Pedoman untuk diagnosis dan manajemen ketuban pecah dini
Ketuban pecah dini prematur (PROM) mengacu pada pecahnya selaput ketuban secara spontan sebelum persalinan. Insiden PROM kehamilan tunggal cukup bulan adalah 8%; insiden PPROM kehamilan tunggal adalah 2% – 4%, dan insiden PPROM kehamilan kembar adalah 7% – 20%, dan PPROM adalah salah satu penyebab utama persalinan prematur. Saat ini, tidak ada konsensus tentang prinsip-prinsip manajemen PPROM pada minggu kehamilan yang berbeda di Cina; masih ada kontroversi tentang apakah akan menginduksi persalinan dan metode induksi persalinan bagi mereka yang belum melahirkan dalam waktu singkat dalam PROM jangka penuh; tidak ada pedoman atau norma terpadu tentang manajemen pengobatan PPROM hamil, durasi pengawetan janin, cara mencegah infeksi, dan metode penghentian kehamilan. Ma Xiaoping, Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Pengobatan Integratif Provinsi Jiangsu
Oleh karena itu, ada kebutuhan untuk mengembangkan pedoman untuk diagnosis dan manajemen PROM dan PPROM jangka penuh. Pedoman ini dikembangkan dengan mengacu pada pedoman yang relevan tentang PROM dari American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2013) dan Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG, 2010), serta obat berbasis bukti terbaru, dan menggabungkan situasi kelahiran perinatal saat ini di Cina, dengan tujuan untuk menstandarkan dan memandu diagnosis dan manajemen PROM.
I. Pengantar Umum
(I) Etiologi dan faktor risiko tinggi PROM
PROM cukup bulan dikaitkan dengan selaput janin yang lemah akibat kontraksi fisiologis pada akhir kehamilan, sedangkan PROM prematur lebih sering disebabkan oleh korioamnionitis subklinis. Mereka yang memiliki faktor risiko tinggi berikut ini lebih mungkin mengembangkan PROM (tingkat II/B)
1. Faktor ibu: perdarahan vagina berulang, vaginitis, penggunaan glukokortikoid jangka panjang, trauma abdomen, peningkatan tekanan intra-abdomen secara tiba-tiba (batuk hebat, kesulitan buang air besar), merokok, penyalahgunaan obat, malnutrisi, riwayat PROM prematur pada kehamilan sebelumnya, sering melakukan hubungan seksual pada akhir kehamilan, dll.
2. Faktor uterus dan plasenta: malformasi uterus, solusio plasenta, insufisiensi serviks, cerclage pasca-serviks, konisasi pasca-serviks, pemendekan serviks, persalinan prematur, hiperinflasi uterus (kelebihan cairan ketuban, kehamilan ganda), disproporsi sefalopelvik, posisi janin yang abnormal (sungsang, transversal), chorioamnionitis, infeksi intrauterin subklinis, dll.
(ii) Diagnosis PROM
1. Gejala dan tanda klinis: Diagnosis dapat ditegakkan ketika wanita hamil mengeluh keputihan yang tiba-tiba atau “kebocoran” yang tidak terkendali, dan dalam beberapa kasus, dia hanya merasa vulvanya lebih basah dari biasanya, dan pemeriksaan spekulum menunjukkan cairan ketuban bercampur dengan lemak janin yang keluar dari serviks. Penting untuk menggunakan spekulum steril dan menghindari pemeriksaan jari untuk mencegah infeksi episodik.
2. Tes tambahan: (1) pH vagina: pH cairan vagina normal adalah 4,5-6,0 dan pH cairan ketuban adalah 7,0-7,5. Setelah ketuban pecah, pH cairan vagina meningkat (pH ≥6,5). pH biasanya diukur dengan nitrozine atau kertas lakmus dan diagnosisnya jelas jika ada genangan cairan di kubah posterior dan kertas berubah menjadi biru. Namun, servisitis, vaginitis, darah, sabun, urin, air mani, atau antiseptik dapat menyebabkan positif palsu pada kertas pH. pH memiliki sensitivitas 90% untuk mendiagnosis PROM dan tingkat positif palsu 17% (grade II/B).
