Pasien dengan ikterus obstruktif memiliki kelainan dalam mekanisme koagulasi, yang dimanifestasikan pada tahap awal dengan peningkatan fibrinogen dan aktivasi trombosit, dan pada tahap selanjutnya dengan berkurangnya fungsi koagulasi karena fungsi hati menjadi lebih terganggu. Pembedahan dan metode pengurangan kekuningan lainnya memungkinkan empedu mengalir dengan bebas, dan fungsi koagulasi pasien diubah untuk mendorong pemulihan fungsi hati dan fungsi fisiologis normal dari beberapa organ di seluruh tubuh. Dalam makalah ini, kami menganalisis secara retrospektif data klinis 63 pasien dengan ikterus obstruktif di bangsal hepatobilier dan pankreas kami untuk mengeksplorasi perubahan fungsi koagulasi selama periode perioperatif setelah pankreatikoduodenektomi pada pasien dengan ikterus obstruktif dan dampaknya pada komplikasi pasca operasi, untuk memandu pengobatan. Wang Xinbo, Departemen Bedah Umum, Rumah Sakit Umum Daerah Militer Nanjing.
1. Data dan metode
1.1, Data umum: total 63 pasien dengan ikterus obstruktif yang menjalani pankreatikoduodenektomi di bangsal hepatobilier dan pankreas kami dari Februari 2011 hingga Agustus 2012 dikumpulkan, tidak termasuk pasien dengan disfungsi koagulasi bawaan, riwayat penyakit hati kronis dan mereka yang menggunakan obat antikoagulan untuk jangka waktu yang lebih lama sebelum timbulnya penyakit, dan akhirnya 63 pasien dimasukkan dalam pengamatan, termasuk 41 laki-laki dan 22 perempuan; usia 35-78 tahun, rata-rata 58,7± 9,8 tahun. Patologi pasca operasi mengkonfirmasi 31 kasus kanker kepala pankreas, 8 kasus kanker perut jugularis, 9 kasus kanker saluran empedu bagian bawah, 12 kasus kanker papiler duodenum dan 3 kasus lainnya. Pasien dibagi menjadi 3 kelompok sesuai dengan kadar bilirubin serum mereka dalam 72 jam sebelum operasi: mereka yang tanpa ikterus adalah kelompok A (n=19); mereka yang memiliki bilirubin total (TIBL) <171 umol/L pada pasien ikterus adalah kelompok B; mereka yang memiliki TIBL ≥171 umol/L adalah kelompok C. 1.2. Metode pembedahan: 63 pasien menjalani pankreatikoduodenektomi konvensional (rekonstruksi anak), dan anastomosis pankreas-usus dilakukan sesuai dengan tekstur tunggul pankreas, ketebalan duktus pankreas, dan pengalaman operator, termasuk anastomosis mukosa-ke-mukosa jejunum duktus pankreas, penempatan tabung penyangga di dalam duktus pankreas untuk mengalirkan keluar dari tubuh pada 59 kasus, dan anastomosis pankreas-usus end-lateral tipe selongsong pada 4 kasus; tabung-T ditempatkan di dalam anastomosis empedu-usus untuk mendukung drainase untuk mengalir keluar dari tubuh. Saluran trocar ganda secara rutin ditempatkan pada anastomosis empedu-usus. Pada saat yang sama, jejunostomi dilakukan secara intraoperatif untuk memfasilitasi pelaksanaan nutrisi enteral pada periode awal pascaoperasi. 1.3. Pengumpulan spesimen dan pengujian indeks: Semua pasien didaftarkan untuk mengumpulkan darah dari vena siku di pagi hari pada saat perut kosong 1 d sebelum, 7 d dan 14 d setelah operasi untuk menentukan indeks koagulasi rutin dan tromboelastografi (TEG), dan darah dikirim untuk pengujian segera setelah pengambilan sampel untuk mengecualikan faktor yang mengganggu. Uji koagulasi dilakukan dengan menggunakan CA-7000 trombosis/hemostasis analyser otomatis dari SYSMEX, Jepang, termasuk waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin aktivasi parsial (APTT), rasio normalisasi internasional (INR) dan fibrinogen (FIB); trombosit (Plt) diukur