Kelahiran prematur menyumbang sekitar 12% dari semua kelahiran di Amerika Serikat dan merupakan kontributor utama morbiditas dan mortalitas perinatal (1,2). Meskipun ada penelitian progresif di lapangan, kejadian kelahiran prematur secara bertahap meningkat menjadi 38% sejak tahun 1981 (3). Ketuban pecah dini (PROM) adalah komplikasi yang menyumbang sekitar sepertiga dari semua kelahiran prematur. Ada penundaan singkat antara persalinan dan pecahnya ketuban, yang meningkatkan kecenderungan infeksi perinatal dan kompresi tali pusat intrauterin. Dengan demikian, baik PROM maupun ketuban pecah dini sebelum cukup bulan dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas perinatal yang signifikan. Protokol optimal untuk penilaian klinis dan pengobatan wanita dengan PROM jangka penuh dan PROM pre-term saat ini masih kontroversial. Penatalaksanaan tergantung pada kehamilan dan penilaian risiko yang terkait dengan persalinan prematur dan risiko relatif infeksi intrauterin, solusio plasenta, dan kecelakaan tali pusat yang mungkin terjadi selama proses kehamilan. Tujuan dari literatur ini adalah untuk memberikan gambaran umum tentang pemahaman saat ini tentang kondisi-kondisi ini, serta untuk memberikan pedoman untuk manajemen yang telah divalidasi oleh studi hasil berdasarkan manajemen yang tepat, dan juga pedoman berdasarkan konsensus dan pendapat ahli. Latar Belakang] PROM didefinisikan sebagai pecahnya selaput janin yang terjadi sebelum inisiasi persalinan, dengan pecahnya selaput ketuban yang terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu yang disebut sebagai ketuban pecah dini prematur (PPROM). Meskipun PROM jangka penuh adalah proses fisiologis normal karena peluruhan bertahap membran janin, PROM jangka pendek mungkin merupakan hasil dari beberapa mekanisme patologis yang bekerja sendiri atau dalam kombinasi (4). Usia kehamilan dan status janin pada saat ketuban pecah memiliki dampak yang signifikan pada etiologi dan hasil PROM. Penatalaksanaan dapat ditentukan oleh ada atau tidaknya infeksi intrauterin yang signifikan, kemajuan persalinan atau kompromi janin. Ketika faktor-faktor ini tidak ada, terutama dalam kasus PROM tanpa komplikasi, manajemen obstetrik dapat secara signifikan mempengaruhi hasil ibu dan bayi. Penilaian usia kehamilan yang tepat dan pengetahuan tentang domain risiko ibu, janin dan neonatal diperlukan untuk evaluasi, konseling, dan perawatan yang tepat untuk pasien dengan PROM. Etiologi] Berbagai faktor dapat berkontribusi terhadap ketuban pecah dini. Pada masa cukup bulan, kerapuhan selaput ketuban dapat diakibatkan oleh kombinasi perubahan fisiologis dan gaya geser yang disebabkan oleh kontraksi uterus (5-8). Infeksi rongga intra-amniotik telah terbukti sering dikaitkan dengan PROM tanpa komplikasi, terutama ketika PROM tanpa komplikasi terjadi pada usia kehamilan yang lebih awal (9). Selain itu, faktor-faktor lain seperti pendapatan sosial ekonomi yang rendah, perdarahan pada pertengahan dan akhir kehamilan, indeks massa tubuh yang rendah (angka yang diperoleh dengan membagi berat badan dalam kilogram dengan tinggi badan dalam meter kuadrat) kurang dari 19,8, kekurangan nutrisi tembaga dan asam askorbat, gangguan jaringan ikat (misalnya sindrom kulit hiperelastik), ibu yang merokok, konisasi serviks atau laparotomi, penyakit paru selama kehamilan, hiperekstensi uterus dan amniosentesis telah dikaitkan dengan terjadinya PROM tanpa komplikasi (10-19). Risiko kekambuhan PROM tanpa komplikasi berkisar