Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), juga dikenal sebagai Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL), adalah penggunaan gelombang kejut ekstrakorporeal yang difokuskan pada tubuh untuk memecah batu, sehingga batu-batu tersebut dapat dikeluarkan dari tubuh melalui air seni. Pentingnya teknologi ini, bersama dengan CT dan MRI, yang dikenal sebagai tiga penemuan medis utama di abad ke-20. Sejak diperkenalkannya mesin litotripsi ekstrakorporeal pertama oleh Dornier di Jerman pada awal tahun 80-an, jutaan kasus litotripsi ekstrakorporeal telah dilakukan di luar negeri, dan telah menjadi metode pilihan konvensional untuk pengobatan urolitiasis. Karena teknik operasi ESWL yang sederhana, harga peralatan yang relatif rendah dan ambang batas masuk yang rendah, rumah sakit besar dan kecil di China juga telah memulai peralatan litotripsi ekstrakorporeal. Karena dorongan kepentingan ekonomi, beberapa rumah sakit pada saat yang sama membuat banyak publisitas yang tidak tepat, terutama publisitas keamanan litotripsi ekstrakorporeal dan tidak ada efek samping, dengan pengobatan, dan proses pengobatan litotripsi ekstrakorporeal yang terindikasi lemah, sehingga sebagian pasien tampak membahayakan. Untuk mempublikasikan penerapan teknologi litotripsi ekstrakorporeal yang rasional dan menghindari komplikasi sebanyak mungkin, penulis mengacu pada Urologi Campbell dan menyusun cedera samping gelombang kejut ekstrakorporeal sebagai berikut. Cedera ekstra ginjal Pasien dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal biasanya mengalami nyeri di daerah lumbal posterior yang terbatas di dekat lokasi masuknya gelombang kejut. Hal ini juga dapat menyebabkan trauma yang signifikan pada organ-organ seperti hati dan otot rangka, sebagaimana ditentukan dengan menguji kadar bilirubin, laktat dehidrogenase, serum aspartat transferase dan kreatin fosfokinase dalam waktu 24 jam setelah perawatan. Parameter ini mulai menurun dalam waktu 3-7 hari setelah perawatan shock wave lithotripsy (SWL) dan menjadi normal kembali dalam waktu 3 bulan. Komplikasi seperti komplikasi lambung dan duodenum telah dilaporkan dan umumnya dianggap sebagai komplikasi ekstra-ginjal yang umum terjadi pada pengobatan SWL. Parenkim paru juga dapat mengalami kerusakan jika terpapar langsung dengan gelombang kejut. Beberapa pasien telah mengalami peningkatan yang signifikan dari serum amilase dan lipase setelah litotripsi, yang merupakan manifestasi khas pankreatitis akut secara klinis, tetapi tidak ada tanda-tanda pankreatitis yang jelas yang ditemukan, darah dalam tinja akibat kerusakan mukosa usus besar segera setelah SWL juga telah dilaporkan, infark miokard, kecelakaan serebrovaskular, dan kelumpuhan pleksus brakialis juga dilaporkan sebagai komplikasi setelah SWL. Selain itu, studi klinis awal menemukan bahwa gelombang kejut dapat menyebabkan aritmia jantung. Akibatnya, banyak dokter mulai melakukan pengobatan dengan frekuensi yang lebih tinggi, hingga 2 Hz, Paterson dan rekan-rekannya adalah orang pertama yang mempertanyakan kemanjuran litotripsi dengan meningkatkan frekuensi pengobatan, studi mereka menunjukkan bahwa peningkatan frekuensi pengobatan menurunkan kemanjuran litotripsi, dan bukti yang lebih baru menunjukkan bahwa peningkatan frekuensi SWL menurunkan efisiensi litotripsi. Cedera Ginjal Akut: Perubahan Struktural dan Fungsional SWL dapat menyebabkan perubahan struktural akut pada ginjal sebagian besar pasien yang diobati dengan SWL. Studi morfologi yang menggunakan