Nodul tiroid adalah bentuk kondisi tiroid yang paling umum dan mengacu pada lesi terisolasi di dalam kelenjar tiroid yang dapat diraba atau ditemukan pada USG yang berbeda dari jaringan di sekitarnya. Nodul yang teraba yang tidak dikonfirmasi oleh USG tidak dapat didiagnosis sebagai nodul tiroid. Nodul tiroid bukanlah gangguan tiroid tunggal, tetapi dapat bermanifestasi dalam berbagai gangguan tiroid, termasuk penyakit tiroid degeneratif, peradangan, penyakit tiroid autoimun, cedera, dan lesi neoplastik, yang secara kolektif disebut sebagai nodul tiroid sampai sifatnya diklarifikasi.
Studi epidemiologi telah menunjukkan bahwa 5% wanita dan 1% pria yang tinggal di daerah yang tidak kekurangan yodium memiliki nodul tiroid yang dapat teraba. Dengan USG resolusi tinggi, nodul tiroid dapat ditemukan pada 19% hingga 67% populasi dan kanker tiroid pada 5% hingga 10%.
Nodul tiroid diklasifikasikan ke dalam dua kategori: jinak dan ganas, dengan nodul jinak menjadi mayoritas.
Etiologi nodul tiroid
Penyakit umum yang menyebabkan nodul tiroid adalah sebagai berikut.
(a) Gondok sederhana
(ii) Tiroiditis
1. Tiroiditis subakut
2. tiroiditis limfositik kronis
3. Tiroiditis fibrosa invasif
(iii) Adenoma tiroid
(iv) Kista tiroid
(v) Kanker tiroid
Diagnosis dan evaluasi nodul tiroid
Penilaian diagnostik nodul tiroid berfokus pada pembedaan antara nodul tiroid jinak dan ganas.
1. Pemilihan populasi target untuk penilaian
Setiap nodul yang berdiameter >1cm kemungkinan merupakan tumor yang signifikan secara klinis dan oleh karena itu perlu dievaluasi. Nodul berdiameter ≤1cm juga perlu dievaluasi jika ada tanda-tanda kanker pada USG atau jika ada riwayat paparan radiasi ke kepala atau leher atau riwayat keluarga kanker tiroid.
2. Isi dan metode penilaian
Penilaian nodul tiroid mencakup anamnesis dan pemeriksaan fisik secara menyeluruh serta pemeriksaan laboratorium, pencitraan dan sitologi.
Anamnesis dan pemeriksaan fisik harus difokuskan pada komponen-komponen yang terkait dengan kanker tiroid, seperti riwayat pajanan radiasi kepala dan leher, riwayat penyinaran total tubuh sebelum transplantasi sumsum tulang, riwayat keluarga dengan kanker tiroid, riwayat pajanan nuklir (sebelum usia 14 tahun), pertumbuhan nodul tiroid yang cepat, suara serak, kelumpuhan pita suara dan pembesaran serta perbaikan kelenjar getah bening serviks ipsilateral.
Tes laboratorium meliputi tirotropin serum (TSH), tiroglobulin serum (Tg) dan kalsitonin serum. TSH yang rendah menunjukkan bahwa nodul mungkin mengeluarkan hormon tiroid. Peningkatan TSH serum menunjukkan kemungkinan tiroiditis Hashimoto dengan hipotiroidisme. Tiroglobulin serum (Tg) tidak spesifik untuk diagnosis kanker tiroid dan hanya digunakan untuk memantau kekambuhan atau metastasis setelah operasi atau terapi isotop untuk kanker tiroid.
Pengukuran kalsitonin serum tidak rutin dilakukan. Kalsitonin serum >100 pg/ml tanpa adanya rangsangan menunjukkan kemungkinan kanker tiroid meduler.
Tes pencitraan meliputi ultrasonografi tiroid dan pencitraan nuklida tiroid. Bila kadar TSH serum di bawah normal, pemindaian nuklida tiroid harus dilakukan untuk mengetahui status fungsional nodul. Jika nodul fungsional, sitologi tidak diperlukan; jika kadar TSH serum normal atau di atas normal, ultrasonografi kelenjar tiroid diperlukan untuk menilai ukuran, lokasi, sifat, dan proporsi nodul yang bersifat kistik. Nodul padat dengan mikrokalsifikasi, hipoekogenisitas dan vaskularisasi yang melimpah, margin yang tidak teratur, dan pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral kemungkinan besar ganas. Lesi bebas gema dan hiper homogen
Lesi echogenic memiliki risiko kanker yang rendah.
