Kantor Pencegahan dan Pengendalian Onkologi Kementerian Kesehatan merilis peringatan terbaru dalam Laporan Studi Strategi Pengendalian Kanker Nasional: Kanker paru-paru adalah kanker nomor satu di Tiongkok, dengan tingkat kejadian dan kematian kanker paru-paru menempati urutan pertama di kalangan pria.
Ada 350 juta perokok di Tiongkok, dan dengan populasi yang menua, percepatan urbanisasi, dan polusi udara dan lingkungan yang semakin serius, insiden dan tingkat kematian kanker paru-paru akan terus meningkat dan telah menjadi masalah kesehatan utama bagi seluruh masyarakat. Prognosis kanker paru berkaitan erat dengan stadium pada saat diagnosis klinis. Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun pasien kanker paru stadium I setelah operasi adalah 60%-70%, sedangkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kanker paru stadium II-IV setelah operasi menurun dari 40% menjadi 5%. Oleh karena itu, mengupayakan “deteksi dini, diagnosis dini, dan pengobatan dini” merupakan langkah penting untuk mengurangi angka kematian akibat kanker paru.
Skrining untuk kanker paru dengan CT spiral dosis rendah
Hasil dari International Early Lung Cancer Action Plan (I-ELCAP) menunjukkan bahwa 85% kanker paru yang terdeteksi oleh CT spiral dosis rendah selama pemeriksaan fisik tahunan adalah kanker paru stadium I klinis, dan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun kanker paru dini yang terdeteksi dengan skrining bisa lebih dari 90% setelah perawatan bedah. Hasil National Lung Cancer Screening Trial (NLST) yang baru-baru ini dipublikasikan menunjukkan bahwa penggunaan CT scan spiral dosis rendah untuk skrining kanker paru-paru mengurangi kematian kanker paru-paru sebesar 20% dibandingkan dengan radiografi dada sinar-X, yang setara dengan jumlah semua kematian akibat kanker payudara. CT lebih efektif dalam mendeteksi lesi nodular kecil di paru-paru perifer daripada sinar-X polos, dan 10 kali lebih efektif daripada sinar-X polos dalam mendeteksi nodul kecil di paru-paru. Penelitian telah mengkonfirmasi bahwa CT spiral dosis rendah dapat mendeteksi kanker paru-paru stadium awal yang lebih dapat disembuhkan daripada sinar-X dada yang sebelumnya digunakan ditambah sitologi dahak.
Sebagian besar kanker paru-paru yang terdeteksi oleh skrining CT spiral dosis rendah adalah kanker paru-paru perifer awal tanpa gejala klinis, sementara kanker paru-paru sentral awal dapat menunjukkan gejala pernapasan seperti batuk iritasi atau dahak darah atau bahkan batuk darah pada tahap awal penyakit. Untuk pasien tersebut, diagnosis dini dengan menggunakan sitologi berbasis cairan lapisan tipis dahak dan bronkoskopi seratoptik, terutama endoskopi fluoroskopi, sangatlah penting.
Perkembangan kanker paru-paru berkaitan erat dengan gaya hidup. Tembakau telah terbukti menjadi faktor karsinogenik utama dalam perkembangan kanker paru, dan sekitar 90% kanker paru diduga disebabkan oleh merokok. Risiko kanker paru-paru pada perokok berat (25 batang rokok atau lebih per hari) adalah 50 kali lebih tinggi daripada bukan perokok. Pengalaman di Eropa dan Amerika Serikat telah menunjukkan bahwa kebijakan pengendalian tembakau yang efektif dapat menyebabkan penurunan tingkat merokok di seluruh masyarakat, yang pada gilirannya menyebabkan penurunan kejadian kanker paru-paru dan kematian.
Pengobatan bedah invasif minimal untuk kanker paru stadium awal
Pengobatan bedah kanker paru telah membuat kemajuan yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir, dan yang paling representatif adalah kemunculan dan popularitas teknik bedah toraks invasif minimal. Bedah toraks invasif minimal terutama mencakup tiga jenis prosedur pembedahan, yaitu pembedahan torakoskopi (VATS), pembedahan Hibrida sayatan kecil berbantuan torakoskopi, dan torakotomi terbuka non-invasif otot invasif minimal (MST). Di Amerika Serikat, lobektomi torakoskopi menyumbang lebih dari 20% dari semua lobektomi.
Kanker paru-paru sel non-kecil perifer (NSCLC) pada stadium klinis I saat ini dianggap sebagai indikasi terbaik untuk VATS, tanpa perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi, perdarahan intraoperatif, atau jumlah kelenjar getah bening intraoperatif yang dibedah dibandingkan dengan operasi jantung terbuka konvensional. Tingkat komplikasi paru dan kardiovaskular pascaoperasi secara signifikan lebih rendah daripada bedah jantung terbuka konvensional, dan jumlah hari retensi tabung drainase tertutup dada pascaoperasi dan rawat inap di rumah sakit juga secara signifikan lebih pendek daripada bedah jantung terbuka konvensional.