antara 16% hingga 32% (20,21). Selain itu, wanita dengan riwayat persalinan preterm sebelumnya (terutama jika persalinan preterm disebabkan oleh PROM), kehamilan paruh waktu dengan pemendekan serviks (kurang dari 25 mm) dan kehamilan saat ini dengan persalinan preterm atau kontraksi, semuanya meningkatkan risiko PROM (12,22). Meskipun semua faktor risiko ini dapat bertindak secara individual atau bersama-sama dalam menyebabkan PROM, tidak akan ada faktor risiko yang diterima dalam banyak kasus PROM. Oleh karena itu, sulit untuk mengidentifikasi strategi pengobatan yang efektif untuk mencegah PROM. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa terapi progestin dapat mengurangi risiko persalinan preterm atau PROM akibat persalinan preterm spontan berulang (23,24). Namun, karena sebagian besar kasus PROM terjadi pada wanita tanpa faktor risiko yang jelas, pengobatan setelah terjadinya ketuban pecah merupakan pilar perawatan kesehatan. Ketuban pecah dini pada kehamilan cukup bulan Komplikasi PROM pada kehamilan cukup bulan mencapai sekitar 8% dari semua kehamilan dan sering diikuti oleh onset cepat persalinan spontan dan persalinan. Sebuah uji coba acak yang besar menunjukkan bahwa separuh wanita dengan PROM yang menjalani pengobatan hamil melahirkan dalam waktu 5 jam dan 95% melahirkan dalam waktu 28 jam setelah ketuban pecah (25). Risiko ibu yang paling menonjol dari PROM jangka penuh adalah infeksi intrauterin, dengan risiko meningkat seiring dengan durasi pecahnya ketuban (25-29), dan risiko janin yang terkait dengan PROM jangka penuh termasuk kompresi tali pusat dan infeksi episodik. Kebocoran cairan ketuban setelah amniosentesis Terjadinya kebocoran cairan ketuban setelah amniosentesis dikaitkan dengan hasil yang lebih baik daripada PROM spontan tanpa komplikasi. Risiko PROM ditemukan 1-1,2% dalam sebuah penelitian terhadap wanita yang menjalani amniosentesis pada kehamilan paruh waktu karena diagnosis antenatal dari kelainan genetik, dan tingkat kehilangan kehamilan karena risiko ini adalah 0,06% (30). Mayoritas pasien akan mengalami penyegelan kembali selaput ketuban dan volume cairan ketuban mereka kembali normal. Terlepas dari manajemen obstetrik atau presentasi klinis, persalinan dalam waktu satu minggu adalah hasil yang paling umum untuk setiap pasien dengan PROM prematur yang tidak memiliki terapi ajuvan. Dengan pengobatan antisipatif, 2,8-13% wanita dapat mengharapkan penghentian kebocoran cairan ketuban dan dapat kembali ke volume cairan ketuban normal. Infeksi rongga amnion yang signifikan secara klinis terjadi pada 13-60% wanita dengan PROM unterm dan kejadian infeksi postpartum adalah 2-13% (33-37). Insiden infeksi meningkat dengan menurunnya usia kehamilan saat ketuban pecah (38, 39) dan meningkat dengan fingering vagina (40). Kelainan previa janin meningkatkan PROM preterm, dengan solusio plasenta terjadi pada 4-12% PROM preterm (41, 42), tetapi gejala sisa maternal yang parah jarang terjadi (35, 43). Risiko yang paling penting bagi janin setelah PROM yang tidak cukup bulan adalah komplikasi kelahiran prematur, dan gangguan pernafasan telah dilaporkan sebagai komplikasi yang paling umum pada bayi prematur dari semua usia kehamilan sebelum cukup bulan (4, 44). Insiden kondisi serius lainnya termasuk infeksi neonatal, perdarahan intraventrikular, dan kolitis usus kecil nekrotikans juga terkait dengan kelahiran prematur, tetapi komplikasi ini menjadi kurang umum semakin dekat dengan jangka waktu. PROM yang tidak