Papiloma intraduktal adalah lesi jinak, terhitung sekitar 5,3% dari semua lesi jinak dan sekitar 3% dari lesi padat di payudara. Sebagian besar kasus tidak memiliki manifestasi klinis dan tanda-tanda pencitraan yang spesifik dan sering kali memerlukan biopsi tusukan dan pembedahan untuk mendapatkan diagnosis yang benar, sementara ada banyak ketidaksepakatan mengenai definisi patologis dan kriteria diagnostik untuk karsinoma dan kurangnya prosedur manajemen standar. Ini adalah lesi jinak dan tidak ada studi terkontrol klinis acak prospektif. Bukti dalam artikel ini didasarkan pada temuan studi kasus-kontrol besar dan studi retrospektif.
Klasifikasi papiloma intraduktal payudara
Papiloma intraduktal diklasifikasikan ke dalam dua jenis berdasarkan lokasi anatomi dan ciri-ciri histologis: sentral (soliter) dan perifer (multipel). Papiloma intraduktal sentral berasal dari duktus besar, biasanya di bawah areola, dan tidak melibatkan unit lobular dari duktus terminal; papiloma intraduktal perifer berasal dari unit lobular dari duktus terminal. Penyakit ini sebagian besar bersifat sentral dan umum terjadi pada wanita berusia 30-50 tahun; jenis perifer hanya sekitar 10% dari total. Istilah papiloma intraduktal perifer sebelumnya digunakan untuk merujuk ke papilomatosis, tetapi telah ditinggalkan.
I. Gejala klinis
Tipe sentral papiloma intraduktal biasanya ditandai dengan keluarnya cairan papiler unilateral uniportal, yang sering kali berdarah atau plasma. Pada sebagian pasien, massa payudara dapat diraba pada pemeriksaan fisik, sebagian besar di sekitar areola. Meremas area di mana tumor berada dapat menyebabkan darah atau cairan lain tumpah dari puting susu pada pembukaan saluran susu yang sesuai.
Bila papiloma tumbuh dalam kelompok, massa kadang-kadang dapat diraba.
Temuan sekunder
1, Ultrasonografi.
Ultrasonografi lebih sensitif daripada mamografi dalam mendiagnosis papiloma intraduktal [5]. Klasifikasi American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS) untuk sebagian besar lesi biasanya kategori 3. Presentasi sering kali merupakan massa hypoechoic padat dengan pola teratur dan batas yang terdefinisi dengan baik; kadang-kadang mungkin muncul sebagai massa campuran kistik-padat dengan batas yang terdefinisi dengan baik. Papilloma yang terletak di saluran yang melebar kadang-kadang bingung dengan nodul intrakapsular, tetapi diagnosis dapat dikonfirmasi dengan penyisiran yang cermat untuk mengidentifikasi saluran susu non-dilatasi yang berdekatan [5]. Bila terdapat infark atau kalsifikasi, atau bila terdapat beberapa lesi yang terdistribusi dalam kelompok, klasifikasi BI-RADS bisa menjadi kategori 4 atau lebih tinggi.
2. Mammogram.
Bayangan bulat atau bulat telur, bayangan yang terdefinisi dengan baik dari massa yang terisolasi dapat terlihat, biasanya terletak di sekitar areola. Tidak ada gangguan struktural di sekeliling pinggiran, dan terkadang halo transparan terlihat di sekeliling massa. Pada sekitar 25% papiloma, mikrokalsifikasi atau kalsifikasi kasar mungkin ada di dalam massa [6]. Ketika sklerosis atau infark hadir di dalam papiloma, hal itu dapat menyebabkan gangguan struktural, presentasi yang kadang-kadang mudah dikacaukan dengan karsinoma invasif[7]. Papiloma intraduktal tipe sentral yang lebih kecil sering tidak ditemukan secara positif pada mamografi. Papiloma perifer sering tidak menunjukkan perubahan abnormal pada mammogram, dan beberapa mungkin menunjukkan mikrokalsifikasi perifer atau beberapa nodul kecil.
3. MRI.
MRI memiliki sensitivitas tinggi untuk diagnosis lesi papiler. Hal ini lebih berharga untuk penilaian lesi perifer, baik untuk menentukan luas eksisi bedah sebelum operasi atau untuk mendeteksi lesi yang tidak dapat dideteksi dengan USG [8]. Papiloma dapat muncul sebagai gambar yang terdefinisi dengan baik dan bersinyal tinggi. Lesi yang lebih besar dapat muncul dengan batas yang tidak teratur dan peningkatan kontras yang cepat. Penilaian kurva peningkatan biasanya tidak berguna [8].
