Gondok nodular (NG) adalah pembesaran nodular kelenjar tiroid yang ditandai dengan pertumbuhan berlebih jaringan tiroid dan perubahan struktural dan fungsional di satu atau lebih area jaringan tiroid normal. Dalam kasus di mana insufisiensi tiroid, penyakit tiroid autoimun, tiroiditis, dan tumor tiroid disingkirkan, ini dapat disebut sebagai gondok nodular sederhana (SNG).
Perubahan patologis tergantung pada tingkat keparahan dan durasi penyakit. Pada tahap awal penyakit, folikel yang membesar dan melebar lebih merata di seluruh kelenjar, membentuk gondok yang menyebar; saat penyakit berlanjut atau berulang kali memburuk, folikel yang melebar terakumulasi ke dalam beberapa nodul dengan ukuran yang bervariasi, membentuk gondok nodular. Beberapa nodul juga dapat menyebabkan kista, perdarahan internal, fibrosis dan kalsifikasi ketika perubahan degeneratif disebabkan oleh suplai darah yang buruk. Heterogenitas dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid dan tingkat otonomi fungsional adalah karakteristik dari tahap akhir penyakit.
Kekurangan yodium lingkungan adalah faktor lingkungan utama yang menyebabkan gondok simpleks. Asupan yodium yang tidak mencukupi mencegah sintesis hormon tiroid yang cukup, yang pada gilirannya umpan balik menyebabkan peningkatan sekresi TSH dari kelenjar hipofisis dan merangsang hiperplasia tiroid dan pembesaran kompensasi. Faktor lingkungan lainnya termasuk kadar yodium yang tinggi, merokok, goitrogen yang terjadi secara alami, stres emosional, obat-obatan dan infeksi.
Beberapa remaja, wanita hamil atau menopause dapat mengembangkan gondok difus ringan, yang disebut gondok fisiologis, karena peningkatan kebutuhan tiroksin.
Studi tentang gen penyebab gondok (TG, MNG-1, TSHR, NIS, dll.) belum membuahkan hasil yang konklusif.
Perempuan lebih rentan dan rasio perempuan terhadap laki-laki di daerah gondok non-endemik bisa 5 sampai 10:1.
Sejarah regional dan keluarga.
1. Paling sering terlihat di daerah gondok endemik yang kekurangan yodium.
2. Riwayat keluarga penyakit tiroid jinak: Gondok nodular memiliki beberapa agregasi keluarga, tetapi analisis genetik klasik belum menunjukkan pola penularan tunggal.
Presentasi klinis.
Tidak ada kaitan langsung antara keluhan pasien dengan ukuran, bentuk dan fungsi gondok nodular. Sebagian besar pasien tidak menunjukkan gejala klinis, dan beberapa mungkin muncul dengan.
1: Gondok pra-serviks yang tumbuh perlahan-lahan: Pada tahap awal penyakit, kelenjar tiroid membesar secara simetris dan menyebar dengan permukaan yang halus dan tekstur yang lembut atau keras; seiring dengan perkembangan lesi, nodul tunggal atau multipel dapat teraba pada satu atau kedua sisi kelenjar.
2: Massa tiroid serviks anterior yang membesar dengan cepat: Jarang terlihat. Massa tiroid yang membesar dengan cepat dan rasa nyeri yang tiba-tiba dan berumur pendek dapat terjadi ketika ada perdarahan internal pada gondok; pembesaran massa tiroid yang cepat juga dapat terjadi pada kehamilan normal.
Pemeriksaan fisik: nodul tunggal atau multipel dapat ditemukan di area tiroid, bertekstur lunak atau keras, bergerak naik turun saat menelan, atau lebih keras bila benjolan telah tumbuh dalam waktu yang lama atau disertai dengan kalsifikasi yang signifikan. Perhatikan bahwa area pemeriksaan harus mencakup tiroid dan kelenjar getah bening serviks.
4. Tidak ada ketidaknyamanan yang jelas pada tahap awal, tetapi karena nodul gondok nodular bertambah besar, nodul tersebut menghasilkan gejala tekanan pada organ dan jaringan yang berdekatan.
