Gas memasuki rongga pleura yang menyebabkan keadaan pneumoperitoneum, yang dikenal sebagai pneumotoraks. Penyakit ini sangat lazim dan memengaruhi kesehatan manusia di seluruh dunia, sehingga menimbulkan beban ekonomi yang serius bagi masyarakat. Pneumotoraks bisa berakibat fatal jika tidak ditangani dengan benar dan segera.
Profesor Maskell dan yang lainnya dari Departemen Kedokteran Respirasi, Universitas Bristol, Inggris, mengulas kejadian, penyebab, diagnosis, strategi pengobatan, dan arah masa depan pneumotoraks. Artikel ini diterbitkan dalam edisi terbaru BMJ.
Status kejadian pneumotoraks saat ini
Antara tahun 1991 dan 1995, jumlah konsultasi tahunan untuk pneumotoraks di Inggris adalah 24 per 100.000 pria dan 9,8 per 100.000 wanita, dan tingkat rawat inap adalah 16,7 per 100.000 pria dan 5,8 per 100.000 wanita. Tingkat kejadian keseluruhan mengacu pada tingkat pneumotoraks baru dalam populasi tertentu selama periode waktu tertentu.
Atas dasar ini, ada 8.000 pasien rawat inap untuk pneumotoraks di Inggris setiap tahun, dan rata-rata lama tinggal di rumah sakit per orang untuk pneumotoraks adalah sekitar 1 minggu, sehingga pneumotoraks menghabiskan sekitar 50.000 hari tidur sumber daya medis di seluruh negeri, dan beban keuangan yang disebabkan oleh penerimaan rawat inap mencapai £ 13,65 juta, dan biaya tahunan pengobatan pneumotoraks di AS mencapai $ 130 juta.
Jenis-jenis pneumotoraks
Tergantung pada penyebabnya, pneumotoraks dapat diklasifikasikan sebagai pneumotoraks spontan primer, pneumotoraks spontan sekunder, atau pneumotoraks traumatis (medis atau lainnya). Pneumotoraks traumatis tidak termasuk dalam cakupan tinjauan ini.
Pneumotoraks spontan dapat dibagi menjadi primer dan sekunder berdasarkan ada atau tidaknya penyakit paru-paru yang mendasari, dan ada perbedaan yang jelas antara keduanya dalam hal morbiditas, mortalitas, keparahan gejala (derajat hipoksia selama serangan), dan strategi manajemen. Meskipun pneumotoraks primer sebagian besar terjadi pada individu yang sehat tanpa penyakit paru-paru yang mendasari, sebagian besar pasien ini akan memiliki beberapa lesi paru-paru abnormal yang tidak ditentukan.
Sampel kecil dari studi kasus-kontrol menemukan bahwa perubahan seperti emfisema terlihat pada CT pada 81% dari 27 pasien bebas rokok dengan pneumotoraks primer, sedangkan tidak ada satupun dari 10 sukarelawan sehat bebas rokok yang memiliki presentasi seperti itu. Tingkat komplikasi dan angka kematian lebih tinggi pada pneumotoraks sekunder daripada pneumotoraks primer karena adanya penurunan fungsi cadangan kardiopulmoner akibat penyakit paru-paru yang mendasarinya.
Pneumotoraks tegang sering kali mengancam nyawa dan harus ditangani sebagai hal yang mendesak. Pasien dengan tension pneumothorax memiliki katup satu arah pada pecahnya pleura kotor, sehingga udara masuk ke rongga pleura saat menghirup dan tidak dapat dihembuskan saat menghembuskan napas, mengakibatkan semakin banyak udara yang terakumulasi dalam rongga pleura dan peningkatan tekanan internal secara terus menerus, yang menekan vena cava dan mengganggu refluksnya, dan juga memengaruhi fungsi keluaran jantung.
Secara klinis, konsentrasi oksigen yang tinggi sering diperlukan, diikuti oleh dekompresi darurat dengan tusukan ruang interkostal ke-2 di garis midclavicular dan penempatan lebih lanjut drainase tertutup rongga dada. Karena tension pneumothorax mempengaruhi stabilitas hemodinamik dan dapat mengancam jiwa, maka penatalaksanaan segera biasanya diperlukan sebelum pencitraan dapat memastikan diagnosis. Pencitraan tension pneumothorax ditandai dengan deviasi mediastinum ke sisi yang sehat dan, pada beberapa pasien, depresi diafragma yang terkena dan pelebaran tulang rusuk karena peningkatan tekanan intrapleural pada sisi yang terkena.
