Kanker payudara adalah keganasan yang umum terjadi pada wanita dan merupakan ancaman fatal bagi kesehatan mereka. Meskipun perawatan konservasi payudara sangat diinginkan, mastektomi radikal tetap merupakan perawatan bedah yang paling tepat bagi banyak pasien kanker payudara. Ketiadaan payudara dapat menyebabkan kelainan dan cacat fisik, emosi negatif dan kehancuran fisik dan psikologis bagi si pembawa pesan. Dengan penyebaran skrining dan peningkatan kesadaran akan perawatan diri, kanker payudara dapat dideteksi pada tahap yang jauh lebih awal. Oleh karena itu, dalam beberapa tahun terakhir, pengobatan kanker payudara tidak hanya berfokus pada peningkatan tingkat kelangsungan hidup pasien, tetapi juga memberikan penekanan besar pada rekonstruksi payudara pasca-eksisi dan hasilnya. Dasar pemikiran dan waktu rekonstruksi payudara, modalitas rekonstruksi yang umum serta kelebihan dan kekurangannya, dan faktor-faktor yang mempengaruhi rekonstruksi ditinjau.
1. Alasan untuk rekonstruksi
Wanita yang telah menjalani eksisi sering mengalami guncangan fisik dan psikologis. Pukulan fisiologis untuk pasien setelah operasi radikal termasuk pukulan umum, kehilangan sebagian atau seluruh fungsi menyusui, kehilangan sensasi di kulit dada, gerakan terbatas, mempengaruhi penampilan dan masalah berpakaian. Pukulan psikologisnya adalah, pertama, kekhawatiran tentang kanker; kedua, kerusakan emosional, termasuk perasaan cacat fisik, kehilangan kewanitaan dan kewanitaan yang terkait dengan tidak adanya payudara. Bagi beberapa pasien, yang terakhir ini lebih menghancurkan daripada yang pertama dan mendorong wanita yang telah atau akan menjalani operasi radikal untuk mengeksplorasi kemungkinan rekonstruksi payudara [1]. Rekonstruksi payudara pasca operasi dapat membentuk kembali tubuh, meningkatkan vitalitas, mengembalikan feminitas dan daya tarik seks, serta membuat pasien merasa memiliki kualitas hidup yang baik. Skor pra-operasi para peserta lebih rendah daripada populasi umum dari 920 peserta dengan usia yang sama, sementara pada 12 bulan pascaoperasi semua skor membaik dan sama dengan populasi umum. Rekonstruksi payudara dapat membentuk kembali payudara dan memastikan kualitas hidup tanpa mengorbankan prognosis atau pengawasan kanker payudara pasca operasi [2, 3].
Kasus-kasus tersebut termasuk rekonstruksi prostetik, rekonstruksi jaringan autologus, rekonstruksi segera dan rekonstruksi tertunda. Setelah 10 tahun masa tindak lanjut, ditemukan bahwa tingkat kekambuhan lokal kanker payudara serupa pada kelompok yang direkonstruksi dan yang tidak direkonstruksi, dan tidak ada korelasi yang signifikan antara rekonstruksi payudara pasca eksisi dan tingkat kekambuhan lokal kanker payudara. Penelitian telah menunjukkan bahwa pilihan perawatan konservasi payudara lebih merupakan masalah estetika fisik [4, 5]. Rekonstruksi payudara pasca operasi tidak diragukan lagi merupakan pilihan yang baik bagi pasien yang takut bahwa eksisi akan mempengaruhi estetika fisik mereka tetapi harus menggunakannya sebagai pilihan pengobatan untuk kanker payudara. Oleh karena itu, rekonstruksi pascaoperasi merupakan keputusan medis dan emosional.
