Varises simpleks pada ekstremitas bawah adalah vena superfisial dari ekstremitas bawah dengan penutupan katup yang tidak lengkap. Vena superfisial memanjang, melebar dan tertekuk, dan paling sering ditemukan pada orang yang secara permanen terlibat dalam pekerjaan berdiri dan kerja manual.
1. Penyebab
Kelemahan kongenital dinding vena dan struktur katup vena yang buruk adalah penyebab utama penyakit ini. Pekerjaan fisik yang berat, berdiri lama, dan peningkatan tekanan perut karena berbagai penyebab dapat membuat katup terkena tekanan vena yang berlebihan dan, dalam kasus struktur katup yang buruk, dapat menyebabkan penutupan katup yang tidak sempurna dan regurgitasi darah. Karena lapisan otot dinding vena superfisial yang tipis dan kurangnya jaringan ikat di sekitarnya, regurgitasi dapat menyebabkan vena tumbuh dan menebal, sehingga mengakibatkan varises. Akibat peningkatan tekanan vena pada tungkai bawah, dapat terjadi hiperplasia kapiler masif dan peningkatan permeabilitas di area boot, yang mengakibatkan hiperpigmentasi dan liposklerosis. Akumulasi fibrinogen dalam jumlah besar menghambat pertukaran antara kapiler dan jaringan di sekitarnya, dan dapat menyebabkan perubahan nutrisi pada kulit dan jaringan subkutan.
Patogenesis
Perubahan hemodinamik utama pada varises terjadi selama sistol otot betis, ketika katup vena yang melindungi aliran darah searah dihancurkan dan darah dari vena dalam mengalir mundur ke dalam sistem vena superfisial, menciptakan tekanan vena dalam 20-26,7kPa selama kontraksi otot. Hal ini mengakibatkan pertumbuhan dan penebalan pembuluh darah dan perkembangan varises.
Barnandl dan Browse menunjukkan bahwa ada sejumlah besar hiperplasia kapiler di daerah berpigmen dan liposklerotik varises di tungkai bawah. Dan karena ukuran pori yang meningkat antara sel endotel kapiler, yang menyebabkan kebocoran besar partikel aktif osmotik, terutama fibrinogen, dan berkurangnya kapasitas fibrinolitik pembuluh darah saat ini, sejumlah besar fibrin terakumulasi dalam selubung di sekitar kapiler, menghalangi pertukaran oksigen dan nutrisi antara kapiler dan jaringan normal di sekitarnya, sehingga perubahan trofik terjadi pada kulit dan jaringan subkutan.
2.Manifestasi klinis
Gejala klinis
Pada tahap awal penyakit, pasien mengalami ketidaknyamanan dan rasa sakit akibat stimulasi epitel vena, yang sebagian besar bersifat tumpul dan menyakitkan. Rasa sakit biasanya lebih buruk ketika pasien berdiri untuk waktu yang lama atau di sore hari, dan berkurang secara signifikan ketika berbaring, ketika anggota badan ditinggikan atau ketika mengenakan stoking elastis, kadang-kadang disertai dengan kejang otot di betis. Sebagian pasien tidak mengalami ketidaknyamanan yang signifikan. Pada tahap selanjutnya dari penyakit ini, varises dan komplikasi yang ditimbulkannya mendominasi. Pembuluh darah yang rusak menonjol, melebar dan berliku-liku, khususnya di area stroke vena safena di tungkai bawah. Pada kasus yang lebih lanjut, kulit tungkai bawah, khususnya pergelangan kaki, sering menunjukkan perubahan nutrisi, termasuk atrofi kulit, pengelupasan, gatal-gatal, hiperpigmentasi, pengerasan kulit dan jaringan subkutan, dan bahkan eksim dan pembentukan ulkus, kadang-kadang dipersulit oleh perdarahan dan tromboflebitis. Perlu ditunjukkan bahwa varises superfisial sederhana paling sering tidak terkait dengan oedema, dan jika ada hanya terletak di bagian belakang pergelangan kaki dan kaki dan relatif ringan. Jika terdapat oedema ekstremitas bawah yang parah, penyebab lain harus dipertimbangkan, seperti insufisiensi katup vena dalam primer atau trombosis vena dalam.
