Sekitar 50% wanita hamil mengalami mual dan muntah pada awal kehamilan, 25% mengalami mual tanpa muntah, dan 25% tidak memiliki gejala. Gejala-gejala ini dimulai pada usia kehamilan 4 minggu dan paling parah pada usia kehamilan 9 minggu; gejala-gejala ini sembuh secara spontan setelah usia kehamilan 12 minggu pada 60% kehamilan dan setelah usia kehamilan 20 minggu pada 91% kehamilan, sementara mual dan muntah tetap ada sepanjang kehamilan pada sekitar 10% kehamilan[1-2]. Tingkat kekambuhan mual dan muntah pada kehamilan berulang berkisar antara 15,2% hingga 81,0%. Muntah dalam kehamilan adalah tahap muntah kehamilan yang paling parah dan sering kali tertunda atau tidak diobati secara memadai karena kekhawatiran dokter-pasien tentang keamanan obat yang digunakan pada awal kehamilan, yang mengakibatkan komplikasi serius bagi wanita hamil atau bahkan mengancam jiwa ibu dan memaksa penghentian kehamilan. Oleh karena itu, pengenalan dini dan manajemen yang tepat sangat penting secara klinis.
Bagian Obstetri dan Ginekologi dari Asosiasi Medis Tiongkok telah mengorganisir para ahli di Tiongkok untuk merumuskan “Konsensus Ahli tentang Diagnosis dan Manajemen Klinis Hiperemesis Gravidarum (2015)” dengan mengacu pada pedoman internasional tentang pengobatan hiperemesis gravidarum dan bukti berbasis bukti terbaru tentang penggunaan obat antiemetik pada awal kehamilan, serta praktik klinis di Tiongkok, dengan tujuan untuk menstandarkan dan memandu Tujuannya adalah untuk menstandarkan dan memandu dokter kandungan dan ginekolog dalam manajemen klinis hiperemesis gravidarum, meningkatkan hasil kehamilan, dan mengurangi penghentian kehamilan secara medis yang tidak perlu.
I. Definisi
Hiperemesis gravidarum mengacu pada mual dan muntah yang parah dan terus-menerus pada awal kehamilan, yang menyebabkan dehidrasi, ketosis dan bahkan asidosis, yang membutuhkan rawat inap. Hanya 0,3% hingga 1,0% wanita hamil dengan mual dan muntah yang biasanya mengalami hiperemesis gravidarum, dan kebutuhan rawat inap sering kali merupakan kriteria klinis penting untuk diagnosis hiperemesis gravidarum.
Diagnosis
1. Manifestasi klinis.
(1) Riwayat medis: diagnosis hiperemesis gravidarum bersifat eksklusi. Riwayat medis yang cermat harus diambil untuk menyingkirkan penyakit lain yang dapat menyebabkan muntah, seperti infeksi saluran pencernaan (dengan diare), kolesistitis, ascariasis bilier, pankreatitis (dengan nyeri perut dan peningkatan kadar amilase plasma 5-10 kali nilai normal), infeksi saluran kemih (dengan kesulitan buang air kecil atau nyeri di punggung bagian bawah), virus hepatitis (virologi hepatitis positif dan peningkatan kadar enzim hati 1.000 U / L atau lebih) atau kondisi pra-kehamilan (misalnya muntah karena diabetes mellitus, penyakit Addison). Secara khusus, tanyakan tentang adanya nyeri epigastrium dan muntah darah atau gejala yang disebabkan oleh patologi lain (misalnya, tukak lambung). (2) Gejala: Hampir semua kasus muntah terjadi sebelum usia kehamilan 9 minggu, yang sangat penting untuk diagnosis banding [1]. Presentasi yang khas adalah mual dan muntah pada usia kehamilan sekitar 6 minggu, yang secara bertahap memburuk seiring dengan perkembangan kehamilan dan berkembang menjadi muntah terus-menerus pada usia kehamilan sekitar 8 minggu, dengan ketidakmampuan untuk makan dan, dalam kasus yang sangat parah, mengantuk, kebingungan, delirium atau bahkan koma dan kematian.
2. Tanda-tanda fisik.
Massa tubuh wanita hamil menurun, bahkan lebih dari 5% dari sebelum timbulnya penyakit, dengan gejala seperti kekurusan yang ditandai, kelelahan ekstrem, bibir kering, kulit kering, mata cekung, dan berkurangnya output urin.