2. Waktu rekonstruksi
Rekonstruksi bisa segera atau ditunda. Rekonstruksi segera dapat meningkatkan hasil revisi dan meredakan emosi negatif setelah eksisi. Menunda rekonstruksi memberi pasien lebih banyak waktu untuk membuat keputusan. Dalam sebuah tinjauan terhadap 121 pasien rekonstruksi payudara pasca-radikal, Al-Ghazal dkk[6] menunjukkan bahwa rekonstruksi langsung secara signifikan mengurangi kecemasan dan depresi, dan memiliki keuntungan yang signifikan dalam hal citra tubuh, kepercayaan diri, daya tarik seks dan kepuasan. Rekonstruksi segera lebih mungkin untuk mengurangi perasaan negatif dan meningkatkan kesehatan mental. Selain itu, ada bukti yang jelas bahwa baik rekonstruksi prostetik maupun autologus tidak berdampak pada kejadian kecelakaan atau pemantauan kekambuhan kanker [3, 7]. Dari sudut pandang bedah, rekonstruksi segera mempertahankan struktur anatomi penting seperti lipatan kulit inframammary, memiliki tingkat ekstensi kulit payudara yang tinggi dan mencapai hasil revisi yang lebih baik. Karena alasan ini, rekonstruksi segera lebih disukai. Ada juga rekonstruksi tertunda-segera, di mana expander jaringan ditempatkan pada saat yang sama dengan mastektomi untuk mempertahankan kantong kulit payudara, sambil menunggu hasil patologis untuk menentukan apakah radioterapi diperlukan. Jika radioterapi tidak diperlukan, pasien menjalani rekonstruksi segera, sedangkan sebaliknya, rekonstruksi ditunda sampai setelah radioterapi selesai, menjaga kantong kulit payudara memberikan hasil rekonstruksi yang lebih baik.
3, metode rekonstruksi
3.1 Rekonstruksi prostetik Metode rekonstruksi prostetik saat ini termasuk rekonstruksi langsung dengan prostesis standar atau yang dapat disesuaikan, rekonstruksi dua tahap dengan prostesis expander-permanen, atau gabungan rekonstruksi prostesis-jaringan autogenous.
3.1.1 Rekonstruksi segera dengan implan sekali selesai hanya cocok untuk pasien yang memiliki payudara kecil, tidak kendur dengan kualitas kulit dan otot yang
bagus. Kerugiannya adalah hasil revisi rata-rata dan banyak pasien yang memerlukan beberapa penyesuaian. Metode rekonstruksi ini tidak banyak digunakan.
3.1.2 Expander ditempatkan di bawah otot (biasanya di bawah pectoralis mayor dan serratus anterior) selama eksisi rekonstruksi dua tahap dari prostesis permanen expander. Setelah expander terisi ke volume targetnya dan jaringan telah berkembang cukup (biasanya setelah 3-6 bulan atau setelah selesai perawatan adjuvan), expander dapat dilepas dalam dua tahap untuk penempatan prostesis permanen. Rekonstruksi prostesis permanen expander dua tahap telah menjadi metode rekonstruksi prostetik yang paling umum [8].
3.1.3 Mastektomi rekonstruksi jaringan prostesis-autogenous gabungan menghilangkan area kulit yang luas, jaringan parut yang kompleks dan kulit dan otot yang terluka akibat radioterapi untuk membentuk kantong yang tidak dapat diekspansi [9]. Pada kasus-kasus di atas, tidak ada kantong kulit-otot yang cukup untuk melakukan perluasan dengan rekonstruksi jaringan autologus gabungan (biasanya flap latissimus dorsi). Penggunaan jaringan autologus tambahan dalam rekonstruksi prostetik memperpanjang waktu operasi, meningkatkan kompleksitas prosedur dan meningkatkan risiko komplikasi di area donor dorsal. Oleh karena itu, rekonstruksi jaringan prostetik-autogenous gabungan biasanya hanya diindikasikan untuk pasien yang sangat cocok.
3.2 Pilihan prostesis permanen Prostesis permanen diklasifikasikan menurut bentuk, tekstur cangkang dan bahan pengisi. Ada dua jenis dasar implan payudara: implan saline dan implan silikon. Bentuk yang paling umum adalah tetesan air mata atau bulat. Cangkang semua implan terbuat dari silikon dan dapat dibagi menjadi implan permukaan halus dan implan permukaan khusus. Prostesis permukaan khusus merupakan lompatan maju dalam teknologi prostesis dan mengurangi insiden kontraktur periosteal. Dibandingkan dengan implan saline, payudara yang direkonstruksi dengan implan silikon lebih lembut, terasa lebih alami, dan mempertahankan bentuknya dengan lebih baik. Ada kesalahpahaman dan kontroversi tentang keamanan implan silikon selama 20 tahun terakhir. Baru pada bulan November 2006, Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika Serikat menyimpulkan, setelah bertahun-tahun melakukan studi klinis multi-pusat yang ketat dan analisis retrospektif dari berbagai data, bahwa implan silikon aman dan efektif untuk penggunaan umum dalam rekonstruksi payudara, koreksi kelainan bentuk payudara bawaan dan pembesaran payudara kosmetik [10]. Sekarang jelas bahwa gel silikon dan implan payudara tidak bersifat karsinogenik dan tidak menyebabkan gangguan kekebalan tubuh atau neurologis atau penyakit sistemik lainnya [11-13]. Risiko yang paling mungkin terjadi adalah kebocoran silikon ke dalam jaringan lokal [14]. Meskipun risiko ini belum ditetapkan, pasien yang meragukan keamanan prostesis silikon cenderung memilih prostesis saline.
