Penggunaan obat adalah seperti penggunaan tentara, dan penggunaan tentara (yaitu, memimpin perang) membutuhkan ideologi yang membimbing. Pemikiran penulis tentang pengobatan penyakit (uveitis) telah berkembang selama periode kerja klinis yang panjang dan tercermin dalam pemikiran penulis yang sistematis, diskriminatif, holistik, dan estetis. Penulis mengusulkan tiga prinsip dasar untuk pengobatan uveitis, yaitu prinsip kesederhanaan, individualisasi dan “pengobatan jangka panjang”. Ketiga prinsip tersebut berasal dari lima strategi: “perbaikan cepat”, “pertempuran jangka panjang”, “pengobatan segera”, “pengobatan gabungan” dan “membantu menghilangkan kejahatan”. Empat jenis pemikiran, tiga prinsip dan lima strategi merupakan sistem ideologi penulis untuk memahami dan mengobati penyakit.
I. Empat jenis pemikiran dalam pengobatan uveitis
(a) Pemikiran sistemik
Uveitis, seperti penyakit lainnya, adalah kelainan pada subsistem dari sistem yang lebih besar, yang merupakan akibat dari kelainan pada subsistem lain (misalnya, disfungsi sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan uveitis) atau efek langsung dari faktor eksternal pada subsistem ini (misalnya, infeksi, trauma yang mengarah langsung ke uveitis). Dalam kedua kasus tersebut, kelainan pada subsistem ini dapat menyebabkan kelainan pada subsistem lainnya, misalnya, uveitis menyebabkan paparan antigen tersembunyi di mata, yang dapat menginduksi respons autoimun dan respons imun terhadap uvea atau jaringan berpigmen lainnya, menyebabkan perubahan seperti vitiligo dan pemutihan rambut; lebih lanjut, uveitis dapat menyebabkan komplikasi seperti glaukoma sekunder, katarak yang rumit dan neovaskularisasi retina. Dapat dilihat bahwa meskipun penyakit (uveitis) bermanifestasi secara lokal, dalam sistem tertentu, namun penyakit ini terkait erat dengan subsistem lainnya, dan oleh karena itu, pengobatan penyakit ini memerlukan pemikiran sistem, melihat dan memikirkan berbagai cara untuk menangani dan mengintervensi penyakit dari perspektif sistem.
Pemikiran sistem memiliki dua karakteristik utama.
(1) Ini menekankan bahwa masalah harus ditangani secara berurutan, yaitu masalah apa yang harus ditangani terlebih dahulu dan kemudian masalah apa yang harus ditangani, misalnya, untuk komplikasi katarak yang disebabkan oleh uveitis, peradangan harus dikontrol terlebih dahulu dan kemudian operasi katarak harus dilakukan, bukan operasi katarak yang diikuti dengan pengobatan peradangan;
Karena terjadinya penyakit (uveitis) adalah hasil interaksi antara beberapa subsistem dalam hal sebab dan akibat, pengobatan harus diarahkan pada penyebab penyakit, memecahkan masalah pada sumbernya dan menghilangkan penyakit pada akarnya, daripada hanya memecahkan masalah dangkal atau konflik cabang. Misalnya, dalam kasus neovaskularisasi retina dan neovaskularisasi subretinal yang disebabkan oleh uveitis, obat harus terlebih dahulu digunakan untuk mengontrol uveitis sehingga faktor-faktor yang menghasilkan neovaskularisasi dikendalikan pada sumbernya, dan kemudian dikombinasikan dengan perawatan laser fundus untuk menghilangkan neovaskularisasi yang terbentuk. Neovaskularisasi tidak dihilangkan. Pada kasus uveitis yang dipersulit oleh pita kornea dan perubahan vesikular, peradangan harus dikontrol terlebih dahulu, dan transplantasi kornea harus dilakukan hanya setelah peradangan sepenuhnya terkontrol untuk menggantikan kornea yang mengalami degenerasi dan keruh, jika tidak, kemungkinan besar akan menyebabkan penolakan imun terhadap transplantasi kornea dan menyebabkan kegagalan bedah.
Dalam pekerjaan klinis saya, saya sering menemukan masalah atau konsekuensi serius yang disebabkan oleh kegagalan untuk berpikir secara sistematis tentang penyakit, dan saya ingin menarik perhatian Anda pada satu atau dua di antaranya.
Dalam satu kasus, seorang pasien pria berusia 14 tahun dengan artritis kronis remaja dan uveitis bilateral dengan katarak yang terjadi bersamaan, dioperasi di rumah sakit setempat untuk ekstraksi katarak dengan USG dan implantasi IOL pada satu mata sebelum peradangan sepenuhnya terkontrol, setelah itu peradangan semakin parah dan akhirnya ia kehilangan indera cahayanya. Dalam kasus ini, ahli bedah setempat melakukan operasi yang sama pada mata yang lain, yang juga mengakibatkan peningkatan peradangan dan akhirnya kebutaan total pada kedua mata. Kasus 2 adalah pasien berusia 53 tahun dengan ankylosing spondylitis yang berhubungan dengan uveitis, yang datang dengan uveitis bilateral, katarak yang terjadi bersamaan, glaukoma, dan perubahan vesikular besar pada kornea. Setiap kali, transplantasi gagal karena penolakan. Hati penulis sangat berat menghadapi pasien-pasien ini. Jika operasi katarak dan transplantasi kornea dilakukan setelah peradangan benar-benar terkontrol dengan obat-obatan, maka pasien bisa mendapatkan kembali penglihatan mereka, atau bahkan penglihatan yang lebih baik. Kegagalan untuk menerapkan pemikiran sistem pada pengelolaan penyakit memiliki konsekuensi bagi pasien yang tidak dapat diubah dan bahkan tidak dapat diubah selamanya, jadi jelas bahwa pelajarannya tidak hilang. Fakta kehidupan yang masuk akal juga memberi tahu kita pentingnya berpikir sistematis: jika Anda ingin membangun rumah di sebelah kawah gunung berapi, rumah itu hanya bisa dibangun ketika gunung berapi berhenti memuntahkan lahar, tetapi jika gunung berapi terus memuntahkan lahar, rumah itu tidak akan pernah dibangun.
