Etiologi, diagnosis dan pengobatan nodul tiroid.
I. Gambaran Umum
Nodul tiroid adalah massa atau massa struktur jaringan abnormal pada kelenjar tiroid karena berbagai penyebab. Nodul tiroid muncul secara berbeda pada tes yang berbeda, misalnya nodul tiroid yang terdeteksi dengan palpasi adalah massa di dalam daerah tiroid; nodul tiroid yang terdeteksi dengan ultrasonografi adalah area kelainan echogenic fokal. Hasil dari kedua tes tersebut terkadang tidak konsisten, misalnya, jika benjolan tiroid terdeteksi pada pemeriksaan fisik tetapi tidak ditemukan nodul pada USG tiroid, atau jika nodul tiroid tidak teraba pada pemeriksaan fisik tetapi ditemukan pada USG tiroid.
Nodul tiroid sangat umum terjadi. Prevalensi nodul tiroid pada palpasi adalah 3-7% pada populasi umum, sedangkan prevalensi nodul tiroid pada USG definisi tinggi adalah 30-60%. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan nodul ganas hanya sekitar 5-10% dari nodul tiroid. Kunci untuk diagnosis dan pengobatan nodul tiroid adalah mengidentifikasi nodul jinak dan ganas.
Klasifikasi dan etiologi
1. Gondok nodular hiperplastik: asupan yodium yang tinggi atau rendah, konsumsi zat penyebab gondok, konsumsi obat penyebab gondok atau cacat pada enzim sintesis hormon tiroid, dll.
2. Nodul neoplastik: adenoma tiroid jinak, karsinoma tiroid papiler, karsinoma sel folikel, karsinoma sel Hurthle, karsinoma tiroid meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, limfoma, dan keganasan folikuler dan non-folikel lainnya dari kelenjar tiroid, serta karsinoma metastatik.
3. Kista: gondok nodular, adenoma degeneratif dan perdarahan lama dengan perubahan kistik, kanker tiroid kistik, kista tiroglosus bawaan dan kista karena sisa-sisa celah insang keempat.
4. Nodul inflamasi: tiroiditis supuratif akut, tiroiditis subakut, dan tiroiditis limfositik kronis, semuanya dapat muncul sebagai nodul. Dalam kasus yang jarang terjadi, nodul tiroid adalah hasil dari tuberkulosis atau sifilis.
Presentasi klinis
Mayoritas pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis dan sering terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau dengan menyentuh diri mereka sendiri atau dengan pencitraan. Bila nodul menekan jaringan di sekitarnya, manifestasi klinis yang sesuai seperti suara serak, menahan napas dan kesulitan menelan dapat terjadi. Dalam kombinasi dengan hipertiroidisme (hipertiroidisme), manifestasi klinis hipertiroidisme yang sesuai dapat terlihat, seperti palpitasi, keringat berlebih dan tremor tangan.
Anamnesis yang terperinci dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh penting dalam menilai sifat nodul tiroid. Poin utama dari anamnesis adalah usia pasien, jenis kelamin, riwayat pengobatan dengan radiografi kepala dan leher, ukuran dan tingkat perubahan dan pertumbuhan nodul, adanya gejala lokal, adanya gejala hipertiroidisme dan hipotiroidisme (hipotiroidisme), adanya tumor tiroid, kanker tiroid meduler atau adenomatosis endokrin multipel tipe 2 (MEN2), poliposis familial, penyakit Cowden dan Sindrom Gardner dan riwayat penyakit keluarga lainnya. Pemeriksaan fisik akan fokus pada jumlah, ukuran, tekstur, mobilitas nodul, adanya nyeri tekan dan adanya pembesaran kelenjar getah bening di leher. Bukti klinis yang menunjukkan nodul tiroid ganas meliputi: (1) riwayat pengobatan dengan radiografi leher; (2) riwayat keluarga karsinoma tiroid meduler atau tipe MEN2; (3) usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun; (4) laki-laki; (5) nodul tumbuh dengan cepat dan berdiameter lebih dari 2 cm; (6) dengan suara serak yang persisten, disfonia, disfagia, dan disfnoea; (7) nodul yang keras, (7) nodul yang keras, berbentuk tidak teratur dan tetap; (8) pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Laboratorium dan tes tambahan
1. Tirotropin serum (TSH) dan hormon tiroid: Semua pasien dengan nodul tiroid harus diukur kadar TSH dan hormon tiroidnya. Mayoritas pasien dengan keganasan tiroid memiliki fungsi tiroid yang normal. Jika TsH serum rendah dan hormon tiroid tinggi, ini merupakan indikasi nodul yang berfungsi tinggi. Sebagian besar nodul ini jinak.
