Dalam beberapa tahun terakhir, angka kematian pankreatikoduodenektomi telah menurun menjadi kurang dari 5% di seluruh dunia, tetapi kejadian komplikasi pentingnya, fistula pankreas, belum menurun secara signifikan dan saat ini tetap antara 5% dan 40%, tergantung pada definisi fistula pankreas pasca operasi, dan pengelolaan tunggul pankreas setelah pankreatikoduodenektomi tetap menjadi masalah klinis yang mendesak. Anastomosis pankreas-usus adalah pendekatan klasik untuk rekonstruksi pasca operasi, dan banyak teknik telah dieksplorasi, seperti ligasi duktus pankreas, penyegelan perekat bioprotein dari anastomosis pankreas-usus, anastomosis pankreatikogastrik, drainase internal duktus pankreas, anastomosis selongsong, anastomosis yang dibundel, pemisahan pankreas dan usus empedu, dan aplikasi profilaksis dari penghambat pertumbuhan, tetapi studi prospektif acak belum menemukan penurunan yang signifikan dalam insiden fistula pankreas, dan hanya drainase eksternal dari dukungan duktus pankreas yang dianggap sebagai Hanya drainase eksternal saluran pankreas yang dianggap sebagai bagian penting untuk mengurangi kejadian fistula pankreas. Dalam beberapa tahun terakhir, anastomosis mukosa jejunal duktus pankreas telah mendapat banyak perhatian, tetapi temuannya tidak konsisten dan hanya sedikit sekali literatur yang secara acak melakukan perbandingan prospektif tentang efek teknik pembedahan terhadap kejadian fistula pankreas. Dengan pemikiran ini, penelitian prospektif acak ini dirancang untuk memeriksa apakah anastomosis mukosa duktojejunal pankreas dapat secara signifikan mengurangi kejadian fistula pankreas setelah pankreatikoduodenektomi.
1. Data dan metode
(1) Data klinis
Dari Oktober 2006 hingga Desember 2008, total 69 pankreatikoduodenektomi dilakukan secara elektif di rumah sakit kami. 64 dari pasien ini memiliki tunggul pankreas yang lunak, yaitu tunggul pankreas yang secara patologis didiagnosis sebagai non-fibrotik dan lunak, dan berisiko tinggi mengalami fistula pankreas pasca operasi. 32 pasien di setiap kelompok diacak ke dalam kelompok saluran pankreas-jejunostomi (Kelompok A) dan kelompok anastomosis pankreas-enteric sleeve (Kelompok B). 4 pasien lainnya (5,8 %) diacak ke dalam kelompok. 4 pasien lainnya (5,8%) memiliki patologi pasca operasi yang mengkonfirmasi adanya pankreatitis kronis dan 1 kasus memiliki peritonitis bilier karena pengangkatan tabung tusukan kandung empedu yang tidak disengaja 2 hari sebelum operasi, tetapi tidak diikutsertakan dalam uji coba meskipun telah dilakukan operasi definitif.
(2) Pendekatan bedah
Semua pasien menjalani pankreatikoduodenektomi konvensional, termasuk dua kasus reseksi parsial dan perbaikan dinding lateral vena porta, satu kasus reseksi vena porta dengan anastomosis ujung ke ujung, dan satu kasus inversi viseral total dengan pankreatikoduodenektomi terbalik. Anastomosis pankreas-usus ditentukan oleh tabel angka acak, dan operasi standar yang seragam digunakan. Anastomosis jejunal mukosa duktus pankreas ditutup dengan jahitan prolene 4-0 dalam lapisan ganda yang terputus; anastomosis selongsong pankreas-usus memiliki anastomosis end-lateral pada 20 kasus dan anastomosis selongsong end-ke-sisi pada 12 kasus, tergantung sepenuhnya pada ukuran stump pankreas. Drainase eksternal saluran pankreas digunakan pada 58 pasien (90,6%), tanpa perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok (28 pasien pada kelompok A; 30 pasien pada kelompok B), dan drainase internal saluran pankreas digunakan pada 5 pasien lainnya (7,8%), dengan kateter berdiameter terbesar yang mungkin dimasukkan ke dalam semua tunggul saluran pankreas untuk memfasilitasi drainase yang memadai. Setelah anastomosis empedu-usus, tabung T ditempatkan di saluran empedu untuk drainase eksternal. Tabung nutrisi jejunal secara rutin ditempatkan untuk nutrisi enteral pasca operasi, dan tabung drainase ditempatkan di dekat anastomosis pankreas-usus dan empedu-usus untuk drainase.
