I. Pendahuluan
Akromegali (“akromegali”) adalah kelainan endokrin progresif kronis dengan onset yang berbahaya yang dapat terjadi beberapa tahun atau bahkan 10 tahun pada saat presentasi. Penyebab utama akromegali adalah produksi hormon pertumbuhan (GH) yang berlebihan di dalam tubuh, dan lebih dari 95% pasien dengan akromegali disebabkan oleh adenoma hipofisis yang mensekresi GH. Produksi GH yang berlebihan dalam waktu lama dapat menyebabkan hiperplasia jaringan lunak, tulang, dan tulang rawan di seluruh tubuh, yang mengakibatkan perubahan pada wajah, pembesaran tangan dan kaki, kulit yang tebal, organ dalam yang membesar, lesi pada tulang dan persendian, serta sindrom apnea tidur. Selain itu, terdapat peningkatan kejadian gejala kompresi tumor hipofisis, diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, penyakit pernapasan, serta keganasan seperti kanker usus besar. Gangguan dan komplikasi metabolik ini secara serius memengaruhi kesehatan dan kualitas hidup pasien, yang menyebabkan harapan hidup yang lebih pendek. Secara klinis, keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dapat menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian komplikasi ini.
Pedoman ini bertujuan untuk merangkum dan memanfaatkan pengalaman yang ada dalam pengelolaan limbomegali di Tiongkok, menggabungkan bukti-bukti berbasis bukti terbaru dari dalam dan luar negeri, meningkatkan kesadaran akan limbomegali di kalangan dokter Tiongkok, dan mengadvokasi model terstandarisasi untuk diagnosis dan pengelolaan pengobatan limbomegali.
II. Diagnosis
2.1 Diagnosis akromegali Manifestasi klinis seperti perubahan kosmetik, sakit kepala, dan gangguan lapang pandang biasanya menjadi alasan utama pasien dengan akromegali mengunjungi klinik. Diagnosis akhir dibuat melalui pemeriksaan komplikasi. Sejumlah kecil pasien dengan tungkai besar disebabkan oleh cacat gen tunggal seperti adenoma endokrin multipel tipe 1 (MEN-1), sindrom McCune-Albright, dan sindrom Carney, yang memerlukan skrining lebih lanjut dan diagnosis penyakit penyerta terkait.
2.2 Manifestasi Klinis Akromegali memiliki penampilan yang khas, seperti wajah yang jelek, hidung besar, bibir tebal, tangan dan kaki membesar, kulit menebal, keringat berlebih dan kelenjar sebasea, dan seiring dengan perkembangan penyakit, bentuk kepala memanjang, lengkungan alis yang menonjol, dahi yang panjang dan landai, rahang yang menonjol, gigi yang jarang dan gigitan, tonjolan oksipital posterior yang membesar, dahi dan kulit kepala yang berkerut, dada yang membusung, serta punggung yang bungkuk. Manifestasi klinis lainnya adalah.
(i) sakit kepala, disfungsi penglihatan, peningkatan tekanan intrakranial, hipopituitarisme, dan stroke hipofisis akibat kompresi adenoma hipofisis dan invasi jaringan di sekitarnya.
(ii) resistensi insulin, penurunan toleransi glukosa, diabetes melitus dan komplikasi akut atau kronisnya.
(iii) Keterlibatan sistem kardiovaskular: hipertensi, hipertrofi jantung, pembesaran jantung, aritmia, dekompensasi jantung, aterosklerosis, penyakit arteri koroner, infark serebral dan pendarahan otak.
(iv) Keterlibatan pernapasan: hipertrofi lidah, suara rendah, gangguan ventilasi, mengi, mendengkur dan apnea tidur, infeksi saluran pernapasan.
(v) Keterlibatan tulang dan sendi: hiperplasia jaringan sinovial dan tulang rawan artikular, osteoartrhropati hipertrofik, gangguan fungsi pinggul dan lutut.
(vi) Amenorea, laktasi dan infertilitas pada wanita dan disfungsi seksual pada pria.
(vii) Insiden polip usus besar, kanker usus besar, kanker tiroid, dan kanker paru-paru dapat meningkat.
Pertimbangkan kemungkinan limbomegali dan lakukan skrining bila pasien memiliki 2 atau lebih gejala berikut tanpa tanda-tanda khas limbomegali yang jelas: diabetes yang baru timbul, nyeri sendi multipel, hipertensi baru atau yang tidak terkendali, penyakit jantung seperti hipertrofi ventrikel atau disfungsi sistolik atau diastolik, kelelahan, sakit kepala, sindrom terowongan karpal, sindrom apnea tidur, keringat berlebih, kehilangan penglihatan, polip kolon, dan progresif. Penonjolan rahang yang progresif.