(2) Apusan cairan vagina: cairan vagina diambil pada slide, dikeringkan, dan diamati di bawah mikroskop. Adanya kristal amniotik menunjukkan adanya cairan amniotik. Semen dan lendir serviks dapat menyebabkan positif palsu. Sensitivitasnya dalam mendiagnosis PROM adalah 51% hingga 98%, dengan tingkat positif palsu 6%. Biasanya, ini digunakan apabila PROM tidak dapat ditentukan dengan tes di atas (grade II/B).
(3) Uji indeks biokimia: Untuk wanita hamil dengan dugaan PROM yang masih sulit diidentifikasi dengan tes di atas, uji indeks biokimia dapat digunakan. Tes yang paling umum digunakan adalah insulin seperti faktor pertumbuhan yang mengikat protein-1 (IGFBP-1), globulin-1 plasenta (IGFBP-1), dan mikroglobulin-1 plasenta (IGFBP-1). alphamicroglobulin-1 plasenta (PAMG-1). Namun, ada tingkat positif palsu 19-30% pada mereka yang memiliki kontraksi teratur dan ketuban utuh, sehingga terutama digunakan pada wanita hamil dengan dugaan PROM yang sulit didiagnosis dan tidak memiliki kontraksi teratur (kelas II / B).
(4) Pemeriksaan USG: untuk wanita hamil yang dicurigai mengalami PROM, USG dapat membantu dalam mendeteksi jumlah cairan ketuban. Jika USG menunjukkan penurunan cairan ketuban yang signifikan dan wanita hamil memiliki riwayat drainase vagina, PROM harus sangat dicurigai jika penyebab lain dari cairan ketuban yang rendah dikesampingkan, dan diagnosis PROM dapat dibuat dengan menggabungkan tes biokimia di atas.
(iii) Komplikasi ketuban pecah dini
1. Komplikasi umum dari ketuban pecah dini: ketuban pecah dini sering kali merupakan pertanda akan terjadinya persalinan. 50% wanita hamil melahirkan sendiri dalam waktu 12 jam setelah ketuban pecah, 20% dalam waktu 12-24 jam, 25% dalam waktu 24-72 jam, dan 5% masih belum bisa melahirkan dalam waktu 72 jam. Komplikasi utama PROM jangka penuh adalah infeksi intrauterin. Semakin lama waktu untuk pecahnya ketuban, semakin besar risiko chorioamnionitis klinis, yang pada gilirannya menyebabkan infeksi nifas ibu, infeksi neonatal dan sepsis.
2. Komplikasi umum PPROM: 15-25% PPROM dikombinasikan dengan chorioamnionitis yang bergejala klinis. Komplikasi PPROM yang paling penting adalah prematuritas, yang disebabkan oleh ketidakmatangan dan infeksi intrauterin, termasuk respiratorydistress syndrome (RDS), perdarahan intraventrikular (IHE), dan perdarahan intraventrikular (IHE). perdarahan intraventrikular (IVH) dan necrotisingentercolitis (NEC), dan sepsis. Meskipun ada manajemen agresif seperti pengawetan janin, sekitar 50% kelahiran prematur dilahirkan dalam waktu 1 minggu setelah ketuban pecah dan merupakan penyebab utama kelahiran prematur. Komplikasi umum lainnya adalah gawat janin dan solusio plasenta. Ketuban pecah dini menyebabkan cairan ketuban yang rendah, kompresi tali pusat dan bahkan prolaps tali pusat, yang dapat menyebabkan gawat janin dan bahkan kematian intrauterin; perubahan tekanan rongga rahim setelah PROM terjadi pada sekitar 2-5% orang dengan PPROM.
