekambuhan lokal dengan kemoterapi neoadjuvant mungkin terkait dengan peningkatan tingkat konservasi payudara dan fakta bahwa beberapa pasien dalam remisi klinis lengkap (CR) hanya menjalani radioterapi tetapi tidak menjalani operasi.
Kesimpulannya, meskipun ada hipotesis bahwa kemoterapi neoadjuvan dapat meningkatkan prognosis dengan memungkinkan pasien menerima terapi sistemik lebih awal, masih belum ada uji coba terkontrol acak yang besar untuk mengkonfirmasi hipotesis ini, sehingga saat ini diyakini bahwa tidak ada perbedaan antara neoadjuvan dan kemoterapi adjuvan dalam hal DFS dan OS.
Keuntungan dan kerugian dari kemoterapi neoadjuvant masih kontroversial. Keuntungan yang sebagian besar telah disepakati secara internasional adalah kemampuan untuk mengecilkan tumor untuk memfasilitasi pembedahan, meningkatkan tingkat reseksi kanker payudara stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi, dan meningkatkan tingkat keberhasilan konservasi payudara pada beberapa pasien dengan tumor yang lebih besar; kerugiannya termasuk waktu membawa tumor in vivo yang berkepanjangan, penundaan pembedahan bagi mereka yang tidak efektif, kesalahan diagnostik karena keterbatasan akses ke bahan, prognosis yang lebih baik untuk Kerugiannya termasuk carryover tumor in vivo yang berkepanjangan, operasi yang tertunda untuk operasi yang tidak efektif, kesalahan diagnostik karena akses yang terbatas, pengobatan yang berlebihan untuk prognosis yang lebih baik, dan prognosis dan pemilihan protokol yang dikompromikan.
Kemoterapi neoadjuvan adalah topik hangat dan fokus penelitian di bidang pengobatan kanker payudara, dan setiap pertemuan yang melibatkan kemoterapi neoadjuvan dapat menyebabkan diskusi yang panas. Berikut ini adalah 10 isu hangat terkait kemoterapi neoadjuvant yang sering dibahas di konferensi nasional.
1. B-18 dan B-27 telah membuktikan bahwa kemoterapi neoadjuvant dapat meningkatkan kelangsungan hidup dengan mencapai pCR, jadi pCR adalah tujuan yang kita kejar?
Baik uji coba B-18 dan B-27 menemukan bahwa mereka yang mencapai pCR dalam kemoterapi neoadjuvan memiliki prognosis yang jauh lebih baik daripada mereka yang tidak. Oleh karena itu, beberapa ahli percaya bahwa pasien yang mencapai pCR dapat meningkatkan kelangsungan hidup dan bahwa pCR harus menjadi tujuan untuk mengejar kemoterapi neoadjuvan, dan bahwa kemoterapi neoadjuvan tidak boleh dihentikan selama pasien memiliki kemungkinan untuk mencapai pCR.
Hal pertama yang harus dipahami tentang masalah ini adalah bahwa pasien pCR dan non-pCR yang terlibat dalam perbandingan keduanya menerima kemoterapi neoadjuvant, yaitu perbandingan antara dua subkelompok kemoterapi neoadjuvant, bukan antara kemoterapi neoadjuvant dan adjuvant, dan oleh karena itu tidak ada kesimpulan yang dapat ditarik tentang keunggulan kemoterapi neoadjuvant atau adjuvant dari perbandingan antara pCR dan non-pCR.
Uji coba B-18 dan B-27 juga menegaskan bahwa tidak ada perbedaan dalam DFS dan OS antara kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan. Ada dua kemungkinan untuk memahami apakah pasien PCR memiliki kelangsungan hidup yang lebih baik dengan kemoterapi neoadjuvan. Salah satu kemungkinannya adalah bahwa pasien yang mencapai pCR memang meningkatkan kelangsungan hidup mereka dengan kemoterapi neoadjuvan, tetapi kelangsungan hidup pasien secara keseluruhan tidak berubah, sehingga hasilnya hanya bisa jadi bahwa pasien non-pCR memiliki kelangsungan hidup yang lebih rendah karena kemoterapi neoadjuvan. Jika seseorang diuntungkan, maka seseorang harus menderita untuk memastikan bahwa tidak ada perubahan secara keseluruhan. Jika alasan di atas berlaku, maka manfaat bagi pasien PCR didasarkan pada kerugian mayoritas pasien non PCR.
