Aterosklerosis terjadi ketika percabangan arteri karotis umum ke dalam arteri karotis internal dan eksternal cenderung membentuk stenosis plak aterosklerotik, yang menyebabkan serangan iskemik transien (TIA) dan infark serebral. Endarterektomi karotis (CEA) telah digunakan selama lebih dari 50 tahun untuk meredakan stenosis karotis ekstrakranial dan mencegah stroke iskemik, dan sekarang dianggap sebagai pengobatan pilihan untuk pencegahan stroke. Dari Maret 2005 hingga Maret 2007, total 16 kasus CEA dilakukan di departemen bedah vaskular kami. Tidak hanya tidak ada satu pun kejadian stroke perioperatif, tetapi juga ada hasil yang signifikan dalam memperbaiki gejala iskemik serebral pra operasi, yang dilaporkan sebagai berikut.
1 Data dan metode
1.1 Data umum Dari 16 pasien, 11 orang laki-laki dan 5 orang perempuan, berusia 40-81 tahun, dengan usia rata-rata 63 tahun.
1.1.1 Gejala iskemik serebral Tiga kasus memiliki riwayat infark serebral dan hemiplegia selama lebih dari enam bulan dan telah pulih sebagian; delapan kasus tidak memiliki infark serebral tetapi memiliki riwayat TIA tipikal yang berulang; lima kasus tidak memiliki gejala TIA tipikal tetapi memiliki gejala iskemik serebral atipikal seperti sakit kepala jangka panjang, pusing, tinnitus dan fotofobia; tidak ada yang memiliki gejala neurologis sama sekali.
1.1.2 Pemeriksaan klinis Semua 16 kasus didiagnosis secara jelas dengan ultrasonografi Doppler warna karotis di awal, diikuti dengan angiografi subtraksi digital pra operasi (DSA) dalam satu kasus, angiografi tomografi terkomputasi kepala dan leher (CTA) dalam delapan kasus, dan angiografi resonansi magnetik kepala dan leher (MRA) dalam tujuh kasus, semua angiogram untuk menyertakan pemeriksaan loop Willis intrakranial. Sepuluh kasus memiliki lesi stenosis karotis unilateral dan enam kasus memiliki stenosis bilateral; sisi stenosis yang lebih parah dipilih untuk perawatan bedah. Derajat stenosis karotis berkisar antara 50% hingga 95%. CEA dilakukan pada arteri karotis kiri pada 7 kasus dan di sebelah kanan pada 9 kasus. Gambar 1 dan Gambar 2 menunjukkan hasil arteriografi CTA dan MRA pada dua kasus stenosis arteri karotis internal, masing-masing.
1.1.3 Penyakit penyerta Sebelas pasien dengan hipertensi, empat dengan penyakit jantung koroner dan dua dengan diabetes mellitus.
1.2 Metode pengobatan
1.2.1 Anestesi bedah Semua 16 pasien pertama-tama diberikan anestesi pleksus serviks. Setelah mengekspos satu sisi arteri karotis saat terjaga, pasien diheparinisasi secara sistemik (0,8-1,0 mg/kg) dan arteri karotis umum, internal dan eksternal dijepit dengan forsep pemblokiran arteri di zona bebas plak selama 15 menit. Jika salah satu gejala di atas terjadi, setiap klem pemblokiran arteri karotis segera dilepaskan, intubasi trakea dilakukan dan suplai darah intraoperatif ke kepala dipertahankan dengan tabung pengalihan karotis.
1.2.2 Operasi bedah Pengalihan intraoperatif tidak digunakan pada 13 pasien, dan pengalihan intraoperatif dilakukan pada 3 kasus. Plak dan intima dikupas secara keseluruhan mulai dari arteri karotis umum, ditranseksi secara proksimal, dan dikupas ke arah pintu masuk karotis eksternal dan karotis internal distal. Ketika intima filiform tercapai, intima ini akan ditranseksi. Maka penting untuk mengamankan tunggul endotel arteri karotis interna dengan kawat Prolene 6/0 untuk mencegah pembentukan jebakan katup hidup pasca-operasi, yang dapat mengakibatkan oklusi dan trombosis arteri karotis interna yang parah, atau bahkan stroke. Puing-puing dibilas secara intralumbal dengan heparin saline dan bagian 5 cm dari patch vena saphenous (Patch) secara rutin diambil untuk menutup sayatan arteri untuk mencegah terciptanya stenosis arteri buatan. Arteri karotis diblokir selama 18 – 28 menit, dengan rata-rata 21 menit.
