Penanganan pasien dengan trauma abdomen yang parah telah mengalami kemajuan penting dalam dua dekade terakhir. Sifat kontemporer dari cedera berenergi tinggi telah menghasilkan sejumlah besar pasien yang datang dengan cedera multivessel yang parah, dan kemajuan dalam perawatan pra-rumah sakit serta resusitasi telah memungkinkan kelangsungan hidup awal pasien yang mengalami trauma berat. Namun, diakui bahwa meskipun pembedahan awal yang dilakukan lebih awal setelah cedera memungkinkan pengendalian dan perbaikan cedera yang tepat, pasien dengan cedera multipel masih dapat meninggal akibat kegagalan metabolik intraoperatif, bukan karena perbaikan bedah yang tidak sempurna. Bedah kontrol kerusakan (DCS) dikembangkan untuk menyelamatkan nyawa pasien yang mengalami trauma berat dengan mengubah strategi sebelumnya, yaitu melakukan pembedahan yang rumit dan lengkap pada tahap awal, menjadi prosedur yang cepat, sederhana, dan lebih sederhana, yang dapat mengontrol kerusakan cedera lebih lanjut, menjaga kondisi untuk manajemen lebih lanjut, serta memberikan waktu kepada pasien untuk pulih dan kesempatan untuk pembedahan yang lengkap, operasi ulang atau bertahap yang wajar. Dalam beberapa tahun terakhir, operasi reduksi yang ditujukan untuk pengendalian kerusakan telah mendapatkan perhatian besar dalam pengobatan trauma abdomen, dan kemajuan penting telah dibuat dari teori ke praktik. 1 . Dasar teoritis operasi reduksi pada trauma abdomen Trauma abdomen yang parah, terutama syok traumatis yang disebabkan oleh trauma multipel, terutama disebabkan oleh penurunan perfusi sistemik, peningkatan resistensi pembuluh darah, penurunan efisiensi transportasi oksigen dan stres, dan sering dikombinasikan dengan infeksi perut yang serius, cedera pembuluh darah besar dan defek dinding perut, dll., Pasien sering muncul asidemia berat, hipotermia dan disfungsi koagulasi, pada saat ini, kemudian melakukan operasi yang kompleks. Pembedahan dengan trauma besar hanya dapat memperburuk gangguan fisiologis organisme dan meningkatkan kesulitan resusitasi, tetapi perdarahan viseral dan infeksi perut harus segera ditangani, jika tidak, luka-luka ini akan terkontaminasi lebih parah dan syok. Oleh karena itu, pembedahan pengontrol kerusakan yang bertujuan untuk hemostasis yang cepat dan efektif, mengontrol infeksi abdomen dan penutupan sementara abdomen sangat penting untuk memperbaiki gangguan patofisiologis di atas. Konsep ini telah digunakan secara luas dengan hasil yang memuaskan dalam penatalaksanaan trauma dan sekarang semakin banyak digunakan dalam penatalaksanaan trauma yang lebih serius setiap hari, meskipun masih banyak masalah teoretis yang harus diselesaikan. Perubahan patofisiologis setelah trauma abdomen tidak akan dibahas lebih lanjut, tetapi pengendalian kerusakan harus dipahami sebagai pengendalian cedera bedah itu sendiri daripada pengendalian cedera lesi, dan harus menjadi domain bedah invasif minimal makroskopik, sementara kemajuan terbaru telah mengeksplorasi lebih lanjut dasar teori pengendalian kerusakan dari perspektif mekanisme kekebalan molekuler. Respon imun setelah trauma berat dapat dibagi menjadi sindrom respons inflamasi (SIRS) dan sindrom respons antiinflamasi kompensasi (CARS), yang berkembang secara paralel dan saling melengkapi, sedangkan mekanisme awal kemunduran kekebalan setelah trauma berat, seperti cedera iskemia-reperfusi, endotoksin, protein kejut panas dari jaringan yang tidak aktif, komplemen, dll., Tidak