Dengan penerapan dan promosi teknologi skrining kanker serviks, diagnosis dan pengobatan lesi prakanker dan kanker serviks stadium awal telah secara signifikan mengurangi tingkat kematian kanker serviks, tetapi kanker serviks stadium lanjut masih menyumbang sebagian besar kasus di negara berkembang. Namun, kanker serviks stadium lanjut masih menyumbang sebagian besar kanker serviks di negara berkembang. Kesulitan mengobati kanker serviks stadium lanjut sering menyebabkan kanker lokal yang tidak terkontrol atau kekambuhan, yang masih memiliki tingkat kematian yang tinggi dan harus ditangani secara serius.
Kanker serviks stadium akhir dan kanker serviks berulang adalah alasan utama yang mempengaruhi tingkat kelangsungan hidup 5 tahun angka kematian kekambuhan.
Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun: 30%-50% untuk stadium III dan 5%-15% untuk stadium IV (2004, Downs). 11.150 kasus baru kanker serviks dan 3670 kematian di Amerika Serikat pada tahun 2007; tingkat kekambuhan setelah pengobatan untuk kanker invasif serviks: 35% (2002, Disaia dkk.).
I. Konsep umum
Kanker berulang: mengacu pada kambuhnya tumor kanker setelah pengobatan radikal. Tumor kanker muncul kembali di area pengobatan asli, dan jenis patologisnya sama dengan tumor kanker asli.
Menurut lokasi kekambuhan
1.Kanker berulang panggul: kanker berulang sentral (vagina, leher rahim, kandung kemih, rektum); kekambuhan dinding samping panggul (sisi panggul, dasar panggul, getah bening).
2.Kekambuhan kanker yang jauh: paru-paru, tulang, dll., kelenjar getah bening para-aorta perut (kekambuhan kanker serviks umumnya mengacu pada kekambuhan panggul).
Kekambuhan setelah operasi: kekambuhan setelah operasi kanker serviks radikal berarti tidak ada sisa fokus kanker setelah operasi, dan kekambuhan adalah ketika fokus kanker muncul 1 tahun setelah operasi, 25% di antaranya terletak di segmen atau tunggul vagina bagian atas); kekambuhan dalam waktu 1 tahun tidak terkontrol. Kekambuhan setelah radioterapi: Ini mengacu pada kekambuhan fokus kanker invasif primer di serviks, vagina, dan parametrium yang hilang setelah radioterapi radikal dan muncul kembali enam bulan kemudian. Jika tumor primer atau situs masih bertahan atau lesi baru muncul dalam waktu 3 bulan setelah akhir radioterapi, itu tidak terkontrol setelah radioterapi.
Lokasi kekambuhan setelah radioterapi sebagian besar ditemukan di bagian atas serviks, badan rahim atau vagina (sekitar 27%), parametrium (43%), metastasis jauh 16%, dan bagian tengah dan bawah vagina 6%.
Manifestasi dan tanda klinis
Hal ini tergantung pada lokasi kanker yang tidak terkontrol atau berulang, ukuran fokus kanker dan tingkat dan derajat keterlibatan jaringan di sekitarnya. Stadium awal mungkin tanpa gejala (10%-20%). Gejala: air vagina atau perdarahan (kekambuhan sentral umum terjadi); nyeri, perut bagian bawah atau kaki dan pinggul, tungkai bawah (kekambuhan atau metastasis sisi panggul, metastasis tulang umum terjadi sekitar 80%).
Lainnya: metastasis paru-paru dan otak, tanda dan gejala yang sesuai dari keterlibatan organ perifer lanjut. Gejala dan tanda keterlibatan sistem urologi dan pencernaan, metastasis kelenjar getah bening retroperitoneal dan kekambuhan seringkali tanpa gejala dan tanda.
Pemeriksaan tambahan dan diagnosis
(A) Pemeriksaan penunjang
1.Tes penanda serum
Penanda serologis terutama digunakan untuk pengawasan kanker serviks dan pendeteksiannya: termasuk antigen karsinoma sel skuamosa (SCC), antigen peptida jaringan (TPA), CA125 lainnya, CEA, CyFR21-1.
(1) SCC-Ag adalah salah satu dari 14 subkomponen antigen tumor TA-4 yang diisolasi dari karsinoma sel skuamosa serviks dan ditemukan dalam konsentrasi tinggi dalam sitoplasma sel kanker. Kadar serum sebagian besar berada dalam kisaran normal, dan kadar SCC yang dilepaskan ke dalam dan keluar dari kadar serum tidak terkait dengan kondisi lokal (57%-65% pasien dengan kanker serviks skuamosa primer memiliki kadar serum ↑). SCC-Ag juga meningkat pada pasien dengan karsinoma skuamosa (kepala dan leher, kerongkongan, paru-paru, vulva, uterus, vagina, dan adenokarsinoma paru), penyakit kulit, eksim, dan psoriasis.