MRI dan pemindaian isotop ginjal telah mengungkapkan bahwa 63% hingga 85% pasien yang diobati dengan SWL menunjukkan satu atau lebih cedera ginjal dalam waktu 24 jam setelah pengobatan. Nilai-nilai ini jauh lebih tinggi daripada 0,6% kejadian hematoma klinis yang dilaporkan oleh Chaussy dan Schmiedt (1984). Dua efek samping yang paling umum terlihat pada ginjal setelah SWL adalah hematuria dan hematoma di dalam atau di sekitar ginjal. Ginjal sering membesar dengan batas kortikomedulla yang tidak jelas, yang menunjukkan adanya oedema intrarenal akut; meskipun oedema ginjal yang signifikan secara klinis ditemukan sejak awal hanya pada 1% pasien yang diobati dengan SWL, lebih banyak komplikasi yang terdeteksi ketika CT dan MRI diterapkan. Selain itu, ditemukan bahwa litotripter generasi yang lebih baru dengan area fokus yang lebih kecil dan tekanan ke depan yang lebih tinggi menghasilkan insiden hematoma klinis yang lebih tinggi (3% hingga 12%). Perubahan ini bermanifestasi dalam berbagai tingkat, mulai dari memar ringan yang terbatas pada parenkim ginjal hingga hematoma yang besar, dan hematoma yang parah dapat menyebabkan perdarahan hebat, dan perdarahan ini dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Biasanya, cairan perirenal akan menghilang dalam beberapa hari, sedangkan cairan subfasial atau perdarahan dapat bertahan selama 6 minggu hingga 6 bulan (atau lebih lama) sebelum menghilang. Rigatti dan rekannya (1989) melakukan studi histopatologi pada pasien yang dirawat karena SWL untuk mendeteksi perubahan akut pada ginjal dan jaringan di sekitarnya, spesimen biopsi ginjal yang diperoleh dalam waktu seminggu setelah SWL menunjukkan perubahan tubular, vaskular, dan interstisial yang signifikan yang terbatas pada bidang gelombang tekanan. Sebagian besar vesikula ginjal di wilayah ini tampak pecah, dan unit ginjal yang tersisa menunjukkan perubahan degeneratif ringan dengan akumulasi partikel yang mengandung feritin dan pola tubular. Perubahan sistem mikrovaskuler termasuk dilatasi pembuluh darah, kerusakan endotel, dan trombosis. Seitz dan rekannya (1991) mempelajari empat pasien yang diobati dengan litotripter piezoelektrik dan mengamati bahwa situs perdarahan intra-parenkim pada persimpangan kortikomedula meningkat seiring dengan jumlah gelombang kejut, dan menyimpulkan bahwa manifestasi visual dan histologis ginjal dari empat pasien yang diobati dengan SWL dengan tepat mencerminkan temuan penulis lain dalam penelitian mereka pada hewan. Cara lain untuk menentukan jenis dan tingkat cedera ginjal yang diakibatkan oleh SWL adalah dengan mengobati ginjal kadaver dengan SWL. Studi-studi ini dengan jelas menjelaskan bahwa jumlah perawatan klinis dapat sepenuhnya mengakibatkan cedera pada unit ginjal dan vaskularisasi kecil hingga sedang di dalam ginjal. Semakin tinggi jumlah gelombang kejut, semakin banyak kerusakan yang terdeteksi. Perubahan akut fungsi ginjal pada pasien dengan SWL masih belum jelas, karena hanya sedikit penelitian yang mengikuti perubahan parameter fungsi ginjal setelah SWL. Kaude dan rekannya (I985) menemukan bahwa ginjal 30% pasien yang diobati dengan SWL menunjukkan penurunan langsung dalam aliran plasma efektif. Penelitian lain juga menemukan penundaan sekresi media kontras pada ginjal yang tidak terhalang setelah SWL. Penurunan fungsi ginjal berkorelasi dengan jumlah gelombang kejut yang diterima. Penelitian ini didukung oleh pengamatan bahwa sebuah studi prospektif dilakukan oleh para peneliti di Universitas Innsbruck, yang memeriksa parameter resistensi pada sekelompok pasien yang menerima volume gelombang kejut yang cukup untuk memecah batu (rata-rata 2.725 gelombang kejut; 16-28 kV, litotripter Dorner MFL5000) (Janetscheketal, 1997). . Pasien dikelompokkan berdasarkan hasil tes. pasien yang berusia lebih dari 60 tahun mengalami peningkatan parameter resistensi pada ginjal yang diobati segera setelah SWL (tidak ada peningkatan pada ginjal normal kontralateral). 