Kunci penatalaksanaan ketuban pecah dini prematur prematur (PPROM) mencakup pencegahan infeksi, promosi pematangan paru janin dan persalinan anti-preterm, memperpanjang usia kehamilan dan mengurangi komplikasi neonatal yang terkait dengan persalinan prematur. Mayoritas literatur tidak mendukung penggunaan penghambat kontraksi pada pasien dengan PPROM selama lebih dari 48 jam, karena dianggap meningkatkan kemungkinan infeksi. Namun, penelitian telah menemukan bahwa komplikasi neonatal terutama disebabkan oleh ketidakmatangan daripada infeksi. Namun, jika risiko infeksi lebih besar daripada risiko komplikasi prematur, penghentian kehamilan harus dipertimbangkan. Prosesnya adalah ‘CVDD’: mengkonfirmasi diagnosis, memvalidasi usia kehamilan, mendokumentasikan kesejahteraan janin dan memutuskan cara persalinan. pada cara pengiriman).
Ukuran minggu kehamilan merupakan faktor pertama dalam menentukan penatalaksanaan PPROM. Sejak tahun 2007, ketika ACOG menetapkan prinsip-prinsip manajemen PPROM, PPROM telah diklasifikasikan menurut ukuran minggu kehamilan sebagai PPROM infertil (<23 minggu kehamilan), PPROM jauh dari cukup bulan (23-31+6 minggu kehamilan), PPROM dekat cukup bulan (32-36 minggu kehamilan), dan PPROM dekat cukup bulan sebagai 32-33+6 dan 34-36 minggu. Strategi pengelolaan yang berbeda dikembangkan berdasarkan klasifikasi ini (Tabel 1). Penting untuk dicatat bahwa karena tingkat perawatan untuk bayi prematur sangat bervariasi antar daerah di Cina, terutama di unit perawatan intensif neonatal (NICU), setelah PPROM terjadi, dokter kandungan harus mempertimbangkan risiko pengobatan hamil dan kelahiran prematur terhadap tingkat NICU lokal untuk mengembangkan manajemen terbaik untuk ibu dan anak, berdasarkan kondisi ibu dan janin seperti usia kehamilan, adanya infeksi dan kematangan paru-paru janin. Tabel 1 Tabel 1 Penatalaksanaan PPROM pada minggu-minggu kehamilan yang berbeda (di mana infeksi, gawat janin dan solusio plasenta telah dikecualikan) Dalam kasus PPROM yang tidak dapat bertahan hidup, karena janin perlu melanjutkan kehamilan selama beberapa minggu untuk mendapatkan kemungkinan bertahan hidup, dengan biaya yang besar, dan karena tingginya risiko infeksi ibu dan janin, sering disarankan untuk tidak melanjutkan kehamilan dan menginduksi persalinan, tetapi manajemen harus bersifat individual, dengan penilaian menyeluruh terhadap faktor risiko ibu dan janin untuk menentukan pengobatan. Jika terdapat infeksi intraamniotik (IAI), persalinan sudah dekat, atau kondisi janin dalam kandungan tidak pasti, induksi persalinan harus dipertimbangkan terlebih dahulu, terlepas dari apakah janin akan bertahan hidup setelah lahir; jika tidak ada hal di atas yang terjadi dan pasien memiliki keinginan yang kuat, observasi dan pemantauan suhu dan tanda-tanda infeksi harus dilakukan. Perawatan harapan dapat dilakukan jika tidak ada infeksi, gawat janin dan solusio plasenta, tergantung pada tingkat NICU di daerah tersebut dan kemampuan serta kemauan ibu. Perawatan yang diharapkan meliputi: peninggian pinggul, istirahat di tempat tidur, menghindari pemeriksaan anal dan vagina, pemantauan ultrasonografi volume ketuban dan status janin, dan kewaspadaan terhadap tanda-tanda solusio plasenta dan infeksi rongga ketuban. Obati dengan