Untuk pengobatan kanker paru-paru stadium awal, pedoman yang ada jelas menunjukkan bahwa reseksi bedah lengkap masih merupakan “standar emas”, dan pengobatan lokal seperti radioterapi dan ablasi hanya digunakan untuk pasien yang tidak cocok untuk operasi atau tidak mau menjalani operasi. Namun, dengan terus berkembangnya teknologi radioterapi, ada upaya untuk menggunakannya sebagai pengobatan radikal untuk pasien kanker paru-paru stadium awal. Sebuah artikel baru-baru ini yang diterbitkan dalam The Lancet Oncology telah menyebabkan perdebatan internasional yang sangat besar: Apakah radioterapi merupakan pilihan yang lebih baik untuk kanker paru-paru stadium awal? Dalam hal ini, saya ingin berbagi pendapat saya dari sudut pandang seorang ahli bedah. Masalah besar dalam perdebatan mengenai pembedahan versus radioterapi stereotaktik (SBRT atau SABR) untuk kanker paru-paru non-sel kecil stadium awal adalah kurangnya studi terkontrol acak prospektif (RCT) yang dirancang secara ketat. Bukti yang tersedia terutama berasal dari studi non-acak atau perbandingan berbasis database retrospektif pada pasien yang tidak dapat dioperasi atau pasien lanjut usia. Ada tiga studi RCT multisenter pada tahun-tahun sebelumnya yang mengakibatkan penghentian awal karena kesulitan pendaftaran pasien. Untuk keluar dari dilema tidak ada bukti, Profesor Yu-Jiao Zhang dari Departemen Radioterapi, MD Aderson Cancer Center, Amerika Serikat, menggabungkan dua studi ini (studi ROSEL dan STARS) untuk analisis dan menunjukkan bahwa SBAR memiliki kemanjuran yang sama dan toksisitas yang lebih rendah daripada operasi. Analisis gabungan ini diterbitkan dalam Lancet Oncology tahun ini, dan telah menimbulkan seribu gelombang secara internasional. Namun, dari perspektif berbasis bukti, penelitian ini tidak mengubah status pembedahan sebagai standar perawatan untuk kanker paru-paru non-sel kecil stadium awal karena kekurangan data. Pertama, penelitian ini didasarkan pada dua RCT retrospektif dengan pendaftaran yang tidak lengkap dan ukuran sampel yang kecil, hanya lebih dari 50 kasus pada kedua kelompok yang digabungkan. Ukuran sampel yang kecil rentan terhadap peluang dan tingkat bukti tidak mencukupi. Kedua, periode tindak lanjut dari penelitian ini hanya lebih dari 3 tahun, dan pada kenyataannya tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk kanker paru stadium I bisa lebih dari 80%, sehingga sulit untuk melihat perbedaan dalam kelangsungan hidup pada 3 tahun untuk kanker paru stadium awal. Ketiga, kelompok pembedahan dalam penelitian ini didominasi oleh lobektomi terbuka (70,3%) dengan komplikasi perioperatif yang tinggi, yang tidak mewakili lobektomi lumpektomi invasif minimal modern. Lebih penting lagi, tingkat kematian pasien bedah dalam penelitian ini (6,25%) secara signifikan lebih tinggi daripada situasi sebenarnya, bahkan mencapai 8 kali database lumpektomi American Association for Thoracic Surgery untuk kanker paru-paru (0,8%)! Agaknya, alasan untuk ini adalah masalah dengan teknik bedah atau bias yang terlalu parah pada pasien yang terdaftar. Hal ini tidak akan kredibel bahkan jika penelitian ini selesai, karena tidak akan benar-benar mewakili respons populasi kanker paru-paru awal terhadap kedua pengobatan tersebut. Keempat, verifikasi patologis tidak diperlukan untuk pendaftaran dalam studi ROSEL, dan 14 pasien tidak memiliki temuan patologis pada saat pendaftaran, termasuk 1 dari 6 pasien yang menjalani pembedahan dan persentase nodul jinak yang tidak diketahui pada 8 pasien yang diobati dengan terapi radiasi, yang mungkin telah menghasilkan perkiraan kemanjuran terapi radiasi yang terlalu tinggi. Kelima, juga dalam studi ROSEL, yang berisi 3 kasus (11,1%) non-lobektomi, 1 di antaranya hanya menjalani operasi biopsi, 