Skenario lain yang mungkin adalah bahwa untuk pasien sendiri yang diberi pCR dalam kemoterapi neoadjuvant, kemoterapi pasca-operasi sama baiknya dan tingkat kelangsungan hidup mereka sendiri tidak berubah. Dalam hal ini, kemoterapi neoadjuvan hanyalah uji coba penyaringan yang memilih pasien yang peka terhadap kemoterapi dengan prognosis yang baik yang juga akan mendapat manfaat dari kemoterapi adjuvan, dan kemoterapi neoadjuvan tidak meningkatkan jumlah orang yang bertahan hidup.
Secara etis, skenario kedua lebih disukai, karena “jangan menyakiti” adalah prinsip utama praktik medis. Selain itu, uji klinis menunjukkan bahwa pasien dengan pCR juga mendapat manfaat dari kemoterapi ajuvan dan bahwa meningkatkan tingkat pCR tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan. Dalam uji coba B-27, Kelompok 2 adalah AC→T→pembedahan dan Kelompok 3 adalah AC→pembedahan→T. Kelompok 2 memiliki tingkat PCR sebesar 26% karena penambahan T ke rejimen kemoterapi neoadjuvan, sedangkan Kelompok 3 menggunakan T untuk kemoterapi ajuvan dan hanya AC untuk kemoterapi neoadjuvan dan memiliki tingkat PCR sebesar 13%. Hal ini menunjukkan bahwa peningkatan angka PCR pada kelompok kedua disebabkan oleh penambahan T yang lebih efektif. Pasien juga mendapat manfaat dari penggunaan T dalam kemoterapi ajuvan, dan PCR tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan.
Tujuan pengobatan kanker payudara adalah untuk meningkatkan kualitas hidup dan kelangsungan hidup pasien. Tidak semua pasien dengan pCR tidak akan kambuh, dan tidak semua pasien tanpa pCR akan kambuh. pCR tidak mewakili DFS dan OS, oleh karena itu, tujuan akhir pengobatan kanker payudara bukanlah pCR, dan pCR “tidak untuk dikejar”!
2. Semua kanker payudara yang cocok untuk kemoterapi ajuvan dapat diobati dengan kemoterapi neoadjuvan?
Pernyataan “kemoterapi neoadjuvan dapat diberikan kepada semua kanker payudara yang cocok untuk kemoterapi adjuvan” berasal dari konsensus Panel Ahli Internasional (IEP) tahun 2006. Panel Pakar Internasional bertemu setiap dua tahun sekali dan para pakar yang menghadiri pertemuan terutama berasal dari Eropa, Amerika Serikat dan negara-negara maju lainnya.
Pertama, apakah indikasi untuk kemoterapi ajuvan sama dengan indikasi untuk kemoterapi neoadjuvan? Menurut pedoman NCCN terbaru, indikasi untuk kemoterapi ajuvan adalah pasien dengan tumor > 1cm atau metastasis kelenjar getah bening atau pasien berisiko tinggi dengan tumor berukuran 0,6-1cm. Konsensus St Gallen menyarankan bahwa indikasi untuk kemoterapi ajuvan adalah pasien berisiko menengah atau tinggi. Menurut pedoman NCCN terbaru dan konsensus St Gallen, indikasi untuk kemoterapi neoadjuvan adalah pasien dengan penyakit stadium lanjut yang tidak dapat dioperasi atau mereka yang memiliki harapan konservasi payudara tetapi tumornya terlalu besar untuk dikonservasi.
