Apa yang harus saya perhatikan mengenai pilihan lokasi sayatan untuk abses pada fossa kolorektal?
I. Abses perirectal pada saluran anus
(i) Ikhtisar.
Abses perianal dan perirectal merujuk ke infeksi purulen akut di dalam jaringan lunak yang mengelilingi kanal anal dan rektum atau di celah-celah yang mengelilinginya, dan pembentukan abses. Ini adalah proses infeksi akut, biasanya merupakan manifestasi dari fistula anal yang mendasarinya, dan abses dapat disebabkan oleh etiologi spesifik dan non-spesifik.
1. Etiologi spesifik meliputi yang berikut ini.
(1) Invasi oleh bakteri asing.
(2) trauma.
(3) tumor ganas.
(4) radiasi.
(5) Keadaan hipoimun.
(6) dermatitis menular.
(7) Tuberkulosis.
(8) Aktinomikosis.
(9) Penyakit Crohn.
(10) Fistula anal.
(11) Pembedahan.
2. Saluran anus non spesifik, abses anorektal dan fistula anal diduga disebabkan oleh penyumbatan saluran sinus anal.
(ii) Presentasi klinis.
1. abses perianal
Ditandai dengan massa dangkal / nyeri di luar anus, toksisitas sistemik ringan, pembengkakan lokal, kemerahan, nyeri tekan, dan sensasi yang berfluktuasi. Ini adalah jenis abses anorektal yang paling umum, terhitung sekitar 40-48% kasus, dengan hanya sebagian kecil yang terkait dengan fistula anal yang mendasarinya.
Pengobatan: Abses harus segera dikeringkan, kurangnya pembengkakan bukanlah alasan untuk menunda pengobatan, dan tusukan lokasi abses dengan jarum hipodermik adalah tes diagnostik sederhana. Dalam kasus luar biasa, antibiotik dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan.
2. Abses pada fosa rektum skiatik
Ini mungkin muncul sebagai massa yang besar, merah, bengkak/keras/empuk pada pantat atau mungkin tidak benar-benar terlihat jelas, dengan pasien hanya merasakan nyeri yang hebat, yang diperparah oleh gerakan dan buang air besar, dan dapat dikaitkan dengan gejala umum toksisitas seperti ketidaknyamanan, demam dan menggigil, dan peningkatan suhu. Jenis abses ini menyumbang 20-25% kasus.
Perawatan: Drainase yang tepat dari abses skiorektal memerlukan sayatan sedekat mungkin ke dalam, 2,5 cm dari anus, bukan pada titik di mana sensasi berfluktuasi paling menonjol, untuk menghindari langkah fistulotomi berikutnya, rongga abses perlu disiram dan setelah antibiotik diberikan, mereka harus bertahan selama 48 jam.
3. Abses rektum panggul
Pemeriksaan: palpasi rektal menunjukkan infiltrasi, tekanan, elevasi, dan bahkan fluktuasi di luar dinding anterolateral rektum atas. Diagnosis terutama bergantung pada tusukan untuk mengeluarkan nanah dan, jika perlu, USG saluran anus untuk membantu diagnosis.
Penanganan: insisi sama seperti abses fossa rektum skiatik, posisi jari telunjuk, pelebaran rongga nanah dan septum yang memadai, dan drainase.
4. Abses retrorektal
Gejala yang sama seperti abses rektum pelvis, pengobatan yang sama seperti abses rektum pelvis, tetapi sayatannya lebih berorientasi ke posterior.
5. Abses intermuskular tinggi
Terletak di bagian atas ruang sfingter, antara lingkaran rektus dan otot longitudinal, di atas otot levator, relatif jarang, kurang dari 2,5% pada sebagian besar laporan dan 9,1% pada laporan lainnya, salah satu gejalanya adalah keluarnya nanah dari saluran anus dan sesekali nyeri tumpul di rektum.