75% pasien yang berusia lebih dari 60 tahun memiliki parameter resistensi yang meningkat secara patologis, dan 15 dari 20 pasien masih mengalami peningkatan yang signifikan secara statistik pada parameter resistensi pada usia 26 bulan. Aoki dan rekannya juga menemukan peningkatan yang lebih besar dalam parameter resistensi pada pasien yang lebih tua. 45% dari pasien ini memiliki peningkatan parameter resistensi yang berkelanjutan, dan pasien-pasien ini juga dapat mengembangkan hipertensi. Aktivitas renin plasma tidak berubah. Para ahli telah menyimpulkan bahwa terdapat korelasi positif yang signifikan antara parameter resistensi dan tekanan darah dan ini merupakan pertanda penyakit vaskular ginjal yang mendasarinya, dan bahwa usia merupakan faktor risiko untuk komplikasi jangka panjang SWL. Semua literatur yang dikutip dalam bagian ini menunjukkan bahwa fungsi ginjal terpengaruh secara negatif, pada beberapa pasien oleh respon akut, dan bahwa perubahan utama adalah respon vasokonstriksi, yang terakhir menyebabkan penurunan aliran darah ginjal dan laju filtrasi tubular. SWL telah dilaporkan dapat menyebabkan peningkatan fungsi ginjal yang signifikan pada beberapa pasien. Namun, banyak pasien yang mengalami obstruksi ureter sebelum pengobatan, sehingga temuan ini menjadi salah. Faktor-faktor risiko dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya kerusakan ginjal akut pada pasien dengan SWL, dan Knapp dan rekan-rekannya menemukan bahwa adanya hipertensi meningkatkan risiko hematoma perirenal. Secara khusus, pasien dengan kontrol tekanan darah yang tidak optimal memiliki insiden hematoma tertinggi pada saat SWL.Dhar dan rekannya menemukan bahwa insiden hematoma subperitoneal meningkat 2,2 kali lipat untuk setiap 10 tahun usia pasien setelah SWL.Newman dan Saltzman (1989) mengkonfirmasi temuan ini, yang menunjukkan bahwa gangguan koagulasi dan trombositopenia merupakan faktor risiko yang lebih penting untuk hematoma subperitoneal. Faktor. Faktor risiko lain untuk perdarahan adalah diabetes melitus, penyakit arteri koroner dan obesitas, yang semuanya menunjukkan hubungan dengan disfungsi vaskular. Kerusakan ginjal kronis: perubahan struktural dan fungsional Meskipun terdapat kekurangan informasi di bidang ini, ada empat potensi perubahan ginjal kronis yang dapat terjadi setelah SWL: peningkatan tekanan darah sistemik, penurunan fungsi ginjal, peningkatan kekambuhan batu, dan induksi penyakit batu kalsium fosfat. Keempat efek tersebut terkait dengan perkembangan jaringan parut akibat cedera akut, Lechevallier dan rekannya melakukan studi pencitraan terkomputerisasi emisi foton tunggal pada 12 pasien yang menjalani litotripsi dengan litotripter piezoelektrik sebelum dan 30 hari setelah SWL. Semua ginjal yang diobati dengan SWL menunjukkan penurunan fungsi ginjal; empat dari 12 kasus menunjukkan penurunan serapan pelacak lokal lebih dari 4%. Peterson dan Finlayson pertama kali menyarankan bahwa SWL mungkin terkait dengan perubahan signifikan pada tekanan darah sistemik, dan ini telah dipelajari oleh peneliti