I. Pendahuluan
Pankreatikoduodenektomi adalah pembedahan perut yang kompleks dan invasif, yang mencakup sebagian pankreas, duodenum yang berdekatan, saluran empedu bagian bawah, sebagian lambung dan jejunum bagian atas, dan memerlukan anastomosis saluran empedu umum, saluran pankreas, lambung dan jejunum. Prosedur pembedahan meliputi duodenektomi kepala pankreas, duodenektomi kepala pankreas yang diperpanjang, pankreatikoduodenektomi yang mempertahankan pilorus dan pankreatektomi total. JI Wu, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Nanjing
II. Indikasi dan kontraindikasi
Indikasi.
1. Karsinoma kepala pankreas, karsinoma perut buncit, karsinoma bagian bawah saluran empedu umum, karsinoma duodenum di sekitar perut buncit.
Di antara mereka, kemanjuran kanker kepala pankreas buruk, dan kemanjuran kanker perut peri-pot lebih baik.
2. Penyakit lain seperti sarkoma otot polos duodenum, tumor karsinoid, dan adenokarsinoma kistik pankreas, dapat dipilih untuk prosedur ini apabila diperlukan.
Kontraindikasi.
Metastasis ke hati; metastasis ke saluran empedu umum dan saluran hepatik; metastasis yang luas ke kelenjar getah bening hilar, peribiliari, dan suprapankreatik; tumor telah menginvasi vena porta dan vena mesenterika superior; kepala pankreas atau di sekitar jugularis telah melekat erat pada vena kava inferior atau aorta.
Untuk pasien dengan penyakit kuning kronis yang parah dan kondisi yang sangat buruk, anastomosis end-lateral proksimal dari kandung empedu dan jejunum atau drainase dengan PTCD atau ERCP dapat dilakukan terlebih dahulu, dan kemudian reseksi radikal tahap 2 atau elektif dapat dilakukan setelah kondisinya membaik. Pembedahan tahap kedua biasanya dilakukan sekitar 10 hari setelah pembedahan tahap pertama, dan paling lambat 2 minggu. Pada prinsipnya, kita harus mencoba melakukan operasi radikal tahap 1.
Perkembangan hasil pengobatan
Insiden kanker pankreas semakin meningkat, dengan kanker pankreas dilaporkan melampaui kanker lambung sebagai penyebab kematian akibat kanker paling umum keempat di Amerika Serikat. Kanker kepala pankreas, kanker saluran empedu bagian bawah, dan kanker mukosa duodenum di sekitar jugularis lackey atau lackey, semuanya terjadi dalam diameter 3cm dari kepala pankreas. Gejala dan tanda tumor ini serupa, tetapi prognosisnya tidak sama. Meskipun duodenektomi kepala pankreas adalah pengobatan yang relatif efektif untuk tumor ini, hasilnya masih belum memuaskan. Kepala pankreas adalah yang terburuk dan jenis kanker lainnya sedikit lebih baik, tetapi tingkat reseksi bedah secara keseluruhan hanya 30% dan tingkat kematian operasi dan tingkat kesembuhan lima tahun setelah reseksi hanya sekitar 10%.
Kepala pankreas, termasuk saluran empedu bagian bawah dan duodenum, terkait erat dari sudut pandang embriogenetik dan anatomi, dan kombinasi duodenektomi dengan reseksi kepala pankreas pernah dianggap tak terelakkan. Pancreaticoduodenectomy (PD) dan pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPPD) dianggap sebagai prosedur klasik untuk massa dan tumor jinak di kepala pankreas pada pankreatitis kronis. Pada tahun 1972, Beger menganjurkan reseksi kepala pankreas dengan mempertahankan duodenum untuk pengobatan massa kepala pankreas pada pankreatitis kronis. Selanjutnya, banyak ahli yang telah memperbaiki berdasarkan prosedur Beger.
IV. Prosedur pembedahan
1. Eksplorasi rutin: periksa rongga perut untuk mencari metastasis jauh dan invasi tumor kanker, dan awalnya tentukan apakah dapat direseksi. Dalam kasus kanker kepala pankreas progresif, mungkin menyusup ke akar mesenterium kolon transversal untuk membentuk kontraktur kanker (atau umbilikus kanker), yang berarti vena mesenterika superior disusupi oleh kanker, jadi jika tidak ada persiapan dan kondisi untuk reseksi vaskular, penyelidikan lebih lanjut umumnya harus ditinggalkan dan operasi paliatif harus dilakukan. Sklerosis pada palpasi kepala pankreas perlu dibedakan dari kalsifikasi pada pankreatitis. Isi ligamentum hepatoduodenal, termasuk adanya tumor dan batu di saluran empedu umum, juga perlu diperhatikan; ketika meraba duodenum, perhatikan adanya massa di papilla medial bagian yang turun. Ligamentum gastrokolik harus diputus dan jaringan longgar antara mesenterium kolon transversal dan kepala pankreas harus dipotong untuk memperlihatkan duodenum desendenum dan bagian depan kepala pankreas, di mana jarum biopsi halus dapat digunakan untuk tusukan multi-titik untuk mengekstraksi spesimen jaringan untuk pemeriksaan sitologi patologis. Sedangkan untuk memotong biopsi lokal untuk pemeriksaan bagian beku, sikap hati-hati harus diambil, karena sering terjadi perubahan pankreatitis kronis di sekitar massa kanker pankreas, yang dapat menyebabkan kesalahan diagnosis atau kelalaian jika bahan tidak diambil dengan benar, dan jika kanker tidak dapat dihilangkan, masih ada risiko kebocoran pankreas, perdarahan dan abses.