(1) Kompresi trakea: kompresi trakea dapat menyebabkan pembengkokan, pergeseran dan penyempitan trakea yang mempengaruhi pernapasan. Pada awalnya, sesak napas dan batuk hanya setelah beraktivitas, tetapi setelah kejengkelan mungkin ada kesulitan bernapas bahkan saat istirahat, kolapsnya trakea dan degenerasi serta pelunakan tulang rawan.
(2) Kompresi esofagus: Gondok raksasa yang tumbuh ke belakang menekan esofagus sehingga menyebabkan disfagia progresif, sebagian besar disebabkan oleh gondok raksasa di rongga dada.
(3) Kompresi saraf laring berulang: Gondok dapat secara berlebihan menarik atau menekan saraf laring berulang yang menyebabkan suara serak, yang mungkin bersifat sementara atau permanen.
(4) Kompresi rantai simpatis: menyebabkan tanda Horner (mata cekung, miosis, kelopak mata terkulai dan tidak adanya keringat pada sisi ipsilateral); kelumpuhan saraf frenikus jarang terjadi.
(5) Kompresi vena jugularis interna atau vena kava superior: menyebabkan vena dinding dada marah, memar pada kulit atau atelektasis paru; juga dapat menyebabkan sindrom oklusi vena kava superior (kepala unilateral, wajah atau oedema ekstremitas atas), sering disebabkan oleh gondok retrosternal atau ektopik.
(6) Kompresi pada saluran masuk toraks: obstruksi saluran keluar vena toraks akibat kompresi atau trombosis jugularis interna, subklavia dan vena kava superior, yang mengakibatkan tanda Pemberton (ketika lengan atas yang terkena diangkat, sesak napas, mengi, kemarahan vena jugularis dan kongesti wajah dapat terjadi akibat gondok yang terangkat ke atas dan kemudian terperangkap di saluran masuk toraks).
5. Hipertiroidisme sekunder: Paling sering bermanifestasi sebagai hipertiroidisme subklinis, yang kurang umum. Biasanya terjadi pada pasien yang telah memiliki gondok nodular selama bertahun-tahun, dan gejala hipertiroidisme muncul di atas usia 40 tahun.
Hubungan antara gondok nodular dan kanker tiroid sulit ditentukan. Persentase tertentu dari spesimen bedah gondok nodular dapat disertai dengan kanker tiroid, kebanyakan papiler.
Tes laboratorium
Tes fungsi tiroid: TSH, T3, T4, TPO, TG dan kalsitonin. Serum TSH, T3 dan T4 pada dasarnya normal. Jika pasien mengalami defisiensi yodium, konsentrasi TG serum meningkat; bila ada hipertiroidisme sekunder, serum T3 dan T4 meningkat dan TSH basal menurun.
Tes pencitraan
1. Ultrasonografi: Popularitas ultrasonografi telah menyebabkan peningkatan yang signifikan dalam tingkat deteksi nodul tiroid dalam populasi dan merupakan salah satu alasan utama peningkatan kejadian gondok nodular saat ini. Ultrasonografi adalah ① nyaman, cepat, dan murah; ② dapat memberikan penilaian morfologis dan volumetrik massa yang akurat; ③ dapat melakukan penilaian dinamis; ④ dapat melakukan deteksi aliran Doppler; ⑤ tidak radioaktif; ⑥ dapat secara efektif membedakan tumor tiroid jinak dan ganas (tumor ganas memiliki batas yang tidak jelas, aliran darah yang melimpah dan banyak mikrokalsifikasi); ⑦ dapat dipandu oleh ultrasound untuk meningkatkan akurasi sitologi aspirasi jarum halus, dll. Ini adalah metode pemeriksaan klinis yang lebih disukai.
2. Pemeriksaan CT dan MRI: keduanya dapat memberikan data pencitraan tiga dimensi beresolusi tinggi dan memiliki keuntungan (i) penilaian yang baik terhadap morfologi dan volume massa; (ii) penilaian struktur penting yang berdekatan dan kelenjar getah bening serviks; (iii) penilaian gondok retrosternal; dan (iv) resolusi yang lebih baik dari jaringan lunak lokal dengan MRI. Namun, ini tidak sebaik USG dalam menggambarkan struktur intrinsik massa dan mengidentifikasi sifat tumor jinak dan ganas.