lain. Lingeman dan rekannya melaporkan bahwa 8,2 persen dari 243 pasien dengan tekanan darah normal sebelum SWL mengalami perubahan tekanan darah yang memerlukan terapi antihipertensi. Rata-rata masa tindak lanjut untuk kelompok ini adalah 1,5 tahun, dan kejadian hipertensi tahunan adalah 5,5 persen. Sebuah penelitian terhadap hampir 1.000 pasien di Rumah Sakit Methodist di Indiana, Amerika Serikat, menemukan bahwa hipertensi mungkin merupakan komplikasi jangka panjang dari SWL. Eterovic dan rekan-rekannya memperoleh pengujian tekanan darah dan data resistensi pembuluh darah ginjal dari 30 pasien yang diobati untuk SWL dan 30 pasien yang menjalani sayatan panggul untuk pengangkatan batu sebelum pengobatan dan 3 bulan setelah pengangkatan batu. Mereka menemukan penurunan yang signifikan dalam tekanan darah dan resistensi pembuluh darah ginjal setelah perawatan pada pasien dengan pielotomi untuk pengangkatan batu dan tidak ada perubahan pada pasien yang diobati dengan SWL, menunjukkan bahwa hasil SWL merespons efek penyeimbangan dari menghilangkan obstruksi dan efek lesi yang diinduksi oleh SWL terhadap tekanan darah. Qrestano dan rekannya) menemukan bahwa pasien yang diobati dengan lebih dari 2.500 gelombang kejut mengalami penurunan klirens kreatinin dan waktu pengiriman 131l-o-sulfomalonat yang lama ke ginjal yang terkena 30 hari setelah SWL; temuan serupa terlihat pada ginjal normal kontralateral dari beberapa pasien. Lingeman dkk. menemukan bahwa pasien dengan ginjal yang terisolasi mengalami peningkatan kadar kreatinin pada 5 tahun setelah SWL (Britaetal, 1990). Kekhawatiran lain adalah tingginya tingkat kekambuhan batu setelah SWL karena adanya sisa batu (Pearleetal, 1999). Carr dan rekannya menemukan bahwa 298 pasien yang batunya dikeluarkan dengan pengobatan SWL mengembangkan batu baru dan membandingkannya dengan 62 pasien yang diobati dengan PNL. Data mereka menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat pembentukan batu baru dalam waktu 1 tahun setelah SWL. Carr dkk. menyarankan bahwa fragmen batu seperti pasir halus yang dihasilkan oleh perawatan SWL tetap berada di ginjal dan gravitasi menyebabkan fragmen-fragmen ini menjadi fokus batu baru di dalam sistem ginjal. Beberapa penelitian telah menemukan peningkatan yang signifikan dalam kejadian batu kalsium fosfat selama 30 tahun terakhir, yang menarik dari penelitian Parks adalah ketika jumlah perawatan SWL dianalisis pada semua pasien batu ginjal, dikoreksi dengan jumlah batu dan durasi penyakit, secara signifikan lebih banyak SWL yang diterima oleh pasien dengan batu kalsium fosfat dibandingkan dengan pasien dengan batu kalsium oksalat idiopatik. Selain itu, komponen batu kalsium hidrogen fosfat menerima lebih banyak SWL secara signifikan daripada batu apatit. Studi histopatologi pada pasien dengan batu kalsium fosfat telah mengungkapkan adanya perubahan jaringan yang progresif (termasuk fibrosis interstisial, atrofi tubular, degenerasi glomerulus, dan endapan apatit yang besar di dalam sistem pengumpul medula) di korteks ginjal dan papila. Meskipun data ini belum menunjukkan hubungan etiologi dan hasil, pasti ada hubungan antara batu kalsium fosfat dan berbagai perawatan untuk SWL. Sedangkan batu apatit dikaitkan dengan peningkatan pH urin, kerusakan awal pada pembuluh darah mikro yang terletak di papila ginjal dan sistem pengumpul SWL yang ditemukan pada penelitian pada hewan dapat menjelaskan mengapa pH urin tidak terkendali. Efek Biologis: Penelitian pada Hewan Percobaan Cedera Ginjal