Di sisi lain, tidak ada hambatan yang signifikan untuk batuk dan pengeluaran dahak, dan fungsi paru-paru pulih lebih cepat setelah operasi. Hasil studi klinis multi-pusat yang dipimpin oleh Pusat Pengobatan Kanker Paru-paru Capital Medical University di Tiongkok dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa jumlah hari rawat inap setelah VATS lebih pendek daripada operasi jantung terbuka tradisional, dan waktu untuk memulai kemoterapi ajuvan secara signifikan lebih awal daripada operasi jantung terbuka, dan tingkat penyelesaian kemoterapi ajuvan secara signifikan lebih tinggi.
Lobektomi VATS untuk kanker paru stadium awal telah banyak dilakukan di pusat-pusat medis utama di Tiongkok, dan setiap pusat telah mengembangkan pendekatan lobektomi torakoskopi uniknya sendiri berdasarkan konfigurasi instrumen torakoskopi, pengalaman pelatihan teknis dan kemahiran ahli bedah, dan keterjangkauan yang berbeda dari pasien di wilayah tersebut: Misalnya, pendekatan “satu arah” yang diwakili oleh Liu Lunxu dari Rumah Sakit Tiongkok Barat Operasi “satu arah” yang diwakili oleh Liu Lunxu dari Rumah Sakit Tiongkok Barat, operasi “lubang operasi tunggal” yang diwakili oleh Chu Xiangyang dari Rumah Sakit Umum PLA, dan “teknik Wang” yang diwakili oleh Wang Jun dari Rumah Sakit Rakyat Universitas Peking, dll.
Dengan meningkatnya keterampilan, ahli bedah toraks yang berpengalaman mampu melakukan operasi toraks yang lebih kompleks seperti lobektomi lengan bronkial, arteri pulmonalis, dan reseksi serta rekonstruksi pembuluh darah besar lainnya dengan menggunakan teknik torakoskopi invasif minimal. Para ahli di Cina telah mulai mencoba untuk memperluas indikasi untuk operasi torakoskopi invasif minimal ke tahap klinis II dan III NSCLC, dan upaya yang berguna telah dilakukan di Taiwan dan Guangzhou untuk menyelesaikan lobektomi torakoskopi di bawah anestesi epidural.
Harus diakui secara bijaksana bahwa lobektomi VATS hanya mengubah pendekatan bedah (pendekatan bedah) kanker paru, tetapi hasil pengobatan bedah kanker paru tidak meningkat secara signifikan sebagai hasilnya. Bukti medis berbasis bukti saat ini menunjukkan bahwa kemanjuran lobektomi VATS untuk NSCLC perifer stadium I klinis setara dengan pembedahan terbuka konvensional. Oleh karena itu, lobektomi VATS harus diterapkan dengan hati-hati untuk NSCLC stadium III klinis dengan metastasis kelenjar getah bening hilar, terutama metastasis kelenjar getah bening mediastinum.
Pedoman klinis National Comprehensive Cancer Network (NCCN) untuk NSCLC telah merekomendasikan lobektomi VATS sebagai pengobatan bedah pilihan untuk kanker paru stadium awal sejak tahun 2006, dengan peringatan tegas bahwa prinsip-prinsip onkologi bedah dan bedah toraks tidak boleh dikompromikan dengan mengorbankan kualitas bedah.
Pembedahan hibrida sayatan kecil berbantuan torakoskopik memerlukan sayatan interkostal kecil tambahan, dan operator bergantian antara penglihatan mikroskopis dan penglihatan langsung melalui ruang interkostal yang ditopang. pembedahan hibrida dapat sepenuhnya menggabungkan teknik reseksi paru terbuka tradisional dan teknik lumpektomi, sangat mengurangi penggunaan instrumen sekali pakai dan secara efektif mengurangi biaya medis. Saat ini, pneumonektomi hibrida sayatan kecil berbantuan torakoskopi lebih umum dilakukan di Cina daripada lobektomi VATS. Indikasi, kontraindikasi, dan komplikasi operasi Hibrida sayatan kecil berbantuan torakoskopi dan VATS pada dasarnya sama, dan ketika memilih di antara keduanya, individualisasi harus ditekankan untuk fokus pada kemanjuran dan keselamatan pasien, daripada mengejar reseksi paru torakoskopi murni.