1.2.3 Penatalaksanaan pascaoperasi Antikoagulasi heparin dimulai secara intravena yang dipompa 2 jam pascaoperasi, diubah menjadi warfarin setelah 5 hari dan diberikan secara oral selama 3 bulan, dan INR dimonitor agar tetap berada di antara 2,0 – 3,0. Pasca operasi, manitol dan deksametason secara rutin digunakan untuk mencegah edema serebral dan meningkatkan perlindungan otak.
2 Hasil
2.1 Hasil pascaoperasi Semua 16 kasus dalam kelompok ini menjalani plak karotis unilateral dan debridemen intimal, dengan 6 kasus lesi bilateral yang dioperasi pada sisi dengan stenosis yang lebih parah. Tidak ada stroke perioperatif atau kematian dalam kelompok ini; tiga pasien dengan stroke sebelumnya menunjukkan perbaikan yang signifikan dalam kesadaran dan fungsi anggota tubuh 2 hari setelah operasi; delapan pasien dengan gejala TIA menunjukkan 100% gejala hilang dan enam pasien (75,0%) menunjukkan gejala hilang sama sekali; lima pasien dengan gejala neurologis atipikal menunjukkan gejala hilang sama sekali dalam tiga kasus dan gejala hilang secara signifikan dalam dua kasus. Secara khusus, gejala pra-operasi sakit kepala, tinnitus dan fotofobia yang paling signifikan berkurang setelah operasi, sementara gejala pusing dan vertigo sedikit kurang membaik. Doppler transkranial pasca operasi menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam aliran darah otak dibandingkan dengan periode pra operasi.
2.2 Komplikasi pascaoperasi Empat kasus (25,0%) cedera saraf sublingual dan satu kasus (6,3%) cedera saraf rekuren laring diselesaikan secara spontan setelah 1-3 bulan pengobatan konservatif.
2.3 Tindak Lanjut Semua kasus ditindaklanjuti selama 2-26 bulan. 1 kasus meninggal karena serangan jantung pada 18 bulan setelah pembedahan karena penyakit jantung, dan tidak ada restenosis arteri karotis internal yang terdeteksi dengan USG selama masa tindak lanjut. 16 kasus menunjukkan peningkatan kualitas hidup yang signifikan setelah pembedahan, dan tidak ada gejala neurologis kranial yang signifikan yang diamati.
3 Diskusi
Penyakit serebrovaskular aterosklerotik adalah penyakit umum yang secara serius mengancam kehidupan orang paruh baya dan lanjut usia. Plak aterosklerotik di arteri karotis menyebabkan penyempitan atau bahkan oklusi arteri karotis dan mengurangi aliran darah otak, yang dapat menyebabkan serangkaian lesi seperti TIA, trombosis dan infark serebral. Setelah trombus plak karotis terlepas, emboli serebral dapat terjadi secara tiba-tiba. Angiografi serebral di luar negeri pada pasien dengan insufisiensi serebrovaskular mengungkapkan bahwa 40%-50% lesi berada di pembuluh darah ekstrakranial (1).