2.3 Uji laboratorium
2.3.1 Pengukuran kadar GH serum Kadar GH serum secara konsisten meningkat pada pasien dengan limbomegali aktif dan tidak ditekan oleh hiperglikemia. Oleh karena itu, diagnosis pasien dengan tungkai besar tidak hanya ditentukan oleh kadar GH puasa atau acak, tetapi juga oleh apakah kadar GH serum ditekan hingga normal setelah pembebanan glukosa. Kadar GH serum puasa atau acak <2,5ng/mL dianggap normal; jika ≥2,5ng/mL, tes toleransi glukosa oral (OGTT) diperlukan untuk memastikan diagnosis. OGTT biasanya dilakukan dengan 75g glukosa dan darah diambil pada menit ke-0, 30 menit, 60 menit, 90 menit dan 120 menit untuk menentukan kadar glukosa darah dan GH. Pasien dengan diabetes yang telah dikonfirmasi dapat mengganti OGTT dengan makanan roti 75g dan tes GH dengan sensitivitas ≤0,05mg/L direkomendasikan. 2.3.2 Penentuan kadar IGF-1 serum Efek GH terutama dimediasi oleh IGF-1 dan kadar IGF-1 serum berkorelasi lebih dekat dengan aktivitas anggota tubuh daripada GH serum. Kadar IGF-1 serum meningkat pada pasien dengan limbomegali aktif. Karena kisaran normal kadar IGF-1 berkorelasi secara signifikan dengan usia dan jenis kelamin, hasilnya harus dibandingkan dengan kisaran normal yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin (rata-rata normal ± 2 standar deviasi). Kadar IGF-1 serum yang meningkat ditentukan ketika kadar IGF-1 serum pasien lebih tinggi daripada kisaran nilai normal yang sesuai dengan jenis kelamin dan usia. 2.4 Pencitraan MRI Kranial dan CT scan dapat memberikan pemahaman tentang ukuran adenoma GH hipofisis dan hubungannya dengan jaringan yang berdekatan, dengan MRI yang lebih unggul daripada CT. teknik seperti penampang tipis beresolusi tinggi, pemindaian yang disempurnakan, dan pemindaian MRI yang disempurnakan secara dinamis dapat meningkatkan tingkat deteksi mikroadenoma hipofisis. Teknik ini dapat digunakan pada adenoma yang besar untuk melihat apakah adenoma tumbuh dengan agresif dan apakah adenoma menekan dan melibatkan kiasma optik (paracentral atau subsaddle, dll.). 2.5 Penilaian fungsi hipofisis lainnya Kadar prolaktin (PRL), hormon perangsang folikel (FSH), hormon luteinisasi (LH), hormon perangsang tiroid (TSH), hormon adrenokortikotropik (ACTH), dan fungsi kelenjar target yang sesuai harus diukur. Fungsi hipofisis posterior harus dinilai jika pasien mengalami poliuria yang signifikan, rasa haus yang mudah tersinggung, dan minum berlebihan. 2.6 Ketajaman penglihatan dan pemeriksaan lapang pandang Amati perubahan lapang pandang sebelum perawatan dan juga sebagai salah satu indikator untuk menilai efektivitas perawatan. 2.7 Diagnosis komplikasi akromegali Pasien dengan akromegali harus didiagnosis secara kualitatif dengan tekanan darah, lipid, elektrokardiogram, ultrasonografi jantung, fungsi tidur pernapasan; ultrasonografi tiroid, kolonoskopi, dan tes lainnya dapat dipilih sesuai dengan presentasi klinis. Diagnosis akromegali dibuat melalui analisis komprehensif berdasarkan presentasi klinis pasien, tes laboratorium dan pemeriksaan pencitraan, dan penilaian yang jelas dibuat berdasarkan aktivitas penyakit pasien, komplikasi akut dan kronis dari berbagai sistem dan kontrol aktivitas penyakit setelah perawatan. III. Perawatan 3.1 Tujuan pengobatan untuk akromegali ① mengontrol kadar GH serum ke GH acak <2,5ng/ml dan OGTT GH melalui <1ng/ml; ② menurunkan kadar IGF-1 serum ke kisaran normal yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin; ③ menghilangkan atau mengecilkan tumor hipofisis dan mencegah kambuhnya; ④ menghilangkan atau mengurangi gejala klinis dan penyakit penyerta, terutama kardiovaskular, pernapasan, dan (iv) menghilangkan atau mengurangi gejala klinis dan penyakit penyerta, terutama kardiovaskular, pernapasan dan metabolik, serta pemantauan penyakit penyerta secara efektif; (v) mempertahankan fungsi endokrin hipofisis sebanyak mungkin, dengan terapi penggantian hormon kelenjar target yang tepat pada pasien dengan hipopituitarisme yang sudah ada. Pasien dengan nilai GH acak <2,5ng/mL dan nilai trough GH OGTT <1ng/mL setelah pengobatan untuk akromegali memiliki tingkat kelangsungan hidup yang serupa dengan populasi