Kadar antibodi peroksidase tiroid serum (TPOAb) dan antibodi tiroglobulin (TgAb) adalah salah satu indikator emas untuk mendeteksi tiroiditis Hashimoto, terutama jika kadar TSH serum meningkat. 85% pasien tiroiditis Hashimoto memiliki kadar antibodi anti-tiroid serum yang meningkat. Namun, sejumlah kecil pasien dengan tiroiditis Hashimoto mungkin memiliki kombinasi kanker tiroid papiler atau limfoma tiroid.
3. Pengukuran kadar tiroglobulin (Tg): Tg serum tidak membantu dalam mengidentifikasi sifat nodul.
4. Pengukuran kadar kalsitonin serum: Kadar kalsitonin serum yang meningkat secara signifikan mengindikasikan nodul tiroid meduler. Mereka yang memiliki riwayat keluarga karsinoma tiroid meduler atau adenomatosis endokrin multipel harus diukur kadar kalsitonin serumnya dalam keadaan basal atau terstimulasi.
5. Ultrasonografi kelenjar tiroid: Ultrasonografi definisi tinggi kelenjar tiroid adalah metode yang paling sensitif untuk mengevaluasi nodul tiroid. Ini dapat digunakan tidak hanya untuk menentukan sifat nodul, tetapi juga untuk aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasound dan sitologi (FNAc) kelenjar tiroid. Laporan harus mencakup lokasi, morfologi, ukuran, jumlah nodul, keadaan margin nodul, struktur internal, pola ekogenik, status aliran darah dan kelenjar getah bening serviks.
Ciri-ciri yang menunjukkan nodul ganas meliputi: (l) mikrokalsifikasi; (2) margin nodul yang tidak teratur; dan (3) gangguan aliran darah di dalam nodul; ketiganya memiliki spesifisitas yang tinggi lebih dari 80% untuk menunjukkan keganasan, tetapi sensitivitasnya rendah mulai dari 29% hingga 77,5%. Oleh karena itu, satu fitur saja tidak cukup untuk mendiagnosis lesi ganas. Namun, ketika dua atau lebih fitur hadir, atau ketika salah satu fitur ini digabungkan dalam nodul hypoechoic, sensitivitas diagnosis lesi ganas meningkat menjadi 87%-93%. Adanya nodul hypoechoic yang menyerang selubung tiroid luar atau otot-otot yang mengelilingi kelenjar tiroid, atau pembesaran kelenjar getah bening di leher, dengan hilangnya struktur portal kelenjar getah bening, perubahan kistik, atau mikrokalsifikasi pada kelenjar getah bening dan gangguan pada sinyal aliran darah, menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas. Perlu dicatat bahwa temuan saat ini menunjukkan bahwa jinak atau ganasnya suatu nodul tidak terkait dengan ukuran nodul; keganasan tidak jarang terjadi pada nodul yang berdiameter kurang dari 1 cm; hal ini tidak terkait dengan apakah nodul dapat teraba; hal ini tidak terkait dengan apakah nodul itu soliter atau multipel; dan hal ini tidak terkait dengan apakah nodul tersebut dikombinasikan dengan perubahan kistik.
