(Abstrak) Tujuan: Untuk menyelidiki nilai klinis dari endoskopi hidung dalam penatalaksanaan trauma dasar nasokranial. Lima kasus fraktur tulang hidung yang dikombinasikan dengan fraktur/dislokasi septum hidung diobati dengan koreksi septum hidung tahap pertama, dengan penampilan hidung yang baik dan ventilasi hidung; satu kasus hidung tersumbat sebelah kiri pasca operasi, dengan deviasi septum hidung sebelah kiri, diobati dengan reseksi submukosa endoskopi transnasal satu bulan kemudian dan hidung tersumbat menghilang. Fraktur sinus maksilaris (dinding anterior dan superior) pada 4 kasus, fraktur sinus septum pada 2 kasus, fraktur sinus septum frontal pada 4 kasus (2 kasus dengan kebocoran cairan serebrospinal), fraktur sinus septum pada sinus maksilaris yang dikombinasikan dengan fraktur kardus orbital pada 4 kasus (2 kasus dengan diplopia), fraktur sinus pterigoid pada 6 kasus, (1 kasus dengan kebocoran cairan serebrospinal pada hidung) semuanya sembuh dengan baik setelah operasi endoskopi hidung dengan keselarasan yang baik, tidak ada diplopia dan gangguan penglihatan, gerakan mata normal, bentuk yang baik, drainase sinus yang tidak terhalang, epitelisasi yang baik pada rongga hidung dan sinus. Salah satu dari 35 kasus dengan kebocoran cairan serebrospinal telah sembuh dan meninggal karena memar otak yang parah meskipun perdarahan hidung telah berhenti. Trauma pada dasar tengkorak hidung sering terjadi. Penatalaksanaan trauma dasar tengkorak yang kompleks dengan berbagai lokasi seperti rongga hidung, sinus maksilaris, orbita dan dasar tengkorak tengah anterior sulit dilakukan dan sering kali menyebabkan kelainan bentuk hidung-wajah serta gangguan fungsional yang signifikan atau bahkan kematian jika tidak ditangani dengan segera. Dalam beberapa tahun terakhir, kami telah berhasil menangani 35 kasus trauma dasar nasokranial majemuk dengan menggunakan endoskopi hidung dan memperoleh hasil yang baik. 1 Data klinis 1.1 Informasi umum Di antara 35 pasien, 25 orang laki-laki dan 10 orang perempuan; usia mereka berkisar antara 12 hingga 66 tahun, dengan rata-rata 32,5 tahun. Semua pasien dirawat di departemen bedah saraf rumah sakit kami dan dikonsultasikan oleh departemen kami. Penyebab trauma: 20 kasus kecelakaan mobil, 13 kasus perkelahian dan 2 kasus jatuh. Lokasi fraktur diidentifikasi melalui pemeriksaan spesialis dan CT scan: 3 kasus fraktur tulang hidung sederhana; 8 kasus fraktur tulang hidung dan/atau fraktur septum hidung (2 kasus dengan pecahnya duktus lakrimalis); 4 kasus fraktur sinus maksilaris (dinding anterior dan superior); 6 kasus fraktur septum sinus frontalis (2 kasus dengan kebocoran cairan serebrospinal); 4 kasus fraktur septum sinus maksilaris yang dikombinasikan dengan fraktur kardus orbital (2 kasus dengan diplopia). 6 fraktur sinus septum pterigoid (1 dengan kebocoran cairan serebrospinal). Semua pasien mengalami berbagai tingkat nyeri, pembengkakan lokal, beberapa petekie, hidung tersumbat, dan cairan hidung berdarah. Mereka yang mengalami fraktur tulang hidung dan sinus maksilaris mengalami pembengkakan dan perubahan bentuk secara lokal. Semua pasien mengalami berbagai tingkat trauma tengkorak termasuk 19 kasus gegar otak, 9 kasus hematoma epidural, 7 kasus memar otak, dan 15 kasus pendarahan hidung gabungan. 1.2 Penanganan 1.2.1 Penanganan Rutin Semua kasus pertama kali masuk ke departemen bedah saraf kami dan ditangani dengan keadaan darurat bedah saraf. A (jalan napas) adalah memastikan jalan napas yang bersih, mengeluarkan benda asing seperti darah, sekresi, fragmen patah tulang dan gigi yang copot, serta melakukan intubasi trakea atau trakeotomi darurat jika diperlukan. b (pernapasan) adalah memperhatikan manajemen pernapasan, mengamati status pernapasan, dan perubahan oksigen dalam darah. c (sirkulasi) adalah menjaga sistem peredaran darah Boms berarti menjaga panas tubuh, memberikan inhalasi oksigen yang diperlukan, obat-obatan dan pembedahan. Cedera pada dada dan perut ditangani melalui kerja sama dengan departemen terkait. Pembedahan dilakukan pada 20 kasus dalam waktu 24 jam, 20 kasus setelah 1 minggu dan 5 kasus dengan mimisan darurat dan patah tulang tahap kedua. 