normal. Pembedahan, radioterapi dan farmakoterapi adalah pilihan yang tersedia untuk mencapai tujuan pengobatan ini. Namun, terdapat kelebihan dan kekurangan pada masing-masing pilihan pengobatan ini dalam memaksimalkan kemanjuran dan mempertahankan fungsi hipofisis, dan setiap rencana pengobatan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien. 3.2 Pengobatan akromegali 3.2.1 Perawatan Bedah Pengangkatan tumor melalui pembedahan adalah perawatan pilihan untuk pasien dengan adenoma GH hipofisis. Pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan mikroadenoma, serta untuk pasien dengan pertumbuhan fokal makroadenoma hipofisis yang berpotensi untuk disembuhkan melalui pembedahan, karena dapat memberikan kontrol jangka panjang yang efektif pada tumor dan normalisasi parameter biokimia yang terkait. Bedah sinus pterygoid transnasal untuk mengangkat adenoma hipofisis aman dan efektif pada pasien dengan tungkai yang besar, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan mortalitas yang lebih rendah dibandingkan pendekatan bedah lainnya (misalnya kraniotomi). 3.2.1.1 Pendekatan bedah Pendekatan bedah utama untuk adenoma hipofisis adalah adenomektomi sinus transnasopalatine, dengan kraniotomi yang hanya digunakan pada kasus-kasus yang jarang terjadi. Tingkat kesembuhan keseluruhan untuk pasien yang baru didiagnosis dengan tungkai besar adalah 57,3% dengan bedah mikro konvensional, 80-91% untuk mikroadenoma dan 40%-52% untuk makroadenoma. Bedah sinus transfenoid endoskopik adalah prosedur bedah invasif minimal yang telah dilakukan secara luas dalam beberapa tahun terakhir dan cocok untuk pengangkatan adenoma berukuran kecil dan sedang, serta beberapa adenoma besar, dan dapat membantu meningkatkan tingkat kesembuhan. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah saraf yang berpengalaman. Beberapa pasien dapat diobati sebelum operasi dengan analog penghambat pertumbuhan untuk meningkatkan hasil pembedahan. Teknik neuronavigasi dan MRI intraoperatif dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah. 3.2.1.2 Gambaran patologis Hipersekresi GH hipofisis sebagian besar merupakan adenoma, dengan adenoma atau hiperplasia sel GH granular padat atau granular jarang, adenoma sel campuran GH dan PRL, adenoma sel punca eosinofilik dan adenoma sel yang mensekresi multihormon. pewarnaan imunohistokimia seperti Ki67 bermanfaat untuk memahami kapasitas proliferasi sel adenoma. 3.2.1.3 Keuntungan perawatan bedah Pasien dengan diagnosis yang dikonfirmasi pada prinsipnya cocok untuk perawatan bedah. Pasien dengan tekanan tumor akut yang parah (misalnya kehilangan fungsi penglihatan atau diplopia yang progresif) dan hipopituitarisme harus mendapatkan perawatan bedah dini. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dalam satu kali operasi oleh ahli bedah yang berpengalaman. Untuk pasien dengan mikroadenoma, pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan pertama. Pembedahan direkomendasikan sebagai pengobatan utama untuk adenoma besar dengan kemungkinan besar untuk sembuh (misalnya tanpa invasi sinus kavernosus). Untuk pasien dengan makroadenoma yang tidak dapat disembuhkan dengan pembedahan dan memiliki gejala kompresi lokal, reseksi tumor parsial dapat dilakukan terlebih dahulu untuk meningkatkan respons terhadap terapi obat atau radioterapi berikutnya. Pembedahan yang berhasil dapat segera mengurangi kadar GH serum dan meredakan tekanan tumor. Keuntungan lain dari perawatan bedah adalah ketersediaan spesimen jaringan untuk diagnosis patologis dan studi ilmiah. Faktor utama yang memengaruhi hasil pembedahan adalah: (i) ukuran, tekstur, dan agresivitas tumor; dan (ii) kadar GH dan IGF-1 pra-operasi (banyak penelitian telah menunjukkan korelasi negatif antara kadar GH dan IGF-1 pra-operasi dan hasil pembedahan). Mikroadenoma yang tidak menyerang sinus kavernosus dan memiliki kadar GH dan IGF-1 sebelum operasi yang hanya sedikit lebih tinggi dari normal dapat disembuhkan dengan pembedahan pada lebih dari 80% kasus, sedangkan tumor yang menyerang sinus kavernosus atau memiliki kadar GH sebelum operasi >200ng/ml memiliki kemungkinan lebih kecil untuk dapat disembuhkan.