3. Tes tambahan.
(1) Pemeriksaan urin: Tubuh memobilisasi jaringan adiposa untuk memasok energi dalam keadaan kelaparan, menyebabkan produk antara metabolisme lemak, badan keton, menumpuk; badan keton urin terdeteksi secara positif; volume urin dan berat jenis urin juga diukur, dengan memperhatikan adanya proteinuria dan urin tubular; kultur bakteri urin tahap pertengahan dilakukan untuk menyingkirkan infeksi saluran kemih.
(2) Tes darah rutin: kadar hemoglobin dapat meningkat karena konsentrasi darah, mencapai 150 g/L atau lebih, dan volume eritrosit dapat mencapai 45% atau lebih.
(3) Indikator biokimia: kadar kalium, natrium, dan klorida serum berkurang, menunjukkan alkalosis hipokloremik metabolik. 67% wanita hamil dengan hiperemesis memiliki kadar enzim hati yang meningkat, tetapi biasanya tidak lebih dari 4 kali batas atas normal atau 300 U/L; kadar bilirubin serum meningkat, tetapi tidak lebih dari 4 mg/dl (1 mg/dl = 17,1 μmol/L); kadar amilase dan lipase plasma meningkat hingga 5 kali normal; jika terdapat insufisiensi ginjal, kadar urea nitrogen dan kreatinin meningkat. Kadar nitrogen urea dan kreatinin meningkat jika terdapat insufisiensi ginjal.
(4) Analisis gas darah arteri: Kapasitas pengikatan CO2 menurun hingga <22 mmol/L. Kelainan ini biasanya kembali normal dengan cepat setelah koreksi dehidrasi dan dimulainya kembali asupan makanan. (5) Pemeriksaan fundus: neuritis optik dan perdarahan retina dapat terjadi pada kasus-kasus muntaber parah yang berhubungan dengan kehamilan. Komplikasi khusus 1. Hipertiroidisme. Alasannya adalah, bahwa struktur β-subunit β-hCG mirip dengan TSH, dan peningkatan level β-hCG setelah kehamilan merangsang kelenjar tiroid untuk mensekresikan hormon tiroid, yang pada gilirannya menekan level TSH melalui umpan balik. Hal ini sering bersifat sementara, sebagian besar tidak parah dan obat anti-tiroid biasanya tidak diperlukan. Pasien dengan hipertiroidisme primer jarang mengalami muntah, dan wanita hamil yang mengalami muntah parah dalam kehamilan tanpa tanda-tanda klinis hipertiroidisme (misalnya gondok) atau antibodi tiroid harus memeriksakan fungsi tiroid mereka lagi pada usia kehamilan 20 minggu dan kadar hormon tiroid biasanya akan kembali normal. 2. Ensefalopati Wernicke. Biasanya berkembang setelah 3 minggu muntah-muntah kehamilan yang parah dan disebabkan oleh kekurangan vitamin B1 yang parah akibat muntah-muntah yang parah. Hal ini terjadi pada sekitar 10% pasien dengan muntah parah yang berhubungan dengan kehamilan dan ditandai dengan kelumpuhan okulomotor, ataksia batang tubuh dan gejala kejiwaan amnestik. Manifestasi klinis termasuk nistagmus, gangguan penglihatan, gangguan gaya berjalan dan postur berdiri, dan, dalam beberapa kasus, xerosis atau koma. Tingkat kematian masih 10% setelah pengobatan dan hingga 50% pada pasien yang tidak diobati. IV. Pengobatan Wanita hamil yang mengalami muntah terus-menerus dan ketosis memerlukan rawat inap, termasuk rehidrasi intravena, suplementasi multivitamin, koreksi dehidrasi dan gangguan elektrolit, penggunaan obat anti-emetik yang rasional dan pencegahan komplikasi. 1. Manajemen umum dan perawatan dukungan psikologis. Paparan terhadap bau, makanan atau zat aditif yang cenderung menyebabkan muntah harus dihindari sebisa mungkin. Hindari berpuasa di pagi hari, anjurkan untuk makan dalam porsi kecil dan sering, minum air putih di antara waktu makan, dan makan makanan ringan, kering, dan berprotein tinggi. Staf medis dan anggota keluarga harus memberikan bimbingan psikologis kepada pasien, dengan menginformasikan bahwa setelah 2-3 hari pengobatan aktif, kondisinya akan membaik dengan cepat, dan hanya sebagian kecil wanita hamil yang mengalami kekambuhan gejala setelah keluar dari rumah sakit dan perlu dirawat kembali. 