Pemeriksaan fisik
Uji perkusi: Pada pasien obesitas, terutama pada batang utama vena saphena di atas lutut, varises sering tidak mudah terlihat dengan mata telanjang karena lemak subkutan tebal yang menutupinya. Dalam kasus ini, tes perkusi vena dapat dilakukan sepanjang perjalanan vena safena untuk memastikan diagnosis. Tes ini dilakukan dengan mengetuk vena varises yang jelas di bawah lutut dengan tangan kanan dan dengan lembut menekan pintu masuk vena safena di selangkangan dengan tangan kiri, dengan sensasi perkusi yang ditransmisikan ke tangan kiri, yang menunjukkan bahwa varises telah terjadi di batang utama vena safena di atas lutut.
Tes fungsi katup vena (tes Brodie-Trendelenburg yang dimodifikasi): pasien ditempatkan terlentang, tungkai bawah ditinggikan, vena varises dikosongkan dari darah, tourniquet dililitkan di sekitar pangkal paha bawah, vena safena mayor dikompresi dan ujung proksimal vena safena minor dikompresi dengan ibu jari di fossa N, pasien kemudian diminta untuk berdiri dan derajat dan kecepatan pengisian vena superfisial diamati. Jika vena langsung terisi ketika tourniquet dilepaskan (tanpa melepaskan ibu jari), katup saphenous tidak lengkap; jika vena langsung terisi ketika ibu jari hanya dilepaskan (tanpa melepaskan tourniquet), katup saphenous kecil tidak berfungsi. Jika tidak ada yang rileks dan vena yang dikosongkan terisi dalam waktu setengah menit, ada penutupan katup yang tidak lengkap dalam vena komunikasi antara kelompok vena dalam dan superfisial. Pada titik ini, tourniquet atau ibu jari dikendurkan dan jika pengisian vena meningkat lagi, hal ini menunjukkan bahwa kelompok vena superfisial dan katup vena lalu lintas telah gagal.
Uji fungsi katup vena transportasi (uji Pratt): dirancang khusus untuk mendeteksi fungsi katup vena transportasi. Pasien ditempatkan terlentang, tungkai bawah ditinggikan sehingga vena pengisian superfisial kosong, tourniquet diikat di fossa ovalis, perban elastis pertama diikat dari jari kaki sampai ke fossa N, kemudian perban elastis kedua diikat dari tourniquet ke bawah, pasien dibiarkan berdiri, perban elastis pertama dilepaskan ikatannya ke bawah sementara perban elastis kedua diteruskan ke bawah, setiap varises vena di ruang antara dua perban berarti bahwa ada urat lalu lintas yang tidak kompeten. Hal ini akan mengidentifikasi dan menandai vena lalu lintas yang tidak kompeten.
Tes patensi vena dalam (tes Perthes, juga dikenal sebagai tes tendangan): Pasien diinstruksikan untuk mengambil posisi berdiri dan mengompres vena dengan tourniquet di bawah pangkal paha. Setelah vena varises terisi, pasien meregangkan lutut dengan kekuatan cepat sebanyak 20 kali; jika varises yang terisi menghilang dengan cepat atau berkurang secara signifikan dan tidak ada sensasi kram pada tungkai bawah, ini merupakan indikasi negatif bahwa vena dalam paten dan vena cabang yang berkomunikasi masih utuh. Sebaliknya, peningkatan varises dan ketidaknyamanan pada tungkai bawah merupakan tanda positif emboli vena dalam. Atau, tes pembungkus kaki dapat dilakukan dengan mengangkat tungkai bawah, menguras darah dari vena, membungkus tungkai bawah dengan perban di bawah tekanan dan meminta pasien untuk berjalan bebas selama 2 hingga 3 jam, jika pembengkakan dan rasa sakit berkurang, vena dalam sudah bersih.
3.Komplikasi
Tromboflebitis: Aliran darah yang lambat pada varises memudahkan terbentuknya trombus dan memperumit peradangan non-infeksi. Peradangan infeksi kadang-kadang bisa disebabkan oleh invasi bakteri pada kaki. Kaki pasien berwarna merah, bengkak, hangat dan vena bergaris-garis serta nyeri saat disentuh. Pasien harus disarankan untuk beristirahat di tempat tidur, meninggikan tungkai yang terkena, menerapkan terapi kompresi saat bergerak, dan menerapkan terapi anti-infeksi seperti penisilin dan sefalosporin. Pembalutan basah lokal 75% etanol atau 50% magnesium sulfat dapat diterapkan. Setelah peradangan terkendali, perawatan bedah dilakukan.
