Dukungan nutrisi merupakan salah satu kemajuan besar dalam pembedahan kontemporer dan para ahli bedah merupakan pelopor dalam nutrisi klinis. Kami menyadari pada akhir abad yang lalu, pentingnya dukungan nutrisi dalam pengelolaan pasien dengan cedera hepatobilier dan peran pentingnya dalam meningkatkan hasil akhir pasien. Profesor Dudrick lebih lanjut menyatakan satu dekade yang lalu bahwa tujuan utama dukungan nutrisi pada pasien bedah hepatobilier tidak hanya untuk menyediakan substrat nutrisi untuk perbaikan jaringan, tetapi juga untuk mempertahankan regenerasi dan fungsi hepatosit, dan untuk memperbaiki ketidakseimbangan kekebalan tubuh dan mengurangi komplikasi. Namun, belum ada formula nutrisi yang dapat sepenuhnya disesuaikan dengan berbagai kondisi bedah hepatobilier, yang juga menunjukkan bahwa dukungan nutrisi untuk pasien bedah hepatobilier masih menghadapi tantangan laboratorium dan klinis yang besar. 1, status dukungan nutrisi pasien bedah hepatobilier tidak optimis malnutrisi dan prognosis pasien bedah sejak tahun 1936 telah dikenali, Studley et al. menemukan bahwa malnutrisi pasien maag dengan mortalitas bedah hampir 10 kali lipat dari nutrisi normal. 75 tahun telah berlalu, meskipun teknik anestesi dan bedah telah membuat kemajuan besar, terutama dalam 20 tahun terakhir, teknologi bedah hepatobilier merupakan terobosan kemajuan. Sebuah penelitian yang diterbitkan di Ann Surg pada tahun 2010 menyimpulkan bahwa kadar albumin serum pra operasi merupakan faktor risiko independen untuk infeksi situs bedah gastrointestinal (IDO), yang sekali lagi mengingatkan kita akan perlunya fokus pada nutrisi bedah. Hati adalah organ pusat metabolisme manusia, dengan berbagai fungsi termasuk sintesis, penyimpanan, katabolisme, ekskresi, detoksifikasi, dan sekresi. Saluran empedu adalah saluran keluar untuk sekresi hati, dan cairan empedu serta pankreas berperan penting dalam pencernaan dan penyerapan makanan. Karena pentingnya sistem hepatobilier dalam penyerapan dan metabolisme nutrisi, pasien bedah hepatobilier, terutama yang memiliki tumor hepatobilier, memiliki berbagai tingkat gangguan dalam sintesis garam empedu dan sirkulasi enterohepatik, yang secara langsung memengaruhi penyerapan nutrisi dan menyebabkan berbagai tingkat malnutrisi, sehingga penilaian nutrisi yang esensial dan terapi suportif yang diperlukan untuk pasien bedah hepatobilier menjadi semakin penting. Karena indikator umum penilaian nutrisi sering berubah oleh morbiditas hepatobilier, maka penilaian nutrisi pada pasien tersebut cenderung diabaikan oleh dokter bedah, dan faktanya, insiden malnutrisi pada pasien yang dirawat di rumah sakit dapat melebihi 50%, dan pada pasien yang menjalani bedah abdomen mayor hingga 65%. Sebagai salah satu kemajuan besar dalam pembedahan kontemporer, dukungan nutrisi telah memainkan peran penting dalam meningkatkan keberhasilan pembedahan, prognosis pasien dan kualitas hidup, tetapi penekanan pada penyaringan risiko nutrisi klinis dan dukungan nutrisi oleh dokter bedah hepatobilier masih belum menjanjikan. Seorang penulis mengamati perubahan status gizi perioperatif pada 26 pasien pankreasoduodenektomi dan menemukan bahwa meskipun dengan dukungan gizi pascaoperasi, status gizi pasien terus menurun hingga 3 bulan pascaoperasi. Dan sebuah survei gabungan terhadap 31 pusat pankreas di Inggris mencatat bahwa meskipun sebagian besar spesialis bedah telah menyadari dampak malnutrisi terhadap risiko setelah pankreasoduodenektomi, hanya 18% pusat medis yang secara rutin melakukan skrining risiko gizi pra-operasi, dan bahkan kurang dari 13% yang memiliki formula gizi khusus untuk penyakit hepatobilier. Sebagian besar dokter bedah tidak secara rutin mengikuti panduan berbasis bukti untuk skrining risiko dan dukungan nutrisi, dan beberapa penulis secara pesimis menyimpulkan bahwa “dukungan nutrisi perioperatif masih merupakan hal yang baru dalam dunia bedah”. Dalam beberapa