【Abstrak】：Tujuan
Untuk mengeksplorasi nilai aplikasi teknik laminektomi total dan reposisi dalam pengobatan tumor sumsum tulang belakang.
Metode
Analisis retrospektif terhadap data klinis dari 22 kasus tumor sumsum tulang belakang yang diobati dengan bedah mikro dari September 2010 hingga Juni 2012 di rumah sakit kami. Teknik laminektomi total diadopsi, dan tumor sumsum tulang belakang dipisahkan dan dibedah dengan teknik bedah mikro, serta laminae diposisikan ulang dan difiksasi.
Hasil
Dari 22 pasien, 20 orang menjalani reseksi total tumor dan 2 orang menjalani pengangkatan sebagian besar tumor. 21 pasien mengalami peningkatan kekuatan otot dan defisit sensorik pasca operasi, dan 1 pasien mengalami penurunan kekuatan otot pasca operasi. Pemeriksaan CT tulang belakang pasca operasi dari 3 bulan hingga 6 bulan setelah operasi menunjukkan reposisi anatomi yang baik dari lempeng vertebra pada segmen yang dioperasi tanpa penurunan, dan perpaduan yang baik antara lempeng yang direseksi dengan lempeng vertebra yang berdekatan.
Kesimpulan
Teknik laminotomi dan reposisi mengembalikan struktur anatomi kanal tulang belakang, memastikan stabilitas tulang belakang dan secara efektif mencegah komplikasi pasca operasi tumor sumsum tulang belakang.
Tumor sumsum tulang belakang adalah tumor yang umum terjadi pada sistem saraf pusat orang dewasa dan sebagian besar memerlukan perawatan bedah posterior. Sebagian besar pusat bedah saraf mengangkat semua proses tulang belakang dan laminae dari segmen yang sesuai, sehingga struktur tulang belakang posterior hilang dan memengaruhi stabilitas tulang belakang dalam berbagai tingkatan, terutama pada pasien remaja yang masih dalam fase pertumbuhan. Dengan aplikasi klinis CT 3D dan pencitraan resonansi magnetik (MRI) serta pengembangan teknik bedah saraf mikroinvasif yang berkelanjutan, diagnosis dan pengobatan tumor sumsum tulang belakang telah meningkat secara signifikan, cara pengangkatan laminae telah jauh lebih baik, dan teknik pemisahan dan reseksi tumor telah meningkat secara signifikan dibandingkan dengan masa lalu. Hal ini telah menghasilkan pemahaman baru tentang stabilitas tulang belakang dan rekonstruksi kanal tulang belakang pasca operasi untuk mengembalikan anatomi tulang belakang yang baik dan mengurangi komplikasi. Penggunaan instrumen bedah dan bahan fiksasi internal yang baru telah memungkinkan teknik reposisi laminektomi total yang lebih ilmiah dan kuat. Dari September 2010 hingga Juni 2012, penulis menggunakan bor gerinda berkecepatan tinggi untuk memotong 22 tumor sumsum tulang belakang, mengangkat laminae yang sesuai secara utuh dan memposisikan ulang serta memperbaikinya setelah operasi untuk merekonstruksi struktur anatomi kanal tulang belakang dengan hasil yang baik.
1. Data dan metode
1.1 Informasi umum
Terdapat 22 kasus pada kelompok ini, 15 laki-laki dan 7 perempuan, berusia 12 hingga 70 tahun, dengan rata-rata 45 tahun. Semuanya memiliki tingkat disfungsi neurologis yang berbeda, termasuk 20 kasus disfungsi sensorik (mati rasa pada anggota tubuh, nyeri, fasikulasi), 15 kasus disfungsi motorik (kelemahan otot, kelumpuhan anggota tubuh), 1 kasus disfungsi sfingter (disfungsi saluran kemih dan feses), dan 8 kasus dengan 2 atau lebih disfungsi. Durasi penyakit ini berkisar antara 3 bulan hingga 2 tahun. Radiografi, CT dan MRI dilakukan pada semua kasus. 3 kasus pada segmen serviks, 10 kasus pada segmen toraks dan 9 kasus pada segmen lumbal. Terdapat 2 kasus intramedulla, 18 kasus intradural ekstramedulla, dan 2 kasus epidural. Ukuran tumor berkisar antara 25px hingga 112,5px. Sebanyak 22 spesimen tumor diangkat. Semua kasus berusia 18-55 tahun, dalam kondisi sehat sebelum operasi, tanpa penyakit organik yang memerlukan perawatan medis, semuanya merupakan tumor primer di kanal tulang belakang, dan tumor metastasis tidak termasuk. Tidak ada kelengkungan fisiologis sebelum operasi yang meluruskan tulang belakang dan kelainan bentuk lateral, dan pembedahan dilakukan dengan pendekatan median posterior.