Bisul: Area boot pergelangan kaki bagian atas adalah area tekanan vena yang tinggi dan memiliki vena yang terus menerus menembus, kulitnya kurang nutrisi dan sekali pecah dapat menyebabkan ulkus yang sulit disembuhkan, seringkali dipersulit oleh infeksi. Pengobatan meliputi istirahat di tempat tidur, elevasi anggota tubuh yang terkena, terapi kompresi selama aktivitas dan terapi anti-infeksi. Karena ulkus varises sulit sembuh secara spontan, setelah infeksi terkendali dan ulkus masih segar, pembedahan harus dilakukan bila sesuai dan, jika perlu, cangkok ulkus harus dilakukan.
Pendarahan: varises memiliki dinding yang tipis dan dapat pecah dan berdarah dengan trauma ringan dan sulit dihentikan dengan sendirinya. Tungkai yang terkena harus ditinggikan dan dibalut dengan perban elastis untuk menghentikan pendarahan, jika perlu dengan jahitan, dan kemudian diobati dengan pembedahan.
4. Pemeriksaan
Untuk pasien dengan dugaan sindrom pasca pembentukan trombosis vena dalam dan insufisiensi katup vena dalam primer, USG vaskular, penelusuran volumetrik, dan venografi dapat dilakukan untuk mengklarifikasi tingkat patensi vena dalam dan fungsi katup.
5. Diagnosis
Diagnosis varises superfisial pada tungkai bawah tidaklah sulit karena ciri morfologinya yang khas. Tes perkusi, tes fungsi katup vena dan tes fungsi katup vena lalu lintas dapat memberikan pemahaman yang komprehensif tentang kondisi tersebut dan memberikan dasar untuk menentukan rencana perawatan.
6.Diagnosis diferensial
Varises superfisial primer pada tungkai bawah dibedakan dari penyakit-penyakit berikut.
Insufisiensi katup vena dalam tungkai bawah primer: insufisiensi katup vena dalam tungkai bawah primer adalah sekunder untuk varises superfisial tungkai bawah, tetapi manifestasi klinisnya lebih berat, pasien mengalami nyeri yang membengkak dan pembengkakan yang jelas ketika berdiri untuk waktu yang lama, dan ketika pengukuran tekanan vena superfisial tungkai bawah, tingkat penurunan tekanan menurun setelah berdiri dan bergerak, biasanya dalam 30%.
Metode diferensiasi yang paling dapat diandalkan adalah venografi ekstremitas bawah. Pada awal perjalanan penyakit, pasien mengalami pembengkakan tungkai yang seragam dan konsisten, nyeri dengan demam, dan pada pemeriksaan, ada nyeri tekan yang signifikan pada segitiga femoralis dan otot gastrocnemius, dan nyeri pada otot gastrocnemius dirasakan saat membungkuk keras ke sisi punggung (tanda Homans positif), ketika vena dalam tungkai bawah tersumbat oleh trombosis, membentuk obstruksi refluks, dan tes Perthes positif. Pasien datang dengan varises pada tungkai bawah, oedema pada tungkai bawah, kemerahan atau sianosis pada kulit tungkai bawah saat berdiri, pembengkakan berat atau nyeri pada tungkai dan perubahan nutrisi, yang mungkin diikuti oleh limfoedema pada tungkai yang terkena.
Fistula Arteriovenosa: Paling sering terjadi setelah trauma, terutama cedera tembus, atau kadang-kadang secara kongenital. Tremor dan murmur vaskular yang terus menerus dapat dirasakan dan didengar di lokasi fistula arteriovenosa. Tungkai proksimal menebal dan hangat, berbulu dan berkeringat, sedangkan tungkai distal dingin dan mungkin tampak oedematous. Ketika tungkai ditinggikan, varises di tungkai bawah tidak mudah dikosongkan dan tekanan vena meningkat secara signifikan, dengan darah beroksigen merah terang ketika vena ditusuk.