antibiotik, glukokortikoid dan penghambat kontraksi. Waspadalah terhadap komplikasi seperti trombosis yang dapat terjadi akibat istirahat di tempat tidur yang lama. Jika korioamnionitis klinis, gawat janin, abruptio plasenta, atau kekurangan cairan ketuban berlanjut selama lebih dari 10 hari, terminasi kehamilan harus dipertimbangkan, sedangkan pada kasus yang stabil, terminasi kehamilan dapat diharapkan setelah usia kehamilan 34 minggu. Pada PPROM pada usia kehamilan 32-33+6 minggu, penghentian kehamilan dapat dipertimbangkan jika ada bukti pematangan paru-paru janin; jika paru-paru janin tidak matang, glukokortikoid dan antibiotik dapat diberikan dan kehamilan dapat diakhiri setelah 48 jam persalinan atau setelah usia kehamilan 34 minggu. Pada PPROM pada usia kehamilan 34-36 minggu, paru-paru janin sudah matang dan pengobatan yang diharapkan dapat meningkatkan kejadian infeksi ibu dan janin; pengakhiran kehamilan harus dipertimbangkan sesegera mungkin kecuali jika ada bukti paru-paru janin yang belum matang. I. Penggunaan glukokortikoid Telah diketahui bahwa terapi glukokortikosteroid tunggal sangat bermanfaat bagi prognosis bayi prematur dengan PPROM, dan bahkan dosis tunggal glukokortikosteroid yang diberikan kepada wanita hamil sebelum persalinan prematur dapat mengurangi insiden retinopati neonatal, perdarahan intraventrikular dan kematian neonatal. Rekomendasi saat ini untuk glukokortikoid di Cina adalah deksametason 6 mg intramuskular dua kali sehari selama 2 d. Di luar negeri, betametason 12 mg intramuskular sekali sehari selama 2 d. Meskipun kadang-kadang tidak diberikan pada waktu dan dosis yang diharapkan, namun berguna untuk memiliki durasi kerja in vivo 24 jam. Waktu terbaik untuk memberikan obat adalah antara 48 jam dan 7 hari sebelum persalinan. Sekarang diperkirakan bahwa rejimen glukokortikoid harus divariasikan tergantung pada minggu kehamilan. Sindrom distres pernapasan neonatal jarang terjadi pada PPROM pada usia kehamilan ≥34 minggu dan oleh karena itu glukokortikoid tidak boleh diberikan secara rutin kecuali jika ada bukti ketidakmatangan paru janin. Masih kontroversial apakah glukokortikoid secara rutin digunakan pada PPROM pada usia kehamilan 32-34 minggu. Mayoritas dokter kandungan di Cina merekomendasikan penggunaan glukokortikoid secara rutin pada PPROM pada usia kehamilan 32-34 minggu. NIH merekomendasikan terapi glukokortikosteroid tunggal untuk siapa saja yang berisiko melahirkan prematur antara usia kehamilan 24 dan 34 minggu. Terapi glukokortikoid tunggal masih direkomendasikan. Dosis berulang tidak meningkatkan hasil neonatal dan beberapa suntikan glukokortikoid bahkan dapat mengakibatkan berat badan janin, berat otak, ukuran organ yang berkurang dan perkembangan neurologis yang abnormal, tetapi ada kekurangan bukti medis berbasis bukti. Jika pasien berada pada usia kehamilan yang kecil (sebelum usia kehamilan 32 minggu) ketika obat pertama kali diberikan, tidak melahirkan setelah satu kali pemberian glukokortikoid dan masih menghadapi persalinan pada usia kehamilan kurang dari 34 minggu, telah disarankan bahwa dosis tunggal tambahan dari dosis penyelamatan dapat diberikan setelah 32 minggu. II. Penggunaan inhibitor kontraksi Tujuan penggunaan penekan kontraksi pada PPROM adalah untuk memperpanjang durasi