Pengobatan: Pengobatan yang efektif memerlukan pemahaman tentang perjalanan infeksi dan, yang lebih penting, identifikasi pembukaan internal yang terbukti pada tingkat fossa saphenaous di bawah anestesi, yang harus dikeringkan secara eksternal jika ditemukan, atau secara internal jika tidak memungkinkan. Penting untuk dicatat bahwa drainase eksternal ketika lubang internal berada di atas otot levator dapat menyebabkan fistula anal ekstra sfingterik yang tinggi, konsekuensi yang bisa sangat rumit untuk dikelola. Abses perirektal, proses infeksi akut, biasanya merupakan tanda fistula anal yang mendasarinya.
II. Fistula anal
Fistula perianal adalah kanal granulomatosa yang terhubung ke kulit perineum, dengan bukaan internal terletak di dekat garis dentate dan bukaan eksternal terletak di perineum dan kulit. Seluruh dinding fistula terdiri atas jaringan fibrosa yang menebal dengan lapisan jaringan granulasi yang tidak sembuh seiring waktu. Ini adalah yang kedua setelah hemoroid dalam kejadiannya dan paling sering terlihat pada pria dewasa muda, mungkin karena sekresi kelenjar sebaceous yang tinggi, salah satu organ target hormon seks pria.
(i) Etiologi
Sebagian besar fistula anal adalah hasil dari infeksi purulen umum dan merupakan gejala sisa dari abses perianorektal, sehingga abses perianorektal adalah penyebab yang mendasari fistula anal. Abses rusak atau gagal sembuh setelah sayatan, akhirnya membentuk fistula. Beberapa di antaranya adalah infeksi spesifik, seperti tuberkulosis, clonorchiasis dan, yang lebih jarang, kolitis ulseratif. Fistula juga dapat terbentuk sebagai akibat dari infeksi sekunder akibat trauma pada rektum dan saluran anus, dan tumor ganas pada rektum dan saluran anus juga dapat mengalami ulserasi menjadi fistula, tetapi ini jarang terjadi dan dapat dibedakan dengan jelas dari fistula septik umum.
(ii) Patologi
Fistula anal memiliki lubang internal primer, fistula, kanal bercabang dan lubang eksternal sekunder. Lubang internal, pintu masuk ke sumber infeksi, sebagian besar berada di dalam dan di sekitar sinus anal dan lebih sering terjadi di kedua sisi garis median posterior, tetapi juga bisa di rektum bawah atau di mana saja di saluran anus. Fistula bisa lurus atau melengkung dan, dalam beberapa kasus, bercabang. Bukaan eksternal, di mana abses pecah atau diiris dan dikeringkan, sebagian besar terletak di luar kulit di sekitar kanal anal, dan persisten karena lesi primer terus-menerus memasuki kanal melalui bukaan internal, dan karena kanal berjalan dengan cara yang berliku-liku di sekitar sfingter internal dan eksternal, dengan dinding jaringan fibrosa dan jaringan granulasi di dalam kanal.
Jenis fistula yang paling umum adalah fistula anal sederhana dengan hanya satu lubang internal dan satu lubang eksternal. Jika bukaan luar ditutup sementara dan drainase lokal buruk, kemerahan dan bengkak akan terjadi secara bertahap dan kemudian abses akan terbentuk, dan bukaan luar yang tertutup kemudian dapat ditusuk atau bukaan luar lain terbentuk di tempat lain. Ini disebut fistula anal kompleks, di mana terdapat bukaan internal dan beberapa bukaan eksternal.
(iii) Klasifikasi
Ada banyak cara untuk mengklasifikasikan fistula anal, tetapi diklasifikasikan menurut lokasi abses perianal dan hubungan antara fistula dan sfingter anal. Saat ini, fistula diklasifikasikan ke dalam empat kategori menurut hubungan antara kanal anal dan sfingter.
1. Fistula antar sfingter
Sebagian besar fistula tingkat rendah adalah yang paling umum, terhitung sekitar 70% dari semua fistula, dan merupakan konsekuensi dari abses perianal. Beberapa fistula naik ke atas, membentuk ujung buta di antara krikotiroid rektum dan otot longitudinal atau menembus ke dalam rektum untuk membentuk fistula intersfingterik yang tinggi.