1.2.2 Penanganan Rinorea Untuk pasien dengan hidung berdarah atau rinorea dalam jumlah sedikit, dengan pemantauan tanda-tanda vital yang ketat, hanya diberikan anti infeksi untuk menghentikan perdarahan dan rehidrasi, dan penyumbatan telinga dan hidung dilarang. Untuk pasien dengan perdarahan hidung yang dapat menyebabkan syok hemoragik, dengan alasan menjaga jalan napas tetap terbuka, dengan cepat menyedot sekresi, gumpalan darah, darah yang terkumpul, pecahan patah tulang, dan benda asing di rongga hidung mulut dengan alat penghisap untuk mengidentifikasi lokasi perdarahan, kompres arteri karotis jika perlu, masuk ke ruang operasi dan lakukan endoskopi hidung dengan anestesi umum dengan intubasi trakea transoral. Lokasi perdarahan dicari dengan hati-hati dan ditemukan dengan elektrokoagulasi bipolar dengan pengisian mikro lokal (spons gelatin antibiotik atau kasa Vaseline di atasnya). Jika tidak ditemukan perdarahan pada mukosa hidung tetapi darah keluar dari nasofaring pada celah penciuman, pertimbangkan perdarahan dari fraktur dasar tengkorak dan gunakan tamponade hidung yang sesuai (spons gelatin antibiotik atau kain kasa Vaseline di atasnya). Jika perdarahan hidung parah, sering kali sulit untuk menyedotnya dengan cepat dengan alat penyedot, jadi kompres arteri karotis dan cobalah untuk melihat apakah perdarahan berasal dari bagian atas rongga hidung atau dari bagian belakang sebelum melakukan endoskopi anterior dengan bantuan endoskopi. Lubang hidung bagian belakang harus terisi. Pantau tekanan tengkorak dengan seksama dan persiapkan kraniotomi untuk menghentikan perdarahan jika perlu. Pada ke-15 kasus, perdarahan dihentikan sementara dan kasa petroleum jelly ditarik setelah 48-72 jam. 1.2.3.) Fraktur tulang/septum hidung (8 kasus): 3 kasus fraktur tulang hidung saja dan 5 kasus fraktur/dislokasi septum hidung yang dikombinasikan dengan fraktur tulang hidung. Di bawah endoskopi hidung, mukosa yang robek diperbaiki, bagian tulang rawan yang terkilir diangkat dan ditarik kembali, dan tulang hidung diposisikan ulang dengan penglihatan langsung. Dua dari pasien dengan ruptur duktus nasolakrimalis gabungan ditempatkan secara mikroskopis dan diastomisasi oleh dokter mata, dan penempatannya dibantu oleh dokter spesialis THT dengan penglihatan endoskopi langsung. 1.2.4 Fraktur sinus maksilaris (4 kasus) Pada 3 kasus, dinding anterior sinus maksilaris dibuka melalui pendekatan Ko-Lu, lokasi fraktur berada di bawah endoskopi hidung, fragmen fraktur yang bergeser dan mengalami subluksasi diposisikan ulang, isi orbita ditarik, rektus inferior yang tertanam atau otot oblik inferior dilepaskan hingga tidak ada resistensi terhadap traksi intraoperatif pada mata, dan saluran hidung inferior dibuka dengan endoskopi sinus langsung dan sinus maksilaris diisi dengan potongan kain kasa Vaseline untuk menopang jaringan orbita yang telah diposisikan ulang. Pada kasus lainnya, sayatan dibuat pada tepi orbita inferior, area fraktur dimasuki dengan pemisahan di bawah periosteum lantai orbita, jaringan subluksasi dilonggarkan dan diposisikan ulang, dan septum autogen yang berukuran tepat ditempatkan pada lantai orbita. 1.2.5 Fraktur sinus septum (2 kasus) Darah dan perpindahan fraktur pada sinus septum terlihat jelas, dan pada satu kasus terdapat fraktur karton orbita gabungan dengan penonjolan sebagian isi orbita. Isi orbita ditarik dengan hati-hati dari sinus septum dengan menggunakan striker, menjaga periosteum orbita medial dan fragmen tulang, sehingga dapat diposisikan ulang dengan sedikit perlawanan, dilindungi dengan spons gelatin dan difiksasi dengan kasa iodoform selama 1 minggu. 