diketahui hingga saat ini, tetapi jelas bahwa trauma bedah memengaruhi sistem kekebalan tubuh melalui kekebalan seluler dan humoral. imunitas seluler terhadap sistem kekebalan tubuh. Penurunan ekspresi HLA-DR dapat dilihat setelah pembedahan abdomen elektif dan tingkat trauma pembedahan berkorelasi positif dengan peningkatan kadar IL-6 serum. Karena kita tidak dapat memblokir efek peredam kekebalan tubuh dari trauma berat, dapatkah kita bekerja untuk mengurangi pukulan tambahan terhadap kekebalan tubuh dari pembedahan? Pengendalian kerusakan pada awalnya dimaksudkan sebagai koreksi cepat terhadap gangguan koagulasi, hipotermia, dan asidosis, dan telah dikembangkan lebih lanjut menjadi “pengendalian kerusakan ortopedi (DCO)” atau “bedah korektif pengendalian kerusakan (DCO)”. Hal ini telah dikembangkan lebih lanjut menjadi ‘ortopedi pengendalian kerusakan’ atau ‘bedah ortopedi pengendalian kerusakan (DCOS)’, atau bahkan ‘pengendalian kekebalan’, yaitu tujuannya tidak hanya untuk menghentikan kerusakan endostasis yang disebutkan di atas, tetapi juga untuk mengurangi respons kekebalan tubuh yang berlebihan, tetapi juga untuk Waktu pembedahan definitif nantinya juga harus mempertimbangkan perubahan status kekebalan tubuh. Terdapat beberapa penelitian serupa, tetapi satu penelitian retrospektif menunjukkan bahwa pasien dengan trauma berat yang ditangani sesuai dengan konsep DCOS memiliki respons imun sistemik yang jauh lebih rendah pada periode 3 hari pasca operasi dibandingkan pasien pada kelompok pembedahan definitif konvensional, meskipun tingkat trauma secara signifikan lebih tinggi pada kelompok pertama dibandingkan kelompok kedua. Pembedahan selama kelebihan kekebalan tubuh lebih mungkin mengakibatkan disfungsi multi-organ pasca operasi daripada pembedahan selama endostasis, dan oleh karena itu pembedahan definitif harus dilakukan ketika respons kekebalan tubuh kembali normal. Melakukan pembedahan saat respons imun mengalami disregulasi dapat menyebabkan amplifikasi lebih lanjut dari respons inflamasi sistemik dan/atau respons antiinflamasi kompensasi, dengan peningkatan kemungkinan infeksi. Sebuah penelitian prospektif yang membandingkan waktu operasi definitif setelah DCOS pada pasien yang mengalami trauma berat menunjukkan bahwa kejadian disfungsi organ secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang menjalani operasi ulang lebih awal setelah operasi awal (2-4 hari setelah operasi) dibandingkan dengan pasien yang menjalani operasi ulang yang terlambat (6 hari setelah operasi), dan kadar IL-6 serum juga secara signifikan lebih tinggi pada kelompok yang terakhir. Karena kurangnya penelitian terkontrol secara acak, DCOS hanya dapat didasarkan pada pengamatan indikator imunologis yang disebutkan di atas. Kesimpulannya, operasi reduksi yang ditujukan untuk pengendalian kerusakan tidak hanya bertujuan untuk memperbaiki gangguan patofisiologis trauma abdomen yang parah dengan cepat, tetapi juga untuk menghindari pukulan yang berlebihan pada sistem kekebalan tubuh; sekali lagi, waktu operasi definitif tidak hanya bergantung pada stabilitas homeostasis internal tubuh, tetapi juga pada penilaian regresi respon imun yang terlalu aktif. 