(3) Definisi fistula pankreas
Karena kriteria diagnostik dan klasifikasi fistula pankreas setelah pankreatikoduodenektomi masih kontroversial, artikel ini mengadopsi kriteria International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) 2005, yang mendefinisikan fistula pankreas sebagai drainase peripankreas pasca operasi lebih dari 30 ml/d dan tingkat amilase lebih dari tiga kali lipat nilai serum normal. Fistula pankreas dibagi lagi menjadi dua jenis: ringan (tipe I), fistula pankreas sementara atau asimtomatik dengan hanya amilase yang meningkat dalam cairan drainase, yang sembuh secara spontan tanpa perawatan bedah; dan parah (tipe II), fistula pankreas dengan gejala klinis yang signifikan, diperumit dengan sepsis atau abses perut, yang membutuhkan drainase tusukan atau bahkan intervensi bedah.
(4), Metode statistik
Perangkat lunak SPSS 13.0 diterapkan untuk pemrosesan data. Rata-rata ± standar deviasi (± s) digunakan untuk mengukur data kontinu, dan uji-t digunakan untuk membandingkan rata-rata kedua kelompok. Jumlah kasus dan proporsi yang sesuai dari setiap kategori diberikan untuk menghitung data, dan uji probabilitas Fisher exact digunakan untuk perbandingan antar kelompok. p≤0,05 dianggap sebagai perbedaan yang signifikan secara statistik.
2. Hasil
(1), Situasi dasar
Semua 64 pasien menjalani pankreatikoduodenektomi yang sukses, dan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam usia, jenis kelamin, gejala klinis, komorbiditas pra operasi, drainase bilier pra operasi, diagnosis patologis, dan diameter duktus pankreas di antara kedua kelompok, seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1.
(2), komplikasi dan prognosis
Pada kelompok anastomosis mukosa duktus pankreas, hanya terdapat 2 kasus (6,25%), sedangkan pada kelompok anastomosis selongsong pankreas-enterika, terdapat 6 kasus (18,8%), dan tidak ada perbedaan yang signifikan antara keduanya (P<0,05), tetapi pada kelompok anastomosis selongsong pankreas-enterika, terdapat 4 pasien dengan fistula pankreas tipe II yang signifikan secara klinis, dibandingkan dengan kelompok anastomosis mukosa duktus pankreas. Kelompok anastomosis mukosa dibandingkan dengan kelompok duktus pankreas (P=0,040, Tabel 2.). Komplikasi lain termasuk fistula bilier, abses abdomen, perdarahan intra-abdominal, gangguan pengosongan lambung, perdarahan gastrointestinal, infeksi paru dan infeksi insisional dalam total 17 kasus (25%), tanpa perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok. Dua pasien (3,1%) dioperasi ulang, keduanya dalam kelompok anastomosis selongsong pankreas-usus. Salah satu pasien ini mengalami perdarahan perut pascaoperasi yang berubah menjadi abses perut setelah perawatan non-operasi dan sembuh setelah perawatan operasi ulang; kasus lainnya juga mengalami perdarahan perut pascaoperasi dan dieksplorasi ulang dengan tamponade kasa dalam keadaan darurat, tetapi gejala pascaoperasi tetap tidak terkontrol dan keluarga menyerah dan dipulangkan secara otomatis. Kematian lainnya terlihat pada kelompok anastomosis mukosa saluran pankreas. Pasien telah menjalani kolesistektomi di rumah sakit luar lima bulan yang lalu dan mengalami penyakit kuning setelah operasi, yang dengan cepat meningkat secara progresif. (3) Transisi fistula pankreas Semua 8 kasus fistula pankreas didiagnosis dengan anastomosis pankreas-enterik pasca operasi atau drainase anastomosis biliaris-enterik dan pengukuran amilase kuantitatif cairan drainase perut. 4 kasus fistula pankreas tipe I sederhana sembuh secara spontan setelah perawatan non-operatif, sementara 4 kasus fistula pankreas tipe II dengan kombinasi infeksi perut dan / atau sepsis juga sembuh setelah drainase intensif (tusukan dan drainase abses dan pembilasan aktif dengan kanula ganda bertekanan negatif), dukungan nutrisi, aplikasi penghambat pertumbuhan, anti-infeksi dan perawatan pendukung simtomatik lainnya. Pasien pun sembuh. 3. Diskusi Untuk mengurangi angka kematian perioperatif dan komplikasi bedah, banyak strategi dan metode telah diadopsi untuk meningkatkan anastomosis pankreas-pusat tradisional, termasuk penggunaan beberapa obat profilaksis, konsentrasi regional kasus bedah dan pilihan teknik bedah, dll., Tetapi tidak ada konsensus yang telah dicapai, dengan teknik bedah yang paling banyak dieksplorasi dan paling kontroversial. Studi acak prospektif hanya sedikit dan jarang dilakukan. Karena anastomosis pankreas-enterik masih merupakan mode rekonstruksi GI yang paling banyak digunakan, maka semakin penting untuk mencari kemajuan teknis untuk meminimalkan kejadian fistula pankreas, dan kami merancang penelitian acak prospektif ini untuk memverifikasi apakah anastomosis mukosa pankreas-jejunal efektif dalam mengurangi