3.3 Rekonstruksi jaringan autologous Rekonstruksi payudara jaringan autologous melibatkan penggunaan jaringan dari bagian lain dari tubuh pasien untuk merekonstruksi payudara yang aneh, menciptakan proyeksi payudara yang tampak alami.
3.3.1 Teknik flap TRAM flap transverserectus (sayatan melintang
Abdominismuscleflap (TRAM) terdiri dari kulit, jaringan subkutan dan salah satu atau kedua otot rektus abdominis dan selubung anterior, dan dibagi menjadi flap TRAM berujung dan flap TRAM bebas (juga dikenal sebagai flap bebas perforator arteri dinding perut inferior). Otot rektus abdominis memiliki suplai darah ganda dari arteri abdominal superior dalam dan arteri abdominal inferior dalam, dan suplai darah untuk flap berujung berasal dari pembuluh abdominal superior dalam, sedangkan flap bebas menggunakan arteri abdominal inferior dalam sebagai pembuluh anastomosis.
Flap bebas digunakan sebagai pembuluh anastomosis. Jaringan flap otot yang diikat bermigrasi melalui terowongan subkutan antara dada dan perut ke kuadran payudara. Flap bebas memerlukan isolasi yang tepat dari pembuluh arteriovenosa subabdominal dalam di dalam otot rektus abdominis, pembedahan pembuluh darah ke arah distal dan anastomosis dengan mamaria internal atau pembuluh toraks dorsal. Flap transfer direkonstruksi dengan penjahitan yang aman dan tepat. Otot rektus abdominis yang rusak dijahit ke selubung rektus abdominis anterior, dengan menggunakan tambalan buatan jika perlu. Setelah penjahitan kulit, hanya bekas luka horizontal rendah yang tersisa di perut dan umbilikus diatur ulang pada kulit yang sesuai [15, 16].
3.3.2 Keterbatasan dalam penggunaan jaringan abdomen Kulit dan jaringan subkutan yang cukup harus tersedia di abdomen bawah pasien yang direkonstruksi menggunakan flap abdomen. Pada pasien dengan tubuh yang kurus, flap abdomen bukanlah pilihan yang baik. Kontraindikasi penggunaan flap abdomen meliputi riwayat pembedahan abdomen seperti abdominoplasti, sedot lemak, kolesistektomi terbuka, atau pembedahan abdomen besar lainnya yang akan mengurangi volume kulit dan jaringan flap atau membahayakan suplai darah ke kelompok abdomen. Kontraindikasi relatif lainnya termasuk obesitas, merokok, riwayat trombosis dan penyakit sistemik serius lainnya.
3.3.3 Flap jaringan autologus lainnya Area donor jaringan autologus lainnya termasuk punggung, bokong dan paha. Teknik dan peralatan bedah mikro diperlukan untuk flap paha, flap arteri supragluteal atau flap arteri gluteal inferior. Flap latissimus dorsi tidak memiliki persyaratan bedah mikro, tetapi jumlah jaringan yang direkonstruksi dari flap latissimus dorsi biasanya tidak mencukupi dan memerlukan rekonstruksi yang dikombinasikan dengan prostesis.
4. Keuntungan dan kerugian
Semua metode rekonstruksi membawa peningkatan risiko kecelakaan dibandingkan dengan eksisi saja. Pasien dan praktisi mereka harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian dari setiap pendekatan untuk membuat keputusan yang paling tepat.