3.2.1.4 Komplikasi Perawatan Bedah Meskipun telah banyak kemajuan yang dicapai dalam perawatan bedah akromegali, namun masih terdapat risiko dan masalah tertentu, seperti kemungkinan hipopituitarisme, kerusakan saraf intrakranial yang penting, pembuluh darah dan jaringan otak, disfungsi saraf optik, kebocoran cairan serebrospinal pada hidung atau meningitis, bahkan kematian. Pasien dengan adenoma GH hipofisis memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk mendapatkan anestesi umum dibandingkan jenis tumor hipofisis lainnya. Telah didokumentasikan dengan baik bahwa pengalaman operator berhubungan dengan tingkat kesembuhan bedah, tingkat komplikasi dan mortalitas, dengan tingkat komplikasi berkisar antara 3-10% di antara para ahli bedah saraf yang berpengalaman.
Oleh karena itu, pembedahan untuk adenoma hipofisis harus dilakukan di pusat yang memiliki tim spesialis dengan disiplin ilmu yang sesuai untuk mencapai hasil pembedahan yang terbaik. Tim ini harus terdiri dari para spesialis di bidang endokrinologi, bedah saraf, bedah radio, neuropatologi dan pencitraan radiologi.
3.2.1.5 Terapi analog penghambat pertumbuhan (SSA) pra operasi
3.2.1.5.1 Analog penghambat pertumbuhan praoperasi (SSA) dapat meningkatkan hasil pembedahan Peran farmakoterapi praoperasi masih menjadi kontroversi, khususnya dengan SSA, dan sejumlah penelitian nasional dan internasional saat ini telah menunjukkan bahwa SSA praoperasi selama 3-6 bulan dapat meningkatkan tingkat remisi pascaoperasi, khususnya pada pasien dengan makroadenoma. Namun, penelitian prospektif multisenter berkualitas tinggi lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasi kemanjuran SSA pra operasi dan untuk menentukan jenis pasien yang mungkin mendapat manfaat dari SSA pra operasi. dan IGF-1 meningkat secara signifikan.
3.2.1.5.2 Penggunaan analog penghambat pertumbuhan (SSA) pra operasi dapat mengurangi risiko komorbiditas kardiopulmoner dan anestesi. Pasien dengan akromegali dapat memiliki komorbiditas seperti penyakit kardiovaskular, insufisiensi paru, dan gangguan metabolik yang membuat mereka berisiko tinggi mengalami anestesi dan pembedahan. Oleh karena itu, mengendalikan komorbiditas ini dapat mengurangi risiko pembedahan dan meningkatkan hasil pembedahan. Penelitian telah melaporkan bahwa hingga 30% pasien dengan akromegali mengalami kesulitan intubasi selama anestesi dan 20%-80% pasien mengalami sindrom apnea tidur akibat pembengkakan orofaring dan megalingualisme. Pada kelompok pasien ini, pengobatan SSA secara signifikan mengurangi pembengkakan jaringan lunak setelah beberapa hari dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa apnea tidur menghilang setelah 6 bulan pengobatan octreotide. Oleh karena itu, diperkirakan bahwa perawatan SSA pra operasi dapat mengurangi komplikasi yang terkait dengan intubasi. Namun, hal ini masih perlu didukung oleh uji coba lebih lanjut untuk mendapatkan bukti yang lebih berkualitas.
Pasien dengan akromegali juga berisiko mengalami gangguan jantung penyerta, termasuk hipertrofi ventrikel kiri, peningkatan curah jantung dan indeks jantung, kardiomiopati, berkurangnya fraksi ejeksi, atau gagal jantung pada pasien lanjut usia. Penelitian di dalam dan luar negeri telah menemukan bahwa pengobatan SSA secara signifikan meningkatkan fungsi kardiovaskular, termasuk menurunkan denyut jantung, tekanan darah sistolik dan diastolik, mengurangi ketebalan dinding posterior LV dan ketebalan septum, meningkatkan fraksi ejeksi, dan memperpanjang waktu toleransi aktivitas.
3.2.2 Perawatan farmakologis untuk pembesaran tungkai meliputi ligan reseptor penghambat pertumbuhan (SRL), yaitu analog penghambat pertumbuhan (SSA), agonis dopamin (DA), dan antagonis reseptor GH, yang terutama digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan penyakit yang tak kunjung sembuh setelah pembedahan. Perawatan farmakologis juga lebih disukai untuk pasien dengan adenoma besar yang diperkirakan tidak dapat diangkat seluruhnya melalui pembedahan dan tidak memiliki gejala kompresi tumor, pasien yang tidak cocok untuk pembedahan (termasuk: pasien dengan kondisi umum yang buruk yang tidak dapat mentoleransi risiko pembedahan, pasien dengan risiko anestesi yang tinggi akibat masalah saluran napas, pasien dengan manifestasi sistemik yang parah pada tungkai besar seperti kardiomiopati, hipertensi berat, dan diabetes yang tidak terkendali), atau pasien yang tidak ingin menjalani pembedahan. . Analog penghambat pertumbuhan adalah pilihan pertama dalam pengobatan farmakologis.
