I. Pendahuluan
Akromegali (“akromegali”) adalah kelainan endokrin progresif kronis dengan onset yang berbahaya dan dapat terjadi beberapa tahun atau bahkan 10 tahun pada saat presentasi. Penyebab utama akromegali adalah produksi hormon pertumbuhan (GH) yang berlebihan di dalam tubuh. 95% pasien dengan akromegali disebabkan oleh adenoma hipofisis yang mensekresi GH. Produksi GH yang berlebihan dalam waktu lama dapat menyebabkan hiperplasia jaringan lunak, tulang dan tulang rawan di seluruh tubuh, menyebabkan perubahan wajah, hipertrofi tangan dan kaki, penebalan kulit, pembesaran organ dalam, lesi tulang dan sendi, serta sindrom apnea tidur. Selain itu, terdapat peningkatan kejadian gejala kompresi tumor hipofisis, diabetes, hipertensi, penyakit kardiovaskular dan serebrovaskular, penyakit pernapasan, serta keganasan seperti kanker usus besar. Gangguan dan komplikasi metabolik ini secara serius memengaruhi kesehatan dan kualitas hidup pasien, yang menyebabkan harapan hidup yang lebih pendek. Secara klinis, keterlambatan dalam diagnosis dan pengobatan dapat menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam kejadian komplikasi ini.
Pedoman ini bertujuan untuk merangkum dan memanfaatkan pengalaman yang ada dalam pengelolaan limbomegali di Tiongkok, menggabungkan bukti-bukti berbasis bukti terbaru dari dalam dan luar negeri, meningkatkan pemahaman tentang limbomegali di kalangan dokter Tiongkok, serta menganjurkan model standar diagnosis dan pengelolaan pengobatan limbomegali.
II. Diagnosis
Diagnosis akromegali biasanya dibuat setelah pengumpulan informasi klinis yang relevan, melalui penentuan serum GH dan insulin-like growth factor-1 (IGF-1), pemeriksaan pencitraan, dan pemeriksaan komplikasi yang relevan. Diagnosis akhir dibuat melalui pemeriksaan komplikasi. Sangat sedikit pasien dengan akromegali yang disebabkan oleh cacat gen tunggal seperti adenoma endokrin multipel tipe 1 (MEN-1), sindrom McCune-Albright, dan sindrom Carney, yang memerlukan skrining lebih lanjut dan diagnosis penyakit penyerta terkait.
Manifestasi klinis: Akromegali memiliki penampilan yang khas, seperti wajah yang jelek, hidung besar, bibir tebal, tangan dan kaki membesar, kulit menebal, keringat berlebih dan kelenjar sebasea, dan dengan perpanjangan penyakit, bentuk kepala memanjang, lengkungan alis yang menonjol, dahi miring panjang, rahang menonjol, gigi jarang dan gigitan, tonjolan oksipital posterior yang membesar, beberapa lipatan di dahi dan kulit kepala, dada tonggos, dan bungkuk. Manifestasi klinis lainnya termasuk: (1) sakit kepala, disfungsi penglihatan, peningkatan tekanan intrakranial, hipopituitarisme dan stroke hipofisis akibat kompresi adenoma hipofisis dan invasi jaringan di sekitarnya; (2) resistensi insulin, penurunan toleransi glukosa, diabetes melitus dan komplikasi akut atau kronisnya; (3) keterlibatan sistem kardiovaskular: hipertensi, kardiomegali, pembesaran jantung, aritmia, hipokondrium, aterosklerosis, penyakit arteri koroner, infark serebral, dan (iv) Keterlibatan pernapasan: hipertrofi lidah, suara rendah, gangguan ventilasi, mengi, mendengkur dan apnea tidur, infeksi pernapasan; (v) Keterlibatan tulang dan sendi: hiperplasia jaringan sinovial dan tulang rawan artikular, osteoartrhopati hipertrofik, gangguan fungsi pinggul dan lutut; (vi) Amenorea, laktasi, ketidaksuburan pada wanita, disfungsi seksual pada pria. (vii) Insiden polip usus besar, kanker usus besar, kanker tiroid, dan kanker paru-paru dapat meningkat.
Kemungkinan limbomegali perlu dipertimbangkan dan diskrining ketika pasien tidak memiliki tanda-tanda khas limbomegali yang jelas tetapi muncul dengan 2 atau lebih gejala berikut, termasuk: diabetes yang baru muncul, nyeri sendi multipel, hipertensi baru atau yang tidak dapat dikontrol, penyakit jantung seperti hipertrofi ventrikel atau disfungsi sistolik dan diastolik, kelelahan, sakit kepala, sindrom terowongan karpal, sindrom apnea tidur, keringat berlebih, kehilangan penglihatan, polip kolon, dan progresif. Penonjolan rahang yang progresif.