dengan menggunakan pipa darah SYSMEX HST302 dari SYSMEX, Jepang. TEG diukur dengan menggunakan Haemoscope 5000 series thromboelastograph dan akselerator kaolin yang dipasok oleh Haemoscope, dengan indikator sebagai berikut: Nilai-R (waktu reaksi) kisaran normal 5-10 menit, mencerminkan aksi faktor pembekuan, semakin tinggi nilai-R semakin rendah aktivitas faktor pembekuan. nilai-k (waktu pembentukan gumpalan) adalah waktu yang dibutuhkan antara akhir nilai-R dan amplitudo 20 mm. Nilai K (waktu pembentukan gumpalan) adalah waktu yang dibutuhkan antara akhir nilai R dan amplitudo 20mm, kisaran normal 1-3 menit; Nilai sudut (laju pembentukan darah) adalah sudut antara garis singgung dan garis horizontal dari titik pembentukan gumpalan ke busur maksimum penelusuran, kisaran normal 53-72; Nilai K dan nilai Sudut mencerminkan tingkat fibrinogen dan fungsi beberapa trombosit; Nilai MA (amplitudo reaksi maksimum) mencerminkan kekuatan maksimum gumpalan, terutama tergantung pada kualitas dan kuantitas trombosit, kisaran normal 50-70mm. berkisar 50-70mm. 1.4. Analisis statistik: SPSS18.0 diterapkan. Perangkat lunak statistik digunakan untuk menganalisis data, dan data pengukuran dinyatakan sebagai rata-rata ± standar deviasi (±s) atau median (kuantil 5%-95%) sesuai dengan apakah mereka sesuai dengan distribusi normal, masing-masing; uji-t dua sampel digunakan untuk membandingkan rata-rata dua kelompok; ANOVA satu arah digunakan untuk membandingkan perubahan dinamis dari rata-rata dalam kelompok, dan metode LSD digunakan untuk dua perbandingan; uji x2 digunakan untuk perbandingan tingkat. Perbedaannya dianggap signifikan secara statistik pada P <0,05. 2. Hasil 2.1. Data perioperatif umum dari 63 pasien yang menjalani pankreatikoduodenektomi. Ke-63 pasien dengan pankreatikoduodenektomi (rekonstruksi anak) dibagi menjadi 19 pasien tanpa ikterus, 28 dengan ikterus sedang, dan 16 dengan ikterus berat. Data umum usia, jenis kelamin, bilirubin total, hari ikterus, asal tumor, diameter saluran empedu, diameter saluran pankreas, anastomosis pankreas-usus, transfusi darah intraoperatif, waktu operasi, kehilangan darah intraoperatif, dan lama rawat inap rumah sakit dari masing-masing kelompok ditunjukkan pada Tabel 1. Semakin parah ikterus, semakin signifikan secara statistik perbedaan diameter saluran empedu, perdarahan intraoperatif, dan rawat inap di rumah sakit pasca operasi antara kelompok (P <0,05). 2.2 Setiap indeks koagulasi rutin dan TEG pada 63 pasien. FIB meningkat pada pasien dengan ikterus pankreatikoduodenektomi dibandingkan dengan mereka yang tidak memiliki ikterus, dan perbedaan FIB pada 7 d pasca operasi secara statistik signifikan (P <0,05), sementara perbedaan yang tersisa pada APTT, PT, INR dan Plt tidak signifikan secara statistik. Untuk perbandingan pasien jaundiced sendiri sebelum dan sesudah operasi, hanya perbedaan nilai PT pada 14d pasca operasi yang signifikan secara statistik (P <0,05), perbedaan lainnya tidak signifikan secara statistik. Lihat Tabel 2. Namun, 63 pasien ikterus versus non-ikterus yang diuji dengan tromboelastografi memiliki indeks TEG perioperatif yang berbeda secara signifikan. Terdapat penurunan bertahap pada nilai R dan K dan peningkatan bertahap pada nilai Angle dan MA pada kelompok ikterus. Perbedaan nilai R, K, Angle dan MA perioperatif secara statistik signifikan pada pasien ikterus dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami ikterus (p < 0,05). Untuk perbandingan pasien jaundiced sebelum dan sesudah operasi mereka sendiri, ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai R, K dan Angle 7 d setelah operasi dibandingkan dengan sebelum operasi (P <0,05); ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam nilai R, Angle dan MA 14 d setelah operasi dibandingkan dengan sebelum operasi (P <0,05). Hal ini menunjukkan bahwa fungsi koagulasi perioperatif pasien membaik setelah pankreatikoduodenektomi. 