1,2 Metode
1.2.1 Instrumen utama.
Bagian penghubung tengkorak 4 lubang dan sekrup sadap sendiri 5mm yang diproduksi oleh Shenzhen Biobridge Company.
1.2.2 Metode pembedahan
Pendekatan median posterior dilakukan, dengan segmen yang lesi sebagai pusat sayatan lurus median posterior, memisahkan otot paravertebra di kedua sisi, dengan lempeng vertebra terbuka untuk memperlihatkan bagian atas dan bawah tumor, dan lebar di dekat sendi eminensia artikular, dengan beberapa sayatan lempeng vertebra lebih disukai untuk mempertahankan ligamen supraspinous dan interspinous, yang kondusif untuk stabilitas tulang belakang pasca operasi. Lempeng vertebra dibongkar secara perlahan dengan menggunakan pry plate, dan setelah lempeng dibedah, ligamen supraspinous dan interspinous pada segmen atas dan bawah dipotong dan lempeng dikeluarkan secara utuh (lihat Gambar 1 dan 2). Dura dipotong secara longitudinal untuk menangguhkannya di kedua sisi. Tumor intramedulla memerlukan sayatan longitudinal pada membran tulang belakang lunak dan fiksasi pada dura dengan klip titanium di kedua sisinya. Hal ini melengkapi pemaparan sumsum tulang belakang secara penuh. Dengan menggunakan teknik bedah saraf mikro [1], tumor diangkat. Dura mater ditutup dengan jahitan yang berkesinambungan. Setelah operasi intradural selesai diikuti dengan reposisi pelat tulang belakang dan rekonstruksi kanal tulang belakang, bagian penghubung tengkorak 4 lubang diambil dan dipasang pada kedua sisi pelat tulang belakang yang telah dilepas dengan paku titanium 5 mm yang dapat mengetuk sendiri (lihat Gambar 3), pelat diposisikan ulang dan ujung lain dari bagian penghubung dipasang pada pelat yang sesuai dengan sekrup yang dapat mengetuk sendiri. Harus berhati-hati dalam membentuk sendi terlebih dahulu agar sesuai dengan kelengkungan lempeng tulang belakang yang sesuai. Paku titanium dipasang dengan aman dan simetris di kedua sisi, dengan dua laminasi dan 6-8 paku per lempeng tulang belakang. (lihat Gbr. 4) Setelah reposisi dan pemasangan lamina, tabung drainase dipasang, otot paravertebral dijahit dan jaringan subkutan serta kulit dijahit secara berurutan.
Gambar 1 Posisi laminotomi Gambar 2 Pengangkatan lamina secara menyeluruh Gambar 3 Ligatur kranial empat lubang diambil dan dipasang pada kedua sisi lamina yang telah diangkat dengan paku titanium 5 mm yang dapat disadap sendiri Gambar 4 Penyelesaian reposisi lamina Gambar 5 Ulangi CT 3 hari setelah pembedahan menunjukkan reposisi anatomi lamina yang memuaskan Gambar 6 Pembedahan kedua 6 bulan setelah pembedahan menunjukkan reposisi dan fusi lamina yang baik
2. Hasil
Waktu operasi berkisar antara 2,3 jam hingga 5,3 jam, dengan rata-rata 3,25 jam, dan perdarahan berkisar antara 50 ml hingga 400 ml, dengan rata-rata 150 ml, tanpa transfusi darah intraoperatif pada semua kasus. Rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 13,5 hari. Patologi pasca operasi menunjukkan 10 kasus tumor selubung saraf, 10 kasus meningioma tulang belakang dan 2 kasus meningioma ventrikel. Kekuatan otot dan defisit sensorik pasca operasi membaik pada tingkat yang berbeda-beda dibandingkan dengan periode sebelum operasi, dengan enam pasien mengalami peningkatan kekuatan otot sebanyak dua tingkat atau lebih, dan 15 pasien mengalami defisit sensorik yang signifikan (misalnya, rasa sakit, suhu, posisi, dan diskriminasi dua titik) dibandingkan dengan periode sebelum operasi. satu pasien yang mengalami disfungsi sfingter tidak sembuh dari kompresi sumsum tulang belakang dalam waktu yang lama akibat keterlambatan konsultasi. Semua kasus bebas dari komplikasi bedah seperti infeksi dan pendarahan, dan tidak ada kematian. Pemeriksaan CT tulang belakang pasca operasi 3 hari setelah operasi (Gambar 5) menunjukkan bahwa struktur vertebra lokal pada segmen yang dioperasi stabil, tanpa ada kasus pelonggaran laminar atau kolapsnya laminar dan keselarasan yang baik antara lamina yang dioperasi dengan lamina yang berdekatan. Tindak lanjut pasca operasi adalah 1-2 tahun, dengan hasil MRI yang ditinjau enam bulan setelah operasi menunjukkan reseksi lengkap tumor pada 20 kasus, dengan dua kasus meningioma tulang belakang yang terletak di lateral anterior sumsum tulang belakang yang hanya sebagian besar reseksi yang diperoleh, dengan sejumlah kecil tumor yang tersisa di dasar tumor di dura mater. Semua kasus ditindaklanjuti selama lebih dari enam bulan, dan dua di antaranya mengalami kekambuhan tumor satu tahun setelah operasi dan menjalani pembedahan kembali, dengan fusi intraoperatif yang baik pada lempeng tulang belakang (Gambar 6).