SCC berkorelasi dengan diferensiasi karsinoma skuamosa, dengan tingkat positif 78% untuk SCC yang sangat terdiferensiasi, 67% untuk diferensiasi sedang, dan 38% untuk diferensiasi buruk.
Tingkat SCC: pra-pengobatan berkorelasi dengan stadium, ukuran tumor, kedalaman infiltrasi serviks, keterlibatan vaskular, dan metastasis limfatik (kontroversial apakah ini merupakan faktor prognostik independen).
Pemantauan dinamis pasca operasi pasien positif SCC: tingkat kesepakatan dengan kondisi pasien dan perjalanan penyakit adalah 72%, dan menurun secara normal setelah pengobatan yang efektif; jika meningkat, tingkat kelangsungan hidup lebih rendah dan pengobatan (atau terapi ajuvan pasca operasi) harus dilakukan.
SCC dan kanker berulang: 70%-92% kasus berulang memiliki SCC ↑, muncul 4-12 bulan lebih awal dari klinis (1-20 bulan), yang merupakan indikator penting untuk pemantauan tindak lanjut pasca operasi SCC menengah dan lanjut. Nilai prediktif positif 97%, sensitivitas 70%, 8 minggu setelah pengobatan tidak menurun bidang normal, 92% menunjukkan fokus kanker residual.
(2) CA125 adalah penanda adenokarsinoma serviks, dan status limfatik dinilai pra operasi dalam kombinasi dengan SCC-A. CA125 secara signifikan ↑ pada pasien dengan adenokarsinoma lanjut dan ↑ pada pasien dengan karsinoma adenoskuamosa lanjut, seperti CA125, SCC dan CFA.
2.Sitologi dan kolposkopi
Diagnosis dini kekambuhan kanker serviks memiliki nilai klinis yang lebih besar dan harus digunakan terutama untuk kekambuhan sentral. Jika secara rutin digunakan dalam tindak lanjut, hal ini dapat meningkatkan tingkat diagnosis dini (46,7%-86,7%, Zhang Wenhua et al.). Untuk kekambuhan setelah radioterapi hingga kekambuhan lokal, akurasinya dibatasi oleh perubahan epitel lokal vagina setelah radioterapi, seperti atrofi dan nekrosis, sehingga kurang digunakan, dan kasus yang mencurigakan harus dibiopsi secara langsung.
3.Pemeriksaan pencitraan
Rontgen dada rutin, CT atau MRI perut dan panggul, USG-B, pemindaian tulang isotop, pielogram intravena, dll.
Pemeriksaan PET-CT: Pemeriksaan ini merupakan dasar penting untuk kekambuhan dan metastasis di dalam dan di luar panggul, dan juga memiliki nilai panduan yang penting untuk perencanaan pengobatan dan pemantauan efek pengobatan.
(B) Diagnosis
Konfirmasi diagnosis adalah diagnosis histologis patologis.
1, dalam kasus kekambuhan sentral, biopsi multi-titik langsung, atau ECC, dan biopsi endoskopi harus dilakukan di bawah bimbingan kolposkopi.
2. untuk kekambuhan parametrium atau dinding samping panggul, biopsi tusukan harus dilakukan di bawah panduan ultrasound (atau di bawah lokalisasi CT).
3, metastasis paru-paru dan tulang, dll., sesuai dengan pencitraan dan pemantauan dinamis laboratorium untuk diagnosis klinis.
Penekanan harus ditempatkan pada diferensiasi dari berikut ini (terutama mengacu pada kekambuhan setelah radioterapi).
1, reaksi lokal radioterapi dan diferensiasi kekambuhan yang tidak terkendali Waktu penyembuhan yang lama setelah radioterapi, nekrosis inflamasi lokal membuat pemeriksaan patologis sulit untuk memastikan diagnosis.
2, kekambuhan parametrium dan fibrosis parametrium Pemeriksaan klinis dari berbagai tanda, observasi dinamis, FNA untuk membantu diagnosis (tingkat negatif palsu yang tinggi).
Penekanan pada tindak lanjut dan peran pengujian SCC-Ag dalam diagnosis tambahan Literatur melaporkan bahwa 20%-76% dari radioterapi serviks dan kekambuhan pasca operasi tidak menunjukkan gejala pada saat diagnosis. Diagnosis terutama didasarkan pada SCC-Ag↑ dan pemeriksaan pencitraan untuk lebih memastikan diagnosis.
IV. Pengobatan
(I) Prinsip pengobatan
1.Penilaian komprehensif
Metode pengobatan pertama, waktu dari pengobatan pertama, ruang lingkup dan lokasi tumor berulang, status umum pasien dan situasi ekonomi.