penuh dan paparan terhadap inflamasi intrauterin dikaitkan dengan peningkatan risiko gangguan perkembangan saraf (9, 45). Setelah validasi penggunaan kortikosteroid, interval yang berkepanjangan, usia kehamilan saat persalinan dan berat badan lahir, ketuban pecah pada usia kehamilan lebih awal juga dikaitkan dengan peningkatan risiko kerusakan materi putih neonatal (P<0,001) (46). Namun demikian, tidak ada data yang menunjukkan bahwa persalinan pasca-prom segera menghindari risiko-risiko ini. Adanya infeksi maternal menciptakan risiko tambahan infeksi neonatal. Kematian janin antenatal 1-2% dalam rahim setelah prom tanpa komplikasi disebabkan oleh infeksi, kecelakaan tali pusat dan faktor lainnya. Ketuban pecah dini pada janin yang tidak dapat hidup Tingkat kelangsungan hidup janin yang dilaporkan setelah PROM pada usia kehamilan 24-26 minggu adalah sekitar 57% (47). Sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini yang melibatkan 201 pasien dari 11 penelitian menunjukkan tingkat kelangsungan hidup perinatal sebesar 21% untuk pasien dengan janin prematur yang layak yang mengharapkan pengobatan setelah PROM (48). Data kelangsungan hidup dapat bervariasi menurut lokasi studi. Sebagian besar penelitian tentang kehamilan jangka menengah dan janin yang tidak dapat hidup dengan PROM telah menggunakan analisis retrospektif dan hanya menyertakan pasien-pasien yang cocok dan menerima pengobatan prospektif, yang mungkin telah memperpanjang waktu tunggu dan secara signifikan meningkatkan hasil. Sejumlah kecil pasien dengan PROM pada janin yang tidak dapat hidup akan memiliki masa tunggu yang diperpanjang. Sebuah tinjauan dari 12 penelitian mengevaluasi pasien dengan PROM pada kehamilan paruh waktu, dengan rata-rata periode yang berkepanjangan berkisar antara 10,6 hingga 21,5 hari (47), dengan 57% pasien melahirkan dalam waktu seminggu dan 22% berlanjut selama sebulan atau lebih. Angka kelahiran mati berikutnya untuk PROM pada usia kehamilan 16-28 minggu berkisar antara 3,8% hingga 22% (11, 33, 49), dibandingkan dengan 0-2% pada usia kehamilan 30-36 minggu (50, 51). Peningkatan mortalitas dapat dijelaskan dengan meningkatnya kerentanan terhadap kompresi tali pusat atau kerentanan janin terhadap hipoksia dan infeksi intrauterin. Hasil ini mencerminkan fakta bahwa tidak ada intervensi untuk janin prenatal yang layak juga merupakan pilihan. Komplikasi maternal yang serius setelah PROM pada kehamilan jangka menengah dan janin yang tidak dapat hidup termasuk infeksi intra-amniotik, endometritis, solusio plasenta, plasenta tertahan, dan perdarahan postpartum. Sepsis maternal adalah komplikasi yang jarang terjadi tetapi serius, terhitung sekitar 1% kasus, dan ada laporan individu tentang kematian ibu karena infeksi dalam kasus tersebut (52). Hasil dari korban ketuban pecah dini aterm tergantung pada usia kehamilan, gejala infeksi, perpanjangan dan komplikasi lain untuk ibu dan janin. Berbagai kondisi kompresi paru-paru janin atau cairan ketuban yang rendah, atau keduanya, dapat menyebabkan insufisiensi paru. Risiko insufisiensi paru janin setelah PROM pada usia kehamilan 16-26 minggu telah dilaporkan bervariasi dari <1% hingga 27% (37, 52). Insufisiensi paru yang fatal akibat pecahnya selaput ketuban setelah usia kehamilan 24 minggu jarang terjadi, mungkin karena pertumbuhan alveolar telah terjadi cukup untuk mendukung perkembangan pascakelahiran (53, 54). Pecahnya ketuban pada awal kehamilan paruh waktu, hipohidramnion cairan ketuban yang