1.2.6 Fraktur saringan frontal (4 kasus) Tiga kasus mengalami fraktur pada dinding anterior dan posterior sinus frontalis (bagian dari dasar tengkorak anterior) dan fraktur sinus saringan yang dikombinasikan dengan kebocoran cairan serebrospinal, dan dua kasus mengalami pneumatosis intrakranial. Flap osteochondral frontalis berujung digunakan untuk perbaikan. 1.2.7 Fraktur sinus maksilaris dan septum yang dikombinasikan dengan fraktur kardus orbita (4 kasus) Dua dari empat kasus dikaitkan dengan diplopia. Metodenya sama dengan yang dijelaskan di atas untuk fraktur sinus septum maksilaris dan fraktur sinus septum. 1.2.8 Fraktur sinus septum (6 kasus) 5 kasus sinus septum medial dan fraktur dinding anterior sinus septum, 2 di antaranya dikombinasikan dengan fraktur kardus orbital, pengobatan fraktur sinus septum sama seperti di atas, fraktur sinus septum tidak mengalami pergeseran dan komplikasi yang jelas dan tidak diobati. 1 kasus fraktur dinding parietal sinus septoparietal dan pterigoid yang dikombinasikan dengan kebocoran cairan serebrospinal diperiksa sebagai kebocoran cairan serebrospinal septoparietal. Sinus septum yang terbuka direseksi secara endoskopi, tulang di tepi fistula dikikis, dan fistula dikelilingi oleh otot dan fasia yang dihancurkan, ditambah dengan spons gelatin dan kain kasa iodoform untuk mengompres saluran hidung. Setelah operasi, semua kasus dirawat secara rutin dengan kombinasi terapi anti-inflamasi, hemostatik, dan hormonal. Satu kasus pendarahan hidung berhasil dihentikan namun meninggal pada hari ketiga setelah masuk rumah sakit karena memar otak yang parah. Satu kasus masih mengalami perdarahan hidung dan sekali lagi diobati dengan elektrokoagulasi bipolar setelah endoskopi hidung untuk menghentikan perdarahan pembuluh darah cabang arteri pterygoid posterior pada saluran hidung bagian bawah. Tiga kasus fraktur tulang hidung sederhana ditangani dengan endoskopi hidung tahap pertama dan semuanya memiliki tampilan hidung dan ventilasi hidung yang baik. 5 kasus fraktur tulang hidung yang dikombinasikan dengan fraktur/dislokasi septum hidung ditangani dengan koreksi septum hidung tahap pertama pada 4 kasus dan memiliki tampilan hidung serta ventilasi hidung yang baik. 1 kasus hidung tersumbat sebelah kiri pascabedah terdeteksi melalui pemeriksaan deviasi septum hidung sebelah kiri. Empat kasus fraktur sinus maksilaris, dua kasus fraktur sinus septum, empat kasus fraktur sinus septum frontal, empat kasus fraktur sinus septum maksilaris yang dikombinasikan dengan fraktur kardus orbital, dan enam kasus fraktur sinus septum pterigoid dapat disembuhkan dengan baik tanpa adanya diplopia atau gangguan penglihatan, gerakan mata normal, bentuk mata yang bagus, drainase sinus yang tidak terhalang, serta epitelisasi rongga hidung dan sinus yang baik. Mereka yang mengalami kebocoran cairan serebrospinal telah sembuh tanpa komplikasi seperti infeksi intrakranial. 3 Diskusi Buku teks telah lama menekankan bahwa perdarahan hidung dan kebocoran cairan serebrospinal pada pasien dengan fraktur dasar tengkorak tidak boleh diisi untuk menghindari infeksi intrakranial. Pada kasus fraktur dasar tengkorak di mana kebocoran cairan serebrospinal yang berdarah merupakan manifestasi utama, buku-buku teks telah secara rutin merawat fraktur tersebut karena kemungkinan terjadinya syok perdarahan minimal dan masalah utamanya adalah kebocoran cairan serebrospinal dan infeksi intrakranial. Fraktur dasar tengkorak yang parah sering dijumpai secara klinis di mana pasien mengalami perdarahan hebat dari hidung, menyebabkan syok hemoragik dalam waktu singkat, yang dapat mengancam nyawa jika tidak