(ii) Pemikiran diskursif
Karena segala sesuatu di alam ini berkembang dan berubah, untuk memahami segala sesuatu dan memahami esensinya, kita juga harus melihat segala sesuatu dengan pemikiran perkembangan, perubahan, dan hubungan, yang merupakan pemikiran diskriminatif. Oleh karena itu, ketika berhadapan dengan penyakit (uveitis), pemikiran diskriminatif terutama tentang mengidentifikasi penyakit (uveitis), orang yang mengidapnya (individu yang menderita uveitis), dan pengobatannya (berbagai obat dan prosedur bedah yang digunakan untuk mengobatinya). Berikut ini adalah beberapa contoh
1. Mengidentifikasi uveitis
Dalam hal mengidentifikasi uveitis, penulis telah merangkum tiga karakteristik berikut ini berdasarkan pengalaman dan pengalaman bertahun-tahun: kompleksitas uveitis, variabilitas uveitis dan kamuflase uveitis.
(Manifestasi klinis, tingkat keparahan peradangan, perkembangan penyakit, respons terhadap pengobatan dan prognosis berbagai jenis uveitis sangat berbeda, misalnya, beberapa jenis uveitis dapat menyebabkan mata merah parah, nyeri mata parah, fotofobia dan robek, sementara beberapa jenis tidak menyebabkan gejala okular yang jelas; beberapa jenis dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah, dan beberapa jenis dapat menyebabkan nyeri mata parah. Beberapa tipe dapat menyebabkan kehilangan penglihatan yang parah, bahkan persepsi cahaya atau bahkan tidak ada persepsi cahaya dalam beberapa hari, sementara yang lain tidak menyebabkan kehilangan penglihatan jangka panjang atau hanya menyebabkan kehilangan penglihatan sementara; beberapa tipe tidak menyebabkan komplikasi, sementara yang lain rentan terhadap komplikasi, bahkan yang tidak dapat dipulihkan; beberapa tipe tidak memerlukan pengobatan atau hanya pengobatan spot lokal, sementara yang lain memerlukan pengobatan sistemik yang dikombinasikan dengan beberapa agen imunosupresif, atau bahkan pengobatan berkelanjutan selama beberapa tahun; beberapa tipe tidak memerlukan pengobatan atau hanya pengobatan spot lokal, sementara yang lain memerlukan pengobatan sistemik yang dikombinasikan dengan beberapa agen imunosupresif, atau bahkan pengobatan berkelanjutan selama beberapa tahun. Beberapa jenis memiliki prognosis yang baik, sementara yang lainnya memiliki prognosis yang agak buruk, bahkan dengan pengobatan yang agresif; beberapa jenis sering dikaitkan dengan penyakit sistemik, sementara yang lainnya hanya hadir dengan peradangan intraokular. Diagnosis “uveitis” tidak cukup untuk jenis penyakit ini, karena diagnosis penyebab dan jenis uveitis yang penting dalam memandu pengobatan.
Pemahaman tentang kompleksitas uveitis telah mengarah pada kesadaran bahwa
(i) dalam kasus uveitis secara keseluruhan, tidak ada satu pendekatan atau beberapa pendekatan yang dapat digunakan untuk mengobati semua jenis uveitis, melainkan pengobatan harus dipilih sesuai dengan jenis uveitis yang dimiliki pasien;
(2) Dalam pengelolaan pasien individu yang menderita uveitis, yang penting adalah pertama-tama mengidentifikasi jenis uveitis yang diderita pasien, kemudian mengobatinya sesuai dengan tingkat keparahan peradangan dan komplikasi yang ditimbulkannya.
(2) Mengidentifikasi variabilitas uveitis Sebagai kelompok penyakit autoimun, uveitis tidak hanya sangat bervariasi dalam presentasi klinisnya (misalnya, sifat peradangan dapat berubah dari non-granulomatosa menjadi granulomatosa, peradangan granulomatosa dapat menjadi non-granulomatosa pada tahap tertentu; lokasi peradangan dapat berkembang dari anterior ke posterior atau menyebar dari posterior ke anterior), tetapi juga dalam hubungannya dengan penyakit autoimun sistemik. Hubungan dengan penyakit autoimun sistemik sangat bervariasi, misalnya pada artritis kronis remaja dengan uveitis, artritis dapat terjadi sebelum atau sesudah uveitis atau pada saat yang sama dengan uveitis. Selain itu, penyimpangan sebelumnya dalam pengobatan uveitis telah menyebabkan perubahan yang signifikan dalam presentasi uveitis, daripada perubahan klasik yang terjadi.