3. Diskusi
1. Signifikansi klinis dari laminektomi dan reposisi
Pendekatan bedah tradisional untuk tumor intravertebralis adalah pendekatan median posterior, yang mengharuskan semua proses spinosus pada lempeng tulang belakang digigit dengan tang penggigit tulang untuk membuka sumsum tulang belakang secara keseluruhan, dan struktur kolom posterior tulang belakang rusak dalam berbagai tingkat. Hilangnya titik perlekatan otot untuk proses spinosus akan mengakibatkan hilangnya kekuatan otot, yang akan mempercepat timbulnya degenerasi tulang belakang. Hal ini telah menjadi perhatian utama bagi ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi untuk mencapai visualisasi yang baik dari sumsum tulang belakang dan keberhasilan pengangkatan tumor sumsum tulang belakang, sekaligus mencegah adhesi bekas luka tulang belakang dan stenosis tulang belakang (stenosis yang diinduksi secara medis) serta secara efektif menjaga stabilitas biomekanik tulang belakang [2]. Reposisi laminektomi mengembalikan anatomi normal tulang belakang dan menjaga stabilitas tulang belakang, sementara lamina yang diposisikan ulang memisahkan sumsum tulang belakang dari jaringan lunak otot, sehingga meminimalkan timbulnya perlekatan bekas luka tulang belakang. Pelat yang diposisikan ulang juga memberikan hubungan anatomi yang baik untuk pembedahan sekunder, sehingga mengurangi risiko cedera pada sumsum tulang belakang akibat pemisahan perlekatan bekas luka. Hal ini menunjukkan bahwa reposisi laminar sangat penting. Dari 22 kasus yang kami ikuti, tidak ada satu pun dari 22 kasus yang mengalami komplikasi seperti ruptur tulang belakang, akar saraf tulang belakang, dan cedera saraf tulang belakang, yang membuktikan bahwa prosedur ini aman dan dapat diandalkan.
2. Bagaimana memilih bahan fiksasi internal untuk reposisi laminektomi
Tujuan laminektomi adalah untuk merekonstruksi anatomi normal kanal tulang belakang dan mengembalikan integritas dan stabilitas tulang belakang, dan untuk mencegah lamina tenggelam ke dalam kanal tulang belakang selama reposisi. Pelat dan paku titanium telah digunakan untuk memperbaiki kompleks laminae proses spinosus dengan hasil klinis yang baik [3-5]. Pemilihan bahan fiksasi yang sudah dikenal dan dapat diandalkan, sangat penting untuk keberhasilan prosedur. Untuk ahli bedah saraf, kami sudah terbiasa dengan sendi tengkorak dan paku titanium untuk fiksasi tengkorak, dan oleh karena itu kami memiliki keuntungan yang melekat dalam menggunakan sendi tengkorak dan paku titanium untuk fiksasi lempeng tulang belakang. Tidak hanya mudah untuk mendapatkan bahan, metode fiksasi yang mudah dan dapat diandalkan serta akrab dengan teknik fiksasi, tetapi juga MRI pasca operasi tidak terpengaruh. Pada semua kasus, tidak ada kolapsnya lamina yang direposisi ke dalam kanal tulang belakang, konveksitas posterior kanal tulang belakang, stenosis tulang belakang yang diinduksi secara medis, dll. Juga tidak ada kehilangan atau pergeseran bahan fiksasi; sisi bagian lamina yang berdekatan satu sama lain benar-benar osseointegrasi, dengan pembentukan kerak tulang, dan sisi lain dari bagian lamina yang memiliki celah yang lebih besar membentuk penyembuhan berserat. Oleh karena itu, metode laminektomi, laminasi dan fiksasi paku titanium untuk merekonstruksi struktur tulang pada kolom posterior kanal tulang belakang sederhana, aman dan dapat diandalkan, serta dapat mencapai reposisi anatomi yang ideal dan menghindari komplikasi yang terkait dengan laminektomi, dan layak untuk dipromosikan oleh ahli bedah saraf tulang belakang.
