Dalam 40 tahun terakhir, tingkat kekambuhan lokal untuk operasi konservasi payudara ditambah radioterapi seluruh payudara untuk kanker payudara stadium awal telah menurun dari 10% menjadi 2%. Radioterapi setelah mastektomi total dapat mengurangi tingkat kekambuhan lokal-regional 5 tahun pada pasien dengan kelenjar getah bening aksila positif menjadi 1/3 hingga 1/4 dari tingkat semula. Indikasi untuk radioterapi pasca operasi untuk kanker payudara1 Setelah operasi konservasi payudara untuk kanker payudara stadium awal Radioterapi pertama setelah operasi konservasi payudara untuk kanker payudara stadium awal harus dimulai dalam waktu 4 hingga 6 minggu setelah operasi, setelah sayatan sembuh. Teknik konformal tiga dimensi atau teknik modulasi intensitas dapat digunakan. Dosis iradiasi seluruh payudara adalah 45-50 Gy, 1,8-2 Gy/dosis, 5 kali/minggu. Setelah penyinaran seluruh payudara, dosis tambahan 10-16 Gy biasanya diperlukan di area tumor bed, 5-8 kali. Jika tidak ada drainase limfatik, rejimen ‘split besar’ 2,66 Gy dalam 16 dosis untuk dosis total 42,5 Gy, atau split biologis setara lainnya, juga dapat dipertimbangkan. Radioterapi pasca-operasi diindikasikan setelah kanker payudara radikal atau radikal modifikasi jika terdapat salah satu faktor prognostik berisiko tinggi berikut ini: 1. Diameter tumor primer maksimum ≥ 5 cm, atau invasi tumor pada kulit payudara atau dinding dada. 2. Metastasis kelenjar getah bening ≥ 4. 3. Pasien T1/T2 dengan 1 sampai 3 metastasis kelenjar getah bening, di mana risiko kekambuhan lebih tinggi jika setidaknya ada salah satu faktor berikut dan radioterapi diindikasikan: usia ≤ 40 tahun, > 20% metastasis pada diseksi kelenjar getah bening aksila dengan <10 kelenjar getah bening, negativitas reseptor hormon, HER-2/neu overekspresi, dll. Dinding dada dan daerah supraklavikula adalah tempat kekambuhan yang paling umum dan merupakan target utama untuk radioterapi pasca operasi. 3 pertanyaan yang harus diatasi ketika mempertimbangkan radioterapi dalam praktik klinis kanker payudara: Apakah radioterapi cocok untuk semua pasien konservasi payudara? Apakah radioterapi sesuai untuk semua pasien yang menjalani bedah konservasi payudara? Pasien mana yang cocok untuk radioterapi split besar? Pasien mana yang memerlukan iradiasi kelenjar getah bening regional? Kami membahas pertanyaan-pertanyaan ini di bawah ini. Siapa yang tidak memerlukan radioterapi setelah bedah konservasi payudara? Seperti disebutkan di atas, meskipun radioterapi dapat mengurangi kekambuhan dan kematian kanker payudara, manfaat radioterapi sebenarnya minimal dalam banyak analisis subkelompok. Oleh karena itu, penting untuk menentukan populasi yang tepat untuk radioterapi. Studi CALGB 9343, yang mencakup 636 pasien yang ditindaklanjuti selama 12,6 tahun, menegaskan bahwa pasien berusia 70 tahun dan lebih tua, dengan patologi stadium I, reseptor hormon positif, dan margin potong negatif memiliki tingkat kekambuhan absolut yang rendah dan resolusi efek samping yang lambat seperti oedema payudara dan nyeri setelah radioterapi seluruh payudara, dan dapat dipertimbangkan untuk terapi endokrin saja daripada radioterapi. Dalam penelitian ini, kejadian metastasis distal adalah 5%, dan ini kemungkinan adalah tipe Luminal A. Menurut studi PRIME II, pasien berusia 65 tahun ke atas, dengan diameter massa maksimum ≤ 3 cm, yang reseptor hormon positif dan dapat menerima terapi endokrin standar juga dapat dipertimbangkan untuk mendapatkan remisi radioterapi pasca operasi. Terapi radiasi setelah operasi konservasi payudara harus didasarkan pada integrasi pengetikan molekuler dan faktor prognostik tradisional untuk menyaring pasien yang dapat menghindari radioterapi dengan aman. Beberapa penelitian saat ini merekrut pasien dengan kanker payudara Luminal A ER-positif/HER2-negatif untuk penelitian ini. Mungkin ada jenis pasien konservasi payudara lainnya yang tidak memerlukan radioterapi, tetapi saat ini, penelitian hanya mengkonfirmasi jenis pasien ini. Siapa yang cocok untuk radioterapi split besar? Dibandingkan dengan radioterapi konvensional, radioterapi makrofraksinasi memiliki banyak manfaat, seperti waktu pengobatan yang lebih singkat dan radioterapi yang lebih mudah dan lebih hemat biaya. Namun demikian, kemoterapi split besar juga lebih menuntut dari segi peralatan dan teknik. Studi START, yang