(iv) Pencegahan dan pemantauan korioamnionitis
1. Diagnosis dan diagnosis banding korioamnionitis: korioamnionitis adalah komplikasi umum dari PROM dan saling menguntungkan. Korioamnionitis dapat menyebabkan hasil maternal dan janin yang merugikan dan harus diidentifikasi dan dicegah. Semakin lama waktu untuk memecahkan ketuban, semakin besar risiko korioamnionitis. Tanda-tanda utama dari chorioamnionitis klinis akut adalah peningkatan suhu ibu (≥37,8 °C), peningkatan denyut nadi (≥100 denyut/menit), peningkatan denyut jantung janin (≥160 denyut/menit), tekanan yang menyakitkan pada fundus, keputihan berbau busuk, dan peningkatan jumlah leukosit darah tepi (≥15 x 109/L atau pergeseran nuklir ke kiri). Adanya 2 atau lebih dari tanda-tanda atau gejala-gejala ini dalam hubungannya dengan suhu ibu yang tinggi merupakan diagnostik dari chorioamnionitis klinis[8-9], tetapi kelainan pada salah satu manifestasi klinis individu atau indikator yang tercantum di atas tidak bersifat diagnostik. Kelainan pada satu indikator saja harus didiagnosis dengan diagnosis diferensial yang sesuai dan diobservasi serta dipantau secara ketat. Misalnya, aplikasi glukokortikoid dapat menyebabkan peningkatan jumlah sel darah putih; obat-obatan tertentu atau kondisi lain dapat menyebabkan peningkatan denyut nadi atau peningkatan denyut jantung janin pada wanita hamil, seperti kelezatan dan paparan denyut jantung janin yang berkepanjangan.
2. Pemantauan korioamnionitis: Dianjurkan agar suhu tubuh dan denyut nadi wanita hamil dipantau setiap 4-8 jam, tes darah rutin dan individu serta pemantauan denyut jantung janin dan pemantauan elektronik janin dilakukan, sementara tanda-tanda korioamnionitis seperti sifat cairan ketuban dan nyeri tekanan rahim diamati secara ketat untuk deteksi dini dan manajemen korioamnionitis. Pemeriksaan vagina dapat menyebabkan infeksi hulu bakteri dalam vagina dan dapat meningkatkan risiko korioamnionitis dan endometritis pascapersalinan, infeksi janin, dan infeksi neonatal. Pemeriksaan vagina yang tidak perlu harus diminimalkan untuk mengantisipasi pengawetan janin, induksi persalinan atau selama persalinan (Kelas II/B).
3. Penatalaksanaan korioamnionitis: Ketika korioamnionitis atau dugaan korioamnionitis didiagnosis secara klinis, antibiotik harus segera diberikan, dan kehamilan harus diakhiri sesegera mungkin jika korioamnionitis didiagnosis, atau dengan operasi caesar jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan dalam waktu singkat. Jika memungkinkan, usap telinga bayi baru lahir dan kultur sekresi uterus dan selaput plasenta harus dilakukan setelah persalinan, tetapi adanya tanda-tanda klinis khas infeksi tanpa dukungan patologis tidak meniadakan diagnosis infeksi intrauterin. Bayi yang baru lahir diperlakukan sebagai bayi berisiko tinggi. (Kelas II/B).
(v) Pencegahan infeksi hulu dengan streptokokus hemolitik grup B
PROM adalah faktor risiko tinggi untuk infeksi streptokokus hemolitik grup B (GBS) hulu dan merupakan patogen penting yang menyebabkan infeksi intrapartum dan nifas, infeksi janin dan infeksi neonatal pada wanita hamil, dan perhatian harus diberikan pada pencegahan dan pengobatan infeksi GBS. Masalah ini juga semakin mendapat perhatian dari komunitas perinatal di Tiongkok. Pengobatan antibiotik harus dimulai segera setelah ketuban pecah jika telah dilakukan skrining sebelumnya dan GBS positif, atau jika tidak ada kultur GBS yang telah dilakukan dan ketuban telah pecah selama ≥18 jam pada masa PROM atau wanita tersebut memiliki suhu ≥38 °C. Kultur GBS pada sepertiga bagian bawah vagina dan sekresi perianal direkomendasikan untuk wanita hamil dengan PPROM jika tersedia, dan mereka yang memiliki kultur GBS positif harus diperkenalkan kembali dengan terapi antibiotik begitu persalinan sudah dekat, bahkan jika antibiotik spektrum luas telah diberikan sebelumnya. Penisilin adalah obat pilihan, atau antibiotik sefalosporin atau eritromisin jika penisilin alergi. Penggunaan antibiotik untuk mencegah infeksi GBS: (1) Penisilin G dengan dosis awal 4,8 juta unit secara intravena, diikuti oleh 2,4 juta unit/4 jam sampai persalinan; atau ampisilin dengan dosis pemuatan 2 g secara intravena, diikuti oleh 1 g setiap 4 jam sampai persalinan. (2) Bagi mereka yang alergi terhadap penisilin, cefazolin, 2 g intravena sebagai dosis awal, diikuti oleh 1 g setiap 8 jam sampai melahirkan. (3) Untuk alergi sefalosporin, gunakan eritromisin 500 mg intravena setiap 6 jam atau klindamisin 900 mg intravena setiap 8 jam.