segera ditangani. Fraktur ini harus ditangani secara klinis dengan hemostasis dan tamponade darurat. Tekanan tengkorak harus dipantau secara ketat dan pasien harus dipersiapkan untuk kraniotomi untuk menghentikan perdarahan jika perlu. Dalam beberapa tahun terakhir, dengan meluasnya penggunaan endoskopi hidung, kami telah menggunakan endoskopi hidung untuk menghentikan perdarahan pada trauma kranial hidung dan menemukan bahwa perdarahan akibat fraktur dasar tengkorak, yang secara tradisional dianggap, sering kali dikombinasikan dengan perdarahan dari rongga hidung itu sendiri. Perkiraan atau bahkan lokasi perdarahan yang terperinci dapat dideteksi dengan pemeriksaan endoskopi pada saluran hidung, dan elektrokoagulasi dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan. Hal ini juga dapat dikombinasikan dengan tamponade hidung. Pengalaman kami adalah mencoba menggunakan tambalan mikro lokal, spons gelatin antibiotik atau kasa Vaseline di atasnya, untuk mengurangi kerusakan jaringan dan mengurangi kemungkinan infeksi. Jika perdarahan hidung sangat parah sehingga sulit untuk disedot dengan cepat dengan alat penyedot, kompresi arteri karotis umum harus digunakan untuk mengurangi perdarahan, sementara bagian atas hidung (sistem karotis internal) atau bagian bawah hidung harus ditentukan dengan cepat dengan bantuan endoskopi hidung. Lubang hidung bagian belakang dan posterior didempul sehingga dempulan dapat dilepaskan. Tidak adanya infeksi intrakranial pada kelompok perdarahan ini mungkin terkait dengan penggunaan spons gelatin antibiotik topikal dan penggunaan antibiotik sistemik bermutu tinggi yang dapat melintasi sawar darah otak dalam dosis tinggi. Hal ini mungkin juga terkait dengan pelepasan tambalan yang dilokalisasi secara endoskopi. Fraktur dasar tengkorak hidung yang kompleks lebih sering terjadi. Dalam manajemen klinis pasien-pasien ini, pertimbangan utama adalah pemulihan bentuk dan fungsi hidung dan wajah setelah kondisinya stabil. Dalam kasus fraktur tulang/septum hidung, pengalaman kami adalah bahwa operasi satu tahap diperlukan untuk memperbaiki mukosa yang robek di bawah endoskopi hidung, membuang sebagian tulang rawan yang terkilir dan menariknya kembali, sambil memposisikan ulang tulang hidung di bawah penglihatan langsung. Pada kasus fraktur dasar orbita, terdapat dua pendekatan bedah utama: pendekatan sinus maksilaris dan pendekatan infraorbital. Pendekatan sinus maksilaris: Pendekatan sinus maksilaris tradisional melibatkan pembukaan sinus maksilaris di sepanjang sayatan Cor-Lu dan mengobatinya di bawah penglihatan langsung dengan cermin frontal polos. Namun, karena fraktur biasanya terletak di dinding parietal sinus maksilaris, bidang penglihatan agak terbatas, dan kurangnya pencahayaan reflektif dari cermin frontal membuat prosedur ini menjadi sangat sulit. Dalam beberapa tahun terakhir, ada laporan dari dalam dan luar negeri tentang penggunaan endoskopi sinus invasif minimal untuk mengobati fraktur dasar orbital dengan hasil yang memuaskan [. Ikeda dkk [melaporkan 11 kasus perbaikan intranasal fraktur pecah dasar orbital melalui endoskopi hidung, di mana bukaan alami sinus maksilaris diperluas sepenuhnya untuk mengekspos dasar orbital, dan fraktur pecah dasar orbital diperbaiki melalui pendekatan ini, yang dianggap memiliki keunggulan penglihatan yang jelas, perdarahan yang lebih sedikit, dan kemanjuran yang pasti. Fraktur dasar orbita dapat ditangani melalui endoskopi sinus baik melalui pendekatan tradisional Ko-Lu atau dengan memperlebar bukaan alami sinus maksilaris melalui saluran hidung tengah. Penggunaan sudut endoskopi yang berbeda dapat dengan jelas mengungkapkan situasi dinding sinus maksilaris, terutama isi orbita yang terperangkap, dan secara akurat dapat mengidentifikasi rektus oculi yang terperangkap di sinus