4.1 Keuntungan rekonstruksi prostetik prostesis termasuk waktu operasi yang lebih singkat (1 sampai 2 jam), tidak ada jaringan parut donor dan tidak ada komplikasi. Kerugian yang jelas adalah waktu yang lama untuk merekonstruksi puncak payudara dan perlunya beberapa kali kunjungan rawat jalan untuk menyelesaikan perluasan dilator dan operasi kedua untuk menyelesaikan implantasi prostesis. Komplikasi awal termasuk infeksi, hematoma, dan paparan prostesis [17], sedangkan komplikasi akhir termasuk kontraktur kapsular, kebocoran atau pecahnya prostesis, infeksi, atau komplikasi lain yang dapat menyebabkan pengangkatan atau penggantian prostesis [18]. Tingkat komplikasi secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan riwayat radioterapi atau yang telah menerima radioterapi pasca operasi [17-19]. Untuk pasien tersebut, rekonstruksi jaringan autologus adalah pilihan yang lebih baik. Hasil akhir rekonstruksi prostetik kurang ideal, dengan puncak payudara dari prostesis yang bentuknya terlalu bulat dan tidak menciptakan payudara yang alami dan sedikit kendur, terkadang memerlukan operasi revisi pada payudara kontralateral untuk meningkatkan simetri payudara bilateral. Keuntungan yang paling mencolok dari rekonstruksi autologus adalah bahwa puncak payudara yang lebih lembut, secara alami sedikit terkulai dan terlihat lebih alami tercipta dalam satu prosedur [20]. TRAM flap juga digunakan untuk bedah kosmetik perut. Kerugiannya adalah waktu operasi yang lebih lama (5-10 jam), kehilangan darah lebih banyak, periode pemulihan yang lebih lama, tingkat nekrosis yang relatif tinggi dari kulit dan jaringan subkutan yang ditransfer, dan kemungkinan area donor
Masalah yang sesuai seperti jaringan parut tambahan, melemahnya dinding perut, tonjolan dinding perut atau hernia insisional [21, 22]. Flap TRAM berujung sederhana dan relatif singkat untuk dilakukan, tetapi memiliki cacat rektus abdominis yang besar dan peningkatan risiko hernia insisional atau tonjolan dinding perut. Karena torsi ujung, suplai darah relatif buruk dan flap rentan terhadap nekrosis dan nekrosis lemak [23]. Keuntungan utama dari flap bebas adalah bahwa lebih sedikit otot donor yang perlu diperoleh, memungkinkan penggunaan jaringan autologus sekaligus mengurangi komplikasi. TAMP gratis
flap, hanya sebagian kecil otot rektus abdominis yang digunakan, sedangkan flap TRAM berujung membutuhkan hampir seluruh otot rektus abdominis. Flap bebas biasanya memberikan hasil rekonstruksi yang lebih baik karena tidak ada kelebihan otot di terowongan subkutan antara dada dan perut [22]. Flap bebas memiliki suplai darah yang lebih baik, yang membantu mengurangi nekrosis lemak [23]. Kerugiannya adalah bahwa pemindahan jaringan bebas meningkatkan waktu operasi, dan anastomosis vaskular memerlukan keterampilan dan peralatan bedah mikro dan membawa risiko trombosis.
5. Menyelesaikan rekonstruksi
5.1 Rekonstruksi puting-areola Rekonstruksi puting-areola dapat mengembalikan bentuk payudara yang realistis dan alami. Studi terbaru oleh Cocquyt et al [24] telah menunjukkan bahwa rekonstruksi flap bebas arteri abdominal inferior yang segera mempertahankan kulit atau rekonstruksi flap TRAM memberikan hasil yang lebih baik daripada perawatan konservasi payudara. Rekonstruksi puting-areola biasanya dilakukan sekitar 3 bulan setelah rekonstruksi payudara, setelah kedua payudara telah mencapai simetri yang stabil, dan termasuk remodelling bentuk dan warna. Jaringan atas payudara yang direkonstruksi biasanya digunakan untuk membuat puting susu yang terangkat secara alami, dan pewarnaan puting-areola dapat dilakukan dengan menggunakan teknik tato setelah luka sembuh.
5.2 Bedah revisi Banyak payudara yang direkonstruksi tidak sesuai dengan bentuk dan ukuran payudara kontralateral dan bedah revisi dapat memperbaiki penampilan payudara yang direkonstruksi dan simetri payudara bilateral. Bedah ortodontik dapat diselesaikan bersamaan dengan rekonstruksi puting-areola. Pembedahan revisi juga mencakup pengangkatan, pengecilan dan pembesaran payudara kontralateral.