3. Tes laboratorium
Kadar GH serum secara konsisten meningkat pada pasien dengan limbomegali aktif dan tidak ditekan oleh hiperglikemia. Oleh karena itu, diagnosis pasien dengan tungkai besar tidak hanya ditentukan oleh kadar GH puasa atau acak, tetapi juga oleh apakah kadar GH serum ditekan hingga normal setelah pembebanan glukosa. Kadar GH serum puasa atau acak <2,5ng/mL dianggap normal; jika ≥2,5ng/mL, tes toleransi glukosa oral (OGTT) diperlukan untuk memastikan diagnosis. OGTT biasanya dilakukan dengan 75g glukosa dan darah diambil pada menit ke-0, 30 menit, 60 menit, 90 menit dan 120 menit untuk menentukan kadar glukosa darah dan GH. Pasien dengan diabetes yang telah dikonfirmasi dapat mengganti OGTT dengan makanan roti 75g, dan tes GH dengan sensitivitas ≤0,05mg/L direkomendasikan. Pengukuran kadar IGF-1 serum Efek GH terutama dimediasi oleh IGF-1, dan kadar IGF-1 serum berkorelasi lebih dekat dengan aktivitas penyakit pasien dengan limbomegali dibandingkan dengan serum GH. Kadar IGF-1 serum meningkat pada pasien dengan limbomegali aktif. Karena kisaran normal kadar IGF-1 berkorelasi secara signifikan dengan usia dan jenis kelamin, hasilnya harus diukur berdasarkan kisaran nilai normal yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin (rata-rata normal ± 2 standar deviasi). Kadar IGF-1 serum yang meningkat dinilai ketika kadar IGF-1 serum pasien lebih tinggi daripada kisaran nilai normal yang sesuai dengan jenis kelamin dan usia. MRI dan CT scan dapat digunakan untuk memahami ukuran adenoma GH hipofisis dan hubungan antara adenoma dengan jaringan yang berdekatan, dan MRI lebih unggul daripada CT. Teknik ini dapat digunakan untuk adenoma besar untuk melihat apakah ada pertumbuhan agresif, kompresi dan keterlibatan kiasma optik (paracentral atau subsaddle, dll.). 5. Evaluasi fungsi hipofisis lainnya: Kadar prolaktin (PRL), hormon perangsang folikel (FSH), hormon luteinisasi (LH), hormon perangsang tiroid (TSH), hormon adrenokortikotropik (ACTH), dan fungsi kelenjar target yang sesuai harus diukur. Fungsi hipofisis posterior harus dinilai jika pasien mengalami poliuria yang signifikan, rasa haus yang mudah tersinggung, dan minum berlebihan. 6. Pemeriksaan ketajaman penglihatan dan lapang pandang: Mengamati perubahan lapang pandang sebelum perawatan, dan juga sebagai salah satu indikator untuk menilai efektivitas perawatan. 7. Diagnosis komplikasi akromegali: setelah diagnosis kualitatif pasien akromegali harus menjalani pemeriksaan tekanan darah, lipid, EKG, USG jantung, tes fungsi tidur pernafasan; USG tiroid, kolonoskopi, dan tes lainnya dapat dipilih sesuai dengan manifestasi klinis. Diagnosis akromegali dibuat melalui analisis komprehensif berdasarkan presentasi klinis pasien, tes laboratorium dan pemeriksaan pencitraan, dan penilaian yang jelas harus dilakukan pada aktivitas penyakit pasien, komplikasi akut dan kronis dari berbagai sistem dan kontrol aktivitas penyakit setelah perawatan. III. Perawatan Tujuan pengobatan untuk akromegali adalah: (i) mengontrol kadar GH serum hingga <2,5ng/ml GH acak dan <1ng/ml OGTT GH; (ii) menurunkan kadar IGF-1 serum hingga dalam kisaran normal yang sesuai dengan usia dan jenis kelamin; (iii) menghilangkan atau mengurangi tumor hipofisis dan mencegah kambuhnya; (iv) menghilangkan atau mengurangi gejala klinis dan penyakit penyerta, terutama pada kardiovaskular, pernafasan, dan metabolisme. (iv) menghilangkan atau mengurangi gejala klinis dan penyakit penyerta, terutama kardiovaskular, pernapasan dan metabolik, serta pemantauan penyakit penyerta secara efektif; (v) mempertahankan fungsi endokrin hipofisis sebanyak mungkin, dan pasien dengan hipopituitarisme yang sudah ada diobati dengan terapi penggantian hormon yang sesuai. Pasien dengan nilai GH acak <2,5ng/mL dan nilai palung GH OGTT <1ng/mL setelah pengobatan untuk akromegali memiliki tingkat kelangsungan hidup yang serupa dengan populasi normal. Pembedahan, radioterapi dan farmakoterapi adalah pilihan yang tersedia untuk mencapai tujuan pengobatan ini. Namun, untuk memaksimalkan kemanjuran dan mempertahankan fungsi hipofisis pada saat yang sama, masing-masing dari ketiga pilihan pengobatan ini memiliki kelebihan dan kekurangannya sendiri, sehingga rencana pengobatan individual harus dirancang untuk setiap pasien. 