Diagnosis
Sebagian besar pasien dengan pneumotoraks dapat didiagnosis dengan ciri-ciri klinis yang khas, sementara sebagian kecil pasien dengan pneumotoraks tidak menunjukkan gejala dan perlu didiagnosis dengan pencitraan. Mayoritas pneumotoraks memiliki onset akut, sering kali muncul dengan nyeri dada mendadak, sesak dada, dan sesak napas, meskipun beberapa pasien mungkin tidak menunjukkan gejala. Pneumotoraks sekunder lebih jelas atau lebih parah daripada pneumotoraks primer karena adanya penyakit paru-paru yang mendasarinya.
Tanda-tanda pneumotoraks terutama berkurangnya gerakan pernapasan, suara perkusi, dan berkurangnya atau tidak adanya suara napas pada sisi yang terkena pada auskultasi. Hipotensi dan takikardia menunjukkan kemungkinan pneumotoraks tegang. Sebagian besar pasien dapat didiagnosis dengan radiografi dada fase inspirasi standar. Radiografi dada tidak direkomendasikan secara rutin karena tidak meningkatkan akurasi diagnostik pneumotoraks. Presentasi khas dari pneumotoraks adalah bayangan tipis, cembung, melengkung yang disebut garis pneumotoraks, dengan peningkatan tembus pandang dan hilangnya tekstur paru-paru di luar garis dan jaringan paru-paru yang terkompresi di dalam garis.
Garis pneumotoraks sering tidak terlihat jelas pada radiografi dada terlentang dan membutuhkan akumulasi udara dalam jumlah besar untuk dapat terlihat, sedangkan tanda sulkus dalam mungkin satu-satunya tanda pneumotoraks dalam posisi terlentang, yang menunjukkan pendalaman sudut diafragma tulang rusuk karena akumulasi udara pleura.
CT memiliki spesifisitas dan sensitivitas yang tinggi untuk diagnosis pneumotoraks, terutama dalam diagnosis pneumotoraks yang dikombinasikan dengan patologi paru kompleks lainnya, seperti pneumotoraks terbatas yang dibentuk oleh adhesi antara jaringan paru yang tersisa dan pleura mural, dan juga menyederhanakan tusukan pleura yang dipandu pencitraan.
CT dapat membedakan antara pneumotoraks raksasa dan pneumotoraks. Pneumotoraks masif paling sering terlihat pada pasien dengan emfisema berat dan dapat menunjukkan fitur yang mirip dengan pneumotoraks pada pencitraan karena kurangnya tekstur paru-paru di daerah di mana pneumotoraks berada, tetapi pneumotoraks distensi di pinggiran pada radiografi dada, sedangkan pneumotoraks muncul sebagai pita tembus cahaya di bagian luar dada dengan garis pneumotoraks sejajar dengan dinding dada. Hal ini relatif mudah untuk membedakan antara keduanya pada CT dan dapat mencegah pneumotoraks yang disebabkan oleh aspirasi pada pasien dengan pneumomediastinum.
Etiologi
1.Pneumotoraks spontan primer
Merokok adalah faktor penyebab paling penting untuk pneumotoraks primer. Sebuah studi retrospektif oleh Stockholm melibatkan 138 pasien dengan pneumotoraks primer dan 15.000 orang sehat dari wilayah yang sama. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 88% pasien merokok, dan dibandingkan dengan bukan perokok, rasio risiko relatif (Risiko Relatif) pneumotoraks sembilan kali lebih tinggi pada wanita perokok dan sembilan kali lebih tinggi pada pria.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa 88% pasien merokok dan Risiko Relatif sembilan kali lebih tinggi pada wanita dan 22 kali lebih tinggi pada pria dibandingkan dengan bukan perokok.
Selain itu, penelitian ini menunjukkan hubungan dosis-respons yang signifikan antara kejadian pneumotoraks dan jumlah merokok. Merokok ganja juga dapat menyebabkan perkembangan pneumotoraks karena kerusakan parenkim paru-paru yang disebabkan oleh ganja itu sendiri dan peningkatan manuver menahan napas dan wah-wah yang diperlukan untuk merokok ganja.