1 reseksi gagal, dan 1 reseksi irisan untuk nodul jinak, bukan prosedur standar untuk perawatan bedah kanker paru-paru – “lobektomi + diseksi kelenjar getah bening mediastinum”, sehingga hasil radioterapi versus pembedahan dalam penelitian ini tidak dapat diekstrapolasi ke praktik klinis kanker paru-paru stadium awal di dunia nyata. Kemungkinan titik buta untuk radioterapi Melampaui studi di atas, pilihan SBRT juga berisiko dalam hal karakteristik kanker paru stadium awal. Kita tahu bahwa ada kemungkinan klinis tumor kecil dengan metastasis besar. Sebagai contoh, kami telah melihat kasus di mana tumor berukuran sangat kecil dan stadium klinis pada dasarnya adalah stadium I atau IA. Tetapi selama pembedahan, pasien ditemukan memiliki metastasis pada kelompok 4, 7, 9 dan 12 kelenjar getah bening. Untuk jenis pasien ini, tanpa pembedahan, kelenjar getah bening yang telah bermetastasis ini tidak dapat dibersihkan, stadiumnya tidak akurat, dan rencana pengobatan selanjutnya harus menyimpang. Ini adalah titik buta yang tidak dapat dihindari dalam memilih SBRT untuk kanker paru stadium awal. Diagnosis SBRT didasarkan pada pementasan klinis, bukan pementasan setelah pembedahan pembedahan kelenjar getah bening, dan ada tingkat negatif palsu yang tinggi dalam evaluasi kelenjar getah bening mediastinum. Kira-kira 1 dari 10 pasien secara klinis memerlukan penyesuaian ke atas dari stadium klinis setelah perawatan bedah. Ada juga pandangan baru bahwa kanker paru mungkin memiliki kemungkinan metastasis penyebaran rongga udara. Ini adalah bentuk infiltratif baru dari kanker paru-paru, yang mengacu pada kemungkinan metastasis saluran napas kecil atau rongga udara di sekitar tumor. Metastasis ini, bagaimanapun, tidak terlihat sebelum operasi dan hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan patologis setelah diangkat. Para peneliti percaya bahwa kemungkinan metastasis melalui rute ini bisa mencapai 15%-38%, dan untuk pasien ini, jika pengobatan SBRT dilakukan, ada juga kemungkinan blind spot dan pengobatan yang tidak lengkap. Akhirnya, dari perspektif pementasan patologis, telah dikonfirmasi bahwa pementasan patologis yang berbeda dari adenokarsinoma paru memiliki sensitivitas yang berbeda terhadap kemoterapi, seperti jenis mikropapiler atau jenis dominan padat memiliki hasil kemoterapi yang jauh lebih tinggi daripada jenis lainnya. Namun, sulit untuk mengidentifikasi subtipe dengan biopsi tusukan transthoracic saja. Pementasan diferensial yang paling akurat sering kali perlu dilakukan setelah pembedahan berdasarkan patologi. Ini adalah keterbatasan pengobatan SBRT. Faktanya, edisi 2016 dari pedoman kanker paru-paru sel non-kecil NCCN prinsip-prinsip pengobatan bagian radioterapi menyatakan bahwa “bukti yang diberikan dalam studi Lancet Oncology ini tidak cukup untuk mengguncang status standar emas pembedahan, tetapi hanya dapat dilihat sebagai alasan untuk mendukung SBAR pada pasien yang tidak dapat dioperasi atau menolak pembedahan.” Berdasarkan bukti yang tersedia, pembedahan invasif minimal untuk kanker paru stadium awal adalah aman, menyeluruh dan efektif; hal ini memungkinkan pementasan yang tepat, memandu terapi adjuvan pasca operasi dan membuat penilaian prognostik yang efektif, dan harus menjadi pengobatan pilihan saat ini untuk kanker paru non-sel kecil stadium awal. Namun, harus diakui bahwa radioterapi juga merupakan salah satu cara penting pengobatan kanker paru, dan ini merupakan pilihan pengobatan yang sangat diperlukan untuk kanker paru stadium awal yang tidak dapat mentoleransi pembedahan atau tidak mau menjalani pembedahan. Dalam menghadapi kanker paru-paru, kita adalah rekan-rekan di parit yang sama, dan kita semua berharap pasien menerima pengobatan yang lebih tepat dan individual.