Analisis variabilitas uveitis telah membuat kita menyadari bahwa
(i) penting untuk memahami esensi penyakit ketika mendiagnosisnya dan tidak dibingungkan oleh “perubahan wajah” dalam presentasinya;
Misalnya, sindrom Vogt-Koyanagi Harada muncul sebagai korioretinitis non-granulomatosa, korioretinitis dan neuroretinitis pada fase uveitis posterior, dan sebagai inflamasi granulomatosa pada fase uveitis anterior berulang, tetapi sangat berbeda dalam hal sifat peradangan, lokasi peradangan, dan dampaknya pada fungsi visual. Keduanya sangat berbeda dalam hal sifat peradangan, lokasi peradangan dan dampaknya pada fungsi visual, tetapi keduanya merupakan manifestasi yang berbeda dari suatu penyakit pada waktu yang berbeda, dan meskipun ada perbedaan dalam pengobatan, strategi pengobatan dan waktunya sama.
(3) Mengidentifikasi sifat kamuflase uveitis Beberapa penyakit non-inflamasi dapat tampak secara klinis mirip dengan uveitis, terutama beberapa tumor ganas, seperti retinoblastoma, limfoma sistem saraf pusat intraokular, dan metastasis intraokular tumor ganas, yang dapat bermanifestasi sebagai uveitis untuk jangka waktu yang cukup lama (sindrom kamuflase). Beberapa penyakit degeneratif juga dapat bermanifestasi sebagai uveitis. Sudah diketahui bahwa prinsip dan pengobatan uveitis sangat berbeda dari tumor dan penyakit degeneratif, dan bahwa kesalahan diagnosis tumor ganas dapat menyebabkan penundaan pengobatan dan konsekuensi serius. Memahami sifat artifaktual uveitis memungkinkan kita untuk mengenali bahwa
(1) Saat mendiagnosis uveitis, harus sangat berhati-hati, terutama untuk tidak mendiagnosis penyakit non-inflamasi sebagai uveitis, apalagi sindrom pseudomonal akibat keganasan sebagai penyakit inflamasi umum;
Untuk menghindari diagnosis sindrom pseudomonal akibat keganasan sebagai uveitis umum, sangat penting untuk berpikir secara diskriminatif dan memahami esensi penyakit, dan tidak dibingungkan oleh penampilan.
Penulis memiliki kasus seorang pasien wanita berusia 10 tahun yang mengunjungi rumah sakit terkenal dengan mata merah dan penglihatan yang berkurang. Pasien diobati dengan antibiotik, kortikosteroid, dan paralisis siliaris selama dua minggu, tetapi penyakitnya memburuk dan bukannya menurun. Pasien dirujuk ke klinik penulis, di mana penulis memeriksanya dan menemukan ketajaman penglihatan 1,5 di mata kanan dan 0,1 di mata kiri, dengan kongesti siliaris, akumulasi nanah bilik anterior flokulan dan beberapa nodul krem besar di permukaan iris, yang mengarah ke diagnosis sindrom pseudofakik karena retinoblastoma. Untuk memastikan diagnosis klinis, pasien menjalani USG B-mode dan MRI, yang tidak menunjukkan adanya kelainan. CDE: tidak ada sinyal aliran darah yang signifikan yang terlihat di dalam cluster. Temuan patologisnya adalah “retinoblastoma”, tetapi untungnya pasien tidak mengembangkan metastasis ekstraokular. Jika pasien ini telah diperlakukan sebagai “uveitis” atau “endophthalmitis” untuk jangka waktu tertentu, tumor bisa saja bermetastasis dan membahayakan nyawa pasien.
Seorang dokter bertanya kepada saya, “Bagaimana Anda mendiagnosis retinoblastoma?” Saya mengatakan kepadanya bahwa diagnosis didasarkan pada ciri-ciri penyakit, bahwa rincian nanah bilik anterior dan nodul iris mengungkapkan esensi penyakit, dan bahwa diperlukan mata yang tajam untuk mengenali kualitas-kualitas ini, dan wawasan yang tajam serta pikiran yang tajam untuk memahami kualitas-kualitas ini. Juga jelas dari kasus ini, bahwa betapapun canggihnya instrumen dan peralatan, mereka memiliki titik buta dan tidak dapat menggantikan pemikiran manusia; hanya ketika cara berpikir yang benar dikombinasikan dengan instrumen dan peralatan ini, barulah mereka dapat berfungsi sebagaimana mestinya.
2. Mengidentifikasi pasien
Uveitis dapat terjadi pada individu dari berbagai usia, jenis kelamin, fisik, status ekonomi, penyakit yang mendasari, dan kualitas psikologis. Perbedaan faktor latar belakang ini sangat mempengaruhi presentasi klinis uveitis dan juga membentuk pengembangan strategi pengobatan dan pilihan pengobatan:.