3. Pencitraan nuklir: Keuntungannya meliputi: (1) tes fungsional untuk mendeteksi adanya nodul fungsional otonom dalam jaringan tiroid; (2) penilaian asupan yodium dalam kelenjar tiroid; (3) penilaian kelayakan pengobatan I131; (4) deteksi gondok ektopik. Dalam praktik klinis, ini memiliki keterbatasan yang jelas dalam identifikasi tumor tiroid jinak dan ganas.
4. PET-CT: Kelebihannya antara lain: (1) ini adalah tes fungsional dan dapat mencerminkan status metabolik kelenjar tiroid; (2) ini efektif dalam evaluasi tumor tiroid jinak dan ganas, tetapi sebagian besar massa tiroid ditemukan secara kebetulan selama pemeriksaan PET, dan biaya yang tinggi membatasi aplikasi klinisnya.
Sitologi aspirasi jarum halus (FNAB)
Sitologi aspirasi jarum halus memiliki keuntungan dari operasi sederhana, sedikit komplikasi dan biaya rendah, dengan akurasi diagnostik klinis hingga 80%, menjadikannya salah satu metode skrining paling akurat yang tersedia [26]. Lebih dari 70% pasien dengan gondok nodular di Eropa dan Amerika Serikat didiagnosis dengan FNAB, yang secara signifikan dapat mengurangi perawatan bedah yang tidak perlu (sekitar 50%) [27], tetapi belum menjadi populer di Cina karena tingkat diagnosis sitopatologi yang tidak memadai. FNAB yang dipandu ultrasonografi pada nodul besar atau mencurigakan pada gondok dapat meningkatkan akurasi diagnostik hingga lebih dari 90%; deteksi gabungan indikator imunologi terkait tumor (TPO, glectin-3, CD44v6, dll.) dapat lebih meningkatkan nilai diagnostik FNAB.
Untuk pasien dengan gondok nodular, tes tambahan yang biasa direkomendasikan: fungsi tiroid (termasuk TSH, T3, T4, TPO, TG dan kalsitonin); b: ultrasonografi tiroid; c: sitologi aspirasi jarum halus.
[Pengobatan].
Perawatan utama meliputi: terapi suplementasi yodium, terapi konservatif, terapi bedah, terapi radioaktif I131, dll.
1. Terapi suplementasi yodium.
Untuk gondok fisiologis, suplementasi yodium yang tepat atau lebih banyak makanan kaya yodium seperti rumput laut dan nori dapat digunakan. Untuk gondok nodular non-fisiologis, suplementasi yodium tidak dianjurkan karena dapat menginduksi hipertiroidisme dan meningkatkan kejadian tiroiditis limfositik dan kanker tiroid papiler.
2. Terapi supresi L-T4.
Dosis kecil tiroksin dapat diberikan kepada pasien di bawah 20 tahun dengan gondok difus untuk meredakan hiperplasia atau hipertrofi kelenjar tiroid melalui penghambatan umpan balik sekresi TSH dari kelenjar hipofisis anterior. Dosis yang umum digunakan adalah levothyroxine: 50-100ug/d atau tablet tiroid: 40-120mg/d untuk jangka waktu 3 sampai 6 bulan. Efektivitas terapi supresi L-T4 tergantung pada sejauh mana TSH ditekan. Dosis ideal L-T4 oral saat ini diterima: TSH dikendalikan pada 0,1-0,3 mU / L dan T3 dan T4 dikendalikan dalam batas tinggi nilai normal. Namun, perlu dicatat bahwa dalam tiga uji klinis, hasilnya menunjukkan bahwa hanya sejumlah kecil pasien dengan gondok nodular yang efektif dengan terapi penekanan L-T4; selain itu, ada risiko hipertiroidisme subklinis, osteoporosis, fibrilasi atrium yang diinduksi, dan gangguan menstruasi selama penggunaan jangka panjang L-T4. Oleh karena itu, kehati-hatian harus dilakukan dalam pemilihan indikasi dan durasi terapi penekanan L-T4, terutama pada wanita pascamenopause.
3. Terapi bedah.
Perawatan bedah memiliki keuntungan dengan cepat mengurangi gejala kompresi, menormalkan ukuran kelenjar tiroid yang membesar dan mengklarifikasi diagnosis patologis.