2.3. Pengaruh derajat ikterus pra-operasi terhadap komplikasi pascaoperasi setelah pankreatikoduodenektomi. Menurut kadar bilirubin total serum pra operasi, 63 pasien dibagi ke dalam kelompok A, B, dan C. Komplikasi pasca operasi terjadi pada 28 kasus dari 63 pasien, dengan tingkat komplikasi 44,4% dan 2 kasus kematian, keduanya adalah perdarahan anastomosis gastrointestinal, dengan tingkat kematian 3,2%. Terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik pada kejadian perdarahan gastrointestinal pascaoperasi pada kelompok C dibandingkan dengan kelompok A (x2=3.86, p=0.048), dan kejadian perdarahan pascaoperasi cenderung meningkat secara bertahap seiring dengan meningkatnya kadar bilirubin. Kadar bilirubin praoperasi yang tersisa tidak memiliki efek signifikan pada mortalitas pascaoperasi, operasi ulang, perdarahan abdomen, fistula pankreas, fistula bilier, gangguan pengosongan lambung, infeksi abdomen, infeksi insisional dan infeksi paru. 3. Diskusi Pada pasien dengan ikterus obstruktif, terdapat koagulopati pra operasi yang signifikan dan tes tromboelastografi (TEG) menunjukkan bahwa hiperkoagulabilitas plasma mungkin bergantung pada kadar fibrinogen yang tinggi, sementara jumlah trombosit juga terlibat. studi Cakiret al menemukan bahwa hiperkoagulabilitas pada pasien dengan ikterus obstruktif dikaitkan dengan hiperfungsi trombosit, dan Wang Xinbo dkk. juga menyimpulkan bahwa pasien dengan ikterus obstruktif memiliki fungsi hiperplatelet. Kemungkinan penyebab hiperkoagulabilitas adalah: sistem empedu berada di bawah tekanan tinggi dan stasis empedu yang berkepanjangan menyebabkan gangguan atau ketidakcukupan fungsi hati, yang membatasi kemampuan hati untuk menghasilkan faktor koagulasi; kurangnya empedu dalam rongga usus mempengaruhi penyerapan vitamin K yang larut dalam lemak; endotoksaemia yang terkait dengan ikterus obstruktif merusak endotelium vaskular, menyebabkan ekspresi faktor jaringan dan aktivasi sistem koagulasi eksogen, dan endotoksin juga dapat Endotoksin juga dapat mengaktifkan sistem koagulasi endogen dengan secara langsung mengaktifkan faktor koagulasi, dan kerusakan mikrovaskuler yang disebabkan oleh endotoksin meningkatkan permeabilitas pembuluh darah dan menyebabkan hilangnya plasma dari sirkulasi yang mengakibatkan hiperkoagulasi, peningkatan viskositas darah dan penurunan laju aliran darah. Drainase empedu melalui pembedahan dapat secara signifikan mengurangi kadar bilirubin serum total, tetapi trauma pembedahan, misalnya, juga merupakan faktor penting yang menyebabkan gangguan koagulasi pascaoperasi. Karena pemantauan koagulasi rutin hanya mencerminkan satu titik atau bagian dari perjalanan waktu proses koagulasi atau fibrinolitik, maka hal ini tidak memberikan gambaran yang sebenarnya tentang keseimbangan pembekuan darah dalam tubuh. Tromboelastografi (TEG) mampu mendeteksi seluruh proses koagulasi dan fibrinolisis, yaitu pembentukan gumpalan, mengukur laju dan kekuatan produksi gumpalan dan stabilitas gumpalan, dan secara dinamis