Torakotomi terbuka tanpa kerusakan otot mempertahankan integritas otot latissimus dorsi dan memisahkan otot serratus anterior di sepanjang arah serat tanpa memotong otot dan saraf, yang secara signifikan mengurangi rasa sakit pasca operasi pasien dan memperpendek masa tinggal di rumah sakit secara signifikan dibandingkan dengan torakotomi terbuka tradisional. Ahli bedah tingkat lanjut yang terampil dalam teknik bedah ini dapat melakukan bronchial sleeveplasty, rekonstruksi reseksi ramus, dan rekonstruksi vena cava superior.
Reseksi sublobar untuk kanker paru stadium I dini
Dengan berkembangnya program skrining kanker paru dan meningkatnya kesadaran akan pemeriksaan kesehatan, terutama meluasnya penggunaan CT spiral, lebih banyak kanker paru stadium I dini yang dapat dideteksi secara klinis, terutama diagnosis nodul buram kotor (GGO) di paru yang meningkat dari tahun ke tahun. Perbandingan pencitraan dan patologi GGO serta perilaku biologis klinisnya mengungkapkan bahwa ini adalah jenis khusus kanker paru-paru yang sedikit invasif, kecil kemungkinannya untuk bermetastasis, dan memiliki prognosis yang sangat baik.
Data dari Jepang menunjukkan bahwa reseksi terbatas (reseksi baji atau reseksi segmental) dari jenis kanker paru T1aN0M0 ini menghasilkan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun lebih dari 90%, dengan kekambuhan lokal minimal dan metastasis jauh. Pada awal tahun 2011, Asosiasi Internasional untuk Studi Kanker Paru (IASLC), American Thoracic Society (ATS) dan European Respiratory Society (ERS) bersama-sama menerbitkan rekomendasi untuk klasifikasi baru adenokarsinoma paru, merekomendasikan bahwa nama karsinoma bronkoalveolar tidak lagi digunakan dan diganti dengan adenokarsinoma in situ (AIS) dan, bersama dengan hiperplasia adenomatosa atipikal (AAH), disebut sebagai lesi preinfiltratif. .
Masyarakat Onkologi Klinis Jepang (JCOG) sedang melakukan dua studi klinis prospektif tentang reseksi sublobar (termasuk reseksi irisan paru atau reseksi segmental) untuk pengobatan kanker paru perifer awal T1aN0M0 berdiameter <2 cm, terutama untuk lesi yang sangat buram pada pencitraan. JCOG 0804 adalah studi klinis fase II yang melihat reseksi baji paru untuk lesi ground-glass murni atau fraksi padat JCOG 0804 adalah studi klinis fase II yang melihat hasil reseksi baji paru untuk lesi vitreous murni atau lesi vitreous campuran dengan fraksi padat kurang dari 25%. JCOG 0802 adalah studi klinis fase III untuk lesi vitreous padat sebagian atau nodul padat berdiameter <2 cm, dikelompokkan berdasarkan pusat medis, jenis kelamin, tipe histologis, dan morfologi lesi (lesi vitreous padat sebagian atau nodul padat), diacak untuk kelompok lobektomi dan reseksi paru segmental, dengan 1100 pasien dijadwalkan untuk pendaftaran. Titik akhir prognostik primer adalah kelangsungan hidup secara keseluruhan dan titik akhir sekunder adalah fungsi paru-paru pasca-bedah. Demikian pula, studi CALGB 140503 yang sedang berlangsung, yang didanai oleh National Cancer Institute dan diselenggarakan bersama oleh American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG), Southwestern Society of Oncology (SWOG), dan Radiation Oncology Society (RTOG), adalah studi klinis prospektif fase III yang membandingkan lobektomi dan reseksi sublobar untuk pengobatan kanker paru perifer awal T1aN0M0 <2 cm. Ini juga merupakan studi klinis prospektif fase III yang membandingkan lobektomi dengan reseksi sublobar untuk kanker paru perifer awal T1aN0M0 berdiameter < cm, dengan torakoskopi berbantuan video jika memungkinkan. Titik akhir prognostik primer dan sekunder masing-masing adalah kelangsungan hidup secara keseluruhan dan kelangsungan hidup bebas perkembangan dari kanker paru. Ketiga studi klinis ini diharapkan dapat merevolusi strategi pengobatan bedah untuk kanker paru perifer stadium awal T1aN0M0. Pengobatan non-bedah kanker paru stadium awal Meskipun kemajuan dalam teknik bedah invasif minimal telah memungkinkan beberapa pasien usia lanjut dan/atau fungsi kardiopulmoner yang buruk berkesempatan untuk menjalani pengobatan bedah radikal, masih ada beberapa pasien usia sangat lanjut dan/atau fungsi kardiopulmoner yang buruk yang tidak memenuhi syarat untuk menjalani bedah radikal. Terapi yang ditargetkan secara fisik