Akut: Perubahan Struktural dan FungsionalSetelah pengenalan SWL ke dalam klinik, secara keliru diasumsikan bahwa gelombang kejut tidak menimbulkan kerusakan dan dapat melewati tubuh tanpa trauma (Chaussy dan Fuchs, 1986). Penelitian selanjutnya menemukan bahwa SWL memang dapat mempengaruhi struktur dan fungsi organ. Dengan pemeriksaan makroskopis, perubahan akut pada ginjal anjing dan babi yang diobati dengan volume gelombang kejut klinis yang diterapkan sangat mirip dengan pasien dengan SWL. Lesi ini dapat diprediksi sebelumnya dalam hal ukuran, lokasi, dan jenis cedera (terutama pembuluh darah) yang ditimbulkan. Perubahan ini termasuk hematuria, lesi seperti memar, hematoma subperifer, perdarahan dan pembesaran ginjal. Lemak perirenal adalah lokasi umum dari perdarahan yang luas. Perdarahan subperikardial dapat meluas di sepanjang perikardium atau membentuk hematoma yang terlepas. Lokasi perdarahan intra-parenkim biasanya berbentuk baji, dengan perdarahan yang paling parah terjadi pada persimpangan kortikomeduler. Hematoma yang terletak di parenkim ginjal atau daerah subperitoneal dapat mencapai diameter 0,5 cm, dan dapat terjadi hingga 10 hematuria di lokasi ini per ginjal. Menerapkan gelombang kejut ekstrakorporeal pada ginjal babi dewasa, lesi hemoragik dapat menempati sekitar 2% dari volume fungsionalnya. Hematoma yang lebih besar tampak menekan jaringan yang berdekatan, oedema interstisial sering terjadi, dan karakter hematoma yang menyebar bertanggung jawab atas pembesaran ginjal. Lokasi tempat perdarahan biasanya ditandai dengan pecahnya pembuluh darah kecil, termasuk vena berdinding tipis, arteri kecil, kapiler glomerulus dan kapiler peritubular. Trombosis vena sering dikaitkan dengan vena interlobular dan arkuata di lokasi perdarahan. Tidak adanya sel endotel, banyaknya leukosit polimorfonuklear dan trombosit teraktivasi yang menempel pada permukaan luminal pembuluh darah, dan adanya vaskulitis menunjukkan adanya gangguan endotel yang luas pada pembuluh darah ini, dan kerusakan pada unit ginjal dan sistem vaskular selalu pertama kali terlihat pada papila ginjal dan kemudian di korteks. Unit ginjal yang berdekatan dengan lokasi perdarahan yang terlihat menunjukkan bukti cedera langsung akibat gelombang kejut dan perubahan sekunder yang berhubungan dengan iskemia. Perubahan ini termasuk perubahan vakuola pada sel-sel tertentu, dilatasi tubulus, pembentukan tubulus (tubulus hialin, tubulus eritrositik), dan nekrosis tubulus ringan. Fenomena ini menunjukkan bahwa sistem mikrovaskuler dan unit ginjal sensitif terhadap gelombang kejut dan rentan terhadap kerusakan; namun, kerusakan utama tampaknya adalah kerusakan vaskular. Literatur eksperimental tentang SWL bukanlah sebuah celah, yaitu perubahan fungsi ginjal setelah terapi gelombang kejut juga telah dipelajari, Jaeger dan Constantinides (1989) melaporkan penurunan yang signifikan dalam klirens kreatinin dan peningkatan sekresi glukosa pada anjing 1 jam setelah gelombang kejut, Karlsen dan rekannya (1990) menemukan bahwa 2 jam setelah SWL pada anjing Pada hari-hari awal litotripsi, diketahui bahwa gelombang kejut dapat menyebabkan respons vasokonstriksi, dalam serangkaian penelitian yang dilakukan pada tahun 1987, Brendel dan rekannya, yang menerapkan teknik mikrovideo, menemukan bahwa: ketika gelombang kejut bekerja secara langsung di tempat tidur mikrovaskuler sederhana, arteriol kecil menunjukkan kejang akut, dan pembuluh darah kecil terjadi perdarahan. Vasokonstriksi memuncak setelah 20-30 detik