2. Pemisahan dan eksplorasi: potong peritoneum lateral duodenum desendens, potong ligamentum hepatogastrik dan ligamentum hepatoduodenal, meluas ke bagian horizontal duodenum dan bahkan akar mesenterium kolon transversal, pisahkan jaringan longgar di belakang pankreas secara blak-blakan, balikkan duodenum dan kepala pankreas ke kiri, bebaskan duodenum dan kepala pankreas secukupnya dari retroperitoneum, periksa apakah ada invasi antara kanker dan vena kava, arteri mesenterika superior dan vena, arteri seliaka, dan arteri hepatik. invasi, terutama pada vena portal. Vena portal dan vena mesenterika superior harus dipisahkan tanpa resistensi yang signifikan di belakang pankreas. Langkah ini adalah kunci untuk keputusan akhir apakah operasi radikal dapat dilakukan.
3. Reseksi lesi dan jaringan di sekitarnya: reseksi kandung empedu, pemutusan saluran hati umum atau saluran empedu umum, atau dalam kasus kanker kepala pankreas, saluran empedu harus diputus di bagian bawah saluran hati umum; reseksi lambung distal, yang luasnya tergantung pada usia pasien dan adanya hiperasiditas, hingga 1/2 distal lambung, dan omentum yang lebih besar harus dirawat sesuai dengan persyaratan operasi radikal untuk kanker lambung; pemutusan pankreas, yang luasnya biasanya di margin kiri arteri celiac, sedangkan karsinoma perut buncit atau beberapa lesi jinak dapat diangkat pada bagian leher pankreas sebagai garis reseksi. Ketika pankreas dipotong, jahitan empat titik pertama-tama ditempatkan di tepi pankreas untuk mencegah pendarahan dari pembuluh transversal pankreas. Pankreas harus diiris sementara saluran pankreas dilucuti dan dilindungi dengan hati-hati, tabung silikon dengan diameter yang sesuai dengan saluran pankreas asli dimasukkan, dan tabung silikon dipasang dengan jahitan yang dapat diserap di saluran pankreas dengan satu hingga dua jahitan, dan perhatian diberikan untuk meligasi beberapa pembuluh darah vena di bagian belakang pankreas. Ligamentum Treitz diidentifikasi pada akar kiri mesenterium, arteri mesenterika superior dipalpasi, cabang pertama dan kedua dari arteri jejunal diikat, dan jejunum diputus 10 cm di bawah ligamentum Treitz, ujung proksimal ditutup dan ujung distal disiapkan untuk anastomosis jerat ke pankreas. Akhirnya, kait pankreas dirawat, dengan memperhatikan fakta bahwa ada beberapa vena kecil yang menyatu ke dalam vena mesenterika superior, yang harus diikat dengan hati-hati dan dipotong satu per satu untuk menghindari kerusakan pada vena mesenterika superior dan menyebabkan perdarahan. Kepala pankreas harus diangkat seluruhnya dan kelenjar getah bening di sekitar arteri mesenterika superior harus dikontur pada saat yang sama.
4. Rekonstruksi saluran pencernaan: terutama ada metode Child, yang didasarkan pada urutan anastomosis pankreas-usus, bilier-usus dan gastrointestinal, dan metode Whipple, yang didasarkan pada anastomosis bilier-usus, pankreas-usus dan gastrointestinal. Saat ini, metode yang lebih populer adalah metode Child, di mana anastomosis pankreas-usus menggunakan anastomosis ujung-ujung antara pankreas dan jejunum, dan seluruh lapisan dijahit dengan lapisan otot pulpa. Kadang-kadang bagian pankreas lebih lebar dari rongga jejunal, sehingga untuk mencegah penyumbatan sirkulasi darah di dinding usus yang disebabkan oleh jerat kaku, yang dapat mempengaruhi penyembuhan anastomosis, margin atas dan bawah pankreas harus dibedah atau hanya margin bawah yang harus dibedah untuk membedah pankreas. Pendekatan konvensional untuk anastomosis bilier-usus harus memiliki ukuran yang sesuai; tidak terlalu besar, yang masih memerlukan penempatan tabung-T, dan tidak terlalu kecil. Yang lainnya menggunakan penempatan kateter untuk mendukung. Akhirnya, gastrojejunostomi dilakukan, biasanya 40-50 cm di bawah anastomosis pankreas-usus, pada bagian lambung anterior kolon dengan anastomosis ke jejunum. Metode Whipple melibatkan penutupan bagian jejunal distal dan menariknya ke dalam kolon sebelum anastomosis bilier-usus. Ada dua jenis anastomosis pankreas-usus: yang pertama adalah anastomosis jejunum duktus pankreas end-lateral, yang cocok untuk mereka yang memiliki duktus pankreas yang membesar secara signifikan; yang lainnya adalah pencangkokan intra-jejunal duktus pankreas, yang memerlukan penyisipan tabung silikon ke dalam duktus pankreas dan fiksasi duktus pankreas. Terlepas dari metode Child atau metode Whipple, dianjurkan agar kateter ditempatkan di saluran pankreas utama untuk mengalirkan cairan pankreas guna mencegah terjadinya fistula pankreas.