kejadian fistula pankreas setelah pankreatikoduodenektomi. Jejunostomi mukosa duktus pankreas pertama kali diperkenalkan oleh Varco pada tahun 1945 dan sangat dihargai baru-baru ini. Dipercayai bahwa tepi anterior dan posterior bagian pankreas dijahit bersama, dan kecocokan yang ketat antara bagian pankreas dan dinding usus memungkinkan permukaan anastomosis menutup dengan cepat tanpa akumulasi cairan, sehingga secara efektif mencegah perdarahan dan kebocoran cairan pankreas dari bagian pankreas; anastomosis langsung antara mukosa usus dan saluran pankreas tidak hanya mendorong penyembuhan yang cepat, tetapi juga memastikan patensi maksimum pankreas-enterik. Anastomosis langsung antara mukosa usus dan duktus pankreas tidak hanya mendorong penyembuhan yang cepat, tetapi juga memaksimalkan patensi anastomosis dan fungsi eksokrin dari sisa pankreas. Namun, sebagian besar temuan ini ditemukan dalam analisis retrospektif, dan studi acak prospektif sebelumnya pada anak babi menunjukkan bahwa anastomosis mukosa duktus pankreas secara signifikan lebih unggul daripada anastomosis selongsong duktus pankreas, tetapi satu-satunya studi klinis acak prospektif menemukan bahwa anastomosis mukosa duktus pankreas tidak secara signifikan mengurangi insiden fistula pankreas dan komplikasi bedah lainnya dibandingkan dengan anastomosis selongsong pankreas-enterik konvensional, tetapi penelitian ini tidak sepenuhnya menstandarkan teknik anastomosis pankreas-enterik. Hanya 57% pasien yang memiliki drainase pankreas eksternal, yang merupakan cara penting untuk mengurangi kejadian fistula pankreas, dan beberapa pasien yang tidak memiliki drainase pankreas mungkin telah meningkatkan kejadian fistula pankreas, sehingga manfaat anastomosis mukosa pankreas mungkin tidak sepenuhnya dieksploitasi dan hasilnya mungkin bias. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok dalam hal penyakit yang mendasari, jenis patologi, drainase bilier pra-operasi, diameter duktus pankreas, atau drainase duktus pankreas, dan pendekatan pembedahan distandardisasi dan dikontrol. Selain itu, kami tidak menerapkan penghambat pertumbuhan secara profilaksis untuk mengurangi bias eksperimental. Mengingat hal ini, kedua kelompok kasus dalam penelitian ini sangat homogen dan dapat dibandingkan. Kami tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam tingkat komplikasi bedah dan kejadian fistula pankreas secara keseluruhan antara kedua kelompok kasus, dan untuk fistula pankreas tipe II dengan tanda-tanda klinis yang parah, tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok untuk perbandingan (0 vs 12,5%, p=0,057). Insiden keseluruhan fistula pankreas adalah 12,5% pada kelompok ini, 6,25% pada kelompok anastomosis mukosa duktus pankreas, dan 18,75% pada kelompok anastomosis lengan pankreas-enterik, yang serupa dengan beberapa hasil dalam literatur. Namun, kejadian fistula pankreas dalam literatur juga ditemukan antara 2 dan 8 persen, atau bahkan tidak ada sama sekali. Namun, definisi fistula pankreas dalam studi yang disebutkan di atas umumnya terlalu ketat, membutuhkan konsentrasi amilase yang lebih tinggi dalam cairan drainase perut, volume cairan drainase perut yang lebih besar atau periode peningkatan amilase yang lebih lama dalam cairan drainase perut. Definisi fistula pankreas setelah pankreatikoduodenektomi saat ini masih diperdebatkan, dan sebuah studi baru-baru ini menunjukkan bahwa kejadian fistula pankreas bervariasi pada kelompok kasus yang sama tergantung pada definisi fistula pankreas. 242 pasien dengan anastomosis pankreas-enterika memiliki kejadian fistula pankreas sebesar 28,5 Jika fistula pankreas didefinisikan sebagai "drainase kaya amilase lebih dari 50 ml dari hari kesebelas pasca operasi", kejadian fistula pankreas hanya 9,9%. Artikel ini menggunakan kriteria International Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) tahun 2005 untuk diagnosis fistula pankreas, dan tidak memaksakan perlunya pencitraan. Namun, definisi dan stadium fistula pankreas pasca pankreatikoduodenektomi di Cina kurang dipelajari, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengeksplorasi cara terbaik untuk mengelola tunggul pankreas. Kesimpulannya, penelitian acak prospektif satu pusat ini menunjukkan bahwa anastomosis mukosa duktus pankreas gagal untuk secara signifikan mengurangi kejadian fistula pankreas setelah pankreatikoduodenektomi dibandingkan dengan anastomosis selongsong pankreatik-usus, tetapi ukuran sampelnya kecil dan penelitian lebih lanjut yang lebih mendalam tentang efek anastomosis mukosa duktus pankreas pada komplikasi bedah setelah pankreatikoduodenektomi, kejadian fistula pankreas, tingkat operasi ulang dan mortalitas pasca operasi diperlukan.