1. Pengobatan akromegali Perawatan bedah: Pengangkatan tumor melalui pembedahan adalah perawatan pilihan bagi pasien dengan adenoma GH pada kelenjar hipofisis. Pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama untuk pasien dengan mikroadenoma, serta untuk pasien dengan pertumbuhan fokal makroadenoma hipofisis yang berpotensi untuk disembuhkan melalui pembedahan, karena dapat memberikan kontrol jangka panjang yang efektif pada tumor dan normalisasi parameter biokimia yang terkait. Operasi kupu-kupu transnasal untuk mengangkat adenoma hipofisis aman dan efektif pada pasien dengan tungkai yang besar, dengan komplikasi yang lebih sedikit dan mortalitas yang lebih rendah daripada pendekatan bedah lainnya (misalnya kraniotomi). Pendekatan bedah: Pendekatan bedah utama untuk adenoma hipofisis adalah adenomektomi pteropalatine transnasal, dengan kraniotomi yang hanya digunakan pada kasus-kasus yang jarang terjadi. Tingkat kesembuhan secara keseluruhan untuk pasien yang baru didiagnosis dengan tungkai besar adalah 57,3% untuk bedah mikro konvensional, 80% hingga 91% untuk mikroadenoma dan 40% hingga 52% untuk makroadenoma. Bedah transfenoid endoskopik adalah pendekatan bedah invasif minimal yang telah dilakukan secara luas dalam beberapa tahun terakhir dan cocok untuk pengangkatan adenoma berukuran kecil dan sedang, serta beberapa adenoma berukuran besar, dan dapat membantu meningkatkan tingkat kesembuhan bedah. Prosedur ini harus dilakukan oleh ahli bedah saraf yang berpengalaman. Beberapa pasien dapat diobati sebelum operasi dengan analog penghambat pertumbuhan untuk meningkatkan hasil pembedahan. Teknik neuronavigasi dan MRI intraoperatif dapat meningkatkan tingkat reseksi bedah. Gambaran patologis: Hipersekresi hipofisis GH sebagian besar bersifat adenomatosa dan jenis-jenis patologi termasuk adenoma atau hiperplasia sel GH granular padat atau granular jarang, adenoma sel campuran GH dan PRL, adenoma sel punca eosinofilik dan adenoma sel yang mensekresi multihormon. pewarnaan imunohistokimia seperti Ki67 bermanfaat untuk memahami kapasitas proliferasi sel adenoma. Keuntungan perawatan bedah: Pada prinsipnya, semua pasien dengan diagnosis yang telah dikonfirmasi cocok untuk perawatan bedah. Pasien dengan tekanan tumor akut yang parah (misalnya kehilangan fungsi penglihatan atau diplopia yang progresif) dan hipopituitarisme harus mendapatkan perawatan bedah dini. Sebagian besar kasus dapat disembuhkan dalam satu kali operasi oleh ahli bedah yang berpengalaman. Untuk pasien dengan mikroadenoma, pembedahan direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan pertama. Pembedahan direkomendasikan sebagai pengobatan utama untuk adenoma besar dengan kemungkinan besar untuk sembuh (misalnya tanpa invasi sinus kavernosus). Untuk pasien dengan makroadenoma yang tidak dapat disembuhkan melalui pembedahan dengan gejala kompresi lokal, eksisi parsial dapat dilakukan untuk meningkatkan respons terhadap terapi obat atau radioterapi selanjutnya. Pembedahan yang berhasil dapat segera mengurangi kadar GH serum dan meredakan kompresi tumor. Keuntungan lain dari perawatan bedah adalah ketersediaan spesimen jaringan untuk diagnosis patologis dan studi ilmiah. Faktor utama yang memengaruhi hasil pembedahan adalah: (i) volume, tekstur, dan agresivitas tumor; dan (ii) kadar GH dan IGF-1 sebelum operasi (banyak penelitian telah menunjukkan korelasi negatif antara kadar GH dan IGF-1 sebelum operasi dan hasil pembedahan). Mikroadenoma yang tidak menyerang sinus kavernosus dan memiliki kadar GH dan IGF-1 sebelum operasi hanya sedikit di atas normal dapat disembuhkan dengan pembedahan pada lebih dari 80% kasus, sedangkan tumor yang menyerang sinus kavernosus atau memiliki kadar GH sebelum operasi >200ng/ml sangat kecil kemungkinannya untuk dapat disembuhkan.
