Patogenesis HAEC, komplikasi umum megakolon kongenital (penyakit Hirschsprung), tidak jelas dan mungkin terkait dengan dilatasi mekanis usus proksimal, peningkatan aktivitas prostaglandin E1, infeksi, cacat pada mekanisme penghalang mukosa, perubahan musin, berkurangnya jumlah sel neuroendokrin pada mukosa, cacat fungsi leukosit, dan ekspresi gen yang abnormal. Hal ini dapat terjadi sebelum operasi atau setelah operasi radikal atau enterostomi dan merupakan penyebab utama kematian pada anak-anak dengan HD.
I. Faktor risiko untuk HAEC
Faktor risiko HAEC telah ditemukan termasuk riwayat keluarga HD, komorbiditas seperti trisomi 21 atau sindrom Bardet-Biedl, HD segmen panjang, HAEC sebelumnya, dan keterlambatan diagnosis HD. Prevalensi HAEC pada anak-anak dengan dan tanpa riwayat keluarga HD masing-masing adalah 35% dan 16%; prevalensi HAEC pada anak-anak dengan gabungan dismorfisme bawaan adalah 50%, secara signifikan lebih tinggi dari 25% pada populasi umum; dan prevalensi HAEC pra operasi pada anak-anak dengan HD segmen panjang adalah 56%, juga secara signifikan lebih tinggi dari 16% pada anak-anak dengan HD segmen pendek.
Selain itu, usia anak pada saat diagnosis HD berdampak pada kejadian HAEC: diagnosis tertunda adalah faktor risiko independen untuk HAEC pra operasi, dan pada bayi baru lahir, anak-anak yang berusia lebih dari satu minggu pada saat diagnosis HD adalah 13 kali lebih mungkin untuk mengembangkan HAEC daripada mereka yang didiagnosis dalam usia satu minggu. Bayi prematur lebih mungkin mengembangkan HAEC daripada bayi cukup bulan (45,8% dibandingkan dengan 24,0%). Selain faktor risiko HAEC pasca operasi, fistula anastomotik, striktur atau obstruksi usus perekat juga meningkatkan risiko HAEC pasca operasi tiga kali lipat.
Diagnosis
HAEC adalah istilah umum untuk berbagai gejala klinis seperti perut kembung, diare berair yang eksplosif dan demam, dan tidak memiliki definisi yang tepat. Mengingat hal ini, Pastor dkk. mengusulkan sistem penilaian untuk diagnosis klinis HAEC dengan skor total: HAEC ≥ 10. Dalam sistem penilaian ini, dilatasi kolon pada film perut berdiri 90% akurat tetapi hanya 24% spesifik untuk diagnosis HAEC.
Akurasi dibatasi oleh kesulitan menentukan apakah usus yang melebar adalah usus kecil atau kolon pada film polos abdomen neonatal. Pneumoperitoneum dengan pemotongan memiliki sensitivitas 74% dan spesifisitas 86% untuk diagnosis HAEC. Diagnosis HAEC dengan CT telah dilaporkan dalam beberapa kasus, tetapi tidak terlalu menguntungkan dibandingkan dengan radiografi abdomen dan tidak secara rutin digunakan dalam praktik klinis. Sistem penilaian ini membantu dokter untuk menstandarkan diagnosis HAEC, tetapi tidak ada bukti medis klinis lebih lanjut untuk menentukan keakuratan sistem penilaian ini dan penelitian lebih lanjut diperlukan.
2. Diagnosis banding
Penyakit radang usus (IBS) dan HAEC memiliki gejala yang sama, termasuk sakit perut, demam, diare dan peningkatan frekuensi tinja. Penulis telah melaporkan 10 kasus IBS pasca-operasi setelah HD, di mana gejala klinis tidak membaik ketika anak diobati dengan HAEC karena kemiripan gejalanya, tetapi teratasi ketika anak disesuaikan dengan rejimen pengobatan untuk IBS. Biopsi rektal menunjukkan peradangan kronis, infiltrasi eosinofilik, dan abses pada kriptus usus.
Adanya anemia, retardasi pertumbuhan, fistula rektovaginal, abses perianal atau perifistular lebih sugestif IBD daripada HAEC, dan endoskopi gastrointestinal atas dan bawah, biopsi dan penanda serum IBS harus dilakukan. Jika gejala klinis anak tidak membaik dengan pengobatan HAEC, IBS dapat diobati secara eksperimental dan kelainan kekebalan mukosa dapat memainkan peran penting dalam pengembangan IBD setelah operasi HD.
Pengobatan HAEC
Tingkat keparahan serangan HAEC menentukan pilihan antibiotik. Metronidazole harus diberikan sejak dini untuk mengobati bakteri anaerob yang terkait dengan HAEC (termasuk Clostridium difficile), dan antibiotik spektrum luas, seperti vankomisin jika perlu, harus diberikan untuk gejala yang parah. Enema pembersih garam hangat harus dimulai sedini mungkin, 2-4 kali sehari, dengan selang karet sebesar mungkin untuk usia anak, dengan beberapa lubang lateral untuk memfasilitasi drainase irigasi.