Hal ini menunjukkan bahwa indikasi untuk kemoterapi adjuvan dan neoadjuvan sama sekali berbeda. Kedua, penentuan kebutuhan kemoterapi ajuvan sebelum operasi sangat sulit. Tidak mungkin untuk secara akurat menentukan status metastasis kelenjar getah bening sebelum operasi, hasil aspirasi jarum kasar mungkin tidak representatif, atau status trombosis vaskular, dan beberapa tumor yang lebih besar tetapi sebagian besar in situ mungkin tidak memerlukan kemoterapi ajuvan pasca operasi.
Faktanya, Konsensus Komite Ahli Internasional 2008 telah direvisi untuk menyarankan bahwa kemoterapi neoadjuvan diindikasikan untuk pasien yang tidak dapat dioperasi atau memiliki ekspektasi konservasi payudara tetapi yang tumornya terlalu besar untuk dikonservasi payudara, sejalan dengan pedoman NCCN saat ini dan Konsensus St Gallen.
3. Haruskah kanker payudara triple negatif diobati dengan kemoterapi neoadjuvan?
Karena sebagian besar kanker payudara triple negatif (TNBC) adalah kanker payudara seperti basal dan memiliki prognosis yang buruk, kemoterapi saat ini menjadi andalan pengobatan, dan TNBC memiliki tingkat PCR yang tinggi dengan kemoterapi neoadjuvan [9]. Tidak ada penelitian prospektif yang membandingkan kemoterapi neoadjuvan dengan kemoterapi adjuvan untuk TNBC. Namun, beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa sementara pasien dengan pCR di TNBC memiliki prognosis yang lebih baik, sebagian besar pasien non-PCR akan hilang karena pembedahan karena perkembangan tumor yang lebih cepat. Jika pasien PCR di TNBC “mendapat manfaat” dari kemoterapi neoadjuvant, “manfaat” mereka datang dengan biaya ketidakefektifan atau perkembangan yang cepat pada beberapa pasien! Faktanya, TNBC hanya satu faktor yang mempengaruhi tingkat PCR. Pasien dengan PCR di TNBC sensitif terhadap kemoterapi dan melakukannya dengan baik dengan kemoterapi ajuvan pasca operasi. Selain itu, tidak semua pasien TNBC mencapai pCR, ada juga sebagian besar pasien non-pCR atau bahkan tidak efektif, dan kelompok pasien ini berkembang lebih cepat daripada pasien non-pCR dengan jenis tumor lainnya, oleh karena itu, TNBC tidak dapat digunakan sebagai indikasi untuk kemoterapi neoadjuvant.
Beberapa ahli percaya bahwa pasien kanker payudara positif human epidermal growth factor receptor 2 (HER-2) dengan prognosis buruk dan tingkat PCR yang tinggi juga harus diobati dengan kemoterapi neoadjuvant, yang juga memiliki kesalahpahaman yang sama dengan TNBC. Prognosis yang buruk dan tingkat PCR yang tinggi bukan merupakan indikasi untuk kemoterapi neoadjuvan.
4. Kemoterapi neoadjuvan adalah tabrakan antara konsep pengobatan terbaru dan model pengobatan lama kanker payudara?
Meskipun kemoterapi neoadjuvant memiliki kata “baru” di dalamnya, itu tidak berarti bahwa itu adalah “konsep pengobatan terbaru”. Kemoterapi neoadjuvan telah digunakan pada kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi sejak tahun 1970-an ketika kemoterapi siklofosfamid + metotreksat + fluorourasil (CMF) ditetapkan sebagai kemoterapi adjuvan untuk kanker payudara. Rejimen kemoterapi neoadjuvan juga telah diperbarui dengan munculnya anthracyclines, paclitaxel dan agen yang ditargetkan seperti trastuzumab dalam kemoterapi adjuvan. Kemoterapi neoadjuvan dan kemoterapi adjuvan keduanya merupakan elemen penting dari pengobatan kanker payudara yang komprehensif, dan kemoterapi neoadjuvan bukanlah “konsep pengobatan terbaru”, dan juga kemoterapi adjuvan bukanlah “model pengobatan lama”.
5. Kemoterapi neoadjuvan memberikan pengobatan sistemik dini kepada pasien, sehingga lebih efektif daripada kemoterapi adjuvan?
