Nodul tiroid sangat umum terjadi dan prevalensi nodul tiroid pada populasi kita adalah 10,2 sampai 18,6%. Prevalensi lebih rendah pada pria daripada wanita. Prevalensi meningkat secara signifikan seiring bertambahnya usia, dengan prevalensi nodul tiroid tertinggi pada kelompok usia di atas 60 tahun. Mayoritas nodul tiroid bersifat jinak, dengan nodul ganas hanya 5% sampai 10% dari nodul tiroid.
1. Sejarah dan tanda-tanda
Mayoritas pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis dan sering terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau sentuhan atau pencitraan diri. Riwayat terperinci dan pemeriksaan fisik menyeluruh dapat membantu dalam diagnosis nodul tiroid. Riwayat harus difokuskan pada usia, jenis kelamin, dan riwayat paparan radiasi pada kepala dan leher pasien. Pertanyaan terperinci harus ditanyakan tentang perubahan nodul tiroid dan tingkat pertumbuhannya, riwayat nyeri leher, suara serak, sesak napas, jantung berdebar, keringat berlebih, tremor tangan dan apatis, pembengkakan, dan juga riwayat penyakit tiroid dan riwayat keluarga mereka. Pemeriksaan fisik harus fokus pada jumlah, ukuran, tekstur, mobilitas nodul, adanya nyeri tekan dan adanya pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Kunci untuk diagnosis dan pengelolaan nodul tiroid adalah diferensiasi antara lesi jinak dan ganas. Bukti klinis bahwa nodul tiroid mungkin ganas adalah sebagai berikut: (1) riwayat paparan radiasi kepala dan leher pada masa kanak-kanak atau remaja; (2) riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau neoplasma endokrin multipel tipe 2; (3) usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun; (4) laki-laki; (5) pembesaran nodul; (6) perubahan suara baru-baru ini, menelan atau bernapas yang tidak normal; (7) nodul yang keras, bentuknya tidak teratur, dan tidak dapat bergerak; (8) dengan leher (8) dengan pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Empat kondisi berikut memiliki kemungkinan nodul tiroid ganas yang sama: nodul tiroid terisolasi, gondok multinodular, nodul yang teraba secara klinis, dan nodul tiroid yang tidak disengaja (yaitu tumor insidental). Selain itu, data yang tersedia menunjukkan bahwa nodul tiroid kecil sama invasifnya dengan nodul tiroid besar dan dapat menyerang selubung tiroid dan kelenjar getah bening di sekitarnya, sehingga tidak dianggap bahwa ukuran nodul merupakan indikator invasif.
2. Tes serologis
(1) Tes fungsi tiroid: Sebagian besar pasien dengan nodul tiroid memiliki kadar hormon tiroid serum dan hormon perangsang tiroid (TSH) dalam kisaran normal, meskipun hanya sebagian kecil pasien dengan keganasan tiroid yang memiliki fungsi tiroid abnormal.
(2) Pengukuran kadar tiroglobulin (TG): TG yang meningkat terlihat pada semua penyebab nodul tiroid. Pada pasien dengan gondok nodular jinak, TG serum normal atau meningkat; setelah pengobatan T4, nodul mereda dan TG serum menurun. Pada pasien dengan gondok multinodular, TG serum normal atau meningkat. TG meningkat seiring dengan ukuran nodul dan menurun dengan suplementasi yodium. Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kadar TG pada pasien kanker tiroid dan penyakit lainnya. Pengujian TG tidak signifikan untuk diagnosis kanker tiroid, tetapi dengan mengamati perubahan dinamis TG, hal ini bermanfaat untuk deteksi dini residu pasca operasi, kekambuhan, dan metastasis kanker tiroid yang terdiferensiasi. Pada pasien dengan tiroid dan debridemen 131I, pengukuran kadar TG sangat spesifik dan sensitif.
(3) Tes autoantibodi tiroid: antibodi perangsang tiroid positif (TSAB) menunjukkan penyakit Graves; antibodi transporter yodium positif tidak mendukung diagnosis keganasan tiroid; antibodi lain seperti antibodi tiroglobulin (TGAB) dan antibodi peroksidase tiroid (TPOAB) tidak memiliki signifikansi klinis tertentu dalam mengidentifikasi jinak atau ganas, tetapi berguna dalam mendiagnosis tiroiditis Hashimoto, terutama pada pasien dengan TSH serum yang tinggi.
(4) Pengukuran kadar kalsitonin: Pasien dengan nodul tiroid memiliki kadar kalsitonin serum yang meningkat secara signifikan, yang dapat membantu dalam diagnosis dini kanker tiroid meduler. Kadar kalsitonin serum berkorelasi positif dengan ukuran tumor. Pada pasien dengan riwayat keluarga karsinoma tiroid meduler atau neoplasia endokrin multipel tipe 2, kadar kalsitonin serum harus diukur dalam keadaan basal atau terstimulasi. Namun, penelitian saat ini tidak merekomendasikan ini sebagai tes rutin untuk pasien dengan nodul tiroid.