dan berlangsung selama 4-10 menit. Vasokonstriksi diikuti oleh vasodilatasi bertahap. Para penulis ini juga menyatakan bahwa vasokonstriksi paling terasa pada puncak tekanan yang dihasilkan oleh gelombang kejut. Cohen dan rekannya (1998) serta Brown dan rekannya (2000) telah menemukan melalui penelitian mereka bahwa dosis klinis gelombang kejut dapat menyebabkan peroksidasi lemak ginjal pada sisi yang dirawat dan pembentukan radikal bebas. Karena SWL dapat menginduksi respon vasokonstriksi pada kedua ginjal, maka penting untuk fokus pada efek perubahan iskemik pada sisi ginjal yang diobati dan yang tidak diobati (Willisetal, 1999). Perubahan kronis pada struktur ginjal setelah terapi gelombang kejut telah dipelajari secara klinis, Jaeger dan Constantinides (1989) menemukan bahwa ginjal menunjukkan perubahan seperti endapan garam kalsium, fibrosis, dan degenerasi kistik pada lokasi perdarahan akut setelah 2 minggu SWL, Newman dan rekannya (1987) menemukan perubahan morfologi permanen pada ginjal anjing pada 30 hari setelah pengobatan SWL. Perubahan ini termasuk fibrosis interstitial difus, kalsifikasi lokal, hilangnya unit ginjal, pembuluh darah yang melebar, hialinisasi dan jaringan parut lumpuh tanpa sel dari korteks ke medula Morris dan rekannya (1991) menemukan bahwa ada korelasi langsung antara jumlah gelombang kejut dan ukuran bekas luka. Selain itu, Banner dan rekannya (1991) merawat ginjal babi dengan litotripter HM3 atau EDAP dan menemukan bahwa ginjal mereka mengalami glomerulopati proliferatif thylakoid vaskular setelah perawatan. Terdapat peningkatan progresif dalam pengendapan komplemen C3 dan imunoglobulin G pada membran yang ditambatkan. Menariknya, perubahan ini terjadi pada kedua ginjal dan pada tingkat yang sama, menunjukkan bahwa SWL mengakibatkan cedera bilateral atau perubahan bilateral serupa yang disebabkan oleh faktor sistemik. Delius dan rekannya (1990) melaporkan bahwa sebagian besar perubahan ginjal ini dapat dipulihkan dalam beberapa minggu, dengan pengecualian pada beberapa hematoma yang besar. Pengamatan ini menunjukkan bahwa perubahan intrarenal akut dapat diklasifikasikan sebagai reversibel atau tidak dapat diubah. Pada saat yang sama, dosis klinis SWL selalu mengakibatkan cedera yang tidak dapat dipulihkan yang pada akhirnya membentuk area parut. Cedera Ginjal Kronis: Perubahan Struktural dan FungsionalHanya sedikit penelitian yang mencoba mengklarifikasi perubahan kronis pada fungsi ginjal yang disebabkan oleh SWL. Neal dan rekannya (1991) merawat ginjal monyet rhesus yang belum matang dan dewasa dengan 15.500 gelombang kejut pada 15kV atau 2.000 gelombang kejut pada 18kV. Aliran darah ginjal yang efektif masih berkurang secara signifikan pada monyet rhesus yang belum dewasa 6 bulan setelah perawatan gelombang kejut. Dalam penelitian lain, tekanan darah arteri rata-rata secara signifikan lebih tinggi pada kelinci yang belum dewasa dibandingkan dengan kontrol setelah menerima 1000 hingga 2000 gelombang kejut selama 4 hingga 8 minggu. Kesimpulan: ESWL memiliki tempat yang penting sebagai pilihan pengobatan invasif minimal untuk batu saluran kemih, tetapi tidak boleh disalahgunakan. Indikasi saat ini terutama untuk batu dalam jarak 2 cm di ginjal dan ureter, dengan durasi penyakit yang singkat, onset sekitar 1-2 minggu, dan jumlah litotripsi yang diharapkan tidak lebih dari 3. Interval antara masing-masing lithotrip ini harus 10-14 hari untuk memungkinkan periode pemulihan penuh dari kerusakan gelombang kejut pada organisme.