menilai efek interaksi kaskade trombosit-koagulasi pada aktivitas faktor plasma. tEG lebih mungkin mendeteksi keadaan darah yang hiperkoagulasi (nilai R berkurang, Angle meningkat, MA) daripada PT atau APTT, dan TEG lebih efektif daripada berbasis plasma. Uji konvensional berbasis plasma lebih sensitif dalam memantau status fibrinolitik. Meskipun banyak faktor yang mempengaruhi komplikasi pasca operasi setelah pankreatikoduodenektomi, hiperbilirubinemia pra operasi dapat dianggap sebagai faktor independen pada pasien dengan komplikasi pasca operasi yang meningkat. Dalam penelitian ini, kami memeriksa perubahan koagulasi perioperatif dan hubungan antara tingkat ikterus pra operasi dan komplikasi pada pasien setelah pankreatikoduodenektomi dengan menguji indikator koagulasi rutin dan TEG dari data klinis umum 63 pasien. Pada 63 pasien yang menjalani pankreatikoduodenektomi, parameter koagulasi dan TEG rutin diukur 1d sebelum, 7d dan 14d setelah operasi. Peningkatan fibrinogen plasma meningkatkan keadaan hiperkoagulasi pasien. Saat empedu mengering dengan pengurangan operasi penguningan, fibrinogen cenderung menurun, menunjukkan kembalinya fungsi hati normal secara bertahap. Tromboelastogram (TEG) mengungkapkan lebih jelas perubahan koagulasi selama periode perioperatif. Seperti yang dapat dilihat pada Tabel 3, nilai R menunjukkan tren penurunan bertahap dan nilai Angle dan MA menunjukkan tren kenaikan setelah operasi, yang menunjukkan bahwa keadaan pra operasi pasien dengan faktor koagulasi rendah karena disfungsi hati secara bertahap membaik karena pengurangan ikterus secara bertahap, mungkin terkait dengan pemulihan sirkulasi empedu-usus garam empedu dan peningkatan sintesis faktor koagulasi yang bergantung pada vitamin K; sementara peningkatan fibrinogen dan jumlah trombosit pasca operasi membuat pasien masih dalam keadaan keadaan hiperkoagulasi. Meskipun peningkatan fibrinogen memiliki signifikansi dalam mempengaruhi hiperkoagulasi, fungsi trombosit memainkan peran utama, sesuai dengan Mahla E et al. Pengurangan kadar bilirubin serum melalui pembedahan menghasilkan perbedaan yang signifikan secara statistik pada nilai-R, nilai-K, nilai-Sudut, dan nilai-MA dibandingkan dengan nilai sebelum operasi. Selain itu, kami menemukan peningkatan kualitas dan kuantitas trombosit secara bertahap setelah operasi, yang mungkin terkait dengan aktivasi dan agregasi trombosit, yang konsisten dengan penelitian oleh Maldonadoet al. Sekelompok penelitian oleh Kloek et al menyimpulkan bahwa keadaan hiperkoagulasi yang ada pada pasien dengan ikterus obstruktif dapat sepenuhnya dibalik dengan drainase empedu pada pasien dengan ikterus dalam hal koagulasi dan fibrinolisis, dan hasil yang sama ditemukan dalam makalah ini. Li Li dkk. menunjukkan bahwa trauma bedah dapat menyebabkan aktivasi trombosit secara in vivo, yang menyebabkan kerusakan sel endotel vaskular yang terkait dengan hiperkoagulasi pasca operasi dengan mendeteksi peningkatan glikoprotein-140 membran granula trombosit (GMP-140) setelah operasi pada pasien dengan ikterus obstruktif. Tentu saja, trauma pembedahan dan istirahat di tempat tidur yang relatif lama pada pasien juga menyebabkan aktivasi dan agregasi trombosit. Dengan memantau TEG, kita dapat mendeteksi status koagulasi pasien pascaoperasi secara real time dan memberikan terapi yang ditargetkan untuk menghindari kejadian trombotik yang tidak perlu atau transfusi buta produk darah. Dapat dilihat bahwa terdapat