Manajemen PROM jangka penuh
(a) Wanita hamil dengan PROM cukup bulan harus diinduksi pada waktu yang tepat
Setelah diagnosis PROM cukup bulan ditegakkan, kondisi ibu dan janin harus dinilai untuk menyingkirkan gawat janin, korioamnionitis, plasenta abruptio, posisi janin yang abnormal, dan komplikasi maternal. Risiko infeksi intrauterin meningkat secara signifikan seiring dengan bertambahnya waktu ketuban pecah. Induksi persalinan yang agresif dalam waktu 2-12 jam setelah ketuban pecah pada mereka yang tidak memiliki indikasi untuk operasi caesar secara signifikan mengurangi waktu antara ketuban pecah dan persalinan dan secara signifikan mengurangi risiko korioamnionitis dan infeksi nifas ibu tanpa meningkatkan tingkat operasi caesar dan persalinan dengan bantuan vagina dan hasil kehamilan yang merugikan lainnya; penerimaan ibu juga lebih tinggi daripada wanita hamil kontrol yang diberikan perawatan hamil, tetapi tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat infeksi neonatal antara mereka yang secara aktif diinduksi dan mereka yang hamil. Empat puluh satu persen dari populasi penelitian mereka adalah ibu yang sedang menstruasi dan 59 persen adalah ibu primipara. Hasil penelitian retrospektif nasional, terutama berdasarkan primigravida, menunjukkan bahwa menunda persalinan sampai 24 jam setelah ketuban pecah tanpa induksi secara signifikan meningkatkan tingkat infeksi neonatal dan operasi caesar. Periode singkat persalinan yang tidak dapat dipalpasi pada PROM cukup bulan dikaitkan dengan hasil ibu dan anak yang lebih baik ketika persalinan diinduksi secara aktif. Jika tidak ada indikasi yang jelas untuk operasi caesar, induksi aktif persalinan dalam waktu 2-12 jam setelah ketuban pecah dianjurkan. Kontraksi teratur yang baik harus diinduksi setidaknya selama 12-18 jam. Jika induksi masih dalam fase laten, diagnosis induksi persalinan yang gagal harus dipertimbangkan untuk persalinan caesar. Mereka yang menolak untuk diinduksi harus sepenuhnya diberitahu bahwa pengobatan hamil dapat meningkatkan risiko infeksi ibu dan janin (kelas II/B).
(ii) Metode induksi persalinan
Untuk wanita hamil PROM cukup bulan dengan serviks yang matang, histerektomi indwelling intravena adalah metode induksi persalinan yang lebih disukai. Protokol untuk induksi persalinan harus diikuti; untuk kondisi serviks yang belum matang tanpa kontraindikasi terhadap pematangan serviks atau persalinan pervaginam, preparat prostaglandin dapat digunakan untuk meningkatkan pematangan serviks, tetapi harus berhati-hati untuk mencegah infeksi. Penggunaan prostaglandin untuk memperbaiki kondisi serviks harus dilakukan dengan memperhatikan norma-norma kebidanan yang relevan, pemantauan kontraksi dan kondisi janin secara ketat, pengangkatan obat dengan segera jika terjadi kontraksi yang berlebihan atau tanda-tanda gawat janin, dan aplikasi penghambat kontraksi (kelas II/B) jika perlu.