mencakup 4451 pasien yang diikuti selama hampir 10 tahun, menunjukkan bahwa radioterapi fraksi besar lebih aman dan lebih efektif daripada radioterapi fraksional konvensional, dengan tingkat metastasis distal yang lebih rendah, lebih sedikit kerusakan pada jaringan normal dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang lebih tinggi. Berdasarkan hasil studi START, radioterapi dengan fraksinasi besar sedang digunakan untuk efek yang besar. Namun demikian, iradiasi kelenjar getah bening dosis tinggi dan potensinya untuk mempengaruhi saraf pleksus brakialis atas masih memerlukan pembatasan ketat populasi untuk radioterapi split besar dalam praktik klinis. Tidak jelas apakah hasil penelitian ini merupakan kasus yang terisolasi atau dapat digeneralisasikan, karena studi evaluasi sedang berlangsung di Inggris dan Denmark dan hasilnya diharapkan akan dipublikasikan dalam beberapa tahun ke depan. Jika hasilnya berbeda, ini bisa menjadi pukulan fatal bagi radioterapi split besar. Pasien mana yang memerlukan radioterapi kelenjar getah bening regional? Studi ACOSOG Z11 menunjukkan tidak ada perbedaan dalam kelangsungan hidup antara diseksi kelenjar getah bening aksila dan diseksi kelenjar getah bening sentinel setelah radioterapi seluruh payudara pada pasien dengan ≤ 3 kelenjar getah bening sentinel aksila positif pada kanker payudara stadium I-II. Baik studi MA20 dan studi EORTC menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kelangsungan hidup bebas penyakit selama 10 tahun dengan radioterapi kelenjar getah bening regional pada pasien dengan risiko kekambuhan menengah. Berdasarkan hasil studi MA20, pedoman NCCN V1 2016 yang baru diterbitkan telah meningkatkan rekomendasi untuk adaptasi radioterapi kelenjar getah bening regional IIB menjadi rekomendasi Kelas I untuk ≥4 kelenjar getah bening aksila positif dan rekomendasi Kelas IIA untuk 1 hingga 3 kelenjar getah bening, masing-masing. Terlepas dari perubahan rekomendasi ini, dalam praktiknya proporsi pasien dengan ≥4 kelenjar getah bening aksila positif yang telah menjalani mastektomi radikal diperpanjang sebelumnya dengan area payudara internal yang positif hanya sekitar 30% -40%, yang berarti bahwa 60% -70% pasien dapat diaktifkan kembali secara berlebihan jika radioterapi ke area payudara internal direkomendasikan sebagai rekomendasi Kelas I. Radioterapi kelenjar getah bening regional dapat mengurangi tingkat kekambuhan lokal, tetapi juga memiliki efek samping. Dalam studi MA20, terdapat peningkatan insiden limfoedema atas grade 2 hingga 3, pneumonitis radiasi dan peningkatan dosis radioterapi yang dapat merusak paru-paru dan jantung, yang dapat menjadi predisposisi tumor lainnya. Fokus perhatian dalam indikasi radioterapi kelenjar getah bening regional adalah menyeimbangkan manfaat dan efek samping radioterapi kelenjar getah bening regional, dengan mempertimbangkan hasil Z-11 dan MA20. Biopsi kelenjar getah bening anterior di daerah mammae internal direkomendasikan untuk menentukan adanya metastasis di kelenjar getah bening mammae internal dan untuk memandu radioterapi individual ke daerah mammae internal, tetapi tidak untuk semua pasien dengan ≥ 4 kelenjar getah bening aksila positif. Dua meta-analisis yang dilakukan oleh EBCTCG setelah tahun 2005 menegaskan bahwa radioterapi setelah mastektomi total atau operasi konservasi payudara mengurangi risiko kekambuhan lokal dan kematian. Studi MA20 menunjukkan bahwa iradiasi payudara total + iradiasi kelenjar getah bening regional tidak meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien kanker payudara dengan pembedahan konservasi payudara negatif kelenjar getah bening berisiko positif atau berisiko tinggi atau terapi sistemik adjuvan, tetapi secara signifikan mengurangi risiko kekambuhan dan metastasis jauh. Dari tahun 2008 hingga 2011, Profesor Jay Harris dari DanaFarber Cancer Center di Boston menunjukkan bahwa kekambuhan lokal kanker payudara terutama terkait dengan subtipe tumor, status HER2, dan usia, tetapi tidak secara signifikan terkait dengan pengobatan, ukuran tumor atau status kelenjar getah bening. Misalnya, tingkat kekambuhan lokal 5 tahun untuk kanker payudara triple-negatif adalah 6%, dibandingkan dengan 1% untuk kanker payudara Luminal A; pasien yang lebih muda memiliki risiko kekambuhan yang lebih tinggi daripada pasien yang lebih tua.