Sindrom hipertrofi tulang malformasi vena (sindrom Klippel-Trénaunay): Kondisi ini disebabkan oleh komunikasi arteriovenosa kongenital atau malformasi vena kongenital (kompresi vena dalam, stenosis atau oklusi tingkat tinggi). Varises tersebar luas, tidak terbatas pada batang utama vena saphena besar atau kecil, tetapi sering pada paha lateral, dengan varises yang signifikan juga pada sisi posterior, sering dengan penebalan dan pertumbuhan pada tungkai yang terkena, dan perubahan besar seperti nevus vaskular coklat kemerahan, yang oleh sebagian orang disebut “bintik anggur”. Berdasarkan tiga serangkai tanda di atas, identifikasinya mudah.
7. Pengobatan
Pengobatan varises sederhana pada tungkai bawah dapat dibagi menjadi pengobatan konservatif, pembedahan dan skleroterapi.
Perawatan konservatif
Pengobatan konservatif tidak memuaskan bagi sebagian besar pasien dan hanya diindikasikan untuk varises ringan awal, wanita selama kehamilan, dan pasien yang sulit mentoleransi pembedahan; sedangkan bagi mereka yang menderita ulkus vena pada tungkai bawah, pengobatan ini efektif.
Perawatan umum: pasien beristirahat dengan tepat di tempat tidur, menghindari berdiri terlalu lama dan meninggikan anggota tubuh yang terkena saat istirahat: kaki di atas lutut dalam posisi duduk dan di atas jantung dalam posisi berbaring.
Terapi kompresi: Terapi kompresi selama berjalan atau berdiri mengurangi hipertensi vena superfisial pada tungkai bawah dan meningkatkan ketegangan di ruang jaringan subkutan untuk menangkal hiperpermeabilitas kapiler, mengurangi rasa nyeri dan oedema pada tungkai bawah. Pilihan stocking kompresi biasanya didasarkan pada luasnya lesi. Tekanan stocking elastis biasanya 4 sampai 5,33 kPa (30 sampai 40 mmHg), dengan gradien tekanan yang menurun dari bawah ke atas. Jika tidak ada stocking elastis, perban elastis bisa digunakan, tetapi tekanan perban sulit dikendalikan. Perlu dicatat bahwa ini dikontraindikasikan dengan adanya manifestasi bersamaan dari iskemia ekstremitas bawah.
Obat: Obat hanya diindikasikan untuk mengurangi gejala dan meningkatkan penyembuhan ulkus dan tidak berpengaruh pada fungsi katup atau varises. Ada berbagai macam obat yang tersedia, termasuk obat yang mengurangi permeabilitas kapiler seperti hesperidin, obat yang memperbaiki reologi darah seperti heksakonitin, dan obat yang memperbaiki mikrosirkulasi seperti prostaglandin E1, tetapi secara umum obat-obat ini tidak terlalu efektif.
Perawatan bedah
Perawatan bedah dapat dilakukan pada kasus di mana vena superfisial dan vena tembus pada tungkai bawah tidak berfungsi dan vena dalam paten. Prosedur ini harus minimal invasif untuk melucuti varises dan menghilangkan penyebab hipertensi tungkai bawah superfisial – regurgitasi darah dari vena femoralis atau vena penetrasi. Tergantung pada kondisi pasien, tersedia berbagai prosedur.
Ligasi tinggi vena safena + pengupasan varises.
Ligasi tinggi vena safena + skleroterapi varises.
pengupasan varises saja. Pada sekitar 2/3 pasien, pemeriksaan pra operasi menunjukkan refluks pada vena safena, sehingga ligasi safena tinggi + pengupasan vena varises sekarang lebih umum dianjurkan.
Pembedahan.
Persiapan pra-operasi: Pasien diinstruksikan untuk berdiri dan menandai varises dengan spidol sebelum operasi. Jika memungkinkan, ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk menandai vena penetrasi.
Anestesi: Anestesi lumbal atau epidural digunakan.
Langkah-langkah prosedural.