Penilaian dan pengelolaan PPROM
PPROM dapat diklasifikasikan menurut ukuran minggu kehamilan sebagai PPROM infertil (<24 minggu kehamilan), pprom jauh dari cukup bulan (24-31 minggu +6) dan dekat cukup bulan (32-36 minggu +6). Kehamilan yang jauh dari cukup bulan (24 sampai 31 minggu kehamilan +6) dapat dibagi menjadi 24 sampai 27 minggu kehamilan +6 dan 28 sampai 31 minggu kehamilan +6 sesuai dengan situasi kami, dan kehamilan yang mendekati cukup bulan dibagi lagi menjadi 32 sampai 33 minggu kehamilan +6 dan 34 sampai 36 minggu kehamilan +6.< p="">
(i) Aturan umum manajemen PPROM
(1) Penilaian komprehensif status ibu dan janin: (1) Verifikasi minggu kehamilan yang akurat: berdasarkan siklus menstruasi, waktu pembuahan, dan pengukuran ultrasonografi pada awal dan pertengahan trimester.
(2) Penilaian ada atau tidaknya infeksi.
(3) Penilaian status janin: ukuran janin, orientasi janin, indeks cairan ketuban, adanya gawat janin; adanya malformasi janin.
(4) Kaji ibu untuk mengetahui adanya komorbiditas atau komplikasi lain, seperti solusio plasenta.
(2) Tentukan rencana penatalaksanaan: buat keputusan berdasarkan minggu kehamilan, kondisi ibu dan janin, tingkat medis setempat dan keinginan ibu dan keluarga: tinggalkan janin dan akhiri kehamilan; mengharapkan perawatan pengawetan janin; jika manfaat terminasi lebih besar daripada perpanjangan minggu kehamilan yang diharapkan, secara aktif menginduksi persalinan atau melahirkan melalui operasi caesar jika diindikasikan.
(1) Pengakhiran kehamilan segera dan pengabaian janin: (1) Usia kehamilan <24 minggu: tahap yang tidak layak, dengan insiden tinggi hasil yang merugikan pada bayi prematur karena perlu menunggu beberapa minggu untuk kemungkinan bertahan hidup, dan risiko infeksi yang tinggi pada ibu dan anak, sebagian besar tidak merekomendasikan untuk melanjutkan kehamilan dan induksi persalinan adalah tepat. Induksi persalinan bagi mereka yang berada pada usia kehamilan 24-27 minggu +6 minggu untuk menelantarkan janin masih digunakan di Tiongkok karena tahap perinatal hanya dipertimbangkan pada usia kehamilan ≥28 minggu, sedangkan mereka yang berada pada usia kehamilan 24-27 minggu +6 minggu yang belum memasuki tahap perinatal dapat mengakhiri kehamilan sesuai dengan keinginan wanita hamil dan keluarganya. < p="">
(2) Pengawetan janin yang diharapkan: (1) Mereka yang memenuhi syarat untuk pengawetan janin pada usia kehamilan 24 hingga 27 minggu + 6 minggu dan yang anggota keluarganya memintanya; namun, proses pengawetan janin panjang dan berisiko, dan risiko yang terlibat dalam pengawetan janin yang diharapkan harus sepenuhnya diinformasikan. Namun, jika cairan ketuban sudah terlalu rendah dan kedalaman maksimum cairan ketuban <20 mm, penghentian kehamilan harus dipertimbangkan. (2) Jika tidak ada kontraindikasi untuk melanjutkan kehamilan pada usia kehamilan 28-33 minggu +6 minggu, kehamilan harus dipertahankan dan diperpanjang hingga usia kehamilan 34 minggu, dengan glukokortikoid dan antibiotik yang diberikan selama proses pengawetan dan pemantauan ketat status ibu dan janin. (3) Jika induksi persalinan atau operasi caesar dikontraindikasikan untuk pengakhiran kehamilan: (1) Pada usia kehamilan 34-36 minggu + 6 minggu, lebih dari 90% paru-paru janin sudah matang, kemungkinan RDS pada bayi baru lahir berkurang secara signifikan, dan tingkat kelangsungan hidup bayi prematur mendekati bayi cukup bulan, maka induksi persalinan dikontraindikasikan; meskipun tidak ada bukti yang cukup bahwa induksi aktif persalinan dapat secara signifikan mengurangi insiden infeksi neonatal yang