2. Rencana pelaksanaan pembedahan reduksi pada kasus trauma abdomen Penanganan trauma abdomen yang parah membutuhkan kerja sama multidisiplin yang erat dan kolaborasi timbal balik untuk menyelesaikannya. Sebagian besar pasien dapat diobati dengan pembedahan konvensional, tetapi hanya sejumlah kecil pasien yang potensi fisiologisnya mendekati batasnya yang harus diobati dengan pembedahan pengendalian kerusakan. Tidak ada indikasi standar untuk DCS, dan kami sangat waspada pada kasus trauma abdomen berenergi tinggi, trauma abdomen di banyak tempat, atau dengan cedera vaskular besar, biasanya dilakukan dalam waktu 10 menit sejak dimulainya operasi, dan prinsip-prinsip pemilihan DCS dari Asensio dapat digunakan sebagai referensi. dCS biasanya terdiri dari operasi caesar singkat (reduksi) awal, resusitasi ICU, dan kemudian operasi definitif, dan terkadang mungkin memerlukan penambahan “operasi ulang yang tidak direncanakan”. Pembedahan reduksi pada kasus trauma abdomen tercermin dalam pengendalian cedera yang sederhana dan cepat, lebih efektif daripada pembedahan definitif dalam mengurangi perubahan patofisiologis pada tubuh dan menciptakan kondisi untuk pembedahan definitif berikutnya. (1) Hemostasis Tugas pertama pembedahan reduksi adalah mengendalikan perdarahan yang fatal. Untuk perdarahan aktif lokal yang jelas, jahitan harus diterapkan, dan bagi mereka yang tidak dapat diikat atau dijahit, dempul harus segera digunakan untuk menghentikan perdarahan, dan dempul tidak boleh dipertimbangkan sampai semua metode hemostasis lainnya telah dicoba dan gagal, apalagi penjepitan membabi buta saat pemeriksaan tidak jelas, agar tidak melukai jaringan penting secara tidak sengaja. Teknik revaskularisasi yang rumit harus dihindari sejauh mungkin. Perbaikan lateral sederhana, ligasi atau pirau intrakaviter sementara umumnya digunakan, diikuti dengan tamponade kasa langsung dan penutupan abdomen secara cepat jika perlu, dan intervensi vaskular kontak untuk menghentikan perdarahan. Namun, untuk perdarahan retroperitoneal di panggul, intervensi terbatas, ketika retroperitoneum dapat dibuka untuk eksplorasi dan ligasi langsung vena iliaka internal unilateral atau bilateral yang diikuti dengan tamponade. Arteri hepatika, pembuluh darah mesenterika, vena kava inferior dan vena iliaka dapat diligasi, dan bahkan vena porta dan vena mesenterika superior dapat dipertimbangkan untuk diligasi, tetapi hal ini dapat menyebabkan stasis yang parah pada usus dan pengalihan vena sementara dapat dipertimbangkan. 2) Kuretase Kuretase telah digunakan untuk perdarahan dari hampir semua organ intra-abdomen dan jaringan retroperitoneal, termasuk perdarahan arteriovenosa dan perdarahan traumatik, dan memiliki keuntungan karena singkat, mudah dilakukan dan tepat dalam efeknya. Ini sangat cocok untuk perdarahan yang terbatas pada saat pembedahan awal, di mana pasien mengalami gangguan patofisiologis atau tidak dapat dikendalikan. Jika perdarahan organ padat masih dicurigai setelah prosedur awal, atau pada pasien dengan trauma hati kompleks yang kondisinya tidak stabil dan tidak dapat dieksplorasi secara rinci, intervensi radiologis dapat dikombinasikan untuk mencapai hasil yang optimal, dan beberapa penulis bahkan menganjurkan emboli intervensi pada arteri hepatika segera setelah tamponade. Tamponade peritoneal membutuhkan kombinasi manajemen intraoperatif yang cermat, observasi pascaoperasi yang cermat, dan perbaikan yang tepat pada saat operasi ulang untuk mencapai hasil yang optimal. Tamponade kasa peritoneal, selain itu, merupakan teknik pengendalian kerusakan yang penting dalam penanganan perdarahan hepar traumatik. Dalam sebuah studi retrospektif baru-baru ini, tamponade peritoneum pasca operasi yang memadai pada pasien dengan