Posisi terlentang dengan anggota tubuh yang terkena dampak diputar secara eksternal dengan lembut. Disinfeksi dilakukan dari tingkat umbilikus ke ujung kaki yang terkena. Darah dikeluarkan dari dorsum kaki ke atas dan pita pengusir diikat di sekitar pertengahan paha.
Sayatan paralel 4-5 cm dibuat 0,5-1 cm di bawah punggungan inguinalis, yang memfasilitasi ligasi cabang-cabang vena safena. Sayatan ini memfasilitasi ligasi vena femoralis medial superfisial khususnya. Sayatan paralel 1 cm di atas garis kulit juga dapat dipilih untuk memfasilitasi pemaparan sambungan saphenofemoral.
Fasia superfisial diiris, batang utama vena safena terbuka dan cabang-cabangnya diikat, vena safena dipotong sekitar 0,5 cm dari persimpangan saphenofemoral dan ujung proksimal diikat dan dijahit. Selama operasi, perhatian harus diberikan pada tingkat anatomi dan identifikasi yang benar dari vena saphena dan vena femoralis, dan jika terjadi cedera pada vena femoralis, maka harus diperbaiki tepat waktu. Vena saphena harus diikat 0,5 cm dari vena femoralis, terlalu panjang dapat meninggalkan cabang sisa yang menyebabkan kekambuhan, terlalu pendek dapat mempersempit vena femoralis. Dalam kasus vena safena kecil, sayatan melintang dapat dibuat pada fossa N untuk mengekspos vena safena kecil dan cabang-cabangnya dan dipotong dan diikat pada titik di mana ia memasuki vena N.
Sebuah stripper dimasukkan ke dalam vena saphena distal dan dibawa keluar di dekat lutut, tunggul vena diikatkan ke kepala stripper dan perlahan-lahan ditarik. Lepaskan batang vena ke pergelangan kaki medial dengan cara yang sama. Harus berhati-hati agar tidak meninggalkan batang vena di bawah kulit, karena hal ini dapat menyebabkan nodul lurik terlokalisasi setelah pembedahan.
Sayatan kecil sekitar 5 mm dibuat pada vena varises yang telah ditandai sebelumnya dan vena dilucuti secara subkutan dalam beberapa bagian menggunakan penjepit vaskular lurik. Untuk eksim dan area yang mengalami ulserasi, vena yang tembus harus dilucuti di bawahnya. Sayatan harus dibuat sejajar dengan garis kulit dan dimanfaatkan sepenuhnya untuk mengurangi jumlah sayatan dan mencapai hasil yang estetis. Saat pengupasan varises, saraf saphenous yang menyertainya harus dihindari untuk menghindari gangguan sensorik pasca operasi di betis dan kaki medial.
Sayatan inguinalis dijahit dan sayatan kecil ditutupi dengan kasa steril. Perban elastis diterapkan dengan tekanan dari dorsum kaki ke atas hingga ke pangkal paha.
Penanganan pasca operasi: Pasien dianjurkan untuk bergerak sedini mungkin setelah operasi dan biasanya bisa bangun dari tempat tidur pada hari kedua setelah operasi dan jahitannya dilepas pada hari ketujuh. Kenakan stoking elastis selama 2 hingga 4 minggu setelah operasi.
Komplikasi pasca-operasi.
Perdarahan insisional dan pembentukan hematoma: Sebagian besar disebabkan oleh lepasnya pengikat pada ujung proksimal vena safena atau kompresi perban elastis yang tidak memadai. Jika perlu, operasi ulang untuk menemukan ujung yang patah dan ligasi ulang.
Cedera vena femoralis: komplikasi serius yang dapat mengakibatkan komplikasi serius seperti pembengkakan dan nekrosis pada tungkai, jadi penting bahwa sayatan femoralis tidak terlalu dalam, vena safena diidentifikasi dengan benar, dan tekniknya lembut dan tepat agar tidak merobek vena safena pada pertemuannya dengan vena femoralis. Vena safena harus diikat 0,3 sampai 0,5 cm dari vena femoralis. Jika terlalu pendek, mudah untuk meligasi bagian dari vena femoralis yang menyebabkan stenosis, dan jika vena femoralis rusak, harus diperbaiki tepat waktu.