Pneumotoraks primer paling sering terlihat pada pria kurus dan tinggi, mungkin karena fakta bahwa pada pria kurus dan tinggi, alveoli memanjang lebih jauh dari puncak paru-paru, menghasilkan dinding alveolar yang lebih tipis dan oleh karena itu merupakan predisposisi mereka terhadap pneumotoraks. Ada dua kelompok usia dengan insiden tinggi untuk pneumotoraks tinggi, pneumotoraks primer sebagian besar terlihat pada usia 15-34 tahun, sedangkan pneumotoraks sekunder sebagian besar terlihat pada orang yang berusia di atas 50 tahun.
2.Pneumotoraks spontan sekunder
Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) adalah penyebab paling umum dari pneumotoraks sekunder, dan sekitar 57% pneumotoraks sekunder disebabkan oleh PPOK. Risiko pneumotoraks meningkat seiring dengan meningkatnya derajat PPOK; sekitar 30% pasien dengan pneumotoraks sekunder memiliki FEV1 kurang dari 1 L. Selain itu, asma, Pneumocystis jirovecii pneumonia akibat HIV, fibrosis paru kistik, kanker paru, TBC, penyakit paru interstisial dan endometriosis juga dapat menyebabkan perkembangan pneumotoraks.
Pneumotoraks akibat endometriosis intra-toraks perlu ditanggapi secara serius oleh para klinisi. Dalam sebuah studi prospektif, 25% (8) dari 32 pasien pneumotoraks wanita yang diobati dengan pembedahan untuk jenis kelamin memiliki episode pneumotoraks yang berhubungan dengan menstruasi dan tujuh dari pasien ini memiliki endometriosis diafragma yang dikonfirmasi secara patologis. Oleh karena itu kemungkinan endometriosis intratoraks perlu dipertimbangkan pada pasien pneumotoraks wanita dan memiliki implikasi penting untuk manajemen selanjutnya.
Faktor-faktor yang terkait dengan kekambuhan pneumotoraks
1. Pneumotoraks spontan primer
Merokok adalah satu-satunya faktor yang terbukti terkait dengan kekambuhan pneumotoraks primer. Sebuah studi retrospektif yang mencakup 99 pasien dengan pneumotoraks spontan primer yang merokok menunjukkan bahwa setelah 4 tahun masa tindak lanjut, tingkat kekambuhan adalah 40% pada pasien yang telah berhenti merokok dan hingga 70% pada mereka yang tidak merokok. Selain itu, tingkat kekambuhan pada pasien pria dengan pneumotoraks primer meningkat seiring dengan tinggi badan, dan perawatan bedah dada terbuka atau torakoskopi mengurangi tingkat kekambuhan.
2.Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks sekunder lebih mungkin kambuh daripada pneumotoraks primer karena kombinasi penyakit paru-paru yang mendasarinya. Dalam sebuah studi retrospektif yang mencakup 182 pasien dengan pneumotoraks, sekitar setengah dari pasien menjalani fiksasi pleura dan tingkat kekambuhan 1 tahun pneumotoraks primer adalah 15,8, sedangkan tingkat kekambuhan 1 tahun pneumotoraks sekunder setinggi 31,2%.
Perawatan bedah seperti dada terbuka melalui torakoskopi atau sayatan ketiak kecil dapat secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pneumotoraks sekunder. Tingkat kekambuhan pneumotoraks rata-rata setelah pembedahan toraks untuk pneumotoraks sekunder dilaporkan 3% selama periode tindak lanjut 30 bulan, sementara penelitian lain menunjukkan tingkat kekambuhan 43% pada 86 pasien dengan pneumotoraks sekunder yang tidak diobati secara bedah selama periode tindak lanjut yang sama.
Tujuan pengobatan
Tujuan penatalaksanaan awal untuk pasien dengan pneumotoraks terutama untuk menyingkirkan pneumotoraks tegang dan untuk meringankan gejala dyspnoea. Karena pasien dengan pneumotoraks sekunder lebih bergejala dan lebih mungkin untuk mengembangkan insufisiensi kardiopulmoner, sedangkan pasien dengan pneumotoraks primer sering kali tidak memiliki gejala klinis dan relatif lebih kecil kemungkinannya untuk mengembangkan pneumotoraks tegang, pengelolaan pneumotoraks primer dan sekunder berbeda.