ruptur hepar ditemukan menghasilkan transfusi yang jauh lebih sedikit dan angka kematian yang jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang tidak mendapatkan tamponade atau tamponade yang tidak memadai. Tamponade kasa dapat dilepas 24-48 jam setelah pembedahan, menurut pengalaman kami hingga 7 hari. Tamponade dengan bantuan tekanan negatif adalah yang paling efektif, yaitu kanula ganda dengan pembilasan tekanan negatif secara terus menerus di antaranya, tidak hanya untuk memastikan kesesuaian tamponade dengan jaringan, tetapi juga untuk mengeringkan tamponade dan meminimalkan kemungkinan infeksi, dan kemudian untuk mengurangi kejadian infeksi dan memperpanjang durasi tamponade serta memastikan keefektifannya. Pada operasi tertentu, perhatian harus diberikan pada: (1) vektor tekanan yang dihasilkan oleh dempul harus digunakan untuk menutup luka jaringan traumatik dan memperbaiki organ traumatik; (2) cedera pembuluh darah yang besar sebaiknya diperbaiki sebelum mendempul; (3) dalam kasus di mana efek mendempul diragukan, pasien dapat tetap berada di ruang operasi setelah operasi dan masuk kembali ke dalam abdomen setelah 30 menit untuk melepaskan dempul dan menangani titik perdarahan yang terlewat. Untuk pasien dengan ketidakstabilan hemodinamik setelah fraktur panggul, tamponade kasa retroperitoneal dapat digunakan sebagai alat resusitasi. Beberapa laporan telah menggunakan sayatan median di perut bagian bawah, tanpa masuk ke perut bebas, dan tamponade langsung ke ruang sakrum anterior; efektivitas metode ini memerlukan penelitian lebih lanjut yang mendalam. (2) Pengendalian infeksi Saluran pencernaan dapat dieksplorasi dengan cepat setelah perdarahan terkendali dan infeksi dapat dikendalikan dengan penjahitan sederhana atau penjepitan langsung pada perforasi organ. Cedera usus yang kompleks atau kerusakan kolon harus menghindari anastomosis reseksi satu tahap dan dibiarkan di rongga perut setelah penutupan langsung, karena infeksi perut terutama bergantung pada apakah usus berlubang atau tidak, dan bukan pada lokasi perforasi. Cedera multipel dapat dipertimbangkan untuk reseksi jika panjang segmen usus > 50%. Kami merawat seorang pasien dengan cedera multipel yang parah, cedera penetrasi duodenum dan ruptur vena cava inferior, yang menjalani “perbaikan duodenum, perbaikan ruptur vena cava inferior, dan jejunostomi” dalam keadaan darurat di luar rumah sakit. Pasien dipindahkan ke rumah sakit kami untuk “operasi ulang yang tidak direncanakan (drainase abses, tamponade kasa perut untuk menghentikan perdarahan, jejunostomi, laparotomi sementara)” dan “pengangkatan tamponade” 7 hari setelah operasi ulang. Lebih dari 80% trauma pankreas dapat ditangani secara memuaskan dengan drainase eksternal sederhana dengan atau tanpa reseksi ekor pankreas, menghindari reseksi kepala pankreas yang rumit atau bahkan operasi rekonstruksi saluran cerna, dilengkapi dengan tamponade jika perlu. (3), Penutupan perut sementara (TAC): terutama diterapkan pada pencegahan dan pengobatan sindrom kompartemen antar-abdomen (ACS), sekaligus memfasilitasi akses cepat ke perut selama trauma perut yang serius atau operasi ulang untuk infeksi perut. Sementara ACS yang disebabkan oleh terburu-buru untuk menutup perut di bawah tekanan insisi yang besar telah menyebabkan komplikasi serius seperti fasciitis nekrotikans, fistula usus, disfungsi beberapa organ dan kematian yang tinggi, penutupan sementara rongga perut memiliki keuntungan khusus