Fisher dkk. menemukan dalam model hewan bahwa eksisi lokasi primer kanker payudara mengakibatkan pelepasan “faktor pertumbuhan tumor”, yang mendorong pertumbuhan “metastasis” yang jauh, sedangkan radioterapi lokal atau kemoterapi sistemik atau terapi endokrin yang diberikan sebelum eksisi lokasi primer dapat menekan “faktor pertumbuhan tumor” ini. Radioterapi lokal atau kemoterapi sistemik atau terapi endokrin yang diberikan sebelum reseksi lokasi primer dapat menghambat pelepasan “faktor pertumbuhan tumor” ini dan menekan pertumbuhan “metastasis”.
Oleh karena itu, telah disarankan bahwa kemoterapi neoadjuvan lebih efektif dalam mengobati mikrometastasis sistemik daripada kemoterapi ajuvan, dan bahkan telah disarankan bahwa kemoterapi neoadjuvan adalah “mengurangi risiko” dan bahwa orang yang berisiko tinggi metastasis berulang harus menerima kemoterapi neoadjuvan. Jadi, apakah kesimpulan ini, yang diperoleh pada hewan percobaan, berlaku untuk klinik? Apakah kemoterapi neoadjuvan mengurangi risiko kekambuhan dan metastasis lebih baik daripada kemoterapi adjuvan?
Faktanya, dalam model hewan Fisher, jumlah sel tumor yang berbeda ditanam di kaki kiri dan kanan tikus telanjang, menghasilkan tumor cangkok berukuran 5-7mm di kaki kanan dan 3-5mm di kaki kiri, dengan tumor cangkok yang lebih besar di kaki kanan didefinisikan sebagai ‘situs utama’ dan tumor cangkok yang lebih kecil di kaki kiri didefinisikan sebagai ‘situs metastasis’ atau Cangkok yang lebih besar pada kaki kanan didefinisikan sebagai ‘primer’ dan cangkok yang lebih kecil pada kaki kiri didefinisikan sebagai ‘metastasis’ atau ‘residu’, dan kaki kanan kemudian diangkat untuk mengamati proliferasi cangkok pada kaki kiri. Oleh karena itu, apa yang disebut “metastasis” bukanlah metastasis dari “situs primer” dan tidak sesuai dengan situasi klinis pasien yang sebenarnya.
Faktanya, kemoterapi neoadjuvan tidak memajukan waktu pengobatan sistemik jauh melebihi kemoterapi adjuvan. Biasanya diperlukan waktu 1 minggu untuk mendapatkan bukti patologis (biopsi aspirasi jarum inti atau biopsi McMurdo dan pewarnaan hematoksilin-eosin jaringan tumor dan analisis imunohistokimia) sebelum kemoterapi neoadjuvan, dan mungkin memerlukan waktu lebih lama jika biopsi kelenjar getah bening anterior dilakukan. Sebaliknya, dengan kemoterapi ajuvan pasca-operasi, pemulihan pasca-operasi dan pengangkatan luka membutuhkan waktu 2 minggu, dengan perbedaan maksimum hanya 1 minggu di antara keduanya. Namun, kemoterapi neoadjuvan menunda pengobatan lokal.
Kemoterapi neoadjuvant biasanya memakan waktu beberapa bulan, bahkan enam bulan atau lebih lama, yang secara signifikan memperpanjang waktu tubuh membawa tumor dan juga meningkatkan kemungkinan sel-sel tumor dilepaskan ke dalam aliran darah dari lokasi primer. Selain itu, pasien yang gagal dalam kemoterapi neoadjuvan mungkin akan hilang selamanya untuk operasi dan penyembuhan. Lebih penting lagi, hasil uji klinis terkontrol acak besar B-18 dan B-27 dan meta-analisis dengan jelas mengkonfirmasi bahwa tidak ada perbedaan dalam DFS dan OS antara kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan dan bahwa kemoterapi neoadjuvan tidak “mengurangi risiko”. Oleh karena itu, klaim bahwa kemoterapi neoadjuvan lebih baik daripada kemoterapi adjuvan adalah tidak tepat.