Studi awal menilai pengobatan pneumotoraks terutama berdasarkan peningkatan kinerja pencitraan, dan gejala klinis pasien kurang digunakan untuk menentukan manfaat pengobatan, sehingga pedoman awal lebih berfokus pada langkah-langkah untuk mengurangi pneumotoraks pleura. Tujuan pengobatan pneumotoraks adalah untuk menyingkirkan pneumotoraks tegang, mengurangi komplikasi, mengurangi gejala yang berhubungan dengan pneumotoraks, mengurangi penerimaan di rumah sakit, mengurangi tingkat kekambuhan, dan mengidentifikasi pasien untuk perawatan bedah tepat waktu.
Pengobatan
Rekomendasi pengobatan untuk pneumotoraks sangat bervariasi di antara pedoman. Pilihan pengobatan untuk pneumotoraks meliputi pengamatan dan pengobatan konservatif, tusukan pleura dan aspirasi, drainase dada tertutup dan prosedur bedah. Metode pengobatan yang tepat dapat dipilih berdasarkan gejala pasien, apakah pasien stabil secara hemodinamik, ukuran pneumotoraks, penyebab pneumotoraks, apakah itu awal atau berulang, dan efektivitas pengobatan awal.
Perbedaan utama dalam rekomendasi pengobatan antara pedoman untuk pneumotoraks primer dan sekunder tercantum di bawah ini. Misalnya, ukuran pneumotoraks bervariasi di antara pedoman. British Thoracic Society (BTS) mendefinisikan pneumotoraks besar sebagai jarak antara dinding dada lateral dan tepi tajam paru-paru >2cm, sedangkan American College of Chest Physicians (ACCP) mendefinisikan pneumotoraks besar sebagai jarak antara apeks pleura dan apeks paru-paru >3cm. Metode evaluasi pedoman BTS lebih baik daripada pedoman ACCP untuk menentukan pasien yang tepat untuk drainase dada tertutup dalam “segitiga keselamatan”.
1.Pneumotoraks spontan primer
Jika rongga pleura ditutup, pneumoperitoneum akan berangsur-angsur berkurang karena kapiler paru menyerap pneumoperitoneum dengan sendirinya. Studi menunjukkan bahwa pasien yang diobati secara konservatif dapat menyerap sendiri 2,2% volume gas dalam rongga pleura (area pneumotoraks yang ditunjukkan pada film dada) setiap hari. Konsentrasi oksigen yang tinggi sering diberikan kepada pasien yang dirawat secara konservatif, karena tingkat penyerapan meningkat empat kali lipat dengan menghirup oksigen.
Indikasi untuk aspirasi tusukan pleura berbeda antara pedoman ACCP 2001 dan pedoman BTS 2010. Pedoman BTS merekomendasikan aspirasi tusukan pleura untuk pneumotoraks primer masif (>2 cm), sedangkan pedoman ACCP merekomendasikan drainase dada tertutup untuk kelompok pasien ini, dan drainase tusukan tabung halus hanya untuk beberapa pasien dengan pneumotoraks masif yang membutuhkan perawatan bedah lebih lanjut.
Karena kemanjuran drainase kanula bedah lubang besar mendekati drainase tabung halus, dan karena drainase tabung halus mengurangi ketidaknyamanan pasien, kedua pedoman tersebut tidak merekomendasikan penggunaan drainase kanula bedah lubang besar pada pasien dengan pneumotoraks primer, dan merekomendasikan penggunaan tusukan Seldinger untuk drainase tabung halus (tusukan Seldinger menggunakan jarum tusuk untuk menembus dan kemudian memberi makan kawat pemandu, menarik jarum tusuk dan memberi makan kawat pemandu di sepanjang Metode tusukan Seldinger menggunakan jarum tusuk untuk menembus dan kemudian menghantarkan kawat pemandu, menarik jarum tusuk dan menghantarkan saluran pembuangan ke dalam rongga dada di sepanjang kawat pemandu untuk mencapai drainase).
Sebuah uji coba acak prospektif termasuk 56 pasien dengan pneumotoraks primer masif menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam keberhasilan pengobatan atau tingkat kekambuhan antara pleurodesis dan drainase dada tertutup, tetapi aspirasi pleurodesis secara signifikan mengurangi jumlah hari di rumah sakit dan oleh karena itu aspirasi pleurodesis dapat digunakan untuk mengobati pasien dengan pneumotoraks primer masif.
Sebuah tinjauan sistematis Cochrane yang diterbitkan awal, meskipun hanya satu studi terkontrol acak pusat tunggal yang disertakan, juga menyarankan bahwa pleurodesis dan drainase dada tertutup keduanya memiliki hasil awal dan hasil yang serupa setelah 1 tahun pengobatan, tetapi yang pertama memiliki tingkat rawat inap pasien yang lebih rendah.