Komplikasi Perawatan Bedah: Meskipun kemajuan besar telah dicapai dalam perawatan bedah akromegali, masih terdapat risiko dan masalah tertentu, seperti kemungkinan hipopituitarisme, kerusakan saraf intrakranial yang penting, pembuluh darah dan jaringan otak, serta disfungsi saraf optik, kebocoran cairan serebrospinal, atau meningitis. Pasien dengan adenoma GH hipofisis memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk mendapatkan anestesi umum dibandingkan jenis tumor hipofisis lainnya. Telah didokumentasikan dengan baik bahwa pengalaman bedah operator berhubungan dengan tingkat kesembuhan bedah, tingkat komplikasi, dan mortalitas, dengan tingkat komplikasi berkisar antara 3-10% di antara para ahli bedah saraf yang berpengalaman. Oleh karena itu, pembedahan untuk adenoma hipofisis harus dilakukan di pusat yang memiliki tim spesialis dengan disiplin ilmu yang sesuai untuk mencapai hasil pembedahan yang terbaik. Tim ini harus terdiri dari para spesialis di bidang endokrinologi, bedah saraf, bedah radio, neuropatologi dan pencitraan radiologi.
2. Terapi analog penekan pertumbuhan pra-operasi (SSA)
Penggunaan analog penghambat pertumbuhan pra operasi (SSA) dapat meningkatkan hasil pembedahan Ada banyak perdebatan tentang peran farmakoterapi pra operasi, khususnya penggunaan SSA, dan sejumlah penelitian nasional dan internasional kini menunjukkan bahwa penggunaan SSA pra operasi selama 3-6 bulan dapat meningkatkan tingkat remisi pasca operasi, khususnya pada pasien dengan makroadenoma. Namun, penelitian prospektif multisenter berkualitas tinggi lebih lanjut diperlukan untuk mengonfirmasi kemanjuran SSA pra operasi dan untuk menentukan jenis pasien yang mungkin mendapat manfaat dari penggunaan SSA pra operasi. dan IGF-1 meningkat secara signifikan.
Penggunaan analog penghambat pertumbuhan (growth inhibitor analog, SSA) sebelum operasi dapat mengurangi komorbiditas kardiopulmoner dan risiko terkait anestesi. Pasien dengan akromegali dapat memiliki komorbiditas seperti penyakit kardiovaskular, insufisiensi paru, dan gangguan metabolik, yang membuat mereka berisiko tinggi mengalami anestesi dan pembedahan. Oleh karena itu, mengelola komorbiditas ini dapat mengurangi risiko pembedahan dan meningkatkan hasil pembedahan. Penelitian telah melaporkan bahwa hingga 30% pasien dengan akromegali mengalami kesulitan intubasi selama anestesi dan 20%-80% pasien mengalami sindrom apnea tidur akibat pembengkakan orofaring dan megalingualisme. Pengobatan SSA pada pasien tersebut secara signifikan mengurangi pembengkakan jaringan lunak setelah beberapa hari dan beberapa penelitian menunjukkan bahwa sleep apnea menghilang setelah 6 bulan pengobatan octreotide. Oleh karena itu, diperkirakan bahwa perawatan SSA pra operasi dapat mengurangi komplikasi yang terkait dengan intubasi. Namun, hal ini masih perlu didukung oleh uji coba lebih lanjut untuk mendapatkan bukti yang lebih berkualitas.
Pasien dengan akromegali juga berisiko mengalami gangguan jantung penyerta, termasuk hipertrofi ventrikel kiri, peningkatan curah jantung dan indeks jantung, kardiomiopati, berkurangnya fraksi ejeksi, atau gagal jantung pada pasien lanjut usia. Penelitian nasional dan internasional telah menemukan bahwa pengobatan SSA secara signifikan dapat meningkatkan fungsi kardiovaskular, termasuk menurunkan denyut jantung, tekanan darah sistolik dan diastolik, mengurangi ketebalan dinding posterior LV, ketebalan septum, meningkatkan fraksi ejeksi, dan memperpanjang waktu toleransi aktivitas.