Pencucian pertama harus dilakukan sampai cairan irigasi jernih, kemudian dilanjutkan keesokan harinya sampai gejalanya membaik. Bagi mereka yang memiliki gejala parah, beberapa lavage pertama biasanya tidak disediakan untuk enema, terutama pada neonatus dengan dinding usus yang lemah, yang meningkatkan kemungkinan perforasi. Pelebaran dapat mencegah striktur anastomotik awal berkembang menjadi striktur akhir dan juga dapat berperan dalam dekompresi.
2. Studi probiotik pada tikus model HD yang kekurangan reseptor Ednrb (-/-) telah menemukan bahwa segmen usus besar yang bebas sel ganglion tidak memiliki mikroorganisme yang terkandung dalam tinja pada awal usus besar normal. HAEC adalah hasil dari ketidakseimbangan spesies bakteri, beralih dari flora yang tidak berbahaya ke flora berbahaya, dan oleh karena itu spesimen bedah atau biopsi rektal yang mengungkapkan lesi patologis kelas 3 atau lebih tinggi pada anak dengan HAEC harus diobati secara profilaksis dengan antibiotik, terlepas dari presentasi klinisnya. Oleh karena itu, antibiotik pasca operasi harus digunakan sebagai profilaksis untuk mencegah perkembangan HAEC, terlepas dari tanda-tanda klinisnya.
Namun, keefektifan probiotik pada HAEC masih kontroversial dan sebuah studi terkontrol acak tersamar ganda prospektif di luar negeri menemukan bahwa probiotik tidak mengurangi kejadian HAEC pasca operasi. Anak-anak dengan konstipasi tanpa HD tidak mengalami enterokolitis, menunjukkan bahwa bakteri tunggal tidak menjelaskan semua kasus HAEC dan bahwa hubungan kompleks antara bakteri patogen dan probiotik tidak dapat diselesaikan dengan probiotik oral sederhana.
3. Enterostomi Enterostomi harus dipertimbangkan pada anak-anak yang mengalami sepsis dan HAEC parah, terutama pada neonatus yang mengalami sepsis dan HAEC parah pada gejala pertama. Namun, dengan adanya faktor risiko seperti keterlambatan perkembangan komorbiditas, tidak terselesaikannya HAEC setelah perawatan, dan beberapa faktor risiko pra-operasi untuk HAEC, enterostomi mungkin masih diperlukan. Penting untuk dicatat, bahwa enterostomi tentu saja akan memperbaiki gejala-gejala anak, tetapi tidak akan menghilangkan HAEC dalam semua kasus, dan anak-anak dengan HD yang memiliki kombinasi gangguan perkembangan, mungkin mengalami HAEC berulang, bahkan setelah enterostomi.
Penanganan HAEC berulang setelah pembedahan
Insiden HAEC berulang setelah pembedahan adalah 2%, dan pengobatan konservatif efektif pada 81,5% anak-anak, tetapi 18,5% anak-anak memerlukan pembedahan. Pengobatan standar untuk HAEC berulang di beberapa lembaga asing adalah diet bebas asam laktat yang tidak terlalu suram untuk mengurangi substrat untuk pertumbuhan bakteri yang berlebihan. Antibiotik enterik diberikan ketika gejala memburuk. Penting juga untuk mempertimbangkan kemungkinan patologi organik.
Pemeriksaan fisik berfokus pada adanya striktur anastomotik, terutama setelah transanal tow-out, karena komplikasi yang paling umum adalah striktur anastomotik. Kolonografi digunakan untuk menilai adanya penyempitan setelah penarikan, kantong raksasa pasca-Duhamel, obstruksi katup Soave, segmen bebas sel ganglion yang melebar dan torsi tabung tarik-turun. Setiap torsi usus tarik-turun harus segera dioperasi ulang.
Stenosis awal mungkin merupakan hasil dari fistula anastomotik yang tidak muncul pada saat itu, sedangkan stenosis jauh dikaitkan dengan fibrosis iskemik dan stenosis anastomosis berikutnya. Pada anak-anak dengan stenosis anastomotik, dianjurkan untuk melakukan pelebaran, diikuti dengan retraksi jika ini gagal. Dalam literatur, telah dilaporkan bahwa pelebaran dua kali sehari meningkatkan diameter anastomosis ke ukuran yang sesuai, setelah itu frekuensi pelebaran secara bertahap dikurangi sampai pelebaran dihentikan, dan semua stenosis, termasuk stenosis berulang, disembuhkan dengan metode ini.
Meta-analisis juga menunjukkan bahwa sisa segmen bebas sel ganglion dan segmen yang bermigrasi menyumbang sekitar sepertiga dari anak-anak yang menjalani operasi ulang setelah HD.