2.Pneumotoraks spontan sekunder
Pneumotoraks sekunder sering kali memerlukan penanganan yang lebih agresif karena jumlah komplikasi, gejala dan dampaknya pada fungsi kardiopulmoner, dan baik pedoman ACCP maupun pedoman BTS, oleh karena itu merekomendasikan rawat inap untuk semua pasien dengan pneumotoraks sekunder. Pasien dengan pneumotoraks sekunder dapat diobati dengan oksigen, tetapi harus berhati-hati pada pasien yang rentan terhadap retensi CO2.
Meskipun hampir semua pasien pada akhirnya akan memerlukan drainase dada tertutup, pedoman BTS merekomendasikan untuk mencoba pleurodesis untuk sejumlah kecil pneumotoraks sekunder (1-2 cm) yang tidak bergejala, sedangkan ACCP tidak.
Pada pneumotoraks sekunder, ruptur rongga pleura sering kali lebih kecil kemungkinannya untuk menutup dengan sendirinya daripada pneumotoraks primer, dan oleh karena itu rata-rata lama rawat inap di rumah sakit lebih lama. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa rata-rata lama rawat inap di rumah sakit lebih dari 10 hari lebih lama pada pasien pneumotoraks sekunder daripada pada pasien pneumotoraks primer.
Pasien pneumotoraks yang ruptur pleuranya belum menutup selama 48 jam harus diperiksa oleh ahli bedah toraks dan diberikan rencana perawatan individual untuk menentukan apakah perawatan bedah lebih lanjut diindikasikan, tergantung pada risiko kekambuhan dan risiko komplikasi bedah. Sebagian pasien yang tidak cocok untuk perawatan bedah akan memerlukan perawatan konservatif yang lebih lama atau kurang invasif.
3. Hisap tekanan negatif
Jika ruptur pleura belum sembuh setelah drainase dada tertutup, jika gelembung udara terus keluar dari botol segel air dan jika pembukaan kembali paru-paru tidak lengkap, penyedotan tekanan negatif dapat dipertimbangkan. Secara teoritis, hisapan tekanan negatif dapat memfasilitasi penyembuhan ruptur pleura kotor dengan meningkatkan drainase gas di dalam rongga pleura dan membawa pleura kotor ke dalam kontak dengan dinding pleura. Namun, sebuah studi terkontrol secara acak terhadap 23 pasien dengan pneumotoraks menemukan bahwa pengisapan tekanan negatif tidak meningkatkan tingkat pembukaan kembali paru-paru atau mengurangi lama rawat inap di rumah sakit.
Oleh karena itu, pedoman BTS tidak merekomendasikan penggunaan hisapan tekanan negatif secara rutin pada pasien pneumotoraks, tetapi hanya pada pasien dengan resusitasi paru-paru yang buruk. Sebagai bagian dari terapi hisap tekanan rendah aliran tinggi, tekanan negatif biasanya ditetapkan pada -10 hingga -20 cm
H2O, penyedotan tekanan rendah aliran tinggi mengurangi kebocoran udara dan juga mencegah sejumlah besar gas tubuh yang dihirup memasuki tabung dada dan mengurangi pernapasan yang efektif. Selain itu, penting untuk dicatat bahwa penggunaan hisapan tekanan negatif harus dihindari pada tahap awal drainase dada tertutup karena pembukaan kembali paru-paru yang terlalu cepat dapat menyebabkan pembukaan kembali oedema paru.
4.Pengobatan bedah
Baik sayatan aksila kecil maupun torakoskopi telah berhasil digunakan dalam pengelolaan pneumotoraks rekuren. Sebuah studi terkontrol acak baru-baru ini terhadap 66 pasien dengan pneumotoraks primer dan sekunder menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kekambuhan pasca operasi (2,7% vs 3%) dan tingkat rasa sakit antara sayatan mini aksila dan perawatan torakoskopi. Namun demikian, meskipun pengobatan torakoskopi lebih memakan waktu daripada pengobatan dada terbuka sayatan ketiak kecil, kepuasan pasien pasca operasi lebih tinggi (berdasarkan penggunaan lengan yang terkena setelah operasi) dan kembali ke kehidupan normal lebih cepat.