SST alami memiliki waktu paruh plasma kurang dari 3 menit dan analog penghambat pertumbuhan sintetis (octreotide, octreotide LAR, lanreotide) dapat meniru efek fisiologis SST dan menghambat produksi GH yang berlebihan.
3.2.2.1.1 Lima fase analog penghambat pertumbuhan dalam pengobatan pembesaran ekstremitas
Pengobatan lini pertama: untuk pasien dengan adenoma besar yang diperkirakan tidak dapat direseksi seluruhnya dengan pembedahan dan tidak memiliki tanda-tanda kompresi tumor, yang enggan menjalani pembedahan dan tidak cocok untuk pembedahan, termasuk: pasien dengan kondisi umum yang buruk yang tidak dapat mentoleransi risiko pembedahan; pasien yang berisiko tinggi mengalami pembiusan akibat masalah saluran napas; dan pasien dengan manifestasi sistemik limbomegali yang parah (termasuk kardiomiopati, hipertensi berat, dan diabetes yang tidak terkontrol).
Pengobatan pra-operasi: Pada pasien dengan komplikasi berat dan kondisi dasar yang buruk, seperti disfungsi pernapasan yang signifikan, insufisiensi jantung, dan gangguan metabolisme yang parah, pengobatan farmakologis pra-operasi dapat mengurangi kadar GH dan IGF-1 serum dan dikombinasikan dengan terapi medis yang sesuai dapat meningkatkan fungsi kardiopulmoner untuk mengurangi risiko pembiusan dan pembedahan, serta memperkecil ukuran tumor sehingga berpotensi meningkatkan hasil pembedahan. Seperti disebutkan di atas, penggunaan SSA sebelum operasi dapat meningkatkan tingkat remisi pasca operasi pada pasien dengan makroadenoma.
Apa saja risiko yang terkait dengan SSA? Pengobatan tambahan untuk tumor residual setelah reseksi tumor: Penelitian telah menunjukkan bahwa sekitar 10% pasien dengan mikroadenoma dan 55% pasien dengan makroadenoma memerlukan pengobatan tambahan setelah pembedahan jika nilai OGTT GH melalui trough <1,0ng/ml adalah tujuan penyembuhan. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa: 1) pasca operasi OGTT GH melalui <1.0ng ml="" igf-1="" ogtt="" gh="" >1.0ng/ml, atau peningkatan IGF-1, atau jika masih terdapat gejala pembesaran anggota tubuh yang signifikan seperti sakit kepala, SSA harus diberikan setidaknya selama 3 hingga 6 bulan, dengan pengobatan jangka panjang atau kombinasi radioterapi tergantung pada perubahan GH dan IGF-1. Keputusan apakah akan melakukan pengobatan jangka panjang atau dikombinasikan dengan radioterapi didasarkan pada perubahan GH dan IGF-1.
Pengobatan transisi setelah radioterapi: Karena kadar GH dan IGF-1 serum turun secara perlahan setelah radioterapi, SSA dapat digunakan sebagai pengobatan transisi selama masa tunggu sebelum efek penuh radioterapi tercapai.
Pengobatan komplikasi: Pengobatan SSA dapat memperbaiki komplikasi yang berkaitan dengan ukuran anggota tubuh seperti hipertensi, insufisiensi jantung dan disfungsi pernapasan.
3.2.2.1.2 Kemanjuran analog penghambat pertumbuhan
Pengurangan volume tumor: pertumbuhan tumor terkendali pada lebih dari 97% pasien yang diobati dengan SSA
Kontrol kadar GH dan IGF-1 serum: SSA menormalkan kadar GH dan IGF-1 pada sekitar 55% pasien, dan kemanjuran obat berkorelasi negatif dengan volume tumor dan tingkat hipersekresi GH.
Efek SSA berkorelasi negatif dengan volume tumor dan hiperproduksi GH. Perbaikan gejala klinis: SSA memberikan kontrol menyeluruh terhadap gejala limbomegali dengan mengendalikan GH dan IGF-1 secara efektif dan mengurangi volume tumor, misalnya, SSA secara signifikan memperbaiki 5 gejala umum limbomegali: sakit kepala, kelelahan, hiperhidrosis, artralgia, dan kelainan sensorik.
SSA juga digunakan untuk mengontrol komplikasi. Pengendalian komplikasi: Seperti disebutkan di atas, SSA dapat memberikan manfaat kardiovaskular yang signifikan, memperbaiki disfungsi pernapasan, bahkan hipertrofi ventrikel kiri dan sindrom apnea tidur akan hilang setelah menerima perawatan SSA.