(i) Keluarga pasien memiliki harapan pengobatan yang jauh lebih tinggi pada pasien anak daripada pasien yang lebih tua;
Penggunaan glukokortikoid pada pasien anak, terutama dalam dosis tinggi dalam jangka waktu yang lama, harus diberi perhatian khusus terhadap efeknya pada pertumbuhan dan perkembangan, sedangkan pada pasien usia lanjut lebih banyak pertimbangan diberikan pada osteoporosis yang diinduksi obat dan nekrosis kepala femoralis;
(iii) Obat imunosupresif yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan (misalnya azadirachtin benzoat, siklofosfamid) pada prinsipnya dikontraindikasikan pada pasien anak, sedangkan pada pasien usia lanjut, efek pada kesuburan tidak menjadi pertimbangan;
Dosis obat umumnya diberikan dalam kilogram berat badan untuk pengobatan penyakit, tetapi pasien yang terlalu kurus atau terlalu gemuk tidak boleh diberikan obat dengan cara yang biasa dan dosis harus ditentukan berdasarkan kasus per kasus;
Biaya pengobatan juga menjadi pertimbangan bagi pasien dengan status ekonomi keluarga yang berbeda;
(6) Penentuan jenis obat, dosis obat, dan durasi perawatan obat juga sangat bervariasi untuk pasien dengan penyakit dasar yang berbeda dan tingkat toleransi yang berbeda.
Pada awal tahun 1990-an, penulis merawat seorang pasien pria, berusia 26 tahun, yang datang dari luar negeri dengan uveitis skleral. Setelah perawatan di beberapa rumah sakit, akhirnya matanya diangkat karena peradangannya tidak bisa dikendalikan. Beberapa bulan setelah kembali ke kota asalnya, penyakit yang sama terjadi pada mata yang lain dan diobati dengan glukokortikoid oleh dokter setempat. Dokter mata berpikir bahwa tanpa glukokortikoid, sklera pasien tidak dapat dikendalikan dan mata mungkin harus diangkat. Setelah memeriksa pasien, penulis menemukan bahwa uveitis sklera memang cukup parah dan pasien sangat lemah karena penggunaan glukokortikosteroid dosis tinggi dalam jangka panjang, dan berdasarkan peradangan mata, pasien perlu diberikan obat imunosupresif yang lebih intens, yang secara fisik tidak dapat ditoleransi oleh pasien.
Di satu sisi, dosis glukokortikosteroid dikurangi secara bertahap, dan di sisi lain, obat-obatan herbal Tiongkok diberikan untuk memperkuat limpa dan memberi manfaat bagi qi, untuk memulihkan qi yang benar. Dosis disesuaikan dengan kondisi pasien dan pasien dirawat selama sekitar satu tahun lebih, dengan kontrol lengkap uveitis sklera dan ketajaman visual yang stabil 0,5 (pasien mengalami pengaburan lensa subkapsular posterior yang mencegah perbaikan lebih lanjut). Pengobatan pasien ini menunjukkan bahwa kondisi pasien sendiri harus diperhitungkan dalam pengobatan penyakit. Jika pasien diberi terapi imunosupresif yang kuat, yang memperhitungkan tingkat keparahan peradangan, pengobatan dapat dihentikan karena pasien secara fisik tidak dapat menoleransinya, atau, yang lebih serius, pengobatan dapat menyebabkan kelemahan lebih lanjut atau bahkan kematian pasien. Apa gunanya suatu pengobatan bila membahayakan nyawa pasien?
Dari analisis di atas, kita dapat melihat bahwa.
① Tidak ada pola yang seragam dalam pengobatan uveitis, meskipun jenisnya sama, dan prinsip individualisasi harus diikuti;
Pengobatan uveitis (semua penyakit) harus dimulai dari orang yang mengidap penyakit dan diakhiri dengan orang yang mengidap penyakit (inilah yang disebut “berpusat pada pasien”), tidak memperlakukan orang tersebut sebagai hewan dan tidak mengobati penyakit demi mengobatinya.
3. Mengidentifikasi obat dan metode pengobatan
Uveitis adalah penyakit inflamasi yang dapat disebabkan oleh berbagai faktor atau mekanisme seperti respon autoimun, infeksi, trauma, dll. Oleh karena itu, obat anti-inflamasi, imunosupresan dan agen anti-infeksi terutama digunakan dalam pengobatan, tetapi obat anti-inflamasi yang berbeda, imunosupresan dan agen anti-infeksi memiliki mode tindakan yang sangat berbeda, hubungan tindakan, kekuatan tindakan, jenis dan ukuran efek samping, biaya, dll. Digunakan dalam pengobatan uveitis Prosedur pembedahan, indikasi dan kontraindikasi untuk pengobatan komplikasi yang timbul dari uveitis (misalnya, katarak, glaukoma, ablasi retina) juga sangat bervariasi, sehingga dua hal harus diperhatikan dalam pengobatan uveitis dan komplikasinya.
(1) Penting untuk mengetahui indikasi dan kontraindikasi dari berbagai obat dan metode bedah serta semua informasi yang relevan;
(2) Jenis obat, dosis, rute pemberian, durasi pengobatan, cara pembedahan, waktu pembedahan, dan manajemen pra- dan pasca-operasi harus diputuskan sesuai dengan karakteristik pasien itu sendiri untuk mencapai tujuan pengobatan yang “ditargetkan”.