5.Fiksasi pleura
Injeksi agen sklerosis seperti tetrasiklin dan bedak talek melalui tabung dada, serta menyeka dinding pleura dengan kain kasa atau menyuntikkan agen sklerosis selama operasi, dapat menginduksi peradangan pleura aseptik dan menyebabkan adhesi antara pleura kotor dan dinding, sehingga menghilangkan celah rongga pleura, dan metode ini disebut fiksasi pleura. Injeksi agen sklerosis melalui tabung dada adalah fiksasi pleura kimiawi, sedangkan melalui pembedahan adalah fiksasi pleura bedah. Untuk menghindari nyeri lokal yang disebabkan oleh peradangan pleura, fiksasi pleura memerlukan anestesi pleura dan analgesia yang memadai.
Sebuah studi terkontrol secara acak dari Taiwan melibatkan 214 pasien dengan pneumotoraks primer untuk mengevaluasi efek fiksasi pleura dengan minocycline, semua pasien dirawat dengan atau tanpa fiksasi pleura sesuai dengan prinsip kontrol acak dengan drainase dada melalui tabung halus. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tingkat kekambuhan 1 tahun untuk pasien yang diobati dengan fiksasi pleura adalah 29,2%, secara signifikan lebih rendah dari 49,1% untuk kelompok kontrol).
Namun demikian, fiksasi pleura juga telah dipertanyakan sampai batas tertentu. Satu studi menunjukkan tingkat kekambuhan 1 tahun sebesar 33% pada pasien tanpa fiksasi pleura, yang lebih rendah dari tingkat 49,1% pada kelompok kontrol yang disebutkan di atas, dan bahwa fiksasi pleura memerlukan rawat inap di rumah sakit selama dua hari. Sebuah studi terkontrol acak sampel kecil awal membandingkan tingkat kekambuhan drainase dada tertutup saja (kelompok kontrol) dengan penambahan fiksasi pleura dengan tetrasiklin atau bedak. Setelah masa tindak lanjut rata-rata 4,6 tahun, tingkat kekambuhan ditemukan 8% pada kelompok dengan fiksasi pleura, dibandingkan dengan 36% pada kelompok kontrol.
Karena pembedahan dapat secara signifikan mengurangi tingkat kekambuhan pasca operasi pada pasien dengan pneumotoraks menjadi hanya 3%, yang lebih rendah dari tingkat kekambuhan yang dilaporkan yang disarankan oleh fiksasi pleura, pedoman BTS menganggap fiksasi pleura kimiawi hanya diindikasikan untuk pasien dengan kebocoran udara yang persisten yang tidak cocok untuk perawatan bedah dan tidak direkomendasikan sebagai pengobatan pilihan.
Saran untuk pasien
Pneumotoraks memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, dan oleh karena itu, pasien perlu diberitahu tentang gejala-gejala yang mengindikasikan kekambuhan pneumotoraks dan perlunya segera mencari pertolongan medis.
Pedoman BTS merekomendasikan bahwa semua pasien perlu dilihat di unit pernapasan 2-4 minggu setelah onset awal pneumotoraks untuk meninjau resorpsi pneumotoraks, memeriksa adanya penyakit paru-paru yang mendasari dan kebutuhan untuk perawatan lebih lanjut. Pasien dapat dipertimbangkan untuk bekerja dan beraktivitas secara normal setelah gejala mereka teratasi. Namun demikian, olahraga berat dan latihan benturan tubuh hanya boleh dilakukan setelah pencitraan menunjukkan bahwa pneumotoraks telah sepenuhnya teratasi.
Pasien perlu diberitahu bahwa berhenti merokok secara signifikan mengurangi kekambuhan pneumotoraks primer, dengan pengurangan risiko relatif sekitar 40%, untuk membantu mereka agar berhasil berhenti merokok. Meskipun penghentian merokok adalah cara yang paling efektif untuk mengurangi kekambuhan pneumotoraks di luar pengobatan klinis, tingkat keberhasilan penghentian merokok pada pasien pneumotoraks rendah, dengan penelitian menunjukkan bahwa lebih dari 80% pasien terus merokok selama lebih dari 1 tahun setelah episode pneumotoraks.
1. Menyelam
Karena aktivitas bawah air meningkatkan tingkat kekambuhan pneumotoraks, dan karena volume pneumotoraks meningkat selama pendakian dari penyelaman, meningkatkan risiko pneumotoraks tegang, pedoman BTS merekomendasikan bahwa menyelam harus dihindari seumur hidup pada pasien yang tidak diobati dengan metode definitif (misalnya pleurodesis parsial). Untuk penyelam profesional, perawatan seperti pleurektomi parsial diperlukan setelah episode pneumotoraks sebelum menyelam dapat dilanjutkan.