Pada tahun 1951, Fishe menerbitkan sebuah artikel yang mengusulkan penggunaan operasi arteri ekstrakranial untuk meredakan serangan iskemik sementara (TIA) dan mencegah stroke, dan pada tahun 1953, DeBakey melakukan CEA pertama pada pasien dengan oklusi lengkap arteri karotis interna dan berhasil membangun kembali aliran darah, yang mengarah pada pengembangan operasi karotis (2). Namun demikian, terjadi stagnasi akibat hasil pembedahan yang buruk. Dengan perbaikan teknik bedah dan pemilihan pasien untuk prosedur ini, tingkat komplikasi pembedahan CEA telah menurun secara signifikan dan CEA kembali diminati. Uji coba acak menunjukkan bahwa antara tahun 1993 dan 2003, 3120 pasien di 126 rumah sakit di 30 negara diacak untuk CEA atau obat-obatan (termasuk anti-hipertensi, antikoagulan dan obat penurun lipid) dan kemudian diikuti secara prospektif selama 5 tahun, dengan rata-rata tindak lanjut 3,4 tahun. Risiko stroke atau kematian dalam waktu 30 hari setelah pembedahan adalah 3,1%; untuk pasien yang berusia kurang dari 75 tahun yang menjalani pembedahan, risiko stroke 5 tahun adalah 6,4%; dibandingkan dengan 11,8% untuk terapi obat. Hal ini menunjukkan bahwa endarterektomi karotis, terlepas dari risiko yang terlibat, memiliki khasiat yang signifikan dalam mencegah stroke.
Dengan meningkatnya kecanggihan teknik ini, CEA dengan cepat mendapatkan tempat dan sekarang dilakukan pada hampir 100.000 pasien per tahun di AS. Meskipun stenting karotis sekarang banyak digunakan, Coggia dkk. (5) menunjukkan bahwa dislodgement embolus masih merupakan risiko utama dari teknik ini dan mahal, CEA telah diakui sebagai pengobatan yang efektif untuk iskemia obstruktif ekstra-kranial. Prosedur ini efektif dalam membuka blokir arteri karotis, meningkatkan suplai darah otak dan mencegah serta mengobati stroke. Pengoperasiannya sederhana dan ekonomis. Ini harus dianggap sebagai pilihan pertama, khususnya di antara kelompok yang kurang beruntung secara ekonomi di negara ini. Berikut ini adalah diskusi awal mengenai masalah-masalah yang terkait dengan prosedur dalam konteks kelompok kasus ini.
Pada pasien dengan TIA atau gejala neurologis atipikal lainnya, berusia >50 tahun, kami merekomendasikan USG warna rutin arteri karotis untuk menyaring stenosis karotis pada awalnya dan, jika dikonfirmasi, arteriografi lebih lanjut, yang telah menjadi standar emas untuk mendiagnosis stenosis karotis dan memberikan pilihan bedah, tetapi laporan menunjukkan bahwa Tes invasif ini telah dikaitkan dengan komplikasi tertentu. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan pencitraan, CTA dan MRA dapat digunakan untuk mendapatkan gambar vaskular seperti DSA untuk diagnosis penyakit vaskular karotis dan kranial, yang tidak hanya mengurangi kemungkinan komplikasi selama pemeriksaan, tetapi juga memberikan gambaran yang lebih realistis dari struktur jaringan di lokasi stenosis karotis. Dalam kelompok kami yang terdiri dari 16 kasus, satu arteriogram DSA, delapan pemeriksaan CTA karotis, dan tujuh pemeriksaan MRA telah dilakukan. Plak karotis dicitrakan dengan jelas dan terlokalisasi secara akurat, dan derajat stenosis ditentukan persis seperti yang terlihat secara intraoperatif. Semua angiogram termasuk loop Willis intrakranial, yang merupakan salah satu dasar utama untuk menilai kebutuhan Shunt intraoperatif.
Indikasi yang diterima saat ini untuk pembedahan adalah: stenosis >70% dari satu arteri karotis interna, atau stenosis >50% dengan gejala TIA. Jika telah terjadi stroke sebelumnya dan gejala hemiparesis tidak sepenuhnya sembuh, pembedahan dikontraindikasikan oleh sebagian ahli yang menganggap bahwa nekrosis jaringan otak yang tidak dapat dipulihkan telah terjadi dan pembedahan tidak bermanfaat. Namun, dari kasus kami, kami menemukan bahwa tiga pasien dengan riwayat stroke sebelumnya, salah satunya juga mengalami tiga stroke berat berturut-turut dalam dua tahun, belum mengalami kelegaan gejala hemiplegia dengan pengobatan konservatif, tetapi pemulihan hemiplegia setelah operasi CEA meningkat secara signifikan dibandingkan dengan pengobatan konservatif sebelumnya, dan dalam satu kasus gejala neurologis bahkan hilang sama sekali. Oleh karena itu, kami percaya bahwa riwayat stroke sebelumnya bukanlah kontraindikasi mutlak untuk operasi, dan bahwa jika lumen karotis ada, bukan 100% tersumbat, masih ada indikasi untuk operasi, yang dapat bermanfaat dalam meningkatkan regenerasi jaringan saraf. Ada juga beberapa pasien yang tidak memiliki riwayat TIA yang khas dan yang stenosis karotidnya hanya sekitar 50%, tetapi memiliki gejala saraf kranial atipikal jangka panjang, seperti migrain parah kronis, fotofobia dan sinkop saat bangun tidur, yang tidak membaik dengan pengobatan konservatif jangka panjang. Oleh karena itu, kami yakin bahwa indikasi CEA harus dilonggarkan secara tepat untuk ahli bedah yang berpengalaman.