korelasi yang signifikan antara peningkatan kadar ikterus dan perdarahan intraoperatif, perdarahan pascaoperasi dan lama rawat inap pascaoperasi, sementara tidak ada efek yang signifikan pada komplikasi lainnya. Sebuah analisis terbaru oleh Feng Jian dkk terhadap 935 pasien dengan berbagai tingkat ikterus termasuk menemukan bahwa kejadian perdarahan cenderung meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin. perdarahan pasca operasi terjadi pada 5 dari 63 pasien, 2 pada kelompok ikterus sedang dan 3 pada kelompok ikterus berat, dan semuanya adalah perdarahan gastrointestinal. meskipun ukuran sampelnya kecil, terbukti dari hal ini bahwa risiko perdarahan pasca operasi meningkat dengan meningkatnya ikterus. Rumstadt et al mencatat bahwa drainase bilier pra operasi tidak mempengaruhi terjadinya perdarahan pasca operasi dan jenis serta mortalitasnya pada pasien ikterus, tetapi tingkat perdarahan gastrointestinal secara signifikan lebih tinggi pada pasien ikterus daripada mereka yang tidak ikterus. Ada dua kematian akibat perdarahan anastomotik gastrointestinal, mungkin karena berkurangnya fungsi mukosa lambung pada pasien dengan ikterus obstruktif. Cao Li dkk. melaporkan bahwa risiko perdarahan secara signifikan lebih tinggi pada pasien dengan bilirubin total praoperasi di atas 171umol/L dibandingkan dengan mereka yang di bawah 171umol/L. Dengan kemajuan dalam penelitian dasar dan klinis seperti biologi molekuler dan genomik, telah ditemukan bahwa tumor tidak lagi merupakan penyakit lokal tunggal, tetapi respons lokal terhadap penyakit sistemik, hasil dari ketidakseimbangan dalam homeostasis keseluruhan organisme sebagai sistem biologis. Meskipun lesi lokal yang menyebabkan ikterus obstruktif telah diangkat melalui pembedahan, sel tumor tetap ada dalam aliran darah sistemik dan pelepasan ADP dari sel tumor mengaktifkan trombosit untuk menyebabkan mereka berkumpul. Sel tumor berinteraksi dengan trombosit, faktor koagulasi dan fibrin dengan produk prokoagulannya seperti faktor jaringan (TF), prokoagulan kanker (CP) mucin tumor dan reseptor faktor koagulasi V, yang berkontribusi terhadap hiperkoagulabilitas. . Meskipun anestesi berkepanjangan, kehilangan darah intraoperatif dan transfusi cairan, hipotermia intraoperatif dan pascaoperasi, asidosis atau hipokalsemia semuanya dapat berkontribusi pada efek faktor protrombin dan koagulasi pada fungsi koagulasi tubuh pada pasien, penelitian ini hanya menyelidiki perubahan pascaoperasi dalam fungsi koagulasi pada pasien dengan mengurangi kadar bilirubin serum dengan cara drainase bedah satu faktor. Kesimpulannya, pasien dengan ikterus obstruktif memiliki keadaan hiperkoagulasi terutama dengan berkurangnya faktor koagulasi dan hiperaktivitas trombosit sebelum pembedahan, dan keadaan hiperkoagulasi dengan peningkatan fibrinogen dan hiperaktivitas trombosit karena anestesi, trauma bedah, kehilangan darah intraoperatif, berkurangnya kadar bilirubin, dll. Adapun mekanisme spesifik perubahan koagulasi perioperatif pada pasien setelah pankreatikoduodenektomi dan peran spesifik dari setiap faktor yang mempengaruhi dampaknya, diperlukan studi mendalam lebih lanjut. Oleh karena itu, kami hanya mengamati dengan cermat dan mencegah trombosis setelah operasi pada pasien dengan ikterus obstruktif dari sudut pandang klinis, sekaligus mencegah terjadinya komplikasi perdarahan pasca operasi, deteksi dini, pengobatan tepat waktu dan pengobatan profilaksis melalui deteksi TEG.