6. Kemoterapi neoadjuvan adalah alat pengujian sensitivitas obat in vivo terbaik, dan pasien dapat memperoleh manfaat darinya, terutama mereka yang telah gagal dalam rejimen pertama?
Gagasan bahwa kemoterapi neoadjuvan, berbeda dengan kemoterapi ajuvan, memiliki fokus di mana kemanjuran dapat dinilai dan oleh karena itu pengujian sensitivitas obat in vivo dapat dilakukan terdengar menarik dan merupakan alasan penting mengapa beberapa akademisi memilih kemoterapi neoadjuvan.
Namun, uji klinis saat ini telah menunjukkan bahwa ‘pengujian sensitivitas obat in vivo’ untuk kemoterapi neoadjuvan tidak layak dalam praktiknya. Dalam uji coba GeparTrio, sebuah studi prospektif di Jerman dengan 2.090 subjek, semua subjek diberikan 2 program kemoterapi neoadjuvan dengan doxorubicin + doxorubicin + cyclophosphamide (TAC) diikuti dengan penilaian efikasi, dan pasien yang gagal merespons TAC diacak menjadi 2 kelompok, satu melanjutkan dengan Pasien yang gagal merespons TAC diacak ke dalam dua kelompok, satu untuk melanjutkan dengan 4 rangkaian TAC dan yang lainnya untuk vincristine + capecitabine (NX), yang tidak tahan silang.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa untuk pasien yang tidak diobati dengan 2 rangkaian TAC, tingkat kemanjuran keseluruhan (CR + respons parsial (PR)) yang dinilai dengan cara terbaik (USG atau pemeriksaan fisik) masih 69,5% dan tingkat PCR adalah 5,3%, sedangkan tingkat kemanjuran keseluruhan setelah beralih ke NX adalah 62,5% dan tingkat PCR adalah 6%, tanpa perbedaan statistik antara keduanya. Juga tidak ada perbedaan dalam tingkat konservasi payudara. Hasil ini menunjukkan bahwa pasien yang telah gagal dalam pengobatan awal mungkin masih efektif jika mereka melanjutkan dengan rejimen asli, tetapi masih cenderung tidak efektif bahkan jika mereka beralih ke rejimen tanpa resistensi silang.
Dalam uji coba Aberdeen, studi prospektif lain dari uji coba farmakoresensitivitas kemoterapi neoadjuvan yang dilakukan di Inggris, semua subjek pertama kali menerima 4 rangkaian siklofosfamid + vinkristin + doksorubisin + prednison (CVAP) sebelum dialihkan ke doksorubisin bagi mereka yang tidak efektif dan diacak ke doksorubisin atau melanjutkan kemoterapi CVAP selama 4 kali, diikuti dengan pembedahan.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa untuk pasien yang efektif pada pengobatan awal, tingkat PCR meningkat dari 15% menjadi 31% setelah beralih ke doksorubisin, yang berarti bahwa pasien yang efektif pada rejimen asli mungkin lebih efektif setelah beralih ke rejimen lain; sedangkan untuk pasien yang gagal CVAP, tingkat PCR masih hanya 2% bahkan setelah beralih ke doksorubisin, yang juga sejalan dengan hasil Gepartrio. Lebih lanjut, uji coba Aberdeen juga menemukan bahwa pasien dengan pengobatan awal yang efektif dengan CVAP yang melanjutkan kemoterapi neoadjuvant hanya 64% efektif secara keseluruhan dan 3,5% bahkan mengalami penyakit progresi (PD), yang berarti bahwa 1/3 pasien dengan pengobatan awal yang efektif akan menjadi tidak efektif atau bahkan mengembangkan PD jika mereka melanjutkan rejimen awal mereka. Kedua studi prospektif ini mengkonfirmasi dengan data konklusif bahwa pengujian sensitivitas obat in vivo dengan kemoterapi neoadjuvan mungkin terdengar bagus, tetapi tidak bekerja dalam praktik klinis.