Biopsi aspirasi jarum halus (FNA) tiroid adalah metode yang paling akurat dan efektif untuk menilai nodul tiroid, dengan kesesuaian 90% dengan temuan bedah, tetapi dengan tingkat negatif palsu 5% dan tingkat positif palsu 5%. Ada empat jenis hasil: jinak, ganas, dicurigai ganas, dan tidak terdiagnosa. Non-diagnostik berarti bahwa biopsi tidak memenuhi kriteria diagnostik spesifik yang tersedia dan harus diulang, sebaiknya di bawah panduan ultrasound, karena kurangnya pengalaman operator, terlalu sedikit aspirasi, nodul yang terlalu kecil atau adanya lesi kistik.
Beberapa nodul kistik atau padat yang tidak pernah didiagnosis berdasarkan temuan sitologi selama biopsi berulang kemungkinan akan didiagnosis sebagai ganas pada saat pembedahan.
Evaluasi gondok multinodular: Risiko keganasan pada gondok multinodular sama dengan risiko keganasan pada nodul tunggal. Ultrasonografi kelenjar tiroid direkomendasikan untuk fitur ultrasonografi nodul. Adanya mikrokalsifikasi, nodul padat hipoekoik atau aliran darah yang melimpah di nodul menunjukkan kemungkinan keganasan dan FNA dilakukan pada nodul ini atau, jika tidak ada fitur-fitur ini, pada nodul terbesar.
Pengobatan dan pengelolaan nodul tiroid
1. Manajemen nodul tiroid
Pengobatan nodul tiroid dalam Pedoman ini didasarkan pada hasil FNA. Jika temuan sitologi bersifat jinak, tidak diperlukan penyelidikan atau pengobatan lebih lanjut; jika ganas, pembedahan dilakukan; jika tidak terdiagnosis, biopsi ulang dan jika masih tidak terdiagnosis, pengamatan ketat atau eksisi bedah dilakukan. Untuk dugaan keganasan, tiroidektomi lobus tunggal atau tiroidektomi total direkomendasikan, kecuali untuk nodul otonom secara fungsional.
2. Pengobatan lanjutan nodul tiroid jinak
Bahkan jika nodul tiroid jinak didiagnosis, pasien perlu ditindaklanjuti karena tingkat negatif palsu FNA bisa setinggi 5% dan ini adalah kelompok pasien yang kecil tetapi tidak dapat diabaikan. Pertumbuhan nodul itu sendiri tidak selalu menunjukkan lesi ganas, tetapi ini merupakan indikasi untuk mengulang FNA.
Penggunaan terapi supresi tiroksin secara rutin tidak dianjurkan. Pembedahan atau terapi radiasi dapat digunakan untuk adenoma yang berfungsi tinggi. Nodul kistik jinak dapat diobati dengan satu atau lebih sesi aspirasi jarum halus sederhana, atau dengan menyuntikkan agen sklerosis (misalnya tetrasiklin hidroklorida salin atau etanol anhidrat) ke dalam rongga kistik setelah cairan kistik diaspirasi.
3. Diagnosis dan pengobatan nodul tiroid pada anak-anak dan wanita hamil
Evaluasi diagnostik dan pengobatan nodul tiroid pada anak-anak sama seperti pada orang dewasa. Dalam evaluasi nodul tiroid pada wanita hamil, pemindaian tiroid nuklir dikontraindikasikan dan evaluasi lainnya sama seperti pada wanita yang tidak hamil. Pada wanita hamil dengan diagnosis nodul tiroid ganas, untuk mengurangi risiko keguguran, pemantauan ultrasonografi harus dilakukan dan jika nodul terus tumbuh, pembedahan harus dipilih sebelum usia kehamilan 24 minggu. Jika nodul stabil atau jika didiagnosis pada akhir kehamilan, pembedahan akan dilakukan setelah melahirkan. Kanker tiroid yang terdeteksi selama kehamilan tidak berkembang lebih cepat daripada pada pasien yang tidak hamil, dan tidak ada perbedaan dalam tingkat kelangsungan hidup atau kekambuhan, dan menunda pengobatan selama <1 tahun tidak memiliki efek buruk yang signifikan pada prognosis. Catatan tambahan mengenai diagnosis dan pengobatan nodul tiroid Ada perbedaan yang signifikan antara diagnosis dan pengobatan pasien dengan nodul tiroid dan kanker tiroid dalam praktik di Tiongkok dan protokol yang direkomendasikan dalam Pedoman AS untuk diagnosis dan pengobatan nodul tiroid dan kanker tiroid terdiferensiasi yang dijelaskan di atas. Tingkat deteksi nodul tiroid telah mencapai standar internasional karena meluasnya penggunaan