2. Perjalanan udara
Meskipun perjalanan udara itu sendiri tidak meningkatkan risiko pneumotoraks, namun hal itu dapat diperburuk pada ketinggian tinggi, dengan konsekuensi serius, sehingga pasien dengan pneumotoraks tanpa drainase dada tertutup harus menghindari perjalanan udara dan hanya boleh melakukan perjalanan setelah perawatan atau data pencitraan yang menunjukkan bahwa pneumotoraks telah hilang.
Untuk pasien dengan pneumotoraks sebelumnya, keputusan untuk terbang harus didasarkan pada kemungkinan kambuhnya pneumotoraks dan seberapa baik serangan pneumotoraks ditoleransi. Otoritas Penerbangan Sipil Inggris mengizinkan pasien pneumotoraks untuk terbang dua minggu setelah pengobatan yang berhasil dengan drainase dada tertutup.
Metode pengobatan baru
1. Pengobatan konservatif
Pedoman BTS merekomendasikan pengobatan konservatif untuk pneumotoraks dalam jumlah kecil (jarak antara dinding dada lateral dan margin paru-paru <2cm) tanpa sesak dada dan sesak napas yang signifikan, atau untuk pneumotoraks dalam jumlah besar dengan gejala ringan. Sebuah studi terkontrol secara acak yang saat ini sedang berlangsung di Australia membandingkan resusitasi paru, gejala klinis, komplikasi, dan kekambuhan setelah 8 minggu pengobatan konservatif (kondisi stabil yang diamati secara klinis diikuti dengan pemulangan) dan pengobatan standar (tusukan pleura dan aspirasi, dengan drainase dada tertutup jika perlu) pada pasien dengan pneumotoraks masif yang ditangani dengan modalitas yang berbeda. 2. Kuantifikasi kebocoran udara Sistem drainase dada tertutup digital yang baru memungkinkan kuantifikasi kebocoran udara pada pasien pneumotoraks dibandingkan dengan botol bersegel air konvensional. Sistem ini terutama digunakan dalam pengelolaan kebocoran udara paru-paru jangka panjang setelah operasi toraks, tetapi juga dapat digunakan untuk klasifikasi awal pasien pneumotoraks, membedakan mereka yang rentan terhadap kebocoran udara persisten dari mereka yang memiliki drainase dada tertutup yang lebih baik. 3. Katup endobronkial Katup endobronkial terutama digunakan untuk pengurangan volume non-bedah pada pasien emfisema dan untuk pengobatan kebocoran udara yang persisten pada pasien dengan pneumotoraks. Katup searah ditempatkan melalui bronkoskop ke dalam segmen atau subsegmen bronkus untuk meruntuhkan paru-paru distal dan mengurangi masuknya udara ke dalam jaringan paru-paru distal tanpa mempengaruhi pernafasan gas. Sebuah penelitian sebelumnya melaporkan penggunaan katup bronkial searah untuk mengobati 40 pasien dengan kebocoran udara persisten, 25 di antaranya memiliki pneumotoraks spontan. 93% (n = 37) dari pasien telah mengurangi atau menghilangkan kebocoran udara dan 48% (n = 19) telah sepenuhnya menghilangkan kebocoran udara. Saat ini, sebagai pengobatan non-bedah, flap bronkial dapat diterapkan pada pasien dengan pneumotoraks yang memiliki hasil yang buruk dengan pengobatan konservatif konvensional, tetapi uji coba prospektif lebih lanjut diperlukan untuk membuktikan hal ini. 4.Transfusi darah autologus Satu studi melaporkan penggunaan transfusi darah autologus intrapleural pada 44 pasien dengan PPOK lanjut, pneumotoraks sekunder, dan kebocoran udara yang persisten setelah 7 hari drainase dada tertutup, yang berhasil mengurangi tingkat kebocoran udara pada hari ke-13 setelah perawatan. Hasilnya lebih baik untuk pasien dengan kebocoran udara kecil. Transfusi darah autologus intra-toraks juga memiliki beberapa komplikasi, dengan 14% pasien mengalami hipotermia, tetapi suhu tubuh dengan cepat kembali normal setelah pengobatan antibiotik. Studi ini menunjukkan bahwa transfusi darah autologus intra-toraks dapat menjadi alternatif yang efektif untuk fiksasi pleura kimiawi bagi pasien yang berisiko lebih besar untuk perawatan bedah. 