Indikasi untuk pembedahan adalah
(1) Gondok nodular dengan gejala kompresi: beberapa gejala kompresi yang disebabkan oleh gondok nodular bersifat reversibel, seperti: penyempitan trakea oleh kompresi, kompresi esofagus, kompresi vena jugularis interna dan vena kava superior; setelah kompresi dihilangkan, gejala-gejala di atas akan cepat mereda atau hilang; beberapa gejala tidak dapat dipulihkan, seperti saraf saraf laring berulang, rantai saraf simpatis atau saraf frenikus telah merosot karena kompresi yang berkepanjangan, dan bahkan jika kompresi tersebut Sebagian dari gejala-gejala ini tidak dapat dipulihkan. Pasien dengan gondok nodular yang sudah dikaitkan dengan kompresi organ perifer atau memiliki kecenderungan untuk tumbuh di posterior sternum atau mediastinum superior harus segera diobati dengan pembedahan untuk menghindari intubasi trakea darurat yang tidak perlu atau pembedahan darurat.
(2) Gondok post sternal dengan gejala kompresi: Gondok post sternal adalah gondok yang lebih dari 50% volumenya terletak di bawah pintu masuk toraks dan perawatan bedah adalah satu-satunya metode yang efektif. Secara umum ada 3 jenis: Tipe I adalah gondok retrosternal yang tidak lengkap; Tipe II adalah gondok retrosternal lengkap; dan Tipe III adalah gondok vagal intratoraks, di mana suplai darah terkait dengan pembuluh darah intratoraks. Tipe I dan II disebabkan oleh efek gabungan dari gravitasi gondok itu sendiri, aktivitas menelan, dan tekanan toraks negatif, menyebabkan gondok turun ke dalam rongga toraks di sepanjang ruang trakea anterior, dengan suplai darah yang masih berasal dari arteri tiroid superior dan inferior serta cabang-cabangnya. Karena sisi kiri sternum retrosternal diblokir oleh lengkung aorta dan arteri karotis umum kiri, gondok retrosternal sisi kanan lebih sering terjadi dalam praktik klinis. Sebagian besar gondok retrosternal tipe I dan II dapat dihilangkan dengan pendekatan bedah servikal; tipe III dapat dihilangkan dengan pendekatan gabungan servikotoraks.
(3) Hipertiroidisme sekunder: Gondok sederhana (5-8%) dapat muncul dengan gejala hipertiroid, yang juga dikenal sebagai gondok multinodular toksik, yang onsetnya lambat, sebagian besar pada orang tua atau mereka yang mengonsumsi yodium dalam jumlah besar. Pembedahan harus dilakukan secara ketat sesuai dengan persiapan pra-bedah hipertiroidisme, dengan tiroidektomi total atau tiroidektomi hampir total sebagai prosedur yang paling tepat. Pembedahan secara bertahap telah digantikan oleh terapi radioaktif I131 untuk mengurangi risiko pembedahan dan komplikasi pascaoperasi.
(4) Gondok nodular dengan dugaan keganasan: Tidak ada bukti konklusif bahwa gondok nodular adalah pra-kanker, tetapi 4-17% spesimen gondok nodular yang diangkat melalui pembedahan dikaitkan dengan kanker tiroid. Pasien dengan gondok nodular harus sangat dicurigai menderita kanker tiroid jika mereka memiliki: (i) riwayat keluarga dengan kanker tiroid meduler atau sindrom adenoma endokrin multipel; (ii) massa yang tumbuh dengan cepat (terutama selama pengobatan L-T4); (iii) massa yang tetap; (iv) perlekatan ke jaringan di sekitarnya; (v) kelumpuhan pita suara; (vi) pembesaran kelenjar getah bening yang berdekatan; dan (vii) metastasis jauh (paru-paru atau tulang). Kecurigaan moderat kanker tiroid meliputi: (i) usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 60 tahun; (ii) laki-laki; (iii) nodul terisolasi; (iv) riwayat radiasi ke kepala dan leher; (v) tekstur keras; (vi) gejala tekanan: disfagia, disfonia, suara serak, dispnoea dan batuk.