Pengobatan farmakologis: Pengobatan farmakologis pada anggota tubuh besar termasuk ligan reseptor penghambat pertumbuhan (SRL), yaitu analog penghambat pertumbuhan (SSA), agonis dopamin (DA), antagonis reseptor GH, yang terutama digunakan sebagai terapi tambahan untuk pasien dengan penyakit yang tak kunjung sembuh setelah pembedahan. Terapi obat juga lebih disukai untuk pasien dengan adenoma besar yang diperkirakan tidak dapat diangkat seluruhnya melalui pembedahan dan tidak mengalami kompresi tumor, untuk pasien yang tidak cocok untuk pembedahan (termasuk: pasien dengan kondisi umum yang buruk yang tidak dapat mentoleransi risiko pembedahan; pasien dengan risiko anestesi yang tinggi akibat masalah jalan napas; pasien dengan manifestasi sistemik yang parah pada tungkai besar seperti kardiomiopati, hipertensi berat, dan diabetes yang tidak terkendali), atau pasien yang tidak ingin menjalani pembedahan. . Analog penghambat pertumbuhan adalah pilihan pertama dalam terapi obat.
Analog penghambat pertumbuhan: Penghambat pertumbuhan (SST) diproses dari prekursor menjadi dua bentuk aktif secara biologis, penghambat pertumbuhan-14 dan penghambat pertumbuhan-28. SST alami memiliki waktu paruh plasma kurang dari 3 menit dan analog penghambat pertumbuhan sintetis (octreotide, octreotide LAR, lanreotide) meniru efek fisiologis SST dan menghambat produksi GH yang berlebihan.
Analog penghambat pertumbuhan memiliki peran dalam pengobatan limbomegali dalam lima tahap: 1) Pengobatan lini pertama: untuk pasien dengan makroadenoma yang diperkirakan tidak dapat sepenuhnya direseksi dengan pembedahan dan tanpa kompresi tumor, untuk pasien yang enggan menjalani pembedahan dan untuk mereka yang tidak cocok untuk pembedahan, termasuk: pasien dengan kondisi umum yang buruk yang tidak dapat mentoleransi risiko pembedahan; pasien yang berisiko tinggi mengalami pembiusan akibat masalah saluran napas; pasien dengan manifestasi limbomegali sistemik yang parah (termasuk kardiomiopati, hipertensi berat dan diabetes melitus yang tidak terkontrol, dll.). Pengobatan pra-operasi: Pada pasien dengan komplikasi berat dan kondisi dasar yang buruk, seperti disfungsi pernapasan yang signifikan, insufisiensi jantung, dan gangguan metabolisme yang parah, pengobatan pra-operasi dapat mengurangi kadar GH dan IGF-1 serum dan dikombinasikan dengan terapi medis yang sesuai dapat meningkatkan fungsi kardiopulmoner untuk mengurangi risiko pembiusan dan pembedahan, serta memperkecil ukuran tumor sehingga berpotensi meningkatkan hasil pembedahan. Seperti disebutkan di atas, penggunaan SSA sebelum operasi dapat meningkatkan tingkat remisi pasca operasi pada pasien dengan makroadenoma. (iii) Terapi tambahan untuk sisa tumor setelah reseksi tumor: Penelitian telah menunjukkan bahwa jika nilai kadar OGTT GH << span="">1.0ng/ml digunakan sebagai tujuan penyembuhan, sekitar 10% pasien mikroadenoma dan 55% pasien makroadenoma akan memerlukan terapi tambahan setelah pembedahan. Oleh karena itu, direkomendasikan bahwa 1) pasien dengan nilai kadar GH pasca operasi OGTT <1,0ng/ml dan IGF-1 dalam kisaran normal harus ditindaklanjuti secara teratur; 2) pasien dengan nilai kadar GH pasca operasi OGTT >1,0ng/ml, atau IGF-1 yang meningkat, atau yang masih mengalami gejala pembesaran anggota tubuh yang signifikan, seperti sakit kepala, harus menerima terapi SSA setidaknya selama 3 hingga 6 bulan dan tergantung pada perubahan GH dan IGF-1, memutuskan apakah akan Pengobatan jangka panjang atau dikombinasikan dengan terapi radiasi. ④Pengobatan transisi setelah radioterapi: Karena kadar GH dan IGF-1 serum turun secara perlahan setelah radioterapi, SSA dapat digunakan untuk periode transisi selama masa tunggu sebelum radioterapi berlaku penuh. ⑤ Pengobatan komplikasi: Pengobatan SSA dapat memperbaiki komplikasi yang berkaitan dengan ukuran anggota tubuh seperti hipertensi, insufisiensi jantung, dan disfungsi pernapasan.