5. Perawatan harian Katup searah Heimlich dapat menggantikan botol bersegel air yang terhubung ke saluran pembuangan dada tertutup, memberikan pilihan perawatan rawat jalan siang hari yang nyaman untuk pasien dengan pneumotoraks, dan memiliki potensi yang baik untuk aplikasi. Dalam uji coba terkontrol secara acak terhadap 48 pasien dengan pneumotoraks primer, semua pasien terlihat di unit gawat darurat dan diobati dengan katup searah Heimlich atau aspirasi thoracentesis. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat rawat inap di antara keduanya, masing-masing 44% (n=11) dan 61% (n=14). Pada tindak lanjut awal, 24% (n = 6) pasien katup searah Heimilich mengalami pemulihan paru-paru yang lengkap, dibandingkan dengan 4% (n = 1) pasien yang diobati dengan thoracentesis, dan pasien mentolerir kedua metode dengan mudah. pasien yang diobati dengan katup searah Heimilich memiliki tabung dada yang dilepas dalam rata-rata 3,5 hari. Sebuah evaluasi sistematis (n=1235) menilai efektivitas terapi katup searah Heimlich. Meskipun evaluasi sistematis ini mencakup data dari sejumlah besar uji coba terkontrol non-acak dan mungkin tunduk pada beberapa bias, hasilnya menunjukkan tingkat keberhasilan keseluruhan 85,8% untuk terapi katup searah Hemilich, termasuk 77,9% untuk pasien yang dirawat secara rawat jalan. Perawatan katup searah Hemilich mengurangi tingkat rawat inap dan tingkat komplikasi, dengan tingkat komplikasi hanya 1,7%. Uji coba terkontrol acak lebih lanjut dengan sampel besar diperlukan untuk menilai nilai katup searah Heimlich dalam pengobatan pneumotoraks. Arah penelitian di masa depan 1. Apakah pengobatan konservatif aman dan seberapa efektif dan layak dilakukan? Hal ini telah menjadi subjek uji coba terkontrol secara acak yang sedang berlangsung baru-baru ini, serta tinjauan sistematis Cochrane. 2. Apakah terapi katup Hemilich merupakan pengobatan rawat jalan yang aman dan nyaman? 3. Berapa angka kejadian pneumotoraks saat ini? 4. Dapatkah pasien dengan pneumotoraks spontan primer dinilai menurut risiko tinggi kekambuhannya? Poin-poin penting untuk dipahami oleh non-spesialis 1. Pneumotoraks sering muncul dengan onset nyeri dada dan dispnea yang tiba-tiba, tetapi sejumlah kecil pasien mungkin tidak memiliki gejala yang jelas. 2. Sebagian besar pasien dapat didiagnosis dengan radiografi dada, tetapi kadang-kadang diagnosis CT diperlukan. 3.Pilih pengobatan yang wajar sesuai dengan apakah pasien memiliki pneumotoraks primer atau sekunder. 4.Ketidakstabilan hemodinamik menunjukkan kemungkinan pneumotoraks tegang dan membutuhkan dekompresi segera dengan tusukan interkostal kedua di garis midclavicular. 5 . Penghentian merokok dapat mengurangi risiko kekambuhan pneumotoraks spontan primer. 6. Pasien dengan pneumotoraks hanya boleh melakukan perjalanan melalui udara setelah pengobatan definitif atau pencitraan telah mengkonfirmasi resorpsi pneumotoraks, dan Otoritas Penerbangan Sipil Inggris merekomendasikan 2 minggu setelah resorpsi pneumotoraks lengkap. Ringkasan poin-poin utama dari tinjauan. 1. Pneumotoraks spontan primer tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya sering dikaitkan dengan merokok. 2. Pneumotoraks spontan sekunder yang terkait dengan penyakit paru-paru yang mendasari lebih bergejala dan lebih parah, dan memiliki lebih banyak komplikasi yang menjadi predisposisi pneumotoraks tegang. 3.Pneumotoraks tegang memerlukan diagnosis dan manajemen segera untuk menghindari kematian. 4.Merokok meningkatkan risiko terjadinya dan kambuhnya pneumotoraks, sehingga berhenti merokok harus direkomendasikan untuk pasien pneumotoraks. 5. Pasien dengan pneumotoraks berulang lebih mungkin mengalami kekambuhan, jadi perawatan bedah dianjurkan.