Nodul tiroid adalah lesi yang tersebar yang disebabkan oleh pertumbuhan sel tiroid lokal yang abnormal. “Nodul” yang teraba tetapi tidak dikonfirmasi pada USG tidak dapat didiagnosis sebagai nodul tiroid. Nodul yang tidak teraba pada pemeriksaan fisik tetapi ditemukan secara kebetulan pada pencitraan disebut “nodul tiroid yang tidak disengaja”.
Tingkat deteksi nodul tiroid dipengaruhi oleh metode pemeriksaan. Tingkat deteksi dengan palpasi pada populasi umum adalah 3-7%, sedangkan prevalensi nodul tiroid yang terdeteksi oleh USG B-mode tiroid definisi tinggi mencapai 20-70%. Mayoritas nodul tiroid bersifat jinak dan proporsi lesi ganas sangat kecil, hanya sekitar 5% dari mereka.
Ada berbagai penyebab nodul tiroid, yang dapat dibagi menjadi dua kategori: jinak dan ganas.
1. Gondok nodular hiperplastik
Berbagai penyebab, termasuk yodium tinggi atau rendah, konsumsi zat penyebab gondok, konsumsi obat penyebab gondok atau cacat pada tiroksin sintase, menyebabkan hiperplasia epitel folikel tiroid dan pembentukan nodul.
2. Nodul neoplastik
Adenoma tiroid jinak, karsinoma tiroid papiler, karsinoma sel folikel, karsinoma sel Hürthle, karsinoma tiroid meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, limfoma dan tumor ganas lainnya dari sel folikel dan non-folikel tiroid, serta karsinoma metastatik.
3. Kista
Gondok nodular, adenoma degeneratif dan perdarahan lama yang menyebabkan pembentukan kista. Beberapa kanker tiroid, terutama kanker papiler, juga dapat mengembangkan perubahan kistik. Beberapa kista merupakan hasil dari kista tiroglosal kongenital dan sisa-sisa celah insang keempat.
4. Nodul inflamasi
Tiroiditis supuratif akut, tiroiditis subakut, dan tiroiditis limfositik kronis, semuanya dapat muncul dalam bentuk nodul. Dalam kasus yang jarang terjadi, nodul tiroid disebabkan oleh tuberkulosis atau sifilis.
Perubahan histopatologis pada gondok sederhana terutama perubahan degeneratif proliferatif pada jaringan. Produksi hormon tirotropik (TSH) yang berlebihan yang disebabkan oleh umpan balik dari defisiensi hormon tiroid (defisiensi yodium, dll.) menstimulasi jaringan tiroid dan merupakan efek kompensasi; hiperplasia ini tidak selalu menyebar ke seluruh kelenjar tiroid, tetapi sering terbatas pada sebagian kelenjar tiroid; perubahan ini dapat kembali ke bentuk jaringan normal jika segera diobati. Alasan hiperplasia parsial mungkin karena area jaringan tiroid yang berbeda tidak sama sensitifnya terhadap TSH.
Jika lesi terus berkembang tanpa pengobatan tepat waktu, koloid terakumulasi dalam lumen folikel, epitel folikel menjadi cacat, dan serangkaian perubahan patologis terjadi pada sel-sel jaringan seperti degenerasi, nekrosis, kalsifikasi, fibrosis dan degenerasi kistik, akhirnya membentuk nodul koloid, juga disebut nodul, yang sering kali teraba benjolan di kelenjar tiroid. Begitu mereka menjadi nodul koloid, mereka tidak dapat memperoleh kembali bentuk jaringan aslinya, sel-sel di sekitarnya terus dihancurkan dan nodul Nodul terus tumbuh dalam ukuran, dan nodul yang lebih kecil terus terbentuk di bagian tubuh lainnya, sehingga menghasilkan nodul dengan berbagai ukuran di tiroid. Nodul terus tumbuh dan membesar, menghasilkan berbagai gejala kompresi pada organ di sekitarnya dan gejala klinis yang kompleks.
Investigasi tambahan.
Tes prioritas
Hormon perangsang tiroid serum (TSH) dan hormon tiroid
Semua pasien dengan nodul tiroid harus diuji kadar TSH serum dan hormon tiroidnya. Penelitian telah menunjukkan bahwa pasien dengan nodul tiroid dengan kadar TSH yang lebih rendah dari normal memiliki persentase nodul yang lebih rendah yang ganas daripada mereka yang memiliki kadar TSH normal atau tinggi. Artinya, sebagian besar pasien dengan tumor tiroid ganas memiliki fungsi tiroid yang normal. Jika TSH serum rendah dan hormon tiroid meningkat, ini menunjukkan nodul yang berfungsi tinggi. Mayoritas nodul ini jinak.