2. Memperbaiki dehidrasi dan gangguan elektrolit. (1) Berikan larutan glukosa intravena, larutan glukosa salin, salin dan larutan keseimbangan sekitar 3 000 ml setiap hari, tambahkan vitamin B6 100 mg, vitamin B1 100 mg dan vitamin C 2-3 g. Infus terus menerus selama setidaknya 3 d (tergantung pada tingkat kelegaan muntah dan makan) untuk mempertahankan output urin harian ≥ 1 000 ml. dapat dilengkapi dengan glukosa 4-5 g + insulin 1 U + 10% KCl 1,0-1,5 g sebagai solusi terpolarisasi, tetapi harus diperhatikan terlebih dahulu Vitamin B1 harus ditambah sebelum infus glukosa untuk mencegah perkembangan ensefalopati Wernicke [1]. Nutrisi enteral dengan tabung nasogastrik dapat dipertimbangkan bagi mereka yang gagal mempertahankan massa tubuh normal dengan pengobatan konvensional. Nutrisi intravena parenteral hanya boleh digunakan sebagai pengobatan suportif terakhir ketika pengobatan yang disebutkan di atas gagal karena potensi komplikasi serius bagi ibu. (2) Umumnya, kalium harus ditambah dengan 3-4 g/d, atau 6-8 g/d pada hipokalaemia berat, dan lebih aman untuk memantau output urin, pada prinsipnya 1 g kalium per 500 ml urin, dan memantau kadar kalium serum dan EKG untuk menyesuaikan dosis yang sesuai. Menurut tingkat karbon dioksida darah, tambahkan larutan natrium bikarbonat atau natrium laktat dengan tepat untuk memperbaiki asidosis metabolik, jumlah yang biasa adalah 125-250 ml/kali. 3. Pengobatan antiemetik. (1) Keamanan obat antiemetik: Karena emesis kehamilan yang parah terjadi pada tahap awal kehamilan, ketika janin paling rentan terhadap teratogenisitas, keamanan obat antiemetik menjadi perhatian besar. 1) Vitamin B6 atau kombinasi vitamin B6-doxylamine. Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa itu aman dan efektif untuk aplikasi pada hiperemesis awal kehamilan dan telah disetujui oleh Badan Pengawas Obat dan Makanan AS (FDA) pada tahun 2013 dan direkomendasikan sebagai obat lini pertama[7], tetapi doxylamine belum tersedia di Cina. Metoclopramide (nama lain: Gastrofluan). Sebuah studi prospektif multisenter menunjukkan bahwa penerapan metoclopramide selama awal kehamilan tidak meningkatkan risiko malformasi janin atau aborsi spontan, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam massa kelahiran neonatal dibandingkan dengan kontrol normal[8]. Studi lain dengan ukuran sampel yang besar menunjukkan bahwa metoklopramid selama awal kehamilan tidak meningkatkan risiko cacat lahir neonatal, massa kelahiran rendah, kelahiran prematur, atau kematian perinatal [9]. Sebuah studi baru-baru ini mengevaluasi keamanan metoclopramide selama kehamilan dalam ukuran sampel yang sangat besar (lebih dari 1,2 juta kasus) lebih lanjut mengkonfirmasi bahwa obat tersebut tidak meningkatkan risiko cacat lahir (termasuk kelainan tabung saraf, transposisi pembuluh darah besar, defek septum ventrikel, defek septum atrium, tetralogi Fallot, penyempitan aorta, bibir sumbing, langit-langit mulut sumbing, atresia atau stenosis anal, dan anggota badan pendek) serta kelahiran prematur dan lahir mati [10]. (iii) Ondansetron (nama lain: Endansetron): Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine tipe 3, ukuran sampel terbesar hingga saat ini (lebih dari 600.000) dari studi keamanan ondansetron pada kehamilan tunggal dan awal kehamilan tidak menunjukkan peningkatan risiko aborsi spontan, kematian intrauterin, cacat lahir neonatal, kelahiran prematur, massa lahir rendah bayi baru lahir, atau terjadinya bayi lebih muda dari usia kehamilan, meskipun hubungan dengan bibir sumbing janin telah dilaporkan. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) baru-baru ini menyimpulkan bahwa meskipun tidak ada bukti yang cukup untuk mengkonfirmasi keamanan ondansetron pada janin, risiko absolutnya rendah dan penggunaannya harus ditimbang terhadap pro dan kontra. Di sisi lain, ondansetron berpotensi meningkatkan risiko interval QT jantung yang berkepanjangan yang menyebabkan takikardia ventrikel tip-twisting pada pasien, sehingga FDA merekomendasikan bahwa dosis tunggal tidak boleh melebihi 16 mg dan elektrolit dan EKG harus dipantau ketika ondansetron digunakan pada pasien dengan riwayat pribadi dan keluarga dengan interval QT yang berkepanjangan, gagal jantung, hipokalaemia, dan hipomagnesaemia. Sementara itu, studi double-blind terkontrol acak lainnya menegaskan bahwa metoklopramid dan ondansetron intravena memiliki efek antiemetik yang serupa, tetapi ondansetron memiliki insiden efek samping yang lebih rendah seperti kantuk, mulut kering, dan ketosis urin daripada metoklopramid, yang merupakan pilihan lain untuk wanita hamil dengan hiperemesis gravidarum karena lebih aman untuk janin, memiliki efek antiemetik yang baik dan tidak mahal. iv) Promethazine. Hasil penelitian double-blind terkontrol secara acak menunjukkan bahwa efikasi antiemetik prometazin pada dasarnya mirip dengan metoklopramid, tetapi kejadian efek sampingnya lebih rendah dengan metoklopramid dibandingkan dengan prometazin [15]. Selain itu, telah dilaporkan dalam literatur bahwa sementara penggunaan iproniazid pada awal kehamilan tidak meningkatkan kejadian cacat lahir, penggunaannya yang berkelanjutan pada akhir kehamilan dapat menyebabkan efek penarikan diri dan reaksi ekstrapiramidal pada bayi baru lahir [4]. Glukokortikoid. Penelitian telah melaporkan bahwa metilprednisolon mengurangi gejala muntah terkait kehamilan yang parah, tetapi mengingat hubungan aplikasi awal kehamilan dengan bibir sumbing janin [16-18], ACOG merekomendasikan bahwa hal itu harus dihindari sebagai agen lini pertama sebelum usia kehamilan 10 minggu dan hanya sebagai antiemetik pilihan terakhir pada pasien dengan muntah terkait kehamilan parah yang sulit diatasi [1]. (2) Antiemetik yang umum digunakan untuk hiperemesis gravidarum: lihat Tabel 1. 4. Indikasi untuk penghentian kehamilan. (1) Suhu tubuh yang terus-menerus di atas 38 °C; (2) Denyut jantung >120 denyut/menit saat istirahat di tempat tidur;
(3) Penyakit kuning atau proteinuria yang persisten;
(4) Terdapat polineuritis dan tanda-tanda neurologis;
(5) Perdarahan intrakranial atau fundus yang tidak membaik dengan pengobatan;
(6) Perkembangan ensefalopati Wernicke.
V. Prosedur pemberian obat untuk hiperemesis gravidarum
Proses pemberian obat untuk hiperemesis gravidarum.
VI. Prognosis dan pencegahan
Beberapa penelitian telah menyimpulkan bahwa wanita hamil dengan hiperemesis tidak memiliki peningkatan risiko massa kelahiran rendah pada keturunan mereka dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam hasil perinatal dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami hiperemesis. Sebuah studi baru-baru ini dengan ukuran sampel yang besar melaporkan sedikit peningkatan risiko pre-eklampsia pada wanita hamil dengan hiperemesis awal, peningkatan 2 kali lipat risiko pre-eklampsia pada usia kehamilan 37 minggu, peningkatan 3 kali lipat risiko abrupsio plasenta, dan peningkatan 39% risiko untuk anak-anak yang lebih muda dari usia kehamilan pada mereka yang dirawat di rumah sakit dengan hiperemesis trimester pertengahan (12-21 minggu), menunjukkan bahwa hiperemesis yang terus-menerus pada trimester pertengahan dapat dikaitkan dengan fungsi plasenta yang abnormal. Namun demikian, dalam kebanyakan kasus, perjalanan klinisnya jinak, dan dengan penanganan yang tepat, kondisinya membaik dengan cepat dan sembuh secara spontan seiring dengan kemajuan kehamilan, dengan prognosis yang baik secara keseluruhan untuk ibu dan anak.
Pengobatan muntaber dimulai dengan pencegahan dan penelitian telah menemukan bahwa mengonsumsi multivitamin pada saat pembuahan dapat mengurangi kebutuhan untuk manajemen medis muntaber dan oleh karena itu, rejimen multivitamin direkomendasikan untuk tiga bulan pertama kehamilan untuk berpotensi mengurangi kejadian dan tingkat keparahan muntaber.