tahun terakhir, terdapat peningkatan jumlah pedoman tentang dukungan nutrisi, dengan European Society for Parenteral Enteral Nutrition (ESPEN) dan American Society for Parenteral Enteral Nutrition (ASPEN), keduanya mengembangkan pedoman klinis tentang dukungan nutrisi, masing-masing dengan alamat khusus tentang dukungan nutrisi untuk pasien dalam pembedahan hepatobilier. Pedoman ini pada awalnya dikembangkan untuk membantu para dokter mengembangkan protokol klinis yang sistematis dan berbasis bukti, namun para dokter masih dihadapkan pada tantangan untuk menerjemahkan rekomendasi tersebut ke dalam praktik klinis dan menafsirkan berbagai tingkat rekomendasi dalam pedoman tersebut. Survei menemukan bahwa 50% pasien bedah yang sakit kritis tidak menerima pengobatan standar yang direkomendasikan dalam pedoman, dan lebih penting untuk mengeksplorasi bagaimana menerapkan “terjemahan pengetahuan” dari pedoman dukungan nutrisi, yang berarti bahwa lebih penting untuk menginterpretasikan pedoman dengan benar daripada mengikutinya. Dengan kata lain, lebih penting untuk menafsirkan pedoman dengan benar daripada menerapkan dukungan gizi sesuai dengan rekomendasinya. Gizi yang buruk cenderung meningkatkan tingkat komplikasi pasca operasi, seperti dehisensi insisi, penyembuhan jaringan yang buruk, infeksi, pengosongan lambung yang tertunda dan pemulihan yang lambat. Kadar albumin pra operasi yang rendah dapat meningkatkan komplikasi dan kematian pasca operasi. Setelah operasi hepatobilier yang kompleks, tubuh berada dalam kondisi yang sangat tertekan, yang ditandai dengan katabolisme yang tinggi dan gangguan penggunaan asam amino eksogen dan energi, yang terakhir ini semakin memperberat kesulitan dukungan nutrisi pasca operasi untuk pasien operasi hepatobilier. Tidak mungkin lagi membandingkan dampak dukungan nutrisi perioperatif terhadap prognosis pasien bedah hepatobilier; ini adalah konsensus dasar. Keyakinan sebelumnya bahwa dukungan nutrisi pra operasi tidak berpengaruh terhadap tingkat komplikasi dan kematian pasca operasi mungkin terkait dengan akses yang tidak tepat atau durasi dukungan nutrisi yang tidak memadai. Meskipun tidak ada konsensus mengenai durasi dukungan nutrisi pra-operasi, rekomendasi umum adalah 7-14 hari, yang terlalu singkat untuk membuat dukungan nutrisi menjadi efektif. Pada periode awal pasca operasi, fokus utamanya adalah mempertahankan homeostasis internal dan mengurangi stres akibat pembedahan, sehingga dukungan nutrisi pasca operasi dapat dimulai 48 jam setelah pembedahan. Dukungan nutrisi hepatobilier pasca operasi terutama digunakan untuk mereka yang mengalami malnutrisi sebelum operasi dan gagal memperbaikinya secara efektif, serta untuk komplikasi pasca operasi, seperti fistula usus, fistula pankreas, fistula empedu, dan infeksi perut yang parah, dll. Radioterapi pasca operasi yang menyebabkan mual dan muntah sehingga pasien tidak dapat makan juga merupakan indikasi untuk dukungan nutrisi. Mengenai cara dukungan nutrisi, nutrisi enteral sekarang sangat direkomendasikan, tidak hanya untuk mempertahankan penghalang mukosa usus, merangsang sekresi cairan gastrointestinal dan hormon gastrointestinal, meningkatkan perfusi portal, mempertahankan fungsi hepatobilier dan mengurangi stres, tetapi juga untuk meningkatkan toleransi nutrisi enteral dan meningkatkan penyerapan nutrisi dengan menerapkan transfusi empedu bila diperlukan. Oleh karena itu, pada pembedahan hepatobilier yang kompleks, jejunostomi profilaksis dapat dilakukan secara intraoperatif dengan mempertimbangkan faktor risiko komplikasi gastrointestinal pasca operasi. Penting untuk dicatat bahwa penekanan pada nutrisi enteral bukanlah penolakan total terhadap nutrisi parenteral, karena nutrisi parenteral dapat digunakan sebagai pelengkap nutrisi enteral. Karena konsep bedah rehabilitasi yang dipercepat (FTS) telah dikembangkan lebih lanjut dalam beberapa tahun terakhir, dan semakin