6. Pencitraan nuklida tiroid: Pencitraan nuklida tiroid ditandai dengan kemampuan untuk mengevaluasi fungsi nodul. Nodul diklasifikasikan sebagai “nodul panas”, “nodul hangat” dan “nodul dingin” menurut kemampuannya untuk mengambil radionuklida. Nodul panas” mencakup 10% nodul dan “nodul dingin” mencakup 80% nodul. Penting untuk dicatat bahwa ketika nodul bersifat kistik atau kista tiroid hadir pada pencitraan nuklida tiroid, nodul ini juga muncul sebagai “nodul dingin”. Dalam hal ini, kombinasi USG kelenjar tiroid berguna untuk diagnosis. Nodul panas 99% jinak dan nodul ganas sangat jarang terjadi. Nodul dingin bersifat ganas pada 5-8% kasus. Oleh karena itu, jika inti tiroid adalah “nodul panas”, maka dapat dinilai sebagai jinak. “Nodul dingin” tidak terlalu membantu dalam menentukan jinak atau ganasnya nodul tiroid.
7. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan computed tomography (CT): MRI atau CT tidak sesensitif USG kelenjar tiroid untuk membantu mendeteksi nodul tiroid dan menentukan sifat nodul, dan mahal. Oleh karena itu, tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Namun demikian, hal ini memiliki nilai diagnostik dalam menilai hubungan antara nodul tiroid dan jaringan di sekitarnya, terutama dalam mendeteksi goiter retrosternal.
Pemeriksaan FNAC: Pemeriksaan FNAC adalah metode diagnostik yang paling andal dan berharga untuk mengidentifikasi nodul jinak dan ganas. Literatur melaporkan bahwa sensitivitasnya adalah 83%, spesifisitas 92% dan akurasi 95%. FNAC harus dilakukan pada semua kasus di mana nodul ganas dicurigai. Uji FNAC praoperasi membantu mengidentifikasi jenis kanker sitologis sebelum pembedahan dan untuk menentukan rencana pembedahan yang tepat. Penting untuk dicatat bahwa tes FNAC tidak dapat membedakan karsinoma folikel dari adenoma sel folikel tiroid.
V. Perawatan
1. Penatalaksanaan nodul tiroid ganas: Sebagian besar tumor tiroid ganas perlu ditangani dengan pembedahan. Karsinoma kelenjar tiroid yang tidak berdiferensiasi sangat ganas dan memiliki metastasis jauh pada saat diagnosis, sehingga pembedahan saja sulit untuk mencapai tujuan pengobatan. Limfoma tiroid sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi, jadi begitu didiagnosis, kemoterapi atau radioterapi harus digunakan.
Mayoritas pasien dengan nodul tiroid jinak tidak memerlukan pengobatan, tetapi harus ditindaklanjuti setiap 6 hingga 12 bulan. Ultrasonografi tiroid dan mengulangi FNAC tiroid dapat dilakukan jika perlu. Sejumlah kecil pasien memerlukan pengobatan. Opsi pengobatan saat ini adalah sebagai berikut.
(1) Terapi penekanan tiroksin kiri (L-T4): Tujuan terapi L-T4 adalah untuk mengecilkan nodul yang ada; namun, penelitian telah menemukan bahwa hanya 20% nodul tiroid yang menyusut pada pasien yang diobati dengan L-T4 dibandingkan dengan ukuran sebelumnya, dan juga telah ditemukan bahwa nodul tiroid yang menyusut dapat tumbuh kembali lebih besar setelah menghentikan obat. Pada saat yang sama, pengobatan L-T4 jangka panjang dapat menyebabkan sejumlah efek samping, seperti penurunan yang signifikan dalam kepadatan mineral tulang pada wanita pasca-menopause dan peningkatan risiko fibrilasi atrium secara signifikan. Oleh karena itu, terapi L-T4 saat ini dianggap hanya diindikasikan untuk sejumlah kecil pasien dengan nodul tiroid jinak dan tidak direkomendasikan untuk digunakan secara luas, terutama tidak untuk pasien pria dengan kadar TSH serum <1,0 mIU / L, berusia >60 tahun, wanita pascamenopause dan pasien dengan penyakit kardiovaskular komorbid. Jika nodul tiroid tidak menyusut setelah 3-6 bulan pengobatan L-T4, atau jika nodul malah bertambah besar, maka diperlukan tes FNAC baru.