parah, dan durasi pecah ketuban yang berlangsung lebih dari 14 hari merupakan faktor penentu utama risiko insufisiensi paru (55, 56). Hipohidramnion yang berkepanjangan juga telah dikaitkan dengan kelainan bentuk dalam rahim, termasuk kelainan bentuk wajah (misalnya telinga rendah dan canthus medial), kontraktur tungkai, dan kelainan postural lainnya. [Pertimbangan dan rekomendasi klinis] Bagaimana ketuban pecah dini didiagnosis? Diagnosis pada sebagian besar kasus PROM dapat dibuat berdasarkan riwayat pasien dan pemeriksaan fisik. Khususnya, pemeriksaan sebelum cukup bulan harus dilakukan dengan cara yang meminimalkan risiko menyebabkan infeksi. Karena spekulasi serviks meningkatkan risiko infeksi dan penggunaan spekulum tidak memberikan informasi yang valid, maka sebaiknya dihindari kecuali jika pasien sedang dalam persalinan atau berencana untuk melahirkan (49, 57-59). Pemeriksaan spekulum steril dapat digunakan untuk mendeteksi servisitis dan prolaps tali pusat atau janin, untuk menilai kemungkinan pelebaran serviks dan akomodasi, dan untuk mendapatkan kultur sekresi, jika sesuai. Diagnosis ketuban pecah dapat ditegakkan dengan memvisualisasikan cairan yang mengalir dari kanal serviks. Jika diagnosis masih diragukan, pH cairan di dinding vagina lateral atau kubah vagina posterior diuji untuk penilaian. Sekresi vagina biasanya memiliki pH 4,5-6,0, sedangkan cairan ketuban biasanya memiliki pH 7,1-7,3. Hasil positif palsu sering terjadi dengan adanya kontaminasi darah atau air mani, antiseptik alkali, atau vaginosis bakteri. Hasil negatif palsu dapat terjadi apabila kebocoran cairan ketuban berlangsung lama dan apabila jumlah cairan ketuban sisa sangat rendah. Informasi sekunder juga dapat diperoleh dengan menyeka forniks vagina posterior (menghindari lendir serviks) dan mengeringkan potongan mikroskopis dari cairan vagina yang diambil, yang terlihat sebagai cabang dendritik (perubahan seperti pakis) di bawah mikroskop, yang selanjutnya mengindikasikan pecahnya selaput janin. Pemeriksaan ultrasonografi volume cairan ketuban untuk mendokumentasikan hipohidramnion mungkin merupakan tambahan yang berguna, tetapi tidak bersifat diagnostik. Ketika riwayat klinis dan pemeriksaan fisik tidak jelas, injeksi transabdominal yang dipandu ultrasonografi dari pewarna indigo carmine (1 ml dalam 9 ml saline steril) diikuti dengan pengamatan cairan biru yang mengalir dari vagina adalah diagnosis definitif dari ketuban pecah. Apa pengobatan awal setelah PROM didiagnosis? Pada semua kasus PROM, usia kehamilan, posisi janin dan kesehatan janin harus ditentukan. Pada pasien usia kehamilan dengan infeksi intrauterin yang signifikan, solusio plasenta, atau bukti adanya gangguan janin, penanganan terbaik adalah persalinan segera. Jika tidak ada indikasi untuk segera melahirkan, tes laboratorium untuk Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae dapat diperoleh dari serviks jika tersedia untuk membuat diagnosis. Kebutuhan untuk profilaksis streptokokus grup B jika terjadi persalinan PROM tanpa komplikasi telah ditetapkan dengan baik (60). Pemantauan detak jantung janin elektronik dan kontraksi dapat memberikan kesempatan untuk mengidentifikasi kompresi tali pusat yang tidak terlihat dan untuk menilai kontraksi tanpa gejala pada pasien dengan PROM tanpa komplikasi. Satu studi menunjukkan variabel deselerasi pada 32% wanita dengan PROM yang tidak cukup bulan (61). Pasien dengan skor biofisik Q6 dan persalinan dalam waktu 24 jam terbukti berhubungan