banyak penelitian medis berbasis bukti menunjukkan bahwa inti dari FTS adalah pengurangan stres bedah, FTS tidak hanya tidak mengabaikan pentingnya dukungan nutrisi, tetapi juga menekankan peran penting dukungan nutrisi untuk pemulihan perioperatif. Dari perspektif nutrisi, tujuan utamanya adalah untuk mengoptimalkan dukungan nutrisi dan menghindari kelaparan pra operasi untuk meminimalkan keseimbangan nitrogen negatif. Sementara praktik tradisional berpuasa pada malam hari sebelum operasi elektif tidak hanya menginduksi stres metabolik dan merusak fungsi mitokondria, tetapi juga menghasilkan resistensi insulin, pemuatan karbohidrat usus pra-operasi mengurangi resistensi insulin pasca-operasi, meningkatkan keseimbangan nitrogen, memperpendek hari rawat inap pasca-operasi, dan memfasilitasi pemulihan pasca-operasi. Sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa 145 pasien yang menjalani reseksi pankreas mengalami komplikasi yang jauh lebih sedikit dan hari rawat inap yang lebih pendek setelah menerapkan konsep bedah pemulihan yang dipercepat. Kemajuan dalam teknik bedah invasif minimal, khususnya dalam bedah hepatobilier, yang sebagian besar terbatas pada perut bagian kanan atas dan menyebabkan gangguan yang relatif kecil pada saluran cerna, membuat pemberian nutrisi enteral atau oral pasca operasi lebih memungkinkan. Trauma pembedahan dapat mengurangi sensitivitas insulin dan kemampuan jaringan untuk mengambil gula dan glikogen, yang menyebabkan hiperglikemia, dan sangat penting untuk mengetahui dampak hiperglikemia terhadap prognosis pembedahan saat menerapkan dukungan nutrisi. Kontrol glikemik dan terapi insulin intensif pada pasien yang sakit kritis telah mendapat perhatian luas dan hal ini juga harus dilakukan pada periode perioperatif. Hiperglikemia pascaoperasi dini (>7,77 mmo/L) setelah pankreasoduodenektomi meningkatkan angka komplikasi hampir tiga kali lipat, dan kontrol glikemik pascaoperasi yang ketat dapat mengurangi angka komplikasi pascaoperasi. Meskipun operasi hepatobilier belum pernah dilaporkan, kontrol glukosa darah perioperatif 7,77-9,99 mmol/L adalah kisaran yang relatif ideal. 3. Hepatektomi dan dukungan nutrisi Hepatektomi telah mencapai terobosan dalam 20 tahun terakhir, dengan peningkatan yang signifikan pada tingkat keberhasilan dan penurunan yang signifikan pada tingkat komplikasi. Hal ini tidak hanya terkait dengan pemahaman mendalam tentang anatomi hati dan kemajuan yang signifikan dalam teknik hepatektomi, tetapi juga kemajuan dalam penilaian nutrisi pra operasi dan dukungan nutrisi pasca operasi. Selain itu, keberhasilan hepatektomi sangat erat kaitannya dengan pemulihan dan regenerasi fungsi hati yang tersisa setelah pembedahan, dan oleh karena itu, status gizi pra operasi merupakan salah satu faktor risiko penting untuk regenerasi fungsi hati yang tersisa setelah pembedahan, yang semakin menekankan pentingnya penilaian gizi pra operasi. Dukungan nutrisi adalah salah satu tindakan terapi standar untuk regenerasi sisa hati setelah hepatektomi mayor. Karbohidrat adalah sumber energi utama, dan uji coba terbaru menunjukkan bahwa peningkatan cadangan glikogen hati pra operasi secara signifikan meningkatkan toleransi hati terhadap stres oksidatif dan cedera reperfusi iskemia, dan bahwa asupan gula pra operasi dapat mencegah atau mengurangi disfungsi hati setelah hepatektomi mayor. Namun, ada kekurangan analisis faktor risiko yang sistematis terhadap status nutrisi hati dan kemampuannya untuk beregenerasi pasca operasi pada pasien yang menjalani hepatektomi. Beberapa uji coba menunjukkan bahwa usia, jenis kelamin, indeks massa tubuh, penyakit hati primer, kemoterapi, jumlah trombosit dan tingkat lipidasi hati, semuanya dapat mempengaruhi regenerasi hati pasca operasi. Status nutrisi hati sebelum operasi secara langsung menentukan kemampuan sisa hati untuk beregenerasi setelah operasi, dan oleh karena itu, rejimen dukungan