serius dalam hal hasil neonatal, induksi aktif persalinan dapat mengurangi kejadian infeksi neonatal serius. Meskipun tidak ada bukti yang cukup bahwa induksi aktif persalinan secara signifikan mengurangi kejadian infeksi neonatal yang serius, induksi aktif persalinan dapat mengurangi hasil neonatal yang merugikan karena korioamnionitis, hipohidramnion, dan gawat janin (grade II/B). Dalam kasus usia kehamilan 34 hingga 34 minggu +6 minggu, karena RDS terjadi pada lebih dari 5% bayi baru lahir, tidak ada pendapat yang bulat di kalangan akademis nasional dan internasional, apakah akan memperpanjang masa kehamilan hingga 35 minggu atau tidak. Prosedur untuk PPROM ditunjukkan dalam Gambar 1. (ii) Manajemen selama pengawetan janin dalam kandungan 1. Pematangan paru janin: Aplikasi glukokortikoid antenatal untuk pematangan paru janin dapat mengurangi terjadinya RDS neonatal, IVH dan NEC tanpa meningkatkan risiko infeksi ibu dan janin (grade I/A). (1) Indikasi: Glukokortikoid harus diberikan kepada siapa pun yang berusia kehamilan <34 minggu yang tidak memiliki kontraindikasi terhadap terapi pengawetan janin yang diharapkan. Namun, efek glukokortikosteroid yang diberikan sebelum usia kehamilan 26 minggu tidak pasti dan direkomendasikan bahwa glukokortikosteroid diberikan setelah usia kehamilan 26 minggu. ≥Mengingat keadaan pengobatan perinatal saat ini di Tiongkok dan pedoman terbaru untuk kelahiran prematur yang dikembangkan oleh Kelompok Obstetri dan Ginekologi dari Asosiasi Medis Tiongkok, direkomendasikan bahwa manajemen pematangan paru-paru janin pada wanita hamil dengan PPROM pada usia kehamilan 34 hingga 34 minggu + 6 minggu harus diputuskan sesuai dengan situasi individu mereka dan tingkat medis setempat, tetapi jika wanita hamil memiliki diabetes mellitus gestasional gabungan, pematangan paru-paru janin direkomendasikan. (2) Penggunaan khusus: Dexedrine (2) Penggunaan khusus: Dexamethasone 6 mg secara intramuskular pada wanita hamil (dosis biasa di Tiongkok adalah 5 mg) setiap 12 jam selama 4 dosis, atau betametason 12 mg secara intramuskular pada wanita hamil sekali sehari selama 2 dosis. Dianjurkan bahkan untuk wanita hamil yang tidak diharapkan untuk menyelesaikan 1 kali pengobatan dan dapat memiliki beberapa efek, tetapi tidak disarankan untuk memperpendek interval antara dosis. Pengobatan glukokortikosteroid tunggal sebelum usia kehamilan 32 minggu, pada wanita hamil yang belum melahirkan dan yang, setelah 2 minggu dari 1 kali pengobatan, masih kurang dari 32 minggu + 6 minggu usia kehamilan dan diperkirakan akan mengakhiri kehamilannya dalam jangka pendek, dapat diberikan pengobatan kedua, tetapi total pengobatan tidak boleh lebih dari 2. Tidak ada penanganan khusus untuk wanita hamil dengan diabetes gabungan atau diabetes gestasional, tetapi perhatian harus diberikan untuk memantau kadar glukosa darah untuk mencegah ketosis akibat glukosa darah yang berlebihan. 2. Aplikasi antibiotik: Penyebab utama PPROM adalah infeksi, sebagian besar subklinis, dan bukti infeksi dapat ditemukan di rongga amnion pada 30% hingga 50% PPROM. Bahkan jika infeksi tidak ada pada saat itu, rentan terhadap infeksi episodik selama proses pengawetan janin yang sedang hamil karena pecahnya ketuban. Nilai antibiotik profilaksis untuk PPROM sudah pasti, secara efektif memperpanjang masa inkubasi PPROM, mengurangi kejadian korioamnionitis, mengurangi tingkat persalinan dalam waktu 48 jam dan 7 d setelah ketuban pecah, dan mengurangi tingkat infeksi neonatal serta tingkat kelainan pada USG kranial neonatal (grade I / A). Aplikasi spesifik: ACOG merekomendasikan antibiotik efektif berbasis bukti yang direkomendasikan, terutama ampisilin yang dikombinasikan dengan eritromisin secara intravena selama 48 jam, diikuti oleh amoksisilin oral yang dikombinasikan dengan entero-eritromisin selama 5 hari. Dosis spesifik: ampisilin 2 g + eritromisin 250 mg secara intravena setiap 6 jam selama 48 jam, amoksisilin 250 mg dikombinasikan dengan entero-eritromisin 333 mg setiap 8 jam selama 5 hari. Pada wanita hamil dengan alergi penisilin, eritromisin saja dapat diberikan selama 10 d. Antibiotik ampisilin + kalium klavulanat harus dihindari karena meningkatkan risiko kolitis nekrosis pada bayi baru lahir. Namun, karena resistensi antibiotik sangat serius di Cina, pilihan obat dan rejimen harus didasarkan pada keadaan individu dengan mengacu pada rejimen antibiotik yang direkomendasikan ACOG. Jika terdapat kontraksi yang teratur, dianjurkan untuk menggunakan penghambat kontraksi selama 48 jam untuk menyelesaikan pengobatan dengan glukokortikoid untuk meningkatkan pematangan paru-paru janin dan mengurangi terjadinya RDS pada bayi baru lahir, atau merujuk pasien ke rumah sakit yang memiliki ICU neonatal pada waktunya. Risiko korioamnionitis dan solusio plasenta harus dievaluasi kembali jika kontraksi teratur masih ada setelah selesai pengobatan di atas, dan tidak boleh dilanjutkan jika ada infeksi yang pasti atau jika persalinan sudah berlangsung, dan penekan kontraksi tidak boleh digunakan dalam persalinan yang berkepanjangan untuk memperpanjang siklus kehamilan. Studi terkontrol secara acak menunjukkan bahwa magnesium sulfat pada wanita hamil yang berisiko melahirkan sebelum usia kehamilan 32 minggu dapat mengurangi tingkat cerebral palsy pada bayi yang masih hidup. Oleh karena itu, magnesium sulfat dapat dipertimbangkan untuk perlindungan sistem saraf janin pada wanita hamil PPROM yang berisiko melahirkan kapan saja sebelum usia kehamilan 32 minggu, tetapi tidak ada protokol yang seragam. Penekan kontraksi yang umum digunakan adalah delik (3), sistiserkosis (7), dan obat-obatan lainnya (8). 4. Pemantauan selama masa ekspektasi: Perawatan ekspektasi konservatif dengan istirahat di tempat tidur sungsang yang tinggi, menghindari pemeriksaan anal dan vagina yang tidak perlu, pemantauan dinamis volume cairan ketuban, kondisi janin, abrupsio plasenta, dan pemantauan rutin untuk tanda-tanda korioamnionitis dan persalinan. Tidak ada konsensus tentang frekuensi pemantauan yang optimal. Metode pemantauan saat ini mencakup pemantauan ultrasonografi rutin terhadap pertumbuhan janin dan volume cairan ketuban, pemantauan jantung janin, dan deteksi indikator infeksi. Selama istirahat di tempat tidur, harus diperhatikan untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi akibat istirahat di tempat tidur yang lama, seperti trombosis dan atrofi otot. Jika terjadi infeksi, gawat janin, solusio plasenta, dan cairan ketuban rendah yang persisten selama pengobatan konservatif, penghentian kehamilan harus dipertimbangkan, sedangkan pada kasus yang stabil, penghentian kehamilan dapat diharapkan setelah usia kehamilan ≥34 minggu. (iii) Cara pengiriman Pilihan metode persalinan untuk PPROM harus mempertimbangkan usia kehamilan, tingkat kelangsungan hidup bayi prematur, adanya cairan ketuban atau korioamnionitis, kemampuan janin untuk mentoleransi kontraksi, orientasi janin, dll. PPROM bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar dan metode persalinan harus mengikuti praktik kebidanan standar. Indikasi untuk operasi caesar harus dilonggarkan. Persalinan pervaginam biasanya tidak