2.Prinsip pengobatan
(1) Terapi radiasi (radioterapi simultan) lebih disukai untuk kekambuhan panggul dan kekambuhan kelenjar getah bening retroperitoneal setelah operasi radikal, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dapat mencapai 33%. Jika kanker adalah kekambuhan sentral, operasi adalah opsional.
(2) Kekambuhan setelah radioterapi. Kekambuhan di bidang iradiasi asli diobati dengan radioterapi atau radiokemoterapi; kekambuhan di bidang iradiasi asli dan kekambuhan sentral diobati dengan pembedahan; jika kanker tidak dapat diangkat melalui pembedahan, kemanjuran radiasi ulang buruk dan komplikasinya tinggi, yang kontroversial.
(3) Kanker stadium lanjut atau kanker serviks diobati dengan radioterapi bersamaan, atau pengobatan paliatif dengan radioterapi atau kemoterapi saja.
(2) Metode pengobatan
1.Terapi radiasi
Radioterapi untuk kanker yang kambuh harus terutama iradiasi eksternal, atau radioterapi intrakaviter atau interstisial dapat digunakan sesuai dengan lokasi, ukuran dan respons kekambuhan. Dosis tumor umum (DT) adalah 40-45Gy, dan lebih baik menggunakan radioterapi konformal 3D (intensitas modulasi radioterapi konformal), karena dapat membuat area iradiasi dosis tinggi yang konsisten dengan bentuk area target tumor dalam arah 3D dan memenuhi persyaratan dosis area target (area target klinis CTV, area target yang direncanakan PTV, area target tumor GTV), dan karena meningkatkan dosis iradiasi tumor di area target, tingkat kontrol lokal mengurangi dosis iradiasi ke jaringan normal dan mengurangi kerusakan dan komplikasi. Ini mengurangi kerusakan dan komplikasi karena peningkatan dosis iradiasi tumor di area target dan tingkat kontrol lokal. Dosis (GTV) dapat mencapai 60-70 Gy (dosis pelvis penuh konvensional 40-50 Gy + modulasi intensitas konformal lokal 25-30 Gy) dengan 200-300 cGy/sesi, 3-5 kali/minggu.
Radiokemoterapi bersamaan telah banyak digunakan dalam pengobatan kanker serviks stadium lanjut, dan tingkat kelangsungan hidup bebas tumor 5 tahun untuk kanker serviks stadium lanjut telah mencapai 40%-59,7% (tingkat remisi keseluruhan hingga 90%), yang secara signifikan lebih tinggi daripada radioterapi saja (30%) dan kemoterapi paliatif (0%). Ini telah menjadi pengobatan konvensional untuk kanker serviks stadium lanjut.
Kekambuhan tunggul vagina pasca operasi: Radioterapi intrakaviter dapat ditambahkan setelah selesainya radioterapi eksternal untuk meningkatkan tingkat kontrol lokal tumor. Telah dilaporkan (Ito et al., 1997) bahwa CR 83% dan tingkat kelangsungan hidup 10 tahun 63%.
Untuk kekambuhan di daerah iradiasi asli: yaitu kekambuhan di daerah yang disinari setelah radioterapi, jika diobati dengan terapi radiasi ulang memiliki efikasi yang buruk dan komplikasi hingga 30% -50%, yang memiliki dampak serius pada kualitas hidup pasien. Oleh karena itu, terapi ini hanya digunakan untuk beberapa pasien yang dipilih secara ketat dengan kekambuhan kanker di tungkai belakang.
2.Kemoterapi
Kemoterapi telah ditekankan untuk pengobatan kanker serviks stadium lanjut atau rekuren, dan sebagian besar digunakan untuk radioterapi simultan atau sebagai kemoterapi neoadjuvan. Kemoterapi neoadjuvan tidak hanya digunakan untuk Ib2-II2 dan beberapa pasien IIb dengan penyakit stadium lanjut lokal, tetapi juga memiliki efisiensi tumor lokal 72% untuk kanker serviks stadium III-IVa, tetapi tidak meningkatkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun dan mengurangi tingkat metastasis jauh.
Obat dan rejimen kemoterapi: rejimen kombinasi berbasis platinum adalah obat yang paling efektif, seperti Bleomycin, 5-Fu, MMC, VCR, IFO, Taxol, Docetaxel, Gemcitabine, dll dalam kombinasi dengan platinum (Taxol + PDP, efisiensi S.Ca. 57,7%, adenokarsinoma 81%, 2005).
3.Pengobatan bedah
(1) Pengobatan bedah kanker serviks berulang tipe sentral (pemilihan dan tindakan pencegahan untuk pembersihan organ panggul)
Eksenterasi Pelvis Brunschuig pertama kali menjelaskan prosedur ini pada tahun 1948 dan telah digunakan sebagai pengobatan bedah untuk kanker serviks stadium lanjut dan berulang.