nutrisi untuk hepatektomi bervariasi pada hati dengan status nutrisi yang berbeda. Untuk pasien yang menjalani hepatektomi mayor dengan hati yang sehat, malnutrisi pra operasi terutama terkait dengan komplikasi pasca operasi dan tujuan utama dukungan nutrisi adalah untuk memasok substrat nutrisi di awal pasca operasi, dengan lebih mengutamakan nutrisi enteral dan nutrisi parenteral yang hanya cocok untuk pasien yang tidak dapat mengonsumsi energi melalui usus atau rongga mulut selama 7-10 hari; untuk pasien dengan hati donor yang masih hidup atau hepatektomi laparoskopi, status nutrisinya relatif baik dan periode pasca operasi dapat dipercepat sesuai dengan Aspek yang paling menantang adalah dukungan nutrisi bagi pasien yang menjalani reseksi hati yang dikombinasikan dengan sirosis. Tidak ada formula nutrisi yang sempurna untuk semua jenis pasien dengan semua jenis penyakit hepatobilier. Dalam waktu dekat, mungkin akan ada pedoman dukungan nutrisi individual untuk berbagai disfungsi hati seperti gagal hati fulminan, penyakit hati kolestatik, perlemakan hati, sirosis, dll. 4. Dukungan metabolik dan kekebalan tubuh – batas terdepan terapi nutrisi Dalam 30 tahun terakhir, konsep dan prinsip-prinsip nutrisi bedah telah berkembang pesat, dan terdapat pemahaman yang lebih baik mengenai efek molekuler dan biologis nutrisi dalam menjaga keseimbangan homeostatis dalam tubuh. Dukungan nutrisi awal sebagian besar berfokus pada penyediaan substrat untuk membantu tubuh mempertahankan massa tubuh tanpa lemak, fungsi kekebalan tubuh, dan mencegah komplikasi metabolik. Saat ini, dukungan nutrisi lebih difokuskan pada terapi nutrisi, terutama untuk memblokir respons metabolik terhadap stres, mencegah kerusakan oksidatif pada sel dan mengatur fungsi kekebalan tubuh, dengan kemajuan tercepat yang dicapai melalui berbagai substrat nutrisi spesifik dan kontrol glikemik yang baik. Sebuah studi baru-baru ini menemukan bahwa nutrisi parenteral yang ditingkatkan dengan minyak ikan secara parsial membalikkan kerusakan kekebalan yang diinduksi PN dan memperbaiki kerusakan hati yang diinduksi PN pada model kerusakan hati yang dihasilkan oleh injeksi bakteri intraportal pada tikus. Infeksi dan stres oksidatif dapat memperburuk kerusakan neurologis yang disebabkan oleh amonia darah, dan penelitian terbaru telah mencoba untuk mencegah atau mengurangi ensefalopati hepatik melalui suplementasi dengan antioksidan tertentu; ada banyak kontroversi tentang asam amino rantai cabang (BCAA), dan kurangnya data yang meyakinkan, terutama dengan pemberian parenteral. Studi terbaru menemukan bahwa suplementasi BCAA enteral meningkatkan kadar eritropoietin (EPO) serum setelah hepatektomi, yang pada gilirannya mungkin bermanfaat dalam melindungi hepatosit. Bidang baru terapi nutrisi ini sering disebut sebagai imunologi nutrisi atau imunologi farmakologis. Dalam beberapa tahun terakhir ini, terdapat banyak literatur tentang imunologi nutrisi yang terus bertambah, semuanya sepakat bahwa imunonutrisi perioperatif meningkatkan prognosis pasien bedah, tetapi masih ada pertanyaan: kapan waktu yang tepat untuk pemberian imunonutrisi? Pilihan substrat nutrisi yang spesifik? Berapa dosisnya? Penelitian lebih lanjut masih harus dilakukan. Meskipun perkembangan bedah hepatobilier berubah dengan cepat, dan konsep serta praktik dukungan nutrisi klinis telah berkembang pesat, masih ada banyak aspek praktik spesifik dan penelitian teoretis yang perlu ditingkatkan. Tujuan dukungan nutrisi tidak lagi hanya untuk menyediakan substrat nutrisi, tetapi juga untuk meningkatkan prognosis pasien melalui penambahan substrat nutrisi tertentu. Melalui perawatan dukungan nutrisi perioperatif yang rasional, pengaturan imunitas tubuh, kontrol glukosa darah, pemeliharaan fungsi jaringan dan organ, dan dengan demikian peningkatan hasil pembedahan, merupakan arah yang perlu dikejar dalam dukungan nutrisi pembedahan hepatobilier di masa depan.