4. Sitologi luapan papiler.
Apusan sitologi tumpahan papiler memberikan informasi tentang lesi normal, heterogen atau ganas, tetapi tingkat kepositifannya untuk mendiagnosis papiloma rendah. Gambaran morfologi papiloma terkadang menyerupai sel karsinoma tingkat rendah, di mana biopsi jaringan diperlukan untuk lebih memperjelas diagnosis [9].
5. Duktografi payudara.
Ketika mamografi selektif saluran payudara dilakukan, cacat pengisian bulat halus pada saluran terlihat pada sekitar 90% kasus, atau gangguan mendadak pada saluran payudara dengan ujung menangkup halus dapat terlihat, serta saluran yang berliku-liku dan melebar. Duktus proksimal mungkin secara nyata melebar pada ujung yang terputus atau di area cacat pengisian. Pada papiloma intraduktal yang lebih besar, lesi dapat terlihat sebagai saluran kistik yang melebar dengan dinding halus dan cacat pengisian lobulasi di antaranya.
6. Duktoskopi payudara.
Penampilan mikroskopis papiloma intraduktal adalah hunian substansial berwarna merah atau merah pucat dan merah, kuning dan putih di dalam duktus, dengan permukaan butiran halus atau kecil yang dapat bergerak maju mundur di dalam lumen sampai batas kecil, dengan dinding duktus di sekitarnya yang halus dan elastis. Pembilasan duktal dapat dilakukan di bawah visualisasi langsung melalui duktoskop atau untuk panduan intraoperatif lesi yang lebih dalam pada sistem duktal [10]. Bilas duktal setelah duktoskopi dapat menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam jumlah sel epitel duktal dalam cairan lavage dibandingkan dengan pengumpulan langsung tumpahan puting susu untuk diagnosis sitologi [11].
Diagnosis dan diagnosis banding papiloma intraduktal payudara
I. Diagnosis
Diagnosis klinis harus mencakup riwayat, presentasi klinis, pemeriksaan fisik dan ultrasonografi dan mamografi. Meskipun penyakit ini sering kali tidak memiliki tanda-tanda pencitraan yang spesifik, namun informasi pencitraan rutin dapat membantu dalam diagnosis banding. Dalam kasus di mana presentasi utama adalah massa, diagnosis histopatologis dapat dilakukan dengan menggunakan tusukan jarum inti berongga yang dipandu ultrasound untuk mendapatkan jaringan. Dalam kasus di mana cairan puting merupakan presentasi utama, pemeriksaan sitologi lebih lanjut dari cairan puting, duktoskopi atau mamografi dapat dilakukan.
Peran MRI dalam evaluasi lesi papiler tetap kontroversial [12]. MRI diindikasikan pada pasien dengan temuan USG duktus yang melebar, berdiameter >3 mm, riwayat papiloma sebelumnya, riwayat keluarga kanker payudara, atau dugaan papiloma intraduktal perifer. Duktografi payudara adalah tes invasif yang memiliki keterbatasan dalam deteksi lesi dan dapat digunakan sesuai kebijaksanaan [3,13].
Biopsi tusukan sering membantu dalam mendiagnosis papiloma intraduktal. Aspirasi jarum halus secara signifikan kurang akurat daripada aspirasi jarum kasar untuk diagnosis lesi ganas dan kadang-kadang memberikan hasil positif palsu, terutama di hadapan lesi papiler sklerosis. Keakuratan aspirasi jarum kasar untuk diagnosis lesi ganas adalah sekitar 84% [14] dan bukan merupakan pengganti lengkap untuk biopsi bedah [15,16,17]. Hasil Meta-analisis termasuk 34 studi dari 2236 kasus menunjukkan bahwa 346 kasus yang didiagnosis sebagai lesi papiler non-ganas oleh aspirasi jarum berongga ditemukan ganas pada saat eksisi bedah berikutnya, tingkat underestimasi 15,7% [18].
II. Gambaran histopatologi
Baik papiloma intraduktal sentral maupun perifer dicirikan oleh struktur padat dan bercabang yang terdiri dari akson fibrovaskular, satu lapisan sel mioepitelial dan sel epitel di atasnya. Sel myoepithelial biasanya tidak mencolok dan pewarnaan imunohistokimia menggunakan penanda sel myoepithelial, seperti rantai berat myosin otot polos, calmodulin dan p63, dapat membantu memastikan keberadaannya. Komponen epitel terdiri dari satu lapisan sel kuboidal, kolumnar dan dapat disertai dengan fokus hiperplasia duktal tipe umum.