3.3 Apakah akan membuat Shunt intraoperatif atau tidak Beberapa ahli menganjurkan penggunaan Shunt secara rutin, sementara sebagian besar tidak menganjurkan langkah ini karena meningkatnya risiko emboli serebral. Pilihan untuk menggunakan Shunt biasanya harus didasarkan pada poin-poin berikut ini: (i) derajat stenosis karotis kontralateral praoperasi; (ii) tingkat keparahan gejala praoperasi; dan (iii) pemantauan EEG intraoperatif atau pemantauan Doppler vaskular transkranial. Kami telah menambahkan dasar-dasar penilaian berikut ini: (i) secara rutin, selama pulsogram aksi, pemeriksaan loop Willis disertakan untuk memahami apakah secara struktural masih utuh dan apakah lalu lintas darah yang cukup dapat dibentuk dari sisi kontralateral; (ii) secara rutin, anestesi pleksus karotis diberikan terlebih dahulu dan tes penjepitan arteri karotis dilakukan; jika pasien dapat mentoleransi penjepitan selama 15 menit, Shunt tidak perlu dilakukan; (iii) setelah penjepitan arteri karotis interna, sebuah transduser digunakan untuk mengukur Pada 13 dari 16 pasien kami, Shunt tidak digunakan secara intraoperatif dan tidak satupun dari mereka yang memiliki gejala neurologis setelah operasi. Kami percaya bahwa keterampilan dan kelembutan adalah faktor utama dalam mengurangi stroke pasca operasi selama operasi CEA.
3.4 Cara mengurangi insiden stroke intraoperatif dan pascaoperasi Penyebab stroke intraoperatif dan pascaoperasi terkait dengan blok arteri karotis intraoperatif yang berkepanjangan, plak karotis yang terlepas dan trombosis arteri karotis. Langkah-langkah pencegahan kami adalah meminimalkan durasi blok intraoperatif atau menggunakan Shunt, untuk menghilangkan puing-puing dari trabekula secara hati-hati dan menyeluruh, dan untuk membuka aliran dalam urutan arteri karotis umum, kemudian arteri karotis eksternal, dan akhirnya arteri karotis internal, jika ada partikel kecil aliran darah. Segera setelah pembukaan aliran, 250 ml manitol 20% diberikan secara intravena untuk menurunkan tekanan intrakranial dan dipertahankan sampai setidaknya 72 jam pasca operasi, bergantian dengan deksametason atau glukosa hipertonik jika perlu, sambil mengendalikan hipertensi untuk mencegah terjadinya perfusi serebral yang berlebihan. Tindakan antikoagulasi pascaoperasi seperti heparin dosis kecil atau preparat anti-platelet diberikan dengan hasil yang memuaskan. Semua pasien dalam kelompok ini diobati dengan patch vena safena autologus untuk mencegah stenosis setelah jahitan karotis. Karena jumlah kasus yang kecil dalam kelompok ini dan penyaringan kasus pra-operasi yang ketat, tidak ada komplikasi serius yang ditemui.
Dari hasil kami, CEA seharusnya merupakan prosedur yang sangat aman dan dapat diandalkan, dan meskipun telah dianggap sebagai prosedur profilaksis, dari analisis kasus kami, CEA juga memiliki kemanjuran dalam mengobati gejala hemiparesis pasca-stroke, serta memperbaiki berbagai gejala iskemik serebral.