Khasiat analog penghambat pertumbuhan: (1) Mengurangi volume tumor: pertumbuhan tumor terkontrol pada lebih dari 97% pasien yang diobati dengan SSA; (2) Mengontrol kadar GH dan IGF-1 serum: SSA menormalkan kadar GH dan IGF-1 pada sekitar 55% pasien, dan kemanjuran obat berkorelasi negatif dengan volume tumor dan tingkat hipersekresi GH. ③Memperbaiki gejala klinis: SSA secara efektif dapat mengontrol GH dan IGF-1 serta mengurangi volume tumor, sehingga secara komprehensif mengontrol gejala limbomegali. Sebagai contoh, SSA secara signifikan dapat memperbaiki lima gejala umum limbomegali: sakit kepala, kelelahan, keringat berlebih, nyeri sendi, dan sensasi yang tidak normal. ④Pengendalian komplikasi: Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, SSA dapat memberikan manfaat kardiovaskular yang signifikan, memperbaiki disfungsi pernapasan, bahkan hipertrofi ventrikel kiri dan sindrom apnea tidur akan hilang setelah menerima perawatan SSA.
Efek samping dari analog penghambat pertumbuhan: Efek samping utama dari SSA adalah reaksi tempat suntikan dan gejala gastrointestinal, yang biasanya ringan hingga sedang. 10% hingga 20% pasien mengalami ketidaknyamanan lokal, eritema atau pembengkakan, nyeri dan gatal di tempat suntikan. 5% hingga 15% pasien mengalami gejala gastrointestinal, diare, sakit perut, kembung, steatorrhea, mual dan muntah, tetapi biasanya hanya terjadi sekali. Gejala-gejala tersebut biasanya bersifat sementara. Penggunaan SSA dalam jangka panjang dapat meningkatkan kejadian lumpur kandung empedu atau batu empedu, yang biasanya tidak bergejala, tidak signifikan secara klinis dan umumnya tidak memerlukan intervensi bedah serta dapat dideteksi dengan ultrasonografi biasa. Efek samping yang jarang terjadi juga termasuk alopecia, bradikardia, dan sembelit.
Agonis reseptor dopamin: Agonis reseptor dopamin menghambat pelepasan GH melalui reseptor dopamin di hipotalamus. Agonis dopamin yang paling umum termasuk turunan ergot bromokriptin dan capsaicin, yang memiliki keuntungan karena dapat dikonsumsi secara oral dan relatif murah. 10% hingga 20% pasien dengan kadar GH yang meningkat ringan hingga sedang memiliki kadar GH dan IGF-1 yang memuaskan dengan obat-obatan ini, dengan dosis dua hingga empat kali lebih tinggi daripada yang digunakan untuk mengobati tumor PRL. Efek samping agonis dopamin termasuk ketidaknyamanan saluran cerna, hipotensi tegak, sakit kepala, hidung tersumbat, dan sembelit. Hanya bromokriptin agonis dopamin generasi pertama yang saat ini tersedia di Cina. Obat ini cocok untuk pasien dengan kadar GH yang sedikit meningkat yang tidak dapat menggunakan SSA karena alasan lain.
Kombinasi obat: Menggabungkan obat dengan mekanisme kerja yang berbeda mungkin memiliki efek sinergis. Pada pasien dengan respons parsial terhadap pengobatan SSA, terapi kombinasi dengan agonis dopamin dapat mengurangi kadar GH atau IGF-I lebih lanjut.
3. Radioterapi dan bedah radio
Status radioterapi: Mengingat komplikasi penurunan kadar GH serum yang lambat dan hipopituitarisme, radioterapi biasanya bukan pengobatan pilihan untuk adenoma GH hipofisis, tetapi paling sering digunakan sebagai pengobatan tambahan untuk remisi yang tidak sempurna setelah pembedahan dan untuk tumor residual serta tumor berulang. Pasien dengan kondisi hipersekresi GH setelah pembedahan dapat diobati dengan radioterapi. Radioterapi juga dapat menjadi pengobatan pilihan bagi pasien yang tidak dapat menjalani pembedahan.
Pembedahan radio: Radioterapi fraksionasi konvensional biasanya memerlukan waktu 6 bulan hingga 2 tahun untuk menjadi efektif, dengan beberapa memerlukan waktu 5-15 tahun untuk menjadi efektif sepenuhnya, dan telah digunakan di masa lalu untuk mengendalikan pertumbuhan tumor dan mencapai remisi biokimia. Baru-baru ini, penelitian telah melihat efektivitas radioterapi dosis tinggi yang ditargetkan (sesi tunggal atau ganda) untuk fokus tumor hipofisis yang tersisa. Ini termasuk bedah radio stereotaktik (pisau gamma dan pisau sinar-x) dan terapi sinar proton.