invasif minimal telah muncul dalam beberapa tahun terakhir untuk menawarkan harapan kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien-pasien ini. Ablasi frekuensi radio (RFA) RFA adalah penerapan elektroda ablatif dan tusukan perkutan di bawah panduan CT, atau selama operasi atau di bawah torakoskopi, sehingga elektroda frekuensi radio memasuki pusat jaringan tumor padat, dan melalui keluaran frekuensi radio, menyebabkan nekrosis koagulatif di area lesi dengan suhu 90 ℃ atau lebih, dan akhirnya membentuk fokus cair atau jaringan fibrotik, sehingga mencapai tujuan eliminasi lokal jaringan tumor. Studi klinis tentang keamanan dan kemanjuran ablasi frekuensi radio yang dipandu CT untuk kanker paru-paru pada 300 kasus di Departemen Bedah Toraks Rumah Sakit Xuanwu dari Capital Medical University menunjukkan bahwa 99% pasien dapat menyelesaikan operasi dengan sukses dan tidak ada kematian terkait pengobatan yang terjadi. Beberapa data menunjukkan bahwa tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 2 tahun setelah ablasi frekuensi radio untuk NSCLC masing-masing adalah 92% dan 73%, dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun untuk NSCLC stadium I setinggi 92%. Selain itu, untuk metastasis paru-paru, ablasi frekuensi radio yang dipandu CT juga telah mencapai hasil yang sangat baik: tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 2 tahun metastasis paru-paru dari kanker kolorektal masing-masing adalah 91% dan 68%; tingkat kelangsungan hidup 1 tahun dan 2 tahun metastasis paru-paru dari tumor ganas lainnya masing-masing adalah 93% dan 67%. Untuk penerapan ablasi frekuensi radio yang dipandu CT untuk NSCLC stadium awal, diperlukan diskusi kasus bersama multidisiplin dengan partisipasi ahli bedah toraks, dan ablasi frekuensi radio yang dipandu CT hanya dapat diterapkan pada pasien kanker paru usia lanjut yang tidak dapat menjalani operasi toraks atau yang fungsi kardiopulmonernya tidak dapat mentolerir operasi, dan NSCLC stadium awal masih merupakan pilihan pertama untuk perawatan bedah. Untuk mengidentifikasi jenis patologis dan secara rutin mendeteksi gen terkait kanker paru seperti ERCC1, RRM1 dan EGFR, beberapa pasien memerlukan pengobatan individual yang dikombinasikan dengan kemoterapi atau obat yang ditargetkan setelah RFA untuk mencapai kelangsungan hidup yang berkepanjangan. Radioterapi tubuh stereotaktik (SBRT) Teknik SBRT menggunakan pencitraan kompleks dari beberapa bidang untuk memungkinkan beberapa bidang untuk menyeberang di lokasi tumor untuk menciptakan dosis radiasi yang lebih tinggi daripada radioterapi konvensional. Sebuah studi di University of Texas Southwestern Medical Center menunjukkan bahwa SBRT meningkatkan kontrol lokal dan kelangsungan hidup secara keseluruhan pada pasien dengan kanker paru-paru stadium awal yang tidak dapat dioperasi, dengan tingkat kontrol tumor primer 3 tahun sebesar 97,6%. Namun, tingkat kekambuhan jauh lebih tinggi pada 22,1%, dan mereka yang menderita kanker non-skuamosa dan ukuran tumor yang lebih besar tampaknya berisiko lebih besar mengalami kekambuhan jauh. Studi ini melaporkan tingkat kelangsungan hidup bebas perkembangan 3 tahun sebesar 48,3% dan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan sebesar 55,8%. SBRT juga diindikasikan untuk kanker paru perifer stadium awal T1aN0M0 yang tidak dapat dioperasi. Penelitian sebelumnya telah menemukan bahwa bahkan untuk kanker paru perifer stadium awal T1aN0M0 yang didiagnosis secara klinis berdiameter <2 cm, tingkat metastasis kelenjar getah bening yang dikonfirmasi oleh pembedahan mencapai sekitar 20%, dan SBRT tidak dapat mencapai pengobatan kelenjar getah bening regional, yang mengakibatkan kekambuhan lokal atau metastasis jauh setelah radioterapi pada kelompok pasien ini. Kesimpulan Hingga saat ini, pembedahan tetap merupakan pengobatan yang paling efektif untuk NSCLC stadium awal. Diagnosis dini dan pengobatan dini saat ini merupakan cara yang paling efektif untuk mengurangi mortalitas kanker paru. Pengobatan komprehensif individual pascaoperasi yang menggabungkan kemoterapi atau terapi target molekuler melalui deteksi gen terkait kanker paru dapat secara efektif memperpanjang kelangsungan hidup pascaoperasi pasien dan meningkatkan kualitas hidup mereka.