(iii) Pemikiran holistik
Apabila mengobati penyakit (uveitis), penyakit ini harus dipertimbangkan dan ditangani secara keseluruhan, bukan hanya berfokus pada lesi lokal, untuk mencapai penyembuhan yang mendasar. Secara umum, sebagian besar penyakit muncul secara lokal, seperti uveitis, artritis, kolitis ulserativa, dll. Meskipun peradangan mereka terbatas pada area lokal, reaksi yang menyebabkan penyakit ini sering bersifat sistemik, dan obat topikal dapat bertindak langsung di tempat peradangan, memberikan efek penghambatan lokal yang signifikan pada peradangan, menyebabkannya berkurang atau mereda sementara, dan oleh karena itu merupakan pengobatan yang penting. Namun demikian, jika fokusnya hanya lokal dan penyebab penyakit tidak dihilangkan, peradangan tidak sepenuhnya sembuh, atau cenderung menjadi kronis, atau peradangan mereda dan kemudian kambuh kembali. Oleh karena itu, apabila mengobati penyakit (uveitis), penting untuk memperhatikan pengobatan lokal dan pengangkatan “tempat berkembang biak” secara keseluruhan, di mana penyakit terjadi atau bertahan, untuk mencapai kesembuhan total dan menghilangkan masalah di masa mendatang.
Penulis merawat seorang pasien dengan penyakit Behcet dari Turki, yang datang dengan uveitis dan dua ulkus pada kaki, yang diameternya lebih dari 5cm. Yang pertama kali dilihat penulis bukanlah uveitis di mata atau ulkus di kaki, tetapi sifat patogenesis penyakit Behcet dan respons autoimun pasien. Atas dasar penilaian inilah kami memberikan pasien imunosupresan sistemik yang dikombinasikan dengan pengobatan oral dengan ramuan Cina untuk membersihkan panas dan lembab, mendinginkan darah dan mendetoksifikasi darah serta melarutkan pembusukan dan menciptakan otot, tanpa pengobatan lokal pada ulkus. Contoh ini menunjukkan bahwa tidak mungkin menyelesaikan masalah sepenuhnya tanpa menangani masalah secara keseluruhan dan pada akarnya, tetapi hanya dari ujung lokal atau cabang. Dalam pengobatan Tiongkok, ada pepatah yang mengatakan bahwa “lebih baik menghentikan air mendidih daripada menarik gaji dari dasar ketel”, yang tepat pada intinya!
(iv) Pemikiran estetika
Alam adalah keseluruhan yang harmonis, manusia dan alam adalah keseluruhan yang harmonis, masyarakat adalah keseluruhan yang harmonis, tubuh manusia juga merupakan keseluruhan yang harmonis, segala sesuatu di alam mengikuti hukum keharmonisan, keharmonisan adalah keindahan, kehancuran keharmonisan adalah bencana, kekacauan dan penyakit. Disonansi di alam menyebabkan banjir dan kekeringan, disonansi dalam masyarakat menyebabkan kekacauan dan perang, dan disonansi dalam tubuh manusia menyebabkan penyakit dan penderitaan. Dalam hal penyembuhan, sebenarnya ini adalah proses memperbaiki gangguan, menyesuaikan keseimbangan dan mengembalikan keindahan harmoni. Karena penyembuhan adalah tentang mengembalikan keindahan harmoni, maka penyembuhan hanya boleh menghilangkan gangguan dan tidak boleh menciptakan gangguan dan ketidakseimbangan baru, yang merupakan pemikiran (pemikiran) estetika dalam mengobati penyakit.
Pemikiran estetika dalam pengobatan penyakit adalah melihat berbagai obat dan metode yang digunakan dalam pengobatan dari perspektif yang harmonis, untuk mengevaluasi kelebihan dan kekurangan, biaya dan manfaat pengobatan secara holistik, dengan tujuan mencapai pengobatan estetika yang paling utama. Dengan demikian, pemikiran estetika menekankan penggunaan obat yang paling sedikit, dosis terkecil (jumlah yang tepat untuk mengendalikan penyakit), rute termudah, rasa sakit yang paling sedikit bagi pasien, solusi yang paling optimal, dan durasi pengobatan yang paling tepat, dengan tujuan akhir untuk menyembuhkan penyakit dan memulihkan keharmonisan tanpa menyadarinya.
Penulis telah melihat laporan bahwa sekitar 1/3-1/2 pasien SARS di wilayah tertentu menderita nekrosis kepala femoralis setelah penyakit paru-parunya sembuh. Belum ada bukti bahwa SARS dapat menyebabkan nekrosis kepala femoralis, tetapi merupakan fakta yang tak terbantahkan bahwa glukokortikoid dosis tinggi yang digunakan oleh pasien dapat menyebabkan nekrosis kepala femoralis. Seseorang dapat berargumen bahwa nekrosis kepala femoralis sangat tidak signifikan terhadap kehidupan pasien sehingga efek samping obat dapat diabaikan untuk menyelamatkan nyawa pasien, tetapi pertanyaannya adalah, apakah pasien-pasien ini memerlukan dosis glukokortikoid yang cukup tinggi untuk menyebabkan nekrosis kepala femoralis? Farmakologi akal sehat memberi tahu kita bahwa ada korelasi positif antara kemanjuran obat dan dosisnya dalam kisaran tertentu, dan bahwa meningkatkan dosis di luar titik tertentu tidak selalu meningkatkan efeknya.