Autoantibodi tiroid
Kadar antibodi peroksidase tiroid serum (TPOAb) dan antibodi tiroglobulin (TgAb) adalah salah satu indikator emas untuk mendeteksi tiroiditis Hashimoto, terutama jika kadar TSH serum meningkat.
Lebih dari 85% pasien dengan tiroiditis Hashimoto memiliki kadar antibodi anti-tiroid serum yang tinggi; namun, sejumlah kecil pasien dengan tiroiditis Hashimoto mungkin memiliki kombinasi kanker tiroid papiler atau limfoma tiroid.
Ultrasonografi tiroid
Ultrasonografi leher harus dilakukan pada semua pasien dengan nodul tiroid. Ultrasonografi resolusi tinggi tiroid adalah metode yang paling sensitif untuk mengevaluasi nodul tiroid. Ini dapat digunakan tidak hanya untuk menentukan sifat nodul tetapi juga untuk aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound dan sitologi (FNAC) kelenjar tiroid.
Laporan harus mencakup lokasi, morfologi, ukuran, jumlah nodul, keadaan margin nodul, struktur internal, pola ekogenik, status aliran darah dan kelenjar getah bening serviks. Ultrasonografi dapat membantu dalam mengidentifikasi nodul tiroid jinak dan ganas, dan kemampuan untuk melakukannya terkait dengan pengalaman klinis ultrasonografer.
Hampir semua nodul tiroid dengan dua jenis perubahan ultrasonografi berikut ini adalah jinak.
(i) nodul kistik murni;
(ii) nodul dengan beberapa vesikel kecil yang menempati lebih dari 50% volume nodul dan dengan perubahan spons, 99,7% di antaranya jinak.
Sebaliknya, tanda-tanda ultrasonografi berikut ini menunjukkan kemungkinan besar kanker tiroid.
(i) nodul hipoekoik padat;
(2) Suplai darah yang kaya dalam nodul (dengan adanya TSH normal);
(iii) Bentuk dan pinggiran nodul tidak teratur, tidak adanya halo;
(iv) Mikrokalsifikasi, kalsifikasi titik-titik yang menyebar atau kelompok kalsifikasi;
(v) gambar ultrasonografi abnormal bersamaan dari kelenjar getah bening serviks, seperti kelenjar getah bening yang membulat, batas yang tidak teratur atau kabur, ekogenisitas internal yang tidak merata, kalsifikasi internal, medula kulit yang tidak berbatas dengan baik, hilangnya portal limfatik atau perubahan kistik.
Penting untuk dicatat bahwa temuan saat ini menunjukkan bahwa jinak atau ganasnya suatu nodus tidak terkait dengan ukuran nodus; keganasan tidak jarang terjadi pada nodus yang berdiameter kurang dari 1,0 cm; tidak terkait dengan apakah nodus dapat teraba; tidak terkait dengan apakah nodus soliter atau multipel; dan tidak terkait dengan apakah nodus tersebut dikombinasikan dengan lesi kistik.
Tes opsional
Kadar tiroglobulin (Tg)
Tiroglobulin (Tg) adalah protein spesifik yang diproduksi oleh kelenjar tiroid dan disekresikan oleh epitel folikel tiroid. Kadar Tg serum dapat meningkat pada berbagai gangguan tiroid, termasuk DTC, gondok, peradangan atau kerusakan jaringan tiroid, dan hipertiroidisme (tiroid yang terlalu aktif). Tg serum tidak membantu dalam mengidentifikasi nodul tiroid jinak atau ganas.
Kadar kalsitonin serum
Kadar kalsitonin serum harus diukur dalam keadaan basal atau terstimulasi jika ada riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau adenomatosis endokrin multipel. Kadar kalsitonin serum yang meningkat secara signifikan menunjukkan nodul tiroid meduler.
Pemeriksaan MRI dan CT
CT dan MRI tidak lebih unggul daripada USG dalam menilai jinak atau ganasnya nodul tiroid.
Untuk nodul tiroid yang akan diobati dengan pembedahan, CT pra operasi atau MRI leher diindikasikan untuk menunjukkan hubungan nodul dengan anatomi sekitarnya dan untuk mencari kelenjar getah bening yang mencurigakan untuk membantu dalam perencanaan bedah. Agar tidak mengganggu kemungkinan pencitraan I131 pasca operasi dan pengobatan I131, agen kontras yang mengandung yodium harus dihindari dalam pemeriksaan CT.