Studi tentang hasil dan komplikasi telah menunjukkan bahwa radioterapi stereotaktik dan bedah radio stereotaktik (misalnya Gamma Knife) memberikan bantuan yang lebih cepat daripada radioterapi konvensional. Penelitian telah menunjukkan bahwa 40% pasien dengan kadar GH normal pada 12 bulan dapat diobati, tetapi tidak semua pasien cocok untuk menjalani radiosurgery karena efeknya terhadap penglihatan. Secara umum, bedah radio stereotaktik digunakan terutama untuk tumor residual berdiameter kecil hingga sedang atau tumor berulang dan untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi atau menolak perawatan bedah. Jarak antara tumor dan saraf optik atau saraf optik idealnya harus lebih besar dari 2 hingga 5 mm untuk menghindari gangguan penglihatan. Kedua, bedah radio memerlukan perhatian khusus terhadap dampaknya terhadap kesuburan.
Literatur melaporkan tingkat kekambuhan sebesar 2% hingga 14% untuk ukuran tungkai. Radioterapi profilaksis tidak direkomendasikan untuk pasien yang telah menjalani operasi yang berhasil dan memiliki kadar GH serum yang normal. Namun, setiap pasien harus ditindaklanjuti dan dievaluasi secara rutin setiap 6-12 bulan selama setidaknya 5 tahun untuk mendeteksi tanda-tanda kekambuhan secara tepat waktu dan memberikan pengobatan segera jika diperlukan.
Komplikasi radioterapi dan bedah radio Komplikasi yang paling umum adalah gangguan fungsi hipofisis anterior, yang terjadi pada sekitar 30% kasus dan biasanya memerlukan terapi penggantian hormon. Studi tindak lanjut jangka panjang menunjukkan tingginya insiden gangguan fungsi hipofisis dengan radioterapi konvensional. Komplikasi yang lebih jarang terjadi termasuk gangguan penglihatan, nekrosis otak akibat radiasi, dan keganasan akibat medan radiasi. Efek neuropsikiatri potensial dari radioterapi dan kejadian tumor sekunder, terutama pada pasien dengan penyakit serebrovaskular dan ensefalopati organik, perlu diteliti lebih lanjut. Kekurangan radioterapi konvensional juga termasuk penurunan kadar GH yang lambat.
Proses pengobatan: Aspek terpenting dari proses pengobatan di Limb University adalah perlunya mengembangkan rencana pengobatan individual, dengan mempertimbangkan pusat pengobatan tumor hipofisis setempat dan situasi pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan adalah: (i) ketersediaan tim perawatan lokal yang terdiri dari ahli endokrinologi, ahli bedah saraf, ahli radiologi, dan spesialis pencitraan. (ii) Tingkat aktivitas endokrin tumor dan tingkat gangguan penglihatan pasien. (iii) Status komplikasi pasien yang berkaitan dengan ukuran anggota tubuh pada saat presentasi. Keluhan perawatan pasien. ⑤ Apakah pasien mampu membayar biaya pemeriksaan dan perawatan jangka panjang, dll. Pilihan pengobatan harus dipilih berdasarkan wilayah per wilayah, per orang.
Semua rejimen pengobatan harus bertujuan untuk mencapai kontrol sekresi GH pada tingkat normal sebagai tujuan akhir. Meskipun bertujuan untuk mencapai kontrol parameter biokimia dan mengurangi tekanan tumor, tim pengobatan harus mempertimbangkan risiko dan manfaat, kontraindikasi pengobatan, dan efek samping untuk setiap pasien. Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan meliputi tingkat keparahan penyakit, efek kompresi tumor pada struktur di sekitarnya, potensi kerusakan hipofisis jangka panjang, dan, khususnya pada pasien yang masih muda dan subur, pelestarian fungsi hipofisis.
Mayoritas pasien dalam diagram alir menjalani pembedahan sebagai pengobatan lini pertama atau, jika pembedahan gagal menyembuhkan, menerima pengobatan farmakologis. Jika dosis maksimum SSA atau agonis dopamin tidak dapat mengendalikan penyakit secara memadai, radioterapi, atau pembedahan lagi, harus dipertimbangkan, tergantung pada aktivitas klinis penyakit dan indikator biokimia. Pada beberapa pasien yang memilih pembedahan, pengobatan SSA dapat dilanjutkan selama 12-24 minggu untuk menciptakan kondisi pembedahan jika diperlukan untuk memperkecil ukuran tumor guna mengurangi kesulitan pembedahan, untuk meningkatkan kemungkinan reseksi bedah total, atau untuk memperbaiki komplikasi utama pada anggota tubuh, terutama komorbiditas jantung dan pernapasan yang parah. Obat SSA juga mungkin lebih disukai pada beberapa pasien dan dapat dikombinasikan dengan terapi DA jika indikator biokimia serum GH dan IGF-1 tetap tidak normal.