(5) Gondok nodular yang mempengaruhi penampilan: gondok nodular yang terletak di dangkal yang menonjol dari daerah serviks anterior, terutama di tanah genting, mempengaruhi penampilan dan membuat pasien segera meminta operasi.
Pendekatan bedah.
Pilihan pendekatan bedah harus ditentukan oleh jumlah, ukuran dan distribusi nodul. Untuk gondok nodular tunggal, pengangkatan massa, lobektomi parsial atau lobektomi unilateral total dapat dilakukan; untuk gondok nodular multipel, tiroidektomi subtotal atau tiroidektomi total dapat dilakukan. Prosedur spesifiknya adalah.
(1) Tiroidektomi total: Saat ini, ini adalah prosedur pembedahan utama yang direkomendasikan oleh pembedahan umum dan onkologi di Eropa dan Amerika Serikat. Meskipun prosedur ini efektif dalam menghindari kelalaian massa intraoperatif dan kekambuhan pasca operasi, prosedur ini memiliki kelemahan: a) hipotiroidisme permanen; b) hipoparatiroidisme karena eksisi kelenjar paratiroid yang tidak disengaja; c) peningkatan kemungkinan cedera saraf laring dan komplikasi serius lainnya. Oleh karena itu, indikasi harus dikontrol secara ketat: (1) gondok nodular bilateral dengan dugaan kanker tiroid bilateral; (2) gondok nodular bilateral dengan temuan intraoperatif bahwa jaringan tiroid normal tidak dapat dipertahankan; (3) gondok nodular dengan hipertiroidisme sekunder.
(2) Lobektomi kelenjar tiroid: indikasi untuk prosedur ini adalah (1) gondok nodular yang terutama terletak di satu lobus kelenjar, di mana kelenjar normal tidak dapat dipertahankan; (2) gondok nodular yang terletak di satu kelenjar, di mana kanker tiroid dicurigai pada sisi yang terkena.
(3) Tiroidektomi subtotal: dalam kasus di mana lesi gondok nodular terletak secara bilateral di kelenjar tiroid dan beberapa jaringan tiroid normal dapat dipertahankan.
(4) Eksisi massa kelenjar tiroid: untuk gondok nodular soliter, eksisi massa diindikasikan, dengan eksplorasi yang cermat terhadap kelenjar peri-massa dan kelenjar tiroid kontralateral.
Jika ditemukan kanker tiroid, maka harus diperlakukan sebagai kanker tiroid: eksisi kelenjar ipsilateral, tanah genting, dan pembersihan kelenjar getah bening di daerah pusat untuk menghindari pembedahan sekunder.
Prinsip-prinsip tindak lanjut pasca-operasi.
Untuk menghindari kekambuhan, dosis oral kecil L-T4 (50-100ug) direkomendasikan setelah operasi, dengan tindak lanjut setiap 3-6 bulan (termasuk pemeriksaan fisik, USG tiroid dan leher, serta fungsi tiroid). Untuk mengurangi efek samping yang tidak diinginkan, dosis L-T4 harus disesuaikan dengan fungsi tiroid selama tindak lanjut. Jika keganasan secara klinis dianggap sebagai kemungkinan, CT scan leher (polos + ditingkatkan) harus ditambahkan.
4. Terapi radioaktif I131.
Indikasi untuk pengobatan: Untuk pasien dengan kekambuhan pascaoperasi goiter nodular dan yang masih memerlukan pengobatan lebih lanjut, terapi radioaktif I131 dapat diindikasikan sebagai gantinya untuk menghindari komplikasi bedah yang serius. Terapi radiasi I131 juga dapat diindikasikan untuk pasien dengan gondok nodular besar atau gondok nodular dengan hipertiroidisme yang tidak ingin menjalani pembedahan atau tidak dapat mentoleransi pembedahan.
Pasien yang kambuh setelah pembedahan dan masih memerlukan pengobatan lebih lanjut, dapat dialihkan ke terapi radioaktif I131 untuk menghindari komplikasi bedah yang serius. Radiasi I131 juga merupakan pilihan bagi pasien dengan gondok nodular besar atau gondok nodular dengan hipertiroidisme yang tidak ingin menjalani pembedahan atau tidak dapat mentoleransi pembedahan.