(2) Pembedahan: Pasien dengan nodul tiroid dengan gejala tekanan lokal, atau dengan hipertiroidisme, atau dengan pembesaran nodul yang progresif atau tes FNAC yang menunjukkan adanya kanker, dapat diobati dengan pembedahan. Jangan mengoperasi nodul kapan pun nodul itu ada. Bahkan, banyak pasien yang tidak memerlukan pembedahan. Mereka dapat diamati secara klinis. Amati perubahannya. Periksa setiap 6 bulan atau setahun sekali untuk melihat apakah ada perubahan.
(3) Pengobatan injeksi alkohol perkutan (PEI) yang dipandu ultrasonografi: PEI adalah metode invasif minimal untuk mengobati nodul tiroid. Ini terutama digunakan untuk mengobati kista atau nodul tiroid yang dikombinasikan dengan perubahan kistik. Metode ini memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi. Kista yang besar atau banyak mungkin memerlukan beberapa kali perawatan untuk mencapai hasil yang baik. Tidak direkomendasikan untuk nodul padat yang soliter. Perhatian khusus harus diberikan untuk selalu melakukan FNAC sebelum pengobatan PEI untuk menyingkirkan kemungkinan perubahan ganas sebelum melakukannya.
(4) Terapi l3lI radioaktif: Tujuan terapi l3lI radioaktif adalah untuk menghilangkan nodul otonom secara fungsional dan mengembalikan fungsi tiroid normal, dengan efektivitas 80% hingga 90%. Terapi ini efektif pada 80%-90% kasus, tetapi hipotiroidisme dapat terjadi pada sejumlah kecil pasien yang setia dan penyakit Graves pada sejumlah kecil pasien. Terapi l3lI digunakan untuk adenoma hiperfungsi otonom, gondok nodular toksik dengan volume tiroid kurang dari l00ml atau bagi mereka yang tidak cocok untuk operasi atau yang telah kambuh dari operasi. Metode ini tidak cocok untuk pasien dengan nodul tiroid yang besar dan dikontraindikasikan pada wanita hamil dan menyusui.
3. Pengobatan nodul tiroid yang dicurigai ganas dan tidak terdiagnosis: Jika diagnosis nodul tiroid kistik atau padat tidak dapat dikonfirmasi dengan FNAC, tes FNAC harus diulang sehingga diagnosisnya jelas pada 30% hingga 50% pasien. Jika diagnosis masih belum dikonfirmasi oleh FNAC berulang, terutama jika nodulnya besar dan tetap, maka diperlukan pembedahan.
Penatalaksanaan nodul tiroid pada anak-anak dan pada kehamilan: nodul tiroid yang ditemukan selama kehamilan ditangani dengan cara yang sama seperti nodul tiroid yang tidak hamil; namun, nukleografi tiroid dan terapi radioaktif 131I dikontraindikasikan selama kehamilan, dan pengujian FNAC dapat dilakukan selama kehamilan atau ditunda sampai setelah melahirkan. Jika nodulnya ganas, lebih aman untuk melakukan prosedur pada bulan ketiga hingga keenam kehamilan; jika tidak, harus dilakukan pada tanggal pilihan setelah melahirkan.
Nodul tiroid relatif jarang terjadi pada anak-anak, dengan tingkat keganasan yang lebih tinggi daripada orang dewasa, dan kanker menyumbang l5 % kasus. Oleh karena itu, FNAC juga harus dilakukan pada anak-anak dengan nodul tiroid. Bila pemeriksaan sitologi menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas atau mencurigakan akan adanya keganasan, maka perawatan bedah harus dilakukan.
5. Metode baru yang dikembangkan dalam beberapa tahun terakhir: ablasi frekuensi radio juga merupakan pilihan yang baik. Ini menghindari risiko trauma sayatan bedah. Tentu saja harus berupa nodul jinak untuk diizinkan.
Akhirnya perhatian khusus:; pasien di dataran dengan nodul tiroid, kecuali wanita hamil dan anak-anak dan remaja, harus makan sesedikit mungkin garam beryodium. Ini karena tidak ada kekurangan yodium dalam kehidupan normal kita. Terlalu sedikit atau terlalu banyak yodium dapat menyebabkan pembentukan nodul tiroid. Garam tidak beryodium tersedia di pasar.