3.2.2.1.3 Efek samping dari analog penghambat pertumbuhan
Reaksi yang merugikan terhadap SSA terutama adalah reaksi tempat suntikan dan gejala gastrointestinal, yang umumnya ringan hingga sedang, dengan persentase yang sangat kecil dari pasien yang menghentikan obat karena reaksi yang merugikan. 10-20% pasien mengalami ketidaknyamanan lokal, eritema atau pembengkakan, nyeri dan gatal di tempat suntikan. 5-15% pasien mengalami gejala gastrointestinal, diare, sakit perut, kembung, steatorrhea, mual dan muntah, namun biasanya bersifat sementara. Penggunaan SSA dalam jangka panjang dapat meningkatkan kejadian lumpur kandung empedu atau batu empedu, yang biasanya tidak bergejala, tidak signifikan secara klinis dan umumnya tidak memerlukan intervensi bedah serta dapat dideteksi dengan ultrasonografi biasa. Efek samping yang jarang terjadi juga termasuk alopecia, bradikardia, dan sembelit.
3.2.2.2 Agonis reseptor dopamin
Agonis reseptor dopamin menghambat pelepasan GH melalui reseptor dopamin di hipotalamus. Agonis dopamin yang paling umum digunakan termasuk turunan ergot bromokriptin dan capsaicin, yang memiliki keuntungan karena dapat dikonsumsi secara oral dan harganya relatif murah. 10%-20% pasien dengan kadar GH yang meningkat ringan hingga sedang memiliki kadar GH dan IGF-1 yang memuaskan dengan obat-obatan ini dengan dosis 2-4 kali lipat dari dosis yang digunakan untuk mengobati tumor PRL. Efek samping agonis dopamin termasuk ketidaknyamanan saluran cerna, hipotensi tegak, sakit kepala, hidung tersumbat, dan sembelit. Hanya bromokriptin agonis dopamin generasi pertama yang saat ini tersedia di Cina, dan cocok untuk pasien dengan kadar GH yang sedikit meningkat yang tidak dapat menggunakan SSA.
3.2.2.3 Terapi kombinasi obat
Kombinasi obat dengan mekanisme kerja yang berbeda mungkin memiliki efek sinergis. Terapi kombinasi dengan agonis dopamin dapat mengurangi kadar GH atau IGF-I lebih lanjut pada pasien yang memiliki respons parsial terhadap terapi SSA.
3.2.3 Perawatan radiasi dan bedah radio
3.2.3.1 Status radioterapi Mengingat komplikasi penurunan kadar GH serum yang lambat dan hipopituitarisme, radioterapi biasanya bukan pengobatan pilihan untuk adenoma GH hipofisis, tetapi paling sering digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk remisi pascabedah yang tidak lengkap dan untuk tumor residual dan rekuren. Pasien dengan kondisi hipersekresi GH setelah pembedahan dapat diobati dengan radioterapi. Radioterapi juga dapat menjadi pengobatan pilihan bagi pasien yang tidak dapat dioperasi.
3.2.3.2 Bedah Radio
Radioterapi fraksionasi konvensional biasanya memerlukan waktu 6 bulan hingga 2 tahun untuk menjadi efektif, dengan beberapa memerlukan waktu 5-15 tahun untuk menjadi efektif sepenuhnya, dan telah digunakan di masa lalu untuk tujuan mengendalikan pertumbuhan tumor dan mencapai remisi biokimia. Baru-baru ini, penelitian telah melihat efektivitas radioterapi dosis tinggi yang ditargetkan (sesi tunggal atau ganda) untuk fokus tumor hipofisis yang tersisa. Ini termasuk bedah radio stereotaktik (pisau gamma dan pisau sinar-x) dan terapi sinar proton.
Studi tentang hasil dan komplikasi telah menunjukkan bahwa radioterapi stereotaktik dan bedah radio stereotaktik (misalnya Gamma Knife) memberikan bantuan yang lebih cepat daripada radioterapi konvensional. Penelitian telah menunjukkan bahwa hingga 40% pasien memiliki kadar GH yang normal pada 12 bulan, tetapi tidak semua pasien cocok untuk menjalani radiosurgery karena efeknya terhadap penglihatan. Secara umum, radiosurgery stereotaktik digunakan untuk tumor residual berdiameter kecil hingga sedang atau tumor berulang dan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi atau menolak perawatan bedah. Jarak antara tumor dan saraf optik atau saraf optik idealnya harus lebih besar dari 2-5mm untuk menghindari gangguan penglihatan. Kedua, bedah radio memerlukan perhatian khusus terhadap dampaknya terhadap kesuburan.