Indikasi.
(i) kanker serviks berulang setelah radioterapi (kekambuhan sentral, 25% kanker berulang).
(ii) Pengobatan kanker panggul primer atau metastasis: kanker vagina, kanker vulva, kanker dubur.
Untuk pembedahan radikal (hanya pada pembentuk fistula sebagai paliatif).
Fitur.
(1) Ruang lingkup pembedahan yang luas.
Manajemen pra operasi dan pasca operasi yang rumit.
Toleransi pasien membutuhkan keterampilan tinggi, kerja sama tim, tingkat kekambuhan komplikasi intraoperatif dan pasca operasi yang tinggi, dan status psikologis yang mempengaruhi pengobatan. Usia pasien lebih dari 50 tahun dan terdapat banyak variasi individu, yang merupakan masalah yang harus diselesaikan oleh spesialis kanker ginekologi senior di pusat perawatan onkologi.
Pemeriksaan histologis untuk memastikan diagnosis: FNA, biopsi (kelenjar getah bening panggul dan para-aorta, biopsi kelenjar getah bening otot miring jika terjadi metastasis jauh).
Prosedur pembedahan.
(1) pengangkatan organ panggul total.
(ii) pengangkatan organ panggul anterior.
(iii) pengangkatan organ panggul posterior.
Persiapan pra operasi.
Pemeriksaan menyeluruh, persiapan usus, pemberian antibiotik.
(2) Pengobatan kekambuhan kanker serviks di dinding samping panggul (prosedur CORT dan LEER)
Kekambuhan kanker serviks di dinding lateral panggul.
(1) Untuk beberapa pasien yang belum menerima radioterapi pasca-bedah, radioterapi atau kemoterapi dapat digunakan untuk meredakan gejala.
Pengobatan kekambuhan dinding lateral panggul setelah 95% pasien yang telah menerima radioterapi panggul ajuvan sangat sulit.
Diagnosis.
Pembengkakan pascaoperasi atau pasca-CT pada ekstremitas bawah, nyeri lumbosakral, panggul atau ekstremitas bawah, dan satu atau lebih dari tiga serangkai gejala hidronefrosis.
Pemeriksaan: massa dinding samping panggul (triad) atau pencitraan (MRI) untuk keterlibatan tumor pada dinding samping panggul.
Biopsi: Jenis histologis yang konsisten dengan kanker primer diperlukan untuk diagnosis kekambuhan dinding samping panggul.
Pengobatan: Reseksi lengkap lesi panggul lateral sering kali tidak mungkin dilakukan untuk mempertahankan pembuluh darah dan saraf yang mempengaruhi fungsi tungkai bawah.
Kombinasi pembedahan dan terapi radiasi digunakan untuk mengobati kekambuhan tumor setelah terapi radiasi, sehingga lokasi tumor dapat menerima radiasi lokal dosis tinggi lagi.
Laterally extended endopelvic resection (LEER) mengacu pada eksisi bedah bagian otot dinding panggul (sisi dasar panggul) di dekat lokasi kekambuhan (otot panggul internal, otot pubococcygeus, otot iliococcygeus, dll.) dan pengangkatan cabang dinding pembuluh iliaka internal.
Komplikasi (parah) 25%, kematian operasi <5%, kelangsungan hidup bebas tumor pasca operasi yang berkepanjangan dan peningkatan kualitas hidup. Tingkat kelangsungan hidup (indikasi yang dikontrol ketat): SR 40%-50% (Hockel, 1999,20003). Tuntutan teknis: manajemen perdarahan (blok aorta abdominal), ligasi arteri dan vena iliaka internal. V. Prognosis Prognosis untuk kanker serviks stadium lanjut dan rekuren sangat buruk, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun 30%-50% untuk stadium III, 5%-15% untuk stadium IV, dan sekitar 10% untuk kekambuhan lokal dan metastasis jauh (Kastrtis et al., 2005), dengan 60% meninggal dalam 2 tahun. Hanya kekambuhan sentral dengan metastasis limfatik para-aorta murni yang dapat memperpanjang kelangsungan hidup dengan pengobatan yang agresif (pembedahan atau radioterapi bersamaan). Bagaimana meningkatkan hasil akhir pasien dengan kanker rekuren stadium lanjut tetap menjadi masalah klinis dan penelitian yang penting dalam onkologi ginekologi. Kesimpulannya, diagnosis dan pengobatan kanker serviks stadium lanjut atau rekuren adalah salah satu masalah penting yang dihadapi ahli onkologi ginekologi saat ini atau dalam jangka panjang, dan merupakan masalah utama dalam mengurangi tingkat kematian kanker serviks. Kami berharap, para spesialis dan ahli obstetri dan ginekologi akan bekerja sama untuk membuat pencapaian yang lebih baik.