3. Indikasi untuk laminektomi dan teknik pembedahan.
Indikasi untuk pembedahan: Pada prinsipnya, semua tumor intravertebralis, selama artikulasi tulang belakang tidak hancur dan stabilitas tulang belakang tidak berubah, dapat diposisikan ulang dengan laminektomi.
Teknik pembedahan: Pada semua kasus dalam kelompok ini, injeksi Melan pra operasi pada proses spinosus segmen yang dioperasi di bawah sinar-X dapat mencapai lokalisasi tumor yang akurat, mengurangi penggunaan fluoroskopi lengan-C intraoperatif dan mengurangi waktu operasi, serta mengurangi insiden infeksi. Luasnya laminektomi harus mencakup kutub atas dan bawah tumor. Saat mengangkat lamina, cobalah untuk mempertahankan proses artikular secara bilateral untuk menjaga stabilitas tulang belakang yang lebih baik. Laminasi yang digunakan untuk fiksasi harus dibentuk sesuai dengan bentuk anatomi normal kanal tulang belakang, yaitu laminasi harus ditekuk untuk memastikan bahwa laminasi tersebut utuh pada permukaan pelat vertebra tanpa ada ketegangan. Hal ini mencegah pelat tenggelam dan menyisakan ruang yang cukup untuk kanal tulang belakang, sementara pada saat yang sama mencegah konveksitas posterior yang berlebihan pada pelat, yang mempengaruhi penampilan dan penyembuhan pelat. Meskipun laminasi dua lubang dapat mengurangi biaya, namun dapat dengan mudah menyebabkan penurunan rotasi pelat tulang belakang, dan karena tulang pelat tulang belakang relatif lunak dibandingkan dengan tengkorak, maka sulit untuk membentuk fiksasi yang stabil dan dapat diandalkan dengan satu sekrup, jadi cobalah untuk memilih laminasi empat lubang dengan dua paku titanium di satu sisi jika memungkinkan, karena hal ini akan mencegah pelat berputar dan bergeser serta mempengaruhi efek fiksasi.
Saat melepas beberapa laminae sekaligus, ligamen supraspinous dan interspinous dari laminae yang berdekatan harus dipertahankan sejauh mungkin, karena hal ini berkontribusi pada stabilitas tulang belakang posterior. Saat menggunakan bor gerinda, pilihlah mata bor yang tipis dan ramping, karena hal ini akan menyebabkan lebih sedikit tulang yang hilang saat melepas lempeng vertebra dan akan memudahkan reposisi dan fusi lempeng vertebra pascabedah; penggunaan pertama bor gerinda harus dilakukan sambil memotong lempeng vertebra, sambil menggunakan stripper meningeal untuk memeriksa kedalaman laminektomi untuk mencegah kerusakan pada dura mater dan bahkan sumsum tulang belakang sebagai akibat dari pelepasan lempeng yang terlalu dalam. Lamina harus diangkat dengan arah kaudal ke cephalic, pertama-tama melepaskan ligamentum interspinous dari lempeng vertebra terakhir, mengangkat lempeng vertebra terakhir, membebaskan perlekatan antara lamina dan ligamentum flavum pada gilirannya, mengangkat lamina sambil membebaskannya, dan akhirnya menggunakan gunting untuk memotong perlekatan antara lempeng vertebra yang paling cephalic dan ligamentum flavum, menghilangkan segmen yang sakit yang sesuai termasuk proses spinosus, ligamentum supraspinous, ligamentum interspinous, dan lamina secara keseluruhan sekaligus, sehingga ligamentum proses spinosus Struktur komposit dipertahankan, dan seluruh lamina diposisikan ulang secara anatomis untuk menjaga stabilitas tulang belakang semaksimal mungkin [6-7].
Sebagai kesimpulan, penggunaan teknik laminektomi total tidak hanya memastikan pemaparan penuh pada bidang bedah, tetapi juga mengembalikan struktur anatomi asli kanal tulang belakang, mencapai reposisi anatomi tulang belakang, mengembalikan stabilitas tulang belakang, dan mencegah terjadinya komplikasi seperti kompresi sumsum tulang belakang pasca operasi dan perlekatan bekas luka yang menekan sumsum tulang belakang dan akar saraf, yang merupakan metode yang sederhana, dapat diandalkan, ekonomis, dan praktis dengan aplikasi klinis yang jelas, dan layak untuk diterapkan secara klinis oleh para ahli bedah saraf.