Literatur melaporkan tingkat kekambuhan sebesar 2% hingga 14% untuk anggota tubuh yang besar. Radioterapi profilaksis tidak direkomendasikan untuk pasien yang telah menjalani operasi yang berhasil dan memiliki kadar GH serum yang normal. Namun, setiap pasien harus ditindaklanjuti dan dievaluasi secara rutin setiap 6-12 bulan selama setidaknya 5 tahun untuk memfasilitasi deteksi tepat waktu terhadap tanda-tanda kekambuhan dan pengobatan segera jika diperlukan.
3.2.3.3 Komplikasi radioterapi dan bedah radio
Komplikasi yang paling umum adalah gangguan fungsi hipofisis anterior, yang terjadi pada sekitar 30% kasus dan biasanya memerlukan terapi penggantian hormon. Studi tindak lanjut jangka panjang telah menunjukkan tingginya insiden gangguan fungsi hipofisis dengan radioterapi konvensional. Komplikasi yang lebih jarang terjadi termasuk gangguan penglihatan, nekrosis otak akibat radiasi, dan keganasan akibat medan radiasi. Efek neuropsikiatri potensial dari radioterapi dan kejadian tumor sekunder, terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskular dan ensefalopati organik, perlu diteliti lebih lanjut. Kekurangan radioterapi konvensional juga termasuk penurunan kadar GH yang lambat.
3.2.4 Alur perawatan
Aspek terpenting dari proses pengobatan untuk Limbda adalah perlunya mengembangkan rencana pengobatan individual, dengan mempertimbangkan pusat pengobatan tumor hipofisis setempat dan situasi pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan adalah.
Tersedianya tim perawatan lokal yang terdiri dari ahli endokrinologi, ahli bedah saraf, ahli radiologi, dan spesialis pencitraan.
Tingkat aktivitas endokrin tumor dan tingkat gangguan penglihatan pasien. (iii) Status komplikasi terkait anggota tubuh utama pasien pada saat presentasi.
Keluhan perawatan pasien.
Apakah pasien mampu membayar biaya pemeriksaan dan perawatan jangka panjang, dll.
Pilihan pengobatan harus dipilih berdasarkan wilayah per wilayah, per orang.
Semua pilihan pengobatan harus bertujuan untuk mengontrol sekresi GH ke tingkat normal. Meskipun bertujuan untuk mencapai kontrol parameter biokimia dan mengurangi tekanan tumor, tim pengobatan harus mempertimbangkan risiko dan manfaat, kontraindikasi dan efek samping untuk setiap pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan meliputi tingkat keparahan penyakit, efek kompresi tumor pada struktur di sekitarnya, potensi kerusakan hipofisis jangka panjang, dan, khususnya pada pasien yang masih muda dan subur, pelestarian fungsi hipofisis. Sebagian besar pasien dalam diagram alir (Gambar 1) harus diobati dengan pembedahan sebagai terapi lini pertama atau, jika pembedahan gagal menyembuhkan, dengan terapi farmakologis. Jika dosis maksimum SSA atau agonis dopamin tidak dapat mengendalikan kondisi secara memadai, radioterapi harus dipertimbangkan, atau pembedahan lagi, tergantung pada aktivitas klinis penyakit dan indikator biokimia. Pada beberapa pasien yang memilih pembedahan, pengobatan SSA dapat dilanjutkan selama 12-24 minggu untuk menciptakan kondisi pembedahan jika diperlukan untuk memperkecil ukuran tumor guna mengurangi kesulitan pembedahan, untuk meningkatkan kemungkinan reseksi bedah total, atau untuk memperbaiki komplikasi utama pada anggota tubuh, terutama komorbiditas jantung dan pernapasan yang parah. Pengobatan SSA juga mungkin lebih disukai pada beberapa pasien, dan jika penanda biokimia serum GH dan IGF-1 tetap tidak normal, kombinasi terapi DA dapat digunakan.
Gambar 1 Alur pengobatan yang direkomendasikan untuk akromegali
DA: agonis reseptor dopamin; IGF-1: faktor pertumbuhan mirip insulin-1; SSA: analog penghambat pertumbuhan; RT: radioterapi. *Beberapa pasien: pasien dengan adenoma besar yang diperkirakan tidak dapat direseksi seluruhnya dengan pembedahan (misalnya, sinus kavernosus yang menyerang) dan yang tidak memiliki gejala kompresi tumor, pasien yang tidak cocok untuk pembedahan, atau pasien yang tidak ingin menjalani pembedahan. **RT: Untuk pasien dengan lesi residual setelah pembedahan, radioterapi dapat diindikasikan; jika radioterapi dipilih, faktor-faktor seperti usia pasien, status reproduksi, fungsi hipofisis, dan kemauan untuk menjalani terapi obat jangka panjang harus dipertimbangkan.