IV. Norma diagnostik dan pengobatan
1. Proses diagnosis dan perawatan
Ketika pasien pertama kali didiagnosis, diagnosis kualitatif (tes GH acak serum, OGTT GH dan IGF-1) harus dilakukan, dan diagnosis lokal (MRI atau CT pada area pelana) harus dilakukan. Penilaian menyeluruh terhadap fungsi hipofisis [PRL darah, FSH, LH, epinefrin (E2), ACTH, kortisol (F), TSH, triiodotironin (T3), tiroksin (T4), dan lain-lain] juga harus dilakukan, bersama dengan penilaian komplikasi.
2. Rencana perawatan individual (pembedahan, obat-obatan atau radioterapi) diadopsi setelah evaluasi yang komprehensif.
Setelah perawatan, kelenjar hipofisis harus ditindaklanjuti secara teratur setiap 3-6 bulan untuk mengevaluasi kembali fungsinya, dan pencitraan area pelana harus dilakukan jika perlu. Tindak lanjut seumur hidup dianjurkan, baik penyakitnya terkontrol dengan baik atau tidak. Pemeriksaan rutin tahunan dianjurkan untuk menyesuaikan rencana perawatan dan manajemen komplikasi terkait bila diperlukan. Komplikasi adenoma GH hipofisis dapat disebabkan oleh kompresi lokal tumor, kadar serum GH dan IGF-1 yang tinggi, serta berkurangnya sekresi hormon hipofisis lainnya. Untuk mengurangi angka kematian akibat penyakit kardiovaskular, penyakit pernapasan dan keganasan, faktor risiko harus dikontrol secara aktif dan skrining dini harus dilakukan untuk menstandarisasi manajemen komplikasi utama pada anggota tubuh.
3. Pemantauan pasca operasi dan tindak lanjut jangka panjang ① GH darah akan diukur 1 hari setelah operasi dan pada saat keluar dari rumah sakit. ② Ketika pasien keluar dari rumah sakit, pendidikan kesehatan akan ditekankan dan pentingnya tindak lanjut jangka panjang akan diinstruksikan untuk mengontrol kondisi dan meningkatkan kualitas kelangsungan hidup pasien, dan kartu tindak lanjut akan diberikan untuk memberi tahu pasien tentang proses tindak lanjut. Pasien akan menerima kuesioner tindak lanjut tahunan dan akan memberi tahu dokter yang menanganinya jika ada perubahan alamat atau nomor telepon. (iii) Pengujian hormon hipofisis akan dilakukan pada minggu ke-6 hingga ke-12 pasca operasi untuk menilai fungsi hipofisis dan kebutuhan akan terapi penggantian hormon, dan pasien yang mengalami komplikasi akan ditindaklanjuti dengan pengujian yang sesuai. (iv) Tinjau kadar OGTT GH, kadar IGF-1 dan tinjau MRI peningkatan hipofisis pada 3 bulan pasca operasi. (v) Tinjau kadar OGTT GH, IGF-1 dan MRI hipofisis secara selektif pada 6 bulan pasca operasi berdasarkan hasil tindak lanjut 3 bulan pasca operasi. ⑥ Untuk pasien yang terkontrol dengan baik, kadar OGTT GH dan kadar IGF-1 harus ditinjau setahun sekali pasca operasi dan MRI pelana harus ditinjau setiap tahun pasca operasi, tergantung pada tingkat kontrol kondisi pasien; untuk pasien dengan komplikasi, penilaian komplikasi harus dilakukan setahun sekali.
Karena akromegali adalah penyakit yang relatif jarang dan kronis yang melibatkan berbagai disiplin ilmu dan bidang, maka mudah untuk menunda diagnosis dan pengobatan, sehingga mengakibatkan peningkatan komplikasi, morbiditas dan mortalitas pada pasien. Oleh karena itu, rencana perawatan untuk akromegali paling baik dikembangkan oleh tim spesialis yang menimbang pro dan kontra dari setiap kasus dan mengembangkan rencana perawatan individual untuk mencapai hasil terbaik. Tim ini harus terdiri dari para spesialis di bidang endokrinologi, bedah saraf, radioterapi, radiologi diagnostik dan patologi. Untuk menstandarisasi dan meningkatkan diagnosis dan pengobatan limbomegali sebanyak mungkin, dengan mempertimbangkan situasi aktual di Tiongkok. Meningkatkan angka kesembuhan dan mengurangi komplikasi serta kematian adalah tugas yang sangat penting yang membutuhkan kolaborasi spesialis multidisiplin.