dengan kultur cairan ketuban positif dan infeksi perinatal, dan hubungan mereka dikonfirmasi oleh setidaknya delapan penelitian (62), yang sebagian besar menilai janin setiap hari pada pasien setelah PROM tanpa komplikasi. Hasil tes yang tidak normal harus menilai kembali status klinis dan dapat mengarah pada keputusan untuk melanjutkan ke persalinan. Penting untuk diingat bahwa kemungkinan tes denyut jantung janin non-reaktif pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu disebabkan oleh fakta bahwa janin yang belum matang sebenarnya sehat, namun, begitu hasil reaktif telah diperoleh, hasil non-reaktif berikutnya harus dianggap mencurigakan. Tidak ada konsensus di antara para ahli tentang frekuensi dan mode pemantauan janin yang optimal dalam menghadapi PROM. Apa cara terbaik untuk memulai pengobatan pada pasien dengan ketuban pecah dini saat aterm? Pemantauan denyut jantung janin harus digunakan untuk mengevaluasi status janin. Tanggal standar harus diverifikasi ulang untuk menilai usia kehamilan, karena, pada kenyataannya, semua aspek pengobatan selanjutnya bergantung pada informasi ini. Karena dianggap bahwa hasil terbaik untuk profilaksis streptokokus grup B adalah dalam waktu 4 jam sebelum persalinan, ketika keputusan untuk melahirkan dibuat, profilaksis streptokokus grup B harus diberikan berdasarkan hasil kultur sebelumnya atau jika pasien berisiko tinggi tanpa tes kultur sebelumnya (60). Studi acak terbesar hingga saat ini menemukan bahwa induksi persalinan dengan kontraksi mengurangi interval antara PROM dan persalinan, tidak hanya tanpa meningkatkan operasi caesar atau infeksi neonatal, tetapi juga mengurangi kejadian korioamnionitis, prevalensi demam pascapersalinan dan terapi antibiotik neonatal (25). Data ini menunjukkan bahwa untuk wanita dengan PROM jangka penuh, persalinan harus diinduksi pada saat ketuban pecah nyata, sering menggunakan infus kontraksi untuk menghasilkan kelahiran prodromal untuk mengurangi risiko korioamnionitis. Berikan waktu yang cukup untuk periode laten persalinan untuk berkembang. Kapan persalinan dianjurkan untuk ketuban pecah dini pada janin prematur? Waktu persalinan tergantung pada usia kehamilan dan status janin (lihat Tabel 1) dan ada variasi antar institusi mengenai waktu terbaik untuk melahirkan. Pada usia kehamilan 32-33 minggu penuh, risiko komplikasi serius persalinan prematur rendah jika spesimen cairan ketuban yang dikumpulkan melalui vagina atau amniosentesis mengkonfirmasi kematangan paru-paru janin (51). Oleh karena itu, jika ditetapkan bahwa paru-paru janin sudah matang, induksi persalinan harus dipertimbangkan. Jika kematangan paru-paru janin tidak dapat dipastikan, pengobatan hamil mungkin bermanfaat. Kemanjuran kortikosteroid, yang direkomendasikan oleh beberapa ahli untuk wanita dengan PROM pada usia kehamilan 32-33 minggu penuh, tidak dijelaskan secara spesifik. Karena peningkatan risiko korioamnionitis (63, 64) dan fakta bahwa kortikosteroid antenatal tidak direkomendasikan setelah usia kehamilan 34 minggu untuk meningkatkan pematangan paru-paru janin, persalinan direkomendasikan ketika PROM terjadi pada usia kehamilan ≥34 minggu. Pasien dengan PROM yang terjadi antara 24 dan 31 minggu kehamilan harus dirawat dengan harapan sampai 33 minggu kehamilan jika tidak ada kontraindikasi ibu atau janin. Harapan yang diperpanjang dengan antibiotik profilaksis dan kursus kortikosteroid antenatal dapat membantu mengurangi risiko infeksi dan morbiditas neonatal terkait usia.