untuk menghindari paparan usus, mengurangi perlekatan viseral dan mencegah retraksi peritoneum. Kemajuan tercepat sedang dibuat dengan penemuan berbagai bahan penutup, yang harus memenuhi persyaratan berikut: kedap udara yang baik, drainase yang tepat, resistensi yang tinggi terhadap infeksi, biokompatibilitas yang baik, kerusakan minimal pada saluran dan fasia usus, efektivitas biaya, kemudahan manipulasi intraoperatif dan manajemen pasca operasi yang mudah, dll. Kemunculan biomaterial baru-baru ini sangat diharapkan. Saat ini kami masih menggunakan jaring polipropilena, yang juga dilengkapi dengan penyedotan tekanan negatif, dengan hasil yang baik dan sedikit komplikasi, serta kemungkinan untuk mendorong penutupan rongga perut yang tertunda setelah implan tahap kedua. Saat ini, teknik penutupan perut sementara menjadi semakin banyak digunakan, terutama penutupan dengan bantuan tekanan negatif telah menyelamatkan banyak pasien dengan trauma perut yang parah, tetapi masih ada kontroversi besar mengenai rekonstruksi dinding perut yang terlambat, terutama pedoman untuk penutupan yang tertunda, waktu, cara mengurangi insiden hernia insisional pasca operasi dan pemeliharaan kepatuhan dinding perut. 3. Resusitasi dan pembedahan definitif setelah reduksi Setelah rongga perut ditutup sementara, resusitasi ICU segera dimulai dengan tujuan mempertahankan endostasis yang stabil dan mengoreksi kegagalan metabolik dalam waktu 36-48 jam. Sementara resusitasi sebelumnya telah memberikan penekanan khusus pada koreksi asam dan penghangatan, koreksi tepat waktu terhadap gangguan koagulasi telah relatif diabaikan. Konsep “resusitasi pengendalian kerusakan” baru-baru ini dengan jelas menekankan perlunya koreksi gangguan koagulasi dari tahap awal perawatan trauma. Pembedahan definitif biasanya dilakukan 24-48 jam setelah operasi awal, dengan tujuan utama menghilangkan tamponade, merevaskularisasi dan merekonstruksi saluran pencernaan, sambil melakukan eksplorasi secara seksama untuk menghindari cedera yang hilang. Pada pasien dengan cacat dinding perut yang parah dan edema usus yang masih belum dapat menutup rongga perut, penutupan sementara rongga perut dapat dilanjutkan dan, seiring dengan membaiknya kondisi patofisiologis pasien, sayatan dinding perut dapat disatukan secara bertahap, jahitan tahap kedua dan cangkok kulit dapat digunakan hingga rongga perut dapat ditutup secara normal. Terakhir, mengingat sifat patofisiologis dan imunologis dari trauma abdomen yang parah, pembedahan reduksi yang ditujukan untuk pengendalian kerusakan memiliki tingkat komplikasi dan mortalitas yang tinggi, termasuk infeksi insisi (50-100%), infeksi abdomen (25-8%), fistula usus (5-25%), dan hipertensi abdomen (20%). Kesimpulannya, pengurangan pembedahan dalam pengobatan trauma abdomen yang parah tidak sama dengan menghentikan resusitasi, tetapi didasarkan pada konsep pengendalian kerusakan, mengurangi pukulan tambahan yang diberikan kepada pasien dengan berbagai tindakan terapeutik, dan pada saat yang sama menciptakan kondisi yang baik untuk perawatan lanjutan, yang tidak memerlukan “pembedahan yang berhasil” tetapi “perawatan yang berhasil”. Tujuannya bukan “keberhasilan pembedahan” tetapi “keberhasilan pengobatan”. Oleh karena itu, penting untuk membatasi dampak tambahan dari semua tindakan pengobatan sesuai dengan apa yang dapat ditoleransi oleh pasien pada saat itu, dan khususnya untuk menghindari dampak tambahan dari komplikasi tindakan pengobatan.