V. Komplikasi utama pasca-operasi
1. Fistula pankreas
Hal ini sering kali merupakan komplikasi fatal dan paling umum setelah pankreatektomi. Ini sebagian besar terjadi 5-7 hari setelah pembedahan. Pasien datang dengan perut kembung, nyeri perut, demam tinggi, peningkatan drainase perut, dan jika amilase dalam drainase perut meningkat, fistula pankreas dapat diidentifikasi. Penanganan non-bedah biasanya digunakan, karena sulit untuk diperbaiki melalui pembedahan. Selama pembedahan, perhatian diberikan pada kekencangan anastomosis pankreas-usus, terutama penempatan dan drainase kateter di saluran pankreas utama, dan drainase perut yang memadai, sebaiknya dengan pan drain dan, jika perlu, tabung drainase lumen ganda. Aplikasi obat yang menghambat sekresi cairan pankreas secara dini dan terus-menerus, seperti penghambat pertumbuhan dan turunannya.
2. Pendarahan perut
Ada dua jenis pendarahan: primer dan sekunder. Perdarahan primer sering terjadi pada awal operasi, sebagian besar karena darah segar yang mengalir keluar dari tabung drainase, sebagian besar disebabkan oleh hemostasis intraoperatif yang tidak lengkap atau disfungsi koagulasi; itu harus diamati secara ketat, dengan transfusi cairan dan darah segera dan aplikasi obat hemostatik, dan jika kondisinya tidak membaik, perut harus segera dibuka untuk penyelidikan. Pendarahan sekunder kebanyakan terjadi 1 sampai 2 minggu setelah operasi, sebagian besar disebabkan oleh fistula pankreas aliran cairan pankreas ke dalam rongga perut, pencernaan dan erosi jaringan di sekitarnya, pengobatan non-bedah harus dilakukan secara aktif; jika ada pendarahan aktif, angiografi dapat dipertimbangkan, tetapi kadang-kadang masih sulit untuk menemukan lokasi pendarahan, hemostasis bedah seringkali sulit untuk berhasil, sikap hati-hati harus diambil. Perdarahan primer juga dapat terjadi pada margin insisi pankreas atau jejunum, terutama karena hemostasis yang tidak sempurna selama operasi, mengakibatkan perdarahan lokal dan pembentukan hematoma, yang selanjutnya menekan anastomosis dan menyebabkan aliran darah yang buruk ke anastomosis, yang mengakibatkan fistula anastomotik atau fistula pankreas. Pencegahan utama adalah menghentikan pendarahan secara menyeluruh selama pembedahan. Selain itu, gel bioprotein dapat dioleskan pada ujung pankreas yang patah dan di sekitar anastomosis untuk menghentikan pendarahan di satu sisi, dan untuk memiliki efek perekat yang tepat di sisi lain.
3. Pendarahan saluran cerna
Perdarahan awal pasca operasi dapat dianggap sebagai hemostasis submukosa yang tidak lengkap atau disfungsi koagulasi lambung. Pendarahan sekitar 1 minggu setelah pembedahan sebagian besar dianggap sebagai pendarahan ulkus stres dan dapat diobati sebagai pendarahan ulkus stres dengan aplikasi antasida secara rutin pada awal setelah pembedahan.
4. Infeksi intra-abdominal
Ini adalah komplikasi serius, sebagian besar disebabkan oleh fistula pankreas, fistula bilier, atau infeksi gabungan dengan darah yang bocor dari rongga perut. Mungkin ada nyeri perut dan demam tinggi, aktivitas fisik, anemia dan hipoproteinaemia. Mengintensifkan terapi suportif sistemik dan menerapkan antibiotik spektrum luas yang sangat efektif.
5. Fistula bilier
Hal ini kurang umum, dan sekali terjadi, biasanya disembuhkan dengan drainase yang tidak terhalang; mereka yang memiliki drainase yang buruk dan tanda-tanda iritasi peritoneum harus diselidiki melalui pembedahan.