kehamilan lebih dari 48-72 jam sehingga glukokortikoid dapat diberikan untuk meningkatkan pematangan paru janin. Dengan demikian, pengobatan pematangan paru-paru janin sangat penting untuk meningkatkan prognosis bayi perinatal dengan PPROM, dan penekan kontraksi menyediakan waktu untuk pengobatan ini. Efek anti-kontraksi dari penghambat kontraksi telah semakin diakui, dan efektivitas penghambat kontraksi untuk memperpanjang usia kehamilan saat persalinan pada PPROM sekarang telah ditingkatkan menjadi 2-7 d di luar negeri, dan lebih dari ini di Cina. Penting untuk dicatat bahwa penghambat kontraksi sering digunakan secara klinis secara berlebihan atau terlalu lama, bahkan di luar 34 minggu dan masih rutin digunakan, dalam pengejaran durasi pengobatan hamil yang berpikiran tunggal, dengan mewaspadai peningkatan risiko yang menyertai pengobatan hamil yang lebih lama, terutama korioamnionitis, pneumonia neonatal dan sepsis neonatal. Namun, dalam kasus PPROM, meskipun telah disarankan bahwa penggunaan penghambat kontraksi meningkatkan risiko infeksi, morbiditas dan mortalitas bayi prematur dini atau neonatus yang lahir kurang dari 34 minggu terutama disebabkan oleh ketidakmatangan prematur daripada dikaitkan dengan infeksi dan oleh karena itu penggunaan penghambat kontraksi direkomendasikan untuk pasien dengan PPROM kurang dari 34 minggu jika tidak ada bukti infeksi. Tidak ada batasan yang seragam pada usia kehamilan rendah untuk penggunaan penghambat kontraksi, kecuali bahwa kisaran klinis untuk penggunaan Ritodrine adalah 20 hingga 34 minggu. Saat ini, penghambat kontraksi biasanya diklasifikasikan secara klinis ke dalam 6 kategori utama. (1) β-agonis, diwakili oleh hidroksibenzilhidroefedrin dan salbutamol; (2) Magnesium sulfat; (3) Penghambat sintetase prostaglandin, diwakili oleh indometasin; (4) Penghambat saluran kalsium, diwakili oleh nifedipine; (5) Antagonis reseptor hormon kontraktil; obat yang mewakili adalah atosiban; (6) Donor oksida nitrat, seperti nitrogliserin. Namun demikian, yang paling banyak digunakan di China adalah agonis beta dan magnesium sulfat. Namun demikian, ada juga kontraindikasi penggunaan penghambat kontraksi uterus: kontraindikasi pada kasus solusio plasenta, preeklampsia berat dan kehamilan lain yang tidak sesuai untuk antisipasi, pada kasus malformasi janin yang berat dan kelainan kromosom, infeksi intrauterin, gawat janin, dan disfungsi plasenta, dan pada kasus PPROM di mana janin dapat hidup pada usia kehamilan 34 minggu. Oleh karena itu, sebelum memberikan PPROM, situasi spesifik ibu dan janin harus dinilai untuk menentukan perjalanan PPROM, termasuk adanya komorbiditas dan komplikasi ibu, tanda-tanda infeksi, risiko intrauterin janin, perkembangan janin dan kemungkinan kelangsungan hidup janin. Selama penggunaan, ibu dan janin harus dipantau secara ketat, dan keuntungan serta kerugiannya harus ditimbang untuk memilih waktu yang paling tepat untuk mengakhiri kehamilan dan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup bayi yang baru lahir, sekaligus mengurangi komplikasi. III. Pengobatan pencegahan infeksi Pemantauan korioamnionitis, diagnosis korioamnionitis yang tepat waktu, dan penghentian kehamilan tepat waktu sangat penting untuk pengobatan PPROM. Adanya tanda-tanda IAI harus