IV. Norma diagnostik dan pengobatan
4.1 Proses diagnostik dan perawatan
4.1.1 Pada konsultasi pertama, pasien harus didiagnosis secara kualitatif (tes GH acak serum, OGTT GH dan IGF-1) dan secara lokal (MRI atau CT pada area pelana). Penilaian lengkap fungsi hipofisis [PRL darah, FSH, LH, epinefrin (E2), ACTH, kortisol (F), TSH, triiodotironin (T3), tiroksin (T4), dan lain-lain] juga harus dilakukan, bersama dengan penilaian komplikasi.
4.1.2 Rencana perawatan individual (pembedahan, pengobatan atau radioterapi) diadopsi setelah evaluasi komprehensif (lihat Gambar 1 dan 2).
4.1.3 Setelah perawatan, tindak lanjut rutin harus dilakukan setiap 3-6 bulan untuk mengevaluasi kembali fungsi hipofisis dan, jika perlu, melakukan pencitraan pada area pelana. Tindak lanjut seumur hidup dianjurkan, baik penyakitnya terkontrol dengan baik maupun tidak. Pemeriksaan rutin tahunan dianjurkan untuk menyesuaikan rencana perawatan dan manajemen komplikasi terkait bila diperlukan. Komplikasi adenoma GH hipofisis dapat disebabkan oleh kompresi lokal tumor, kadar serum GH dan IGF-1 yang tinggi, serta berkurangnya sekresi hormon hipofisis lainnya. Untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas akibat penyakit kardiovaskular, penyakit pernapasan, dan keganasan, faktor risiko harus dikontrol secara aktif dan skrining dini harus dilakukan untuk menstandarisasi pengelolaan komplikasi akromegali.
Gambar 2 Rencana perawatan individual untuk akromegali
4.2 Pemantauan pasca operasi dan tindak lanjut jangka panjang (lihat Tabel 1)
GH darah diukur 1 hari setelah operasi dan saat pulang.
Pada saat pemulangan, pasien diberikan pendidikan kesehatan tentang pentingnya tindak lanjut jangka panjang dalam mengendalikan penyakit mereka dan meningkatkan kualitas hidup mereka, dan diberikan kartu tindak lanjut untuk menginformasikan proses tindak lanjut. Pasien akan menerima kuesioner tindak lanjut tahunan dan akan diberitahu jika ada perubahan alamat atau nomor telepon.
Pengujian hormon hipofisis akan dilakukan antara minggu ke-6 dan ke-12 pasca operasi untuk menilai fungsi hipofisis dan kebutuhan akan terapi penggantian hormon, dan pasien yang mengalami komplikasi akan ditindaklanjuti dengan pengujian yang sesuai.
Kadar GH OGTT, kadar IGF-1 dan MRI peningkatan hipofisis diulang pada 3 bulan pasca operasi.
Tindak lanjut selektif OGTT GH, IGF-1 dan MRI hipofisis pada 6 bulan pasca operasi, tergantung pada hasil tindak lanjut 3 bulan pasca operasi.
Untuk pasien yang terkontrol dengan baik, kadar OGTT GH dan kadar IGF-1 harus ditinjau setahun sekali setelah operasi, dan MRI pelana harus ditinjau setiap tahun setelah operasi sesuai dengan tingkat kontrol kondisi pasien; untuk pasien dengan komplikasi, penilaian komplikasi harus dilakukan setahun sekali.
Catatan: 1) Pengukuran GH OGTT diperlukan di rumah sakit jika tersedia, jika tidak, setidaknya pengukuran GH secara acak harus dilakukan.
2) Pasien dalam fase aktif dapat menjalani MRI sesuai permintaan.
3) Setelah 5 tahun pasca operasi, interval tindak lanjut harus diperpanjang dengan tepat dan tindak lanjut seumur hidup harus dilakukan
Karena akromegali adalah penyakit yang relatif jarang dan kronis yang melibatkan berbagai disiplin ilmu dan bidang, penyakit ini rentan terhadap keterlambatan diagnosis dan pengobatan, sehingga menyebabkan peningkatan komplikasi, morbiditas dan mortalitas pada pasien. Oleh karena itu, rencana perawatan untuk akromegali paling baik dikembangkan oleh tim spesialis yang menimbang pro dan kontra dari setiap kasus dan mengembangkan rencana perawatan individual untuk mencapai hasil terbaik. Tim ini harus terdiri dari para spesialis di bidang endokrinologi, bedah saraf, radioterapi, radiologi diagnostik dan patologi. Untuk menstandarisasi dan meningkatkan diagnosis dan pengobatan limbomegali sebanyak mungkin, dengan mempertimbangkan situasi aktual di Tiongkok. Meningkatkan angka kesembuhan dan mengurangi komplikasi serta kematian adalah tugas yang sangat penting yang membutuhkan kolaborasi spesialis multidisiplin.