ultrasonografi tiroid, tetapi FNA tidak berkembang dengan baik atau tersebar luas, dan kurangnya standar kontrol kualitas yang seragam dan manajemen standar. Diagnosis. Karena nodul tiroid sangat umum, rumah sakit di semua tingkatan melakukan prosedur dan perawatan yang relevan, dan karena kurangnya manajemen dan panduan standar, prosedurnya bervariasi dan manajemen pasca operasi tidak terstandardisasi. Hal ini dapat memengaruhi hasil pengobatan. Mengingat situasi aktual di negara kita, kami percaya bahwa saat ini sulit untuk sepenuhnya mereplikasi Pedoman AS untuk Diagnosis dan Pengobatan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid Diferensiasi di negara kita, dan tidak sesuai dengan situasi nasional kita yang spesifik. Namun demikian, kita perlu mempelajari dan memahami isi Pedoman Penanganan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid Diferensiasi, dan menyesuaikan pedoman kita sendiri dengan situasi spesifik kita, baik untuk memberi pasien pengobatan yang layak mereka dapatkan dan untuk mengurangi pembedahan yang tidak perlu. Sekitar 80-90% dari semua nodul tiroid adalah gondok nodular, yang bukan tumor dan merupakan lesi jinak yang tidak memerlukan pembedahan menurut Pedoman AS untuk Pengelolaan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid Diferensiasi. Namun, karena rendahnya tingkat diagnosis ultrasonografi dan sitologi di sebagian besar rumah sakit di Tiongkok, tidak mungkin untuk membedakan antara sifat jinak dan ganas sebelum operasi, sedemikian rupa sehingga beberapa dokter mengoperasi semua pasien dengan nodul tiroid, yang tidak hanya membuang banyak sumber daya medis, tetapi juga menyebabkan tingkat kerusakan yang berbeda pada penampilan dan fungsi pasien, dll. Dalam konteks kondisi perawatan medis saat ini di Tiongkok, pedoman yang berbeda untuk diagnosis dan pengobatan hanya dapat diadopsi sesuai dengan tingkat perawatan medis yang sebenarnya di berbagai daerah dan rumah sakit. Di beberapa rumah sakit besar seperti Beijing dan Shanghai, jika memungkinkan, metode penilaian harus diselaraskan dengan Pedoman AS untuk Diagnosis dan Pengobatan Nodul Tiroid dan Kanker Tiroid Diferensiasi, dengan mengandalkan terutama pada hasil USG dan sitologi FNA untuk menentukan perlunya perawatan bedah, dan cakupan eksisi bedah dapat dipandu oleh hasil bagian beku selama operasi untuk menghindari pemborosan dan kerusakan yang disebabkan oleh perawatan berlebihan. Rumah sakit besar di tingkat provinsi dan kota dapat mengandalkan terutama pada fitur ultrasonografi yang disediakan oleh ultrasonografi untuk pemilihan bedah, seperti adanya mikrokalsifikasi pada nodul, nodul padat hipoekoik dengan aliran darah yang melimpah di nodul, menunjukkan kemungkinan keganasan dapat dioperasi secara langsung, dan secara intraoperatif, jinak dan keganasan kemudian dapat dinilai sesuai dengan bagian beku. Diagnosis ultrasonografi di unit primer juga dapat dipertimbangkan untuk pembedahan langsung jika tidak memberikan informasi yang berguna ketika riwayat dan pemeriksaan pasien menunjukkan hal-hal berikut. (1) Terapi radiasi sebelumnya pada kepala dan leher; (2) Riwayat keluarga karsinoma tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe II; (3) Usia <15 tahun atau >45 tahun;
(4) Nodul padat soliter pada pria;
(5) Adanya suara serak, disfagia, dispnea, dll.
(6) Nodul yang tumbuh cepat;
(7) Nodul keras;
(8) Nodul tetap;
(9) Nodul >4 cm;
(10) Pembesaran kelenjar getah bening serviks ipsilateral.
Jika aspiratnya jernih dan nodulnya hilang sama sekali, pasien dapat ditindaklanjuti selama 6 bulan; jika aspiratnya berdarah, atau jika ada nodul sisa setelah aspirasi atau jika nodulnya kambuh kembali segera setelah aspirasi, maka diindikasikan untuk dilakukan pembedahan. Jika terdapat sel kanker atau dugaan sel kanker dalam cairan kistik, pembedahan harus dilakukan.