7. Dapatkah kemoterapi neoadjuvan menghindari kemoterapi yang berlebihan dan kemoterapi yang tidak efektif?
Kerugian dari kemoterapi ajuvan adalah tidak adanya lesi target dan kesulitan menilai efikasi, yang merupakan keuntungan dari kemoterapi neoadjuvan. Namun, analisis sebelumnya telah menunjukkan bahwa “pengujian sensitivitas obat” kemoterapi neoadjuvan bukanlah panduan klinis untuk menghindari rejimen kemoterapi yang tidak efektif atau tidak efisien. Faktanya, kemoterapi neoadjuvan lebih buta daripada kemoterapi adjuvan.
Pertama, pengambilan sampel pra operasi mungkin tidak representatif dan status kelenjar getah bening dan trombus vaskular mungkin tidak diketahui, yang menyebabkan kesalahan diagnostik pra operasi; kedua, dalam mengejar efisiensi, kemoterapi neoadjuvan sering dikombinasikan dengan antrasiklin + paclitaxel, yang mengakibatkan pengobatan berlebihan pada beberapa pasien dengan prognosis yang baik dan kanker intraduktal yang dominan; ketiga, kemoterapi neoadjuvan mengubah informasi asli tentang tumor, yang mempengaruhi prognosis dan pilihan pengobatan selanjutnya. Hal ini memengaruhi prognosis dan pilihan opsi pengobatan berikutnya. Sebaliknya, kemoterapi ajuvan dapat memperoleh pementasan patologis dan biologi tumor yang lebih akurat untuk mengembangkan strategi pengobatan yang lebih individual.
8. Apakah saya perlu menggunakan kemoterapi neoadjuvan secara penuh untuk mencapai tujuan saya?
Masih banyak kontroversi tentang durasi kemoterapi neoadjuvan. Beberapa ahli percaya bahwa kemoterapi neoadjuvan membutuhkan 6 ~ 8 kursus atau bahkan lebih lama untuk mencapai tujuan. Tujuan pengobatan kanker payudara haruslah untuk meningkatkan kelangsungan hidup dan memperbaiki kualitas hidup. Uji coba GeparTrio, yang disebutkan sebelumnya, juga telah melihat masalah ini. Dalam uji coba GeparTrio, mereka yang diobati dengan 2 rangkaian TAC diacak menjadi 2 kelompok dan dilanjutkan dengan 4 rangkaian TAC atau diperpanjang menjadi 6 rangkaian untuk menentukan apakah lebih banyak rangkaian akan meningkatkan tingkat pCR atau tingkat konservasi payudara.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa memperpanjang perjalanan kemoterapi neoadjuvan tidak meningkatkan pCR atau tingkat konservasi payudara, melainkan meningkatkan toksisitas kemoterapi dan mempengaruhi pemulihan bedah dan pasca operasi pasien. Pasien yang dapat mencapai pCR dengan kemoterapi neoadjuvan, bahkan jika mereka tidak mencapai pCR dengan pengobatan pra-operasi yang tidak memadai, dapat memperoleh manfaat yang sama dari kemoterapi dalam kemoterapi ajuvan pascaoperasi. Namun demikian, memperpanjang pengobatan yang tidak perlu, dapat menyebabkan resistensi sekunder pada sebagian sel tumor yang awalnya sensitif terhadap kemoterapi, sehingga mengakibatkan pertumbuhan kembali tumor yang sudah menyusut dan bahkan hilangnya kesempatan untuk pembedahan.
”Tujuan” kemoterapi neoadjuvan bukanlah PCR, tetapi untuk meningkatkan tingkat reseksi bedah dan meningkatkan tingkat konservasi payudara. Oleh karena itu, setelah tumor menyusut ke titik di mana pembedahan atau konservasi payudara dimungkinkan, kemoterapi neoadjuvan harus dihentikan untuk pembedahan dan pengobatan harus dilanjutkan dalam kemoterapi ajuvan pasca-operasi.