Cedera pada saraf safena: Saraf safena keluar dari kanal innominate dan berjalan ke bawah dengan vena safena yang lebih besar, oleh karena itu ketika mengupas varises di daerah ini, tindakan harus lembut, tepat dan hati-hati, sekali terluka, dapat menyebabkan gangguan sensorik di betis dan kaki medial.
Tindakan pencegahan harus dilakukan selama pembedahan untuk mencegah kambuhnya varises.
Identifikasi dengan hati-hati batang utama vena safena dan cabang-cabangnya untuk menghindari kekeliruan cabang yang melebar untuk ligasi vena safena.
Tunggul saphenous tidak boleh dibiarkan terlalu panjang, tetapi harus 0,3-0,5 cm, untuk menghindari darah mengalir balik melalui cabang dan menyebabkan kekambuhan.
Semua cabang vena safena harus diisolasi dan ditemukan selama operasi agar tidak terlewatkan. Kadang-kadang, vena femoralis lateral dapat bergabung langsung ke dalam vena femoralis, tetapi segmen atasnya terletak di bawah fasia dan sulit dideteksi secara intraoperatif, dan jika terlewat dapat menyebabkan kekambuhan setelah operasi.
Pemeriksaan pra-operasi harus dilakukan secara hati-hati untuk mengidentifikasi semua cabang yang tidak tertutup, dan cabang-cabang tersebut harus diikat dan dipotong secara intraoperatif.
Skleroterapi
Skleroterapi untuk varises pada tungkai bawah diperkenalkan pada tahun 1864, awalnya dengan obat prokoagulan, tetapi baru pada awal abad ke-20 skleroterapi, yang menghancurkan endotelium, digunakan. Skleroterapi diindikasikan untuk varises di mana tidak ada refluks yang signifikan pada batang vena superfisial atau di mana refluks telah dikoreksi, dan indikasinya meliputi
Pelebaran kapiler.
Varises retikuler.
Varises yang terisolasi.
sisa pasca operasi dan varises berulang.
Mereka yang mengalami kesulitan mentoleransi pembedahan. Prinsip pengobatannya adalah menyuntikkan agen sklerosis ke dalam varises dan kemudian memberikan tekanan pada dinding vena untuk menyebabkan reaksi inflamasi dan oklusi.
Agen sklerosis yang paling umum digunakan adalah asam minyak hati natrium cod, natrium tetradecyl sulfat dan salin hipertonik, yang dapat menyebabkan kerusakan endotelium dan fibrosis sekunder. Pasien dirawat dalam posisi berdiri atau berbaring untuk mengisi vena, dan setelah tusukan jarum halus, vena ditempatkan dalam posisi berbaring dengan tungkai yang terkena ditinggikan pada 45 ° untuk memfasilitasi pengosongan vena. Untuk varises berdiameter 3-8 mm, dapat digunakan asam minyak hati ikan cod natrium 5%, natrium tetradecyl sulfat 0,5%-1,0% atau salin hipertonik 23,4%, dengan mengurangi separuh konsentrasi untuk pelebaran kapiler dan varises retikuler. Suntikkan 0,5-1ml agen sklerosis ke setiap lokasi dan amati tanda-tanda ekstravasasi agen sklerosis seperti rasa sakit atau sensasi terbakar; jika ini terjadi, segera hentikan penyuntikan. Setelah 1 menit penyuntikan di setiap lokasi, terapkan kompresi lokal dengan kain kasa. Perban elastis kemudian harus diterapkan pada dorsum kaki hingga 10cm di atas titik injeksi tertinggi, dan stocking elastis dapat ditambahkan. Pasien harus didorong untuk aktif segera setelah prosedur dan menghindari berdiri terlalu lama. Durasi perban kompresi masih kontroversial, mulai dari 1 minggu hingga 6 minggu. Secara histologis, dibutuhkan waktu 12 hari untuk varises sedang untuk mencapai oklusi fibrosis.
Skleroterapi memiliki tingkat kekambuhan yang tinggi, sering membutuhkan suntikan berulang, dan memiliki komplikasi tertentu seperti reaksi alergi terhadap agen sklerosis, tromboflebitis, hiperpigmentasi dan ekstravasasi agen sklerosis yang menyebabkan nekrosis lemak subkutan dan ulkus refrakter, sehingga membatasi penggunaan klinisnya.