Penulis hanya tahu sedikit tentang SARS dan tidak dalam posisi untuk mengomentari penggunaan glukokortikoid pada pasien-pasien ini, tetapi fakta bahwa glukokortikoid menyebabkan osteonekrosis kepala femoralis memang memerlukan pertimbangan dan penelitian yang serius. Saya sering menjumpai pasien uveitis yang telah mengembangkan sindrom Cushing, nekrosis kepala femoralis, gangguan pertumbuhan, perawakan pendek (pada anak-anak), atau bahkan skizofrenia dan bunuh diri setelah penggunaan glukokortikoid dosis tinggi jangka panjang. Penulis sangat prihatin tentang hal ini. Bahkan, sebagian besar pasien ini tidak memerlukan terapi hormon dosis tinggi jangka panjang, apalagi yang disebut terapi glukokortikoid syok dosis tinggi. Yang lebih mengkhawatirkan saya adalah bahwa tidak hanya ada penyalahgunaan dan penyalahgunaan glukokortikosteroid, tetapi pada kenyataannya, tidak jarang melihat penggunaan berbagai macam obat (seperti antibiotik, apa yang disebut obat nutrisi, vitamin, vasodilator, dan obat penambah stasis darah) dan pengobatan yang berlebihan dalam pengobatan uveitis, yang, di satu sisi, mencerminkan kurangnya pemahaman tentang penyakit ini dan, yang lebih penting lagi, mengungkapkan kurangnya pemikiran sistemik dalam pengobatan penyakit ini. Tidak jarang pengobatan yang berlebihan mencerminkan kurangnya pemahaman tentang penyakit dan, yang lebih penting lagi, kurangnya pemikiran sistematis, diskriminatif dan estetika dalam pengobatan penyakit.
II. Prinsip dasar pengobatan uveitis
Di bawah panduan empat jenis pemikiran di atas, penulis telah berulang kali mempertimbangkan, menyempurnakan dan menyempurnakan tiga prinsip dasar untuk pengobatan uveitis dalam pekerjaan klinisnya, yaitu prinsip individualisasi, kesederhanaan dan “penyembuhan jangka panjang”.
(I) Prinsip individualisasi
Prinsip individualisasi adalah manifestasi konkret dari pemikiran diskriminatif dan estetika dalam pengobatan. Prinsip ini menekankan perlunya mengembangkan rencana pengobatan yang sesuai untuk setiap pasien berdasarkan jenis uveitis, tingkat keparahan peradangan, usia pasien, jenis kelamin, kondisi fisik, penyakit yang mendasari, toleransi terhadap pengobatan, harapan pasien terhadap pengobatan, dan situasi keuangan pasien.
Untuk mencapai penanganan individual, dokter perlu memiliki tiga kondisi berikut ini.
(1) Tingkat keahlian yang tinggi dan pengetahuan yang komprehensif dan mendalam tentang uveitis;
(2) Kebijaksanaan, karena ada begitu banyak jenis uveitis yang berbeda, faktor-faktor yang mempengaruhinya begitu kompleks, dan fisiologi pasien begitu bervariasi, sehingga tidak cukup hanya memiliki keahlian teknis untuk memilih obat yang tepat dan mengelola rencana pengobatan yang tepat, tetapi juga kebijaksanaan seorang dokter yang hebat, yang dapat memahami esensi penyakit di tengah-tengah perubahan yang kompleks, “menyusun strategi” dan “menghitung”. dan “kalkulasi brilian”;
Untuk memiliki cinta kasih, cinta kasih tercermin dalam tanggung jawab pasien, yaitu meringankan penderitaan pasien sebagai tanggung jawab mereka sendiri, hanya dengan cara ini kita dapat memikirkan pasien dari semua aspek, memperlakukan penyakit sebagai ciptaan artistik untuk diperiksa, untuk mengukir untuk mencapai kesempurnaan.
(ii) Prinsip kesederhanaan
Prinsip kesederhanaan adalah perwujudan konkret dari empat jenis pemikiran: pemikiran sistematis, pemikiran diskriminatif, pemikiran holistik, dan pemikiran estetika dalam pengobatan. Prinsip kesederhanaan adalah mengidentifikasi akar penyebab, esensi, dan kontradiksi utama uveitis melalui pemikiran diskriminatif, sistemik, dan holistik, serta mengobati uveitis dengan satu atau beberapa obat yang sangat ditargetkan untuk menyembuhkan uveitis pada sumbernya dan pada akarnya. Prinsip pengobatan ini mewujudkan konsep estetika pengobatan uveitis dengan jumlah obat yang paling sedikit, rute termudah, biaya yang paling ekonomis, rasa sakit yang paling sedikit bagi pasien dan penyembuhan yang tidak disadari.
Faktanya, ada masalah serius komplikasi dan pengobatan berlebihan dalam pengobatan uveitis, sering kali karena kegagalan menerapkan empat prinsip yang disebutkan di atas: penekanan sepihak pada hiperkoagulabilitas penyakit Behcet, yang diobati dengan antikoagulan dan apa yang disebut obat herbal peningkat stasis darah; penekanan pada kerusakan sel jaringan yang disebabkan oleh uveitis, yang diobati dengan apa yang disebut agen peningkat energi, vitamin, dll.; dan kecenderungan untuk mengobati peradangan dengan obat yang paling sedikit dan biaya paling sedikit. Kesetaraan yang salah antara peradangan dan infeksi bakteri menyebabkan penyalahgunaan dan penyalahgunaan antibiotik. Justru pertimbangan yang salah terhadap masalah-masalah perifer, tidak penting, dan terlokalisasi ini yang telah menyebabkan penggunaan obat dalam jumlah besar dalam pengobatan uveitis, yang pada kenyataannya telah mengakibatkan pengobatan pasien yang berlebihan, menyebabkan pemborosan obat yang serius dan sangat meningkatkan biaya pengobatan. Menurut perkiraan konservatif penulis, pemborosan obat akibat penyalahgunaan obat dan penyalahgunaan obat pada uveitis di Tiongkok setidaknya ratusan juta RMB per tahun, dan yang lebih serius, penyalahgunaan obat dan penyalahgunaan obat menyebabkan beberapa efek samping obat yang tidak diinginkan, bahkan efek samping serius yang mempengaruhi pasien selama sisa hidup mereka.