9. Tidak ada perbedaan efek kemoterapi neoadjuvan dan kemoterapi adjuvan, jadi kemoterapi neoadjuvan dapat dipilih?
Meskipun tidak ada perbedaan dalam DFS dan OS antara kemoterapi neoadjuvan dan adjuvan, untuk pasien individu, begitu tumor berkembang setelah kemoterapi neoadjuvan, kesempatan untuk konservasi payudara atau pembedahan hilang dan kanker payudara stadium awal menjadi kanker payudara stadium lanjut lokal atau bahkan metastasis, dan kemoterapi neoadjuvan yang tidak perlu meningkatkan kompleksitas pementasan patologis dan pengobatan selanjutnya. “Jangan membahayakan” adalah prinsip pertama dan paling mendasar dari Sumpah Hipokrates, jadi mengapa mengambil risiko kehilangan konservasi payudara atau pembedahan dan menunda pengobatan ketika tidak ada manfaat yang mungkin bagi pasien dibandingkan dengan kemoterapi pasca-operasi?
Lebih jauh lagi, dengan adanya ketegangan saat ini antara dokter dan pasien dan “pembalikan bukti”, bagaimana seseorang dapat “membuktikan” bahwa tumor telah berkembang atau bahkan bermetastasis selama kemoterapi neoadjuvan untuk kanker payudara stadium awal yang dapat dioperasi? Khususnya untuk rumah sakit primer, masalah hukum yang mungkin ditimbulkan oleh kemoterapi neoadjuvan buta perlu diberi prioritas tinggi.
10. Apakah kemoterapi neoadjuvan merupakan cara terbaik untuk membandingkan dua pilihan pengobatan yang berbeda?
Tujuan akhir pengobatan kanker payudara seharusnya adalah untuk meningkatkan OS, tetapi tindak lanjut OS membutuhkan waktu lebih dari sepuluh tahun atau bahkan puluhan tahun, yang terlalu memakan waktu dan biaya. DFS dapat digunakan sebagai proksi untuk OS dalam kemoterapi ajuvan, tetapi data DFS juga memerlukan beberapa tahun tindak lanjut. Dalam kemoterapi neoadjuvant, PCR dapat digunakan sebagai indikator pengganti OS, dan data PCR tersedia dalam beberapa bulan, sangat meningkatkan efisiensi dan menghemat biaya. Kondisi yang menguntungkan ini membuat kemoterapi neoadjuvan menjadi tempat pengujian yang optimal untuk perawatan skrining. Namun demikian, masih ada beberapa masalah yang perlu diperhitungkan.
Pertama, sebagai uji klinis, persetujuan harus diperoleh melalui komite etik, komunikasi risiko, dan informed consent dari pasien. Kedua, tidak semua pasien yang mencapai pCR tidak akan kambuh, dan tidak semua yang tidak kambuh akan kambuh. Oleh karena itu, pCR bukan pengganti OS, dan rejimen pengobatan yang disaring oleh kemoterapi neoadjuvan perlu dikonfirmasi oleh hasil OS pada tindak lanjut jangka panjang.
Singkatnya, indikasi untuk kemoterapi neoadjuvan haruslah.
(i) kanker payudara stadium lanjut lokal yang tidak dapat dioperasi untuk meningkatkan tingkat reseksi;
(ii) Kanker payudara stadium awal yang dapat dioperasi, di mana pasien memiliki keinginan yang kuat untuk melakukan konservasi payudara dan semua kriteria lain kecuali ukuran tumor terpenuhi untuk konservasi payudara, untuk meningkatkan tingkat keberhasilan konservasi payudara;
(iii) Uji klinis yang dirancang dengan baik dan sesuai dengan prosedur formal. Ini juga merupakan prinsip-prinsip pedoman NCCN terbaru dan konsensus St Gallen tentang kemoterapi neoadjuvan.
Seseorang harus tetap berpikiran jernih tentang kemoterapi neoadjuvan, mengikuti prinsip-prinsip secara ketat, jangan menyalahgunakannya, dan jangan kehilangan kesempatan untuk mengoperasi jika Anda bisa, dan jangan kehilangan kesempatan untuk mempertahankan payudara jika Anda bisa.