dilakukan dengan insisi perineum dan forsep profilaksis tidak dianjurkan. Jika diindikasikan operasi caesar, lebih baik melahirkan bayi melalui operasi caesar; jika bayi dalam posisi sungsang, lebih baik melahirkan melalui operasi caesar, tetapi hal ini harus ditimbang dengan usia kehamilan dan kondisi medis setempat. Untuk dugaan infeksi intrauterin atau infeksi intrauterin yang pasti, lakukan kultur rongga amnion dan usap telinga neonatal. (iv) Masalah-masalah lain 1. Penatalaksanaan hipohidramnion: Indeks cairan ketuban <5 cm atau kedalaman vertikal maksimum bidang cairan ketuban <2 cm dianggap sebagai hipohidramnion dan merupakan komplikasi umum dari PPROM. Direkomendasikan bahwa kedalaman vertikal maksimum dari tingkat cairan ketuban digunakan untuk memantau volume cairan ketuban pada PPROM. Volume cairan ketuban yang tepat sangat penting untuk perkembangan paru-paru janin dan jika cairan ketuban terlalu rendah sebelum usia kehamilan 26 minggu, hal ini dapat menyebabkan hipoplasia paru-paru janin; kelainan bentuk janin seperti wajah POTTER, kontraktur tungkai, dan kelainan bentuk rangka. Selain itu, cairan ketuban yang rendah juga merupakan faktor risiko tinggi untuk korioamnionitis dan gawat janin. Namun, perfusi rongga amnion tidak meningkatkan hasil kehamilan. Perfusi intra-amniotik untuk mengantisipasi pengawetan janin tidak secara signifikan meningkatkan kejadian displasia paru, dan perfusi amniotik selama persalinan tidak secara signifikan mengurangi kejadian gawat janin atau menurunkan tingkat operasi caesar. Oleh karena itu, amniosentesis tidak dianjurkan pada kasus cairan ketuban yang rendah. Jika cairan ketuban terlalu rendah, pantau secara ketat untuk mengetahui adanya korioamnionitis dan gawat janin, serta hentikan kehamilan jika diperlukan. 2.Bisakah kita mengharapkan pengawetan janin di rumah: PROM pasti tidak cocok untuk pengawetan di rumah karena sulitnya memprediksi perubahan kondisi yang mungkin terjadi kapan saja; jika ketuban pecah pada tingkat tinggi, setelah masa rawat inap dan observasi, cairan ketuban tidak lagi mengalir, USG menunjukkan volume cairan ketuban yang normal dan tidak ada komplikasi terkait, rumah dapat dipertimbangkan, tetapi suhu tubuh harus dipantau dan pemeriksaan antenatal rutin harus dilakukan. 3. Penatalaksanaan PPROM setelah tindakan cerclage serviks: tindakan cerclage serviks merupakan faktor risiko tinggi untuk PPROM, yang terjadi pada sekitar 38% kasus. Haruskah jahitan segera dilepas? Ini juga merupakan pertanyaan klinis yang sering muncul. Kurangnya studi terkontrol acak prospektif; studi retrospektif telah menemukan bahwa jika kawat cerclage dipertahankan, kawat tersebut dapat secara signifikan memperpanjang minggu kehamilan melebihi 48 jam, tetapi secara signifikan dapat meningkatkan kejadian korioamnionitis ibu, infeksi neonatal dan sepsis neonatal, oleh karena itu, manajemen individual direkomendasikan. Untuk PPROM pada usia kehamilan < 24 minggu, wanita hamil dapat melepas kawat dan meninggalkan janin; untuk PPROM pada usia kehamilan 24 hingga 27 minggu +6 Untuk PPROM pada usia kehamilan 24 hingga 27 minggu +6 minggu, keputusan untuk mengharapkan pengobatan dan memberikan pematangan paru janin didasarkan pada persetujuan pasien dan keadaan individu; untuk PPROM pada usia kehamilan 28 hingga 31 minggu +6 minggu, pengangkatan jahitan atau retensi dapat dipertimbangkan secara individual setelah selesainya pematangan paru janin tanpa kontraindikasi; pada usia kehamilan ≥32 minggu, pengangkatan jahitan harus dipertimbangkan setelah PROM telah didiagnosis (tingkat II/B).