Sekarang diakui bahwa reseksi lengkap displasia sel ganglion meminimalkan kejadian dan keparahan konstipasi pasca operasi dan HAEC, dan bahwa kombinasi enema barium pra operasi dengan retensi barium 24 jam dan pewarnaan AChE LDH yang dimodifikasi selama operasi radikal untuk HD memberikan diagnosis yang cepat dan penentuan yang akurat tentang luasnya segmen usus yang sakit, yang memungkinkan reseksi lengkap dari usus yang sakit tanpa kekambuhan. Tidak ada kasus berulang.
Biopsi rektal harus dilakukan pada anak-anak dengan HAEC berulang setelah penarik yang lebih rendah, dan biopsi rektal penuh harus diambil untuk menilai keberadaan sel ganglion dan ukuran batang saraf, meskipun biopsi rektal tidak dianjurkan pada fase akut HAEC untuk menghindari perforasi. Dickie dkk. menganalisis 36 kasus operasi ulang setelah soavektomi transanal dan menemukan 10 kasus HAEC berulang karena obstruksi katup soave, tanpa HAEC pada tindak lanjut 1-17 bulan setelah pengangkatan katup soave dan dilatasi proksimal usus besar.
Jika lesi anatomi dan patologis di atas dikecualikan, pilihan pengobatan berikut ini tersedia untuk HAEC berulang.
1. Sodium cromoglycate (SCG) SCG secara luas digunakan dalam alergi pernafasan, alergi makanan dan penyakit radang usus. Tujuannya adalah untuk menghambat aktivitas inflamasi mukosa kolon. Gejala klinis HAEC kronis dan berulang mirip dengan gejala IBD, terutama kolitis ulseratif.
Caranya adalah 100 mg/dosis 4 kali sehari, meningkat menjadi 200 mg/dosis jika dosis awal tidak merespon SCG selama 6 minggu. Setelah 6 bulan inisiasi oral, dosis dievaluasi kembali dan dihentikan jika tidak ada perbaikan gejala dan secara bertahap dikurangi ke tingkat dosis efektif minimum (300-4 mg / d) untuk anak-anak yang efektif. Para penulis melaporkan perbaikan yang signifikan pada 6 dari 8 kasus, menunjukkan bahwa obat anti-inflamasi yang efektif dalam IBD dapat mengurangi gejala HAEC yang berulang.
2.Suntikan toksin Botulinum Di Cina, dilaporkan bahwa toksin Botulinum A disuntikkan ke sfingter anal internal dan otot-otot dubur pada posisi jam 3, 6 dan 9 dalam posisi amputasi dengan dosis total 1,5 U/kg, dan tidak ada distensi perut atau sembelit yang diamati. Suntikan toksin Botulinum juga secara signifikan mengurangi lama rawat inap di rumah sakit karena obstruksi setelah operasi derek HD, dan penggunaan toksin Botulinum harus dipertimbangkan pada anak-anak dengan obstruksi pasca-operasi dalam HD, tetapi hasil jangka panjang masih harus diamati lebih lanjut.
POMM harus dipertimbangkan ketika HAEC berulang berlanjut 1-2 tahun setelah miotomi/myektomi posterior (POMM), setelah menyingkirkan faktor patologis. Wildhaber dkk. melaporkan bahwa POMM dilakukan pada 32 dari 348 anak setelah operasi tarik-keluar dan efektif pada 75% anak dengan HAE berulang.
Tidak ada anak yang memiliki gejala yang hilang dan tidak ada yang memerlukan penarikan berulang, dan tidak ada korelasi antara pendekatan POMM dan fungsi anal secara keseluruhan.
4. myectomy sfingter internal (ISM) telah dilaporkan sebagai studi kasus dan sebagian besar anak-anak memiliki masalah sosial yang terkait dengan impaksi feses anal. Prosedur ini harus dilakukan dengan hati-hati.
Tingkat kesembuhan HAEC lebih tinggi daripada pengobatan konservatif, dan enterostomi segera adalah cara yang efektif untuk menyelamatkan nyawa anak, karena anak-anak yang bodoh secara kongenital memiliki dinamika usus yang buruk dan kemampuan untuk hidup, sehingga sulit untuk mendapatkan fungsi usus yang normal, dan beberapa penulis merekomendasikan enterostomi langsung.
Singkatnya, meskipun ada kesadaran yang berkembang tentang patogenesis dan faktor risiko HAEC, masih belum mungkin untuk sepenuhnya mencegah HAEC sebelum dan sesudah operasi. Dekompresi tabung usus, antibiotik dan irigasi kolon tetap menjadi inti pengobatan untuk HAEC akut. Untuk HAEC berulang, intervensi bedah seperti POMM dan suntikan toksin botulinum dapat dipertimbangkan berdasarkan pengecualian patologi organik. Namun, jika HAEC gagal merespons intervensi farmakologis dan bedah, satu-satunya pilihan akhirnya adalah enterostomi. Dalam hal pengobatan, kewaspadaan diperlukan untuk membedakannya dari IBS, meskipun komorbiditas ini jarang terjadi.