(iii) Prinsip “penyembuhan jangka panjang”
”Penyembuhan jangka panjang” adalah aplikasi spesifik dari pemikiran sistemik dan estetika dalam pengobatan klinis uveitis. Yang dimaksud dengan “pengobatan jangka panjang” adalah pemikiran sistemik, memahami jenis uveitis, perjalanan penyakit, perkembangannya, dan karakteristik individu pasien, serta memberikan pengobatan yang sistematis dan terstandardisasi untuk menghilangkan penyebab dan mekanisme kronisitas dan kekambuhan uveitis, serta mencapai kesembuhan total uveitis. Ciri khas prinsip “pengobatan jangka panjang” adalah bahwa prinsip ini bersifat jangka panjang dan berorientasi masa depan. Tujuan pengobatan uveitis bukan untuk memulihkan penglihatan pasien besok, bukan untuk memberikan penglihatan sebulan atau beberapa bulan kepada pasien, tetapi untuk memberikan penglihatan kepada pasien untuk selama-lamanya. Jika hal ini dipahami, pasien uveitis tidak akan diobati secara membabi buta dengan obat kejut dosis tinggi dan pengobatan melingkar, mereka tidak akan menjalani operasi katarak ketika peradangan tidak terkendali, mereka tidak akan menjalani vitrektomi segera setelah mereka melihat uveitis dengan opasitas vitreous, dan mereka tidak akan menjalani transplantasi kornea segera setelah mereka melihat uveitis yang menyebabkan keratopati vesikularis besar. Dalam praktik klinis, saya sering melihat pasien dengan katarak bersamaan menjalani operasi tanpa kontrol penuh terhadap peradangan mereka, yang mengakibatkan peningkatan peradangan atau kambuhnya penyakit, dan bahkan membayar harga kebutaan bilateral untuk operasi. Ini adalah pelajaran yang mendalam (lihat contoh yang diberikan sebelumnya).
Penting untuk dicatat bahwa istilah “pengobatan jangka panjang” tidak boleh ditafsirkan sebagai pengobatan jangka panjang, melainkan sebagai pengobatan standar untuk menjaga uveitis dalam keadaan tenang dan tidak kambuh dalam jangka panjang.
Strategi pengobatan pada uveitis
Selain filosofi panduan dan prinsip-prinsip pengobatan, juga harus ada strategi pengobatan dalam pengobatan penyakit ini, dan penulis telah merangkum strategi berikut untuk pengobatan uveitis dalam karya klinisnya.
(a) Strategi “perbaikan cepat”
Ada kategori uveitis yang dikenal sebagai uveitis akut, di mana durasi peradangan sesingkat 3 bulan, tetapi pada kenyataannya jenis peradangan ini jarang berlangsung lebih dari 2 bulan. “Misalnya, pada pasien dengan uveitis anterior akut, penulis menggunakan tetes mata deksametason 0,1% dosis sering untuk Jika frekuensi rendah, tetes glukokortikoid ringan diberikan kepada pasien seperti itu, peradangan tidak mereda dengan cepat dan komplikasi seperti adhesi pasca iris kemungkinan besar akan terjadi.
(ii) Strategi ‘perang yang berlarut-larut’
Beberapa jenis uveitis muncul sebagai peradangan kronis dan persisten, yang tidak dapat diobati dengan cepat, melainkan sebagai strategi “perang yang berlarut-larut”, di mana dosis kecil (hanya cukup untuk mengendalikan peradangan) dan jumlah kecil (yaitu satu atau beberapa obat) digunakan untuk perlahan-lahan “Strategi ini merupakan reproduksi yang tepat dari “pemikiran estetika” sang pengarang.
Dalam pekerjaan klinisnya, penulis telah melihat banyak dokter menggunakan strategi “perbaikan cepat” untuk menangani kondisi inflamasi kronis ini, seperti apa yang disebut pengobatan “kejutan” pada pasien dengan sindrom Vogt-Koyanagi Harada, penyakit Behcet, ophthalmia simpatik, vaskulitis retina, dll., menggunakan glukokortikoid dosis tinggi. Penggunaan glukokortikosteroid dosis besar, yang diberikan secara intravena atau melalui injeksi periokular, diharapkan dapat menghilangkan peradangan dalam waktu singkat. Tidak dapat dipungkiri bahwa pengobatan tersebut juga dapat mengurangi atau meredakan peradangan, tetapi biasanya tidak mengubah perjalanan penyakit, dan tanpa memahami kronisitas jenis uveitis ini, pengurangan atau penghentian obat secara cepat ketika tanda-tanda klinis peradangan tidak terlihat, sering kali mengakibatkan kekambuhan atau kronisitas peradangan. Pada akhirnya, hal ini sering menyebabkan efek samping glukokortikoid yang serius dan hilangnya fungsi visual pada banyak pasien.