dipantau. (1) Pemantauan ibu: mengukur suhu dan denyut nadi, memantau tubuh rahim untuk mengetahui adanya nyeri tekan, jumlah dan bau keputihan, pemantauan rutin gambaran darah dan protein C-reaktif, kultur streptokokus grup B dan flora serviks, kultur urin; (2) Penilaian status janin: jumlah jantung dan gerakan janin, pemantauan ultrasonografi indeks cairan ketuban, penilaian biofisik, pengukuran aliran darah tali pusat, dll. Penatalaksanaan IAI berfokus pada pemantauan perjalanan klinis, gangguan, dan pengakhiran kehamilan yang tepat waktu dan tegas. Setelah diagnosis dipastikan, kehamilan harus segera diakhiri dan manajemen yang cepat adalah waktu untuk menyelamatkan janin secara klinis. Aplikasi antibiotik profilaksis untuk PPROM memperpanjang masa inkubasi PPROM, mengurangi kejadian infeksi pada ibu dan anak, dan memberikan keamanan dalam mengantisipasi pengobatan. Uji coba multicentre National Institute of Child Health and Human Development yang bergengsi mengusulkan rejimen antibiotik standar untuk PPROM: ampisilin dan eritromisin secara intravena selama 48 jam diikuti oleh amoksisilin oral dan entero-eritromisin selama 5 hari. Pada beberapa wanita hamil dengan PPROM yang memerlukan pengobatan hamil yang berkepanjangan, para ahli baru-baru ini bertanya apakah durasi antibiotik dapat dipersingkat? tetapi hal ini perlu didukung oleh obat berbasis bukti.? IV. Penyumbatan serviks Cervical cerclage pada awalnya merupakan prosedur yang dilakukan untuk mencegah persalinan prematur setelah kehamilan akibat kelemahan serviks. Ketika PPROM terjadi setelah cerclage serviks, apakah jahitan dilepas dari cerclage? Studi awal menunjukkan bahwa menjaga jahitan ligasi serviks tetap di tempat setelah PPROM akan memperpanjang masa inkubasi tetapi akan menyebabkan peningkatan tingkat IAI dan infeksi neonatal. Namun, penelitian selanjutnya tidak menemukan perbedaan dalam hasil perinatal dengan atau tanpa pengangkatan IUD. Penelitian ini memiliki ukuran spesimen yang tidak mencukupi dan studi uji coba terkontrol secara acak dengan ukuran sampel yang lebih besar dan multisenter diperlukan untuk menilai hal ini. V. Cara pengiriman Pilihan klinis metode persalinan untuk PPROM terkadang sulit, terutama untuk PPROM antara 28 dan 32 minggu, dan harus dinilai dengan hati-hati mengingat sejumlah faktor seperti peluang kelangsungan hidup bayi prematur, adanya hipohidramnion atau korioamnionitis, lamanya persalinan, dan apakah kontraksi dapat ditoleransi. Persalinan pervaginam harus dipilih, terutama jika tingkat kelangsungan hidup bayi baru lahir diperkirakan rendah atau jika persalinan sudah dekat dan persalinan diperkirakan akan berakhir dalam waktu singkat. Dalam kasus persalinan pervaginam, untuk pertama kalinya, episiotomi harus dilakukan untuk mengurangi resistensi terhadap kepala. Jika posisi janin tidak normal (sungsang), operasi caesar harus dilakukan. Pilihan metode persalinan untuk bayi dengan berat lahir sangat rendah perlu ditentukan berdasarkan kasus per kasus. Dianjurkan untuk menghadirkan neonatologis pada saat persalinan untuk mempersiapkan bayi baru lahir untuk resusitasi asfiksia. Setelah melahirkan, bayi baru lahir harus dirawat untuk napas pertama, diintubasi dan diberi ventilasi jika perlu, dan dipindahkan ke NICU pada tahap awal.