maksilaris, membuat prosedur ini jauh lebih tepat dan secara signifikan mengurangi trauma pembedahan, sesuai dengan karakteristik pembedahan invasif minimal. Selama operasi, dinding parietal sinus maksilaris harus diperiksa dengan cermat, dan fragmen fraktur harus diawetkan sebanyak mungkin saat menempel pada mukosa, dan otot ekstraokular yang terperangkap serta isi orbita lainnya harus dilonggarkan dan ditarik kembali; secara umum, sebagian besar lemak orbita sudah terperangkap, dan perhatian khusus harus diberikan agar tidak merusak otot ekstraokular sehingga otot ekstraokular dapat ditarik sepenuhnya, dan lemak yang terperangkap dapat ditarik tanpa keengganan. Jika area fraktur pada dasar orbita sangat luas dan fragmen fraktur masih belum memadai, maka dapat diisi dengan sepotong septum hidung autogen, sebaiknya melalui rongga sinus maksila, yang lebih mudah dikelola melalui rute infraorbital. Dalam kasus gabungan fraktur sinus frontal, sinus maksilaris dan sinus septum, perhatian utamanya adalah pemulihan bentuk dan ventilasi hidung. Sangat mudah untuk membersihkan rongga hidung secara endoskopi, dengan hati-hati membersihkan perdarahan lama, menghilangkan fragmen yang retak, membuka sinus septum, memperbesar lubang sinus maksilaris, menyedot darah yang terkumpul di rongga sinus maksilaris, menghapus ruang bawah tanah frontal, membuka lubang sinus frontal dan memastikan ventilasi dan drainase setiap rongga sinus dan rongga hidung adalah kunci untuk mencegah dan mengontrol infeksi sinus yang sesuai dan bahkan pembentukan osteomielitis Kuncinya. Dengan adanya fraktur lempeng orbita dengan herniasi lemak orbita, lemak orbita diposisikan ulang dan beberapa lemak nekrotik harus dipotong. Kami mengangkat mukosa lateral turbinat tengah, mematahkan turbinat tengah ke arah samping dan memindahkannya sejauh mungkin ke arah samping, mengisi sinus septum dan dengan demikian memperkuat lempeng lemak orbita. Sebagian besar pasien dengan fraktur dasar tengkorak anterior dengan rinorea cairan serebrospinal dapat disembuhkan dengan perawatan konservatif. Jika masih berlanjut setelah lebih dari 2 minggu perawatan konservatif, diperlukan perbaikan bedah. Dalam beberapa tahun terakhir, perbaikan transnasal endoskopi hidung pada pasien-pasien ini telah memberikan hasil yang memuaskan, dengan keuntungan tidak terlalu invasif dan memiliki tingkat kesembuhan yang lebih tinggi daripada perbaikan terbuka. Kami telah mempelajari bahwa, untuk meningkatkan tingkat keberhasilan operasi satu kali, penting untuk membuka sinus septum secara penuh, membuka kebocoran sepenuhnya, dan membuang sebanyak mungkin mukosa dari sinus septum. Kami menggunakan fasia temporal yang dilipat di atas kebocoran, yang harus cukup lebar untuk melebihi kebocoran setidaknya 1 cm, difiksasi dengan perekat biologis dan diisi dengan lemak, sambil mengangkat mukosa lateral turbinat tengah, menggeser turbinat tengah ke fraktur lateral dan mengompresnya untuk menghilangkan rongga sinus septum sepenuhnya. Aspek medial turbinat tengah diisi dengan kasa yang diminyaki sehingga kebocoran tertutup rapat dan perawatan pasca operasi dilanjutkan dengan cara konservatif yang biasa. Pada kasus perpindahan fraktur septum gabungan, tulang rawan septum sering mengalami dislokasi dan mukosa septum robek, sehingga tulang rawan harus diposisikan ulang sejauh mungkin selama operasi. Dua kasus tulang rawan septum hidung yang bergeser pada kelompok ini, keduanya mengalami robekan mukosa dan dapat ditangani dengan baik melalui endoskopi hidung sesuai dengan metode di atas. Penatalaksanaan endoskopi hidung pada cedera trauma dasar tengkorak hidung yang kompleks memiliki keuntungan berupa pemaparan yang baik, metode yang sederhana dan minimal invasif serta hasil yang telah terbukti, dan layak untuk dieksplorasi secara klinis lebih lanjut.