(iii) Urgensi sebagai strategi untuk mengobati gejala
Pada pasien dengan uveitis, kenaikan TIO yang tiba-tiba akibat perlengketan pasca-iris yang lengkap, peradangan tidak lagi menjadi konflik utama, tetapi kenaikan TIO yang tajam adalah yang paling menonjol. Inilah yang dikenal sebagai strategi penanganan darurat. Pada retinitis akut yang parah atau neuritis optik, yang dapat menyebabkan kerusakan serius pada retina atau saraf optik dalam waktu singkat, juga disarankan untuk menggunakan strategi mengobati gejala-gejala sebagai masalah urgensi, yaitu memberikan glukokortikoid dosis tinggi (dosis tinggi yang ditekankan di sini adalah dosis tinggi yang wajar, bukan dosis tinggi yang lebih besar lebih baik) untuk segera “memadamkan” peradangan dan mengurangi kerusakan yang disebabkan oleh peradangan tersebut. Hal ini akan memberikan waktu untuk menyelamatkan fungsi penglihatan dan kemudian, dalam jangka panjang, memberikan pengobatan individual standar untuk menyembuhkan uveitis yang mendasarinya.
(iv) Strategi pengobatan gabungan
Beberapa jenis uveitis, bila diobati dengan satu imunosupresan, mungkin memerlukan dosis besar untuk mengendalikan peradangan, tetapi pasien tidak dapat mentoleransi dosis besar tersebut, sehingga diperlukan kombinasi dua atau lebih obat; beberapa jenis uveitis, bila pengobatan dengan satu imunosupresan tidak cukup untuk mengendalikan peradangan, juga disarankan untuk menggabungkan dua atau lebih imunosupresan; selain itu, pasien perlu diobati dengan obat ( Selain itu, pasien yang perlu diobati dengan satu obat (misalnya, glukokortikoid) tetapi memiliki kondisi yang mendasari (misalnya, diabetes) dapat diobati dengan kombinasi yang mengurangi dampak pada kondisi yang sudah ada sebelumnya. Umumnya, dosis yang digunakan dalam kombinasi lebih rendah daripada yang digunakan sendiri, sehingga mengurangi efek samping obat dan membuatnya lebih mudah ditoleransi oleh pasien. Oleh karena itu, kombinasi merupakan strategi yang masuk akal untuk pengobatan uveitis kronis yang tidak dapat diatasi, terutama pada jenis seperti sindrom Vogt-Koyanagi Harada, penyakit Behcet, uveitis simpatik, uveitis intermediet, dan vaskulitis retina.
Penting untuk dicatat bahwa kombinasi obat bukan merupakan amplop obat, tetapi pendekatan rasional untuk pengobatan berdasarkan analisis berbagai faktor, dan karena itu mencerminkan konsep “pemikiran estetika”. Kombinasi bisa berupa kombinasi dua, tiga atau lebih obat. Poin-poin berikut ini harus diperhatikan saat menggabungkan obat.
(1) Dianjurkan untuk menggabungkan obat dengan mekanisme aksi dan hubungan aksi yang berbeda;
Obat dengan efek samping yang sama tidak boleh digunakan dalam kombinasi untuk menghindari superposisi efek samping yang menyebabkan konsekuensi serius;
Glukokortikosteroid adalah obat dasar yang digunakan dalam kombinasi;
Dosis masing-masing obat dalam kombinasi umumnya harus lebih rendah daripada dosis obat yang digunakan sendiri.
Tidak ada pola penggunaan kombinasi yang tetap, tetapi menurut pengalaman penulis, kombinasi berikut ini umumnya digunakan.
(1) Glukokortikoid dalam kombinasi dengan siklofosfamid;
(ii) glukokortikoid yang dikombinasikan dengan benzodiazepine;
(iii) Glukokortikoid yang dikombinasikan dengan siklosporin;
Glukokortikoid yang dikombinasikan dengan azatioprin;
Glukokortikoid dalam kombinasi dengan siklofosfamid dan siklosporin;
(vi) Glukokortikoid yang dikombinasikan dengan azatioprin dan siklosporin (lihat bagian yang relevan untuk rinciannya).
(v) Strategi “Dukung yang benar dan singkirkan yang salah”
Penggunaan imunosupresan jangka panjang dalam pengobatan uveitis sering menyebabkan beberapa efek samping, seperti leukopenia, kerusakan fungsi hati dan ginjal, dll. Meminjam terminologi pengobatan Tiongkok, ini berarti bahwa dalam proses “menghilangkan kejahatan”, “qi positif” terluka, dan jika qi positif tidak didukung, tidak ada cara untuk melawan penyakit. “Pada titik ini, obat-obatan herbal Tiongkok harus diberikan untuk mengatur yin, yang dan darah untuk mengurangi atau menghindari efek samping imunosupresan, sehingga energi positif dapat dipulihkan dan pasien dapat mentolerir obat dan melanjutkan pengobatan, jika tidak, pasien mungkin terpaksa menghentikan pengobatan karena efek samping obat. Terbukti bahwa kombinasi obat herbal Cina dengan terapi imunosupresif dapat menjadi tambahan yang baik untuk pengobatan pasien menurut pengobatan Cina. Selain itu, obat herbal Tiongkok memiliki efek menguntungkan pada pemulihan uveitis dan juga sangat efektif dalam mengobati beberapa manifestasi sistemik pasien seperti mudah tersinggung, lekas marah, insomnia, kelelahan, konstipasi, dan kehilangan nafsu makan.