Perdarahan atau infark mungkin sekunder akibat biopsi tusukan atau torsi sumbu fibrovaskular. Fibrosis mesenkim umum terjadi dan dapat mengaburkan struktur papiler pada kasus yang luas; lesi ini pernah dikenal sebagai sclerosing papilloma, subtipe adenoma duktal. Sarang epitel mungkin tertanam di daerah fibrotik, menyerupai karsinoma invasif, dan pelestarian lapisan mioepitelial menegaskan sifat jinaknya. Saluran di mana papiloma berada biasanya melebar dan dapat menjadi petunjuk adanya lesi papilomatosa pada spesimen biopsi atau eksisi.
Diagnosis banding
Papiloma intraduktal payudara perlu dibedakan dari penyakit-penyakit berikut ini
1. Fibroadenoma.
Papiloma padat perlu dibedakan dari fibroadenoma. Fibroadenoma dapat diraba pada pemeriksaan fisik apabila ukurannya besar dan dangkal. Ultrasonografi sebagian besar menunjukkan massa hypoechoic dengan batas yang jelas dan morfologi yang teratur, terkadang dengan adanya lobus kecil, dan klasifikasi BI-RADS 2 hingga 3 kategori. Mammogram mungkin menunjukkan pola yang teratur dengan batas yang jelas dari massa yang sama atau sedikit padat, dan klasifikasi BI-RADS sebagian besar adalah kategori 3.
2. Lesi papiler intraduktal lainnya.
Dibandingkan dengan papiloma intraduktal, lesi papiler intraduktal lainnya (misalnya papiloma intraduktal dengan hiperplasia atipikal atau karsinoma duktal in situ, karsinoma duktal papiler in situ, karsinoma papiler yang dienkapsulasi, karsinoma papiler padat) kurang memiliki spesifisitas dalam presentasi klinis dan tanda-tanda pencitraan dan memerlukan histopatologi untuk mengkonfirmasi diagnosis (lihat edisi keempat dari klasifikasi tumor payudara WHO yang dikeluarkan pada tahun 2012). Ketika sklerosis atau infark hadir di dalam papiloma, klasifikasi BI-RADS pencitraan dapat mencapai kategori 4C atau 5, sehingga sulit dibedakan dari lesi ganas. Bila papiloma dikaitkan dengan mikrokalsifikasi, keganasannya juga dapat meningkat.
Ada dua cara untuk mendefinisikan papiloma dengan hiperplasia atipikal dan karsinoma in situ, dan masih kontroversial yang mana yang akan digunakan. Pertama, papiloma dengan proliferasi epitel duktal atipikal ≤3 mm dianggap sebagai papiloma intraduktal atipikal, dan jika >3 mm, diagnosisnya adalah papiloma intraduktal dengan karsinoma intraduktal. Kedua, 30% dari luas hiperplasia atipikal digunakan sebagai ambang diagnostik [23]. WHO saat ini merekomendasikan metode pertama untuk diferensiasi.
Perawatan bedah papiloma intraduktal payudara
Semua lesi yang didiagnosis sebagai papiloma intraduktal, terutama papiloma intraduktal perifer dan papiloma intraduktal dengan hemoragik, harus secara rutin diobati dengan reseksi segmental termasuk duktus yang sakit. Untuk papiloma jinak yang soliter dan tidak terkait dengan keluarnya cairan dari puting, lebih dari separuh ahli yang berpartisipasi merekomendasikan eksisi bedah terbuka; di rumah sakit yang lengkap, eksisi lengkap juga dapat dilakukan dengan menggunakan sistem biopsi berbantuan vakum di bawah panduan ultrasound. Lokalisasi intraoperatif dengan mamografi juga dapat digunakan untuk memandu pembedahan terbuka atau eksisi langsung papiloma intraduktal. Dalam kasus di mana lesi multipel melibatkan seluruh payudara, lebih dari 90% dari para ahli yang terlibat dalam diskusi lebih menyukai mastektomi total + rekonstruksi payudara; oleh karena itu, mastektomi total atau mastektomi total + rekonstruksi payudara dapat dipertimbangkan sebagai hal yang tepat. Jika patologi intraoperatif atau pascaoperasi mendiagnosis papiloma intraduktal ganas, prinsip-prinsip manajemen kanker payudara akan diikuti.
Prognosis papiloma intraduktal payudara.
Papiloma intraduktal perifer dan papiloma dengan lesi atipikal memiliki peningkatan risiko kanker payudara sekunder.