6. Masalah radioterapi
Untuk pasien kanker payudara yang memerlukan radioterapi, rekonstruksi prostetik bukanlah pilihan yang baik. Radioterapi dapat mempengaruhi penyembuhan luka dan menyebabkan hilangnya volume jaringan [25]. Jaringan yang terkena radioterapi seringkali sulit untuk diperluas dan akan ada peningkatan risiko infeksi, kebutuhan untuk ekspansi, dan paparan prostesis [26]. Oleh karena itu, rekonstruksi payudara setelah radioterapi paling baik dilakukan dengan menggunakan jaringan autologus.
Rekonstruksi jaringan autologus segera tidak direkomendasikan untuk pasien yang membutuhkan radioterapi pasca operasi, karena radioterapi berikutnya dapat memiliki efek yang tidak dapat diprediksi pada rekonstruksi jaringan autologus. 102 pasien kanker payudara dipelajari oleh Tran et al [27] tentang efek radioterapi pada rekonstruksi payudara dengan flap TRAM gratis. 102 kasus terdaftar, 32 dalam kelompok radioterapi pasca-rekonstruksi segera dan 70 dalam kelompok rekonstruksi pasca-radioterapi lengkap, dengan waktu tindak lanjut rata-rata Komplikasi awal termasuk trombosis, kehilangan flap sebagian atau total, nekrosis kulit, dan kesulitan dalam penyembuhan luka lokal.
Komplikasi awal termasuk trombosis, kehilangan flap sebagian atau total, nekrosis kulit, dan kesulitan dalam penyembuhan luka lokal, sedangkan komplikasi akhir termasuk nekrosis lemak, kehilangan jaringan flap, dan kontraktur flap. Hasil penelitian menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal komplikasi awal dan perbedaan yang signifikan dalam hal komplikasi akhir, dengan tingkat kejadian masing-masing 87,5% dan 8,6%, menunjukkan bahwa efek radioterapi pada rekonstruksi flap payudara bersifat jangka panjang dan bahwa rekonstruksi harus ditunda sampai akhir radioterapi untuk pasien yang memerlukan radioterapi pasca operasi. Sebagian pasien yang diperkirakan tidak memerlukan radioterapi sebelum operasi, tetapi yang memerlukannya berdasarkan patologi akhir, telah menyelesaikan rekonstruksi segera. Namun demikian, ini tidak berarti bahwa rekonstruksi itu gagal. Dampak radioterapi dan kondisi fisik pasien bervariasi dan oleh karena itu dampak radioterapi pada hasil rekonstruksi akhir tidak konsisten. Tindak lanjut yang ketat hanya diperlukan untuk mendeteksi komplikasi pada waktu yang tepat.
7. Ringkasan
Metode rekonstruksi yang paling umum adalah rekonstruksi expander-prosthesis dan rekonstruksi flap TRAM, yang menawarkan pilihan yang sangat baik untuk merekonstruksi payudara yang tampak mendekati normal pada wanita dengan agenesis payudara. Waktu dan metode rekonstruksi ditentukan oleh sejumlah faktor, seperti bentuk dan ukuran payudara asli, lokasi dan jenis tumor, ketersediaan jaringan autologus untuk rekonstruksi, usia, kondisi umum pasien, dan jenis pengobatan ajuvan. Pengembangan rencana rekonstruksi memerlukan keterlibatan pasien dan ahli bedah onkologi, ahli patologi dan ahli bedah plastik, sehingga pasien mendapatkan informasi yang lebih baik tentang pilihan yang tersedia dan dapat membuat pilihan formal dan individual. Namun demikian, dalam praktiknya, keputusan akhir sering kali bergantung pada preferensi pasien. Pasien yang memahami karakteristik metode rekonstruksi dan membuat pilihan individu dapat mencapai revisi terbaik, kepuasan terbesar dan kualitas hidup terbaik [20, 28]. Dipercaya bahwa rekonstruksi payudara akan menjadi semakin populer di kalangan pasien dan dihargai oleh para praktisi, dan bahwa metode rekonstruksi akan semakin berkembang.