2. Fistula transfingter
Ini bisa berupa fistula anal rendah atau tinggi, terhitung sekitar 25% kasus, dan merupakan konsekuensi dari abses pada fossa rektum skiatik. Fistula melewati antara sfingter internal, sfingter eksternal superfisial dan bagian yang lebih dalam, dan sering terdapat beberapa bukaan eksternal dengan cabang-cabang yang saling berkomunikasi. Bukaan luar dekat dengan ambang dubur, sekitar 5 cm, dan beberapa fistula melewati ke atas melalui anal raphe ke dalam jaringan ikat dubur, membentuk fistula rektum pelvis.
3. Fistula supra-sfingter
Ini adalah fistula anal yang tinggi, jarang terjadi, terhitung 5% kasus. Fistula melewati ke atas melalui otot levator dan kemudian turun ke bawah ke fossa kolorektal di mana fistula menembus kulit. Karena fistula sering melibatkan cincin rektum, maka sulit untuk diobati dan sering memerlukan pembedahan bertahap.
4. Fistula sfingter ekstra
Yang paling tidak umum, terhitung 1% kasus, adalah konsekuensi dari pembengkakan rektum pelvis yang dikombinasikan dengan abses pada fossa rektum skiatik. Fistula melewati otot levator dan berkomunikasi langsung dengan rektum. Fistula jenis ini sering disebabkan oleh clonorchiasis, kanker usus atau trauma, dan pengobatan harus memperhatikan lesi primernya. Klasifikasi di atas lebih bernuansa dalam hal tingkat tinggi dan rendah, yang memfasilitasi pilihan pendekatan bedah.
Marks dan Ritchie (1977) mentabulasi dan membandingkan karakteristik dari empat fistula anal utama di atas, menunjukkan bahwa fistula intersphincteric memiliki presentasi klinis yang sederhana; sedangkan tiga yang terakhir memiliki sejarah yang panjang, dengan jumlah operasi dan drainase abses yang tinggi, bentuk tapal kuda atau penyebaran adalah umum, seperti halnya bukaan eksternal lateral dan multipel.
(iv) Manifestasi klinis dan diagnosis
Gejala utamanya adalah aliran nanah dalam jumlah kecil yang berulang-ulang dari lubang luar, yang mencemari pakaian dalam; kadang-kadang nanah mengiritasi kulit perianal dan ada rasa gatal. Jika fistula mengalir dengan bebas, tidak ada rasa sakit lokal dan hanya ada sedikit pembengkakan dan ketidaknyamanan, yang sering kali tidak dipikirkan oleh pasien. Kebanyakan pasien tidak memiliki gejala sistemik; ketika fistula lebih luas dan dalam atau bercabang, infeksi peradangan berulang dapat menyebabkan gejala sistemik seperti wasting, anemia, konstipasi, dan kesulitan buang air besar.
Jika fistula dangkal, strip keras fistula bisa dirasakan di bawah kulit, sementara fistula anal yang tinggi sering kali lebih dalam dan tidak mudah untuk merasakan fistula. Kulit perianal sering menebal dan memerah akibat stimulasi sekresi.
Jika terdapat lubang eksternal pada sisi kiri dan kanan kanal anal, ini harus dianggap sebagai jenis fistula “kuku dan besi”. Ini adalah jenis fistula khusus yang menembus sfingter dan juga fistula melengkung tinggi yang mengelilingi kanal anal dan berpindah dari satu sisi fosa rektum skiatik ke sisi yang berlawanan, menjadi jenis semi-cincin, seperti kuku. Terdapat lubang internal dekat garis dentate dan beberapa lubang eksternal, tersebar di kiri dan kanan anus, dengan banyak cabang yang menyebar. Fistula anal berbentuk kuku dibagi menjadi dua jenis: anterior dan posterior. Yang terakhir ini lebih umum terjadi, karena bagian posterior saluran anus lebih longgar daripada bagian anterior dan infeksi menyebar dengan mudah.
Palpasi rektal: terdapat nyeri tekan ringan pada pembukaan internal dan jarang sekali nodul keras dapat teraba. Sinar-X, di mana 30%-40% minyak yodium disuntikkan ke dalam lubang eksternal dan distribusi fistula dapat dilihat, sebagian besar digunakan untuk fistula anal tinggi dan fistula kuku-dan-besi.