CT, MRI dan PET 18F-FDG tidak direkomendasikan sebagai pemeriksaan rutin untuk evaluasi nodul tiroid.
Pencitraan nuklida tiroid
Karena resolusi instrumen pencitraan, pencitraan tiroksin cocok untuk evaluasi nodul tiroid berdiameter >1cm. Dalam kasus nodul tunggal (atau multipel) dengan TSH serum yang berkurang, pencitraan nuklida 131I atau 99mTc tiroid dapat menentukan apakah nodul (atau nodul) memiliki serapan otonom (“nodul panas”). Sebagian besar “nodul panas” adalah jinak dan biasanya tidak memerlukan biopsi aspirasi jarum halus (FNAB).
Nodul tiroid berdiameter >1 cm dengan penurunan TSH serum harus dicitrakan dengan tiroid I131 atau 99mTc untuk menentukan apakah nodul tersebut autorecepting.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNAB)
FNAB adalah metode yang paling sensitif dan spesifik ketika menilai jinakitas nodul tiroid sebelum operasi. FNAB yang dipandu ultrasonografi meningkatkan tingkat keberhasilan pengambilan dan akurasi diagnostik.
FNAB memiliki sensitivitas 83% (65-98%), spesifisitas 92% (72-100%), tingkat prediktif positif 75% (50-96%), tingkat negatif palsu 5% (1-11%) dan tingkat positif palsu 5% (0-7%) untuk diagnosis pra-operasi kanker tiroid. FNAB tidak dapat membedakan antara karsinoma folikel dan adenoma sel folikel tiroid. Oleh karena itu, FNAB pra operasi dapat membantu mengurangi operasi nodul tiroid yang tidak perlu dan membantu menentukan rencana bedah yang tepat.
FNAB dapat dipertimbangkan untuk setiap nodul tiroid berdiameter >1cm. Namun demikian, FNAB tidak secara rutin dilakukan pada kasus-kasus berikut ini.
(i) “nodul panas” dengan serapan otonom yang dikonfirmasi oleh pencitraan nuklida tiroid;
(ii) Ultrasonografi menunjukkan nodul kistik murni;
(iii) nodul yang sangat mencurigakan akan keganasan berdasarkan gambar ultrasonografi.
FNAB tidak secara rutin direkomendasikan untuk nodul tiroid berdiameter <1 cm, tetapi dapat dipertimbangkan jika (i) nodul menunjukkan keganasan pada USG; (ii) Gambar ultrasonografi abnormal dari kelenjar getah bening di leher; (iii) Riwayat paparan radiasi pada leher atau kontaminasi radiasi selama masa kanak-kanak; Riwayat atau riwayat keluarga dengan kanker tiroid atau sindrom kanker tiroid; Gambar PET 18F-FDG positif; (vi) Kadar Ct serum yang meningkat secara abnormal. FNAB yang dipandu ultrasonografi memiliki tingkat keberhasilan pengambilan sampel dan akurasi diagnostik yang lebih tinggi daripada FNAB yang dipalpasi. Untuk meningkatkan akurasi FNAB, metode berikut dapat digunakan: pengambilan sampel tusukan berulang di beberapa lokasi dalam nodul yang sama; pengambilan sampel di lokasi di mana USG menunjukkan tanda-tanda yang mencurigakan; pengambilan sampel di lokasi padat pada nodul kistik dengan sitologi cairan kista bersamaan. Selain itu, operator yang berpengalaman dan ahli sitopatologi diagnostik merupakan bagian penting untuk memastikan tingkat keberhasilan dan akurasi diagnostik FNAB. Klasifikasi berikut direkomendasikan dalam menentukan hasil FNAB menurut standar internasional dan laporan domestik yang relevan. Pengujian penanda molekuler kanker tiroid Studi prospektif telah mengkonfirmasi bahwa deteksi penanda molekuler tertentu dari kanker tiroid, seperti mutasi BRAF, mutasi Ras dan penataan ulang RET/PTC, dalam spesimen tusukan dapat meningkatkan diagnosis nodul tiroid yang tidak dapat ditentukan jinak atau ganas oleh FNAB. Deteksi status mutasi BRAF pada spesimen tusukan pra-operasi juga dapat membantu dalam diagnosis dan prognosis klinis kanker tiroid papiler (PTC), sehingga memungkinkan manajemen penyakit secara individual. Pengobatan. Sebagian besar nodul tiroid jinak hanya memerlukan tindak lanjut secara teratur dan tidak ada pengobatan khusus. Dalam kasus yang jarang terjadi, pembedahan, penekanan TSH, radioiodin (RAI), atau opsi pengobatan lainnya tersedia.