3. Tes pencitraan
(1) Ultrasonografi kelenjar tiroid: Ultrasonografi adalah salah satu metode pencitraan pilihan dalam pemeriksaan lesi seperti nodul tiroid. Ultrasonografi Doppler 2D dan warna secara klinis penting untuk diagnosis dan diagnosis banding nodul tiroid. Semua pasien yang dicurigai memiliki nodul tiroid harus menjalani pemeriksaan ultrasonografi tiroid. Pemeriksaan ultrasonografi kelenjar tiroid dapat menentukan sifat nodul, membedakan antara lesi kistik dan padat dan, jika perlu, melakukan aspirasi jarum halus yang dipandu ultrasonografi dan sitologi (FNAC) kelenjar tiroid. Laporan harus mencakup lokasi, bentuk, ukuran, jumlah nodul, keadaan margin nodul, struktur internal, ekogenisitas, aliran darah dan kelenjar getah bening serviks. Ketika USG tidak dapat membuat diagnosis jinak atau ganas dari nodul tiroid, sonografer harus meraba nodul secara langsung, mencatat batas nodul, mobilitas, tekstur, dan adanya pembesaran kelenjar getah bening di sekitar nodul dan di leher. Pemeriksaan klinis sangat membantu dalam diagnosis lesi tiroid yang benar dengan USG. Kasus-kasus di mana sonogram sulit untuk membuat diagnosis jinak atau ganas harus dikombinasikan dengan pemeriksaan klinis.
Ultrasonografi tiroid definisi tinggi saat ini merupakan metode yang paling sensitif untuk mengevaluasi nodul tiroid. Fitur temuan ultrasonografi tiroid resolusi tinggi yang menunjukkan nodul ganas meliputi: (1) mikrokalsifikasi; (2) ketidakteraturan pada margin nodul; dan (3) gangguan aliran darah di dalam nodul. Ketiganya memiliki spesifisitas tinggi lebih dari 80% untuk menunjukkan nodul ganas, tetapi sensitivitasnya rendah, yaitu 29% hingga 77,5%. Oleh karena itu, satu fitur saja tidak cukup untuk mendiagnosis lesi ganas. Namun, jika dua atau lebih fitur hadir pada saat yang sama, atau jika nodul hypoechoic dikombinasikan dengan salah satu fitur ini, sensitivitas diagnosis lesi ganas meningkat menjadi 87%-93%. Keganasan nodul tidak tergantung pada ukuran nodul, apakah nodul itu tunggal atau multipel, atau apakah nodul itu dikombinasikan dengan lesi kistik.
Penggunaan elastografi ultrasonografi waktu nyata (UE), teknik baru untuk mencitrakan karakteristik mekanis jaringan, merupakan pelengkap penting untuk ultrasonografi konvensional, karena didasarkan pada perbedaan antara kekakuan lesi dan jaringan, dan pada sifat elastis lesi itu sendiri. Sensitivitas gabungan USG konvensional dan elastografi dalam diagnosis nodul tiroid ganas adalah 73,33%, spesifisitas 88,37% dan akurasi 89,66%.
Penggunaan ultrasonografi telah membantu meningkatkan deteksi tumor. Teknik ini melibatkan injeksi zat kontras melalui vena perifer, yang menyebabkan sejumlah besar zat kontras microbubble tersuspensi di dalam darah, meningkatkan perbedaan impedansi akustik antara darah dan gas, sehingga meningkatkan hamburan balik microbubble, menghasilkan sinyal gema yang ditingkatkan di lokasi dan meningkatkan rasio sinyal-ke-noise dari gema. Agen kontras dapat memvisualisasikan organ parenkim seperti tiroid dan hati, yang pada gilirannya dapat mengamati keadaan perfusi darah jaringan dan meningkatkan tampilan microvessels tumor. Zhao Ying et al[18] menemukan bahwa pola peningkatan kontras nodul tiroid ganas sebagian besar adalah peningkatan keseluruhan yang menyebar, sementara nodul jinak sebagian besar perifer sebelum peningkatan internal, dan peningkatan lingkar perifer yang dominan dengan sedikit atau selalu tidak ada peningkatan internal.
(2) CT dan MRI tiroid: CT scan dan MRI sangat berharga dalam membantu mendeteksi nodul dan memahami ukuran, jumlah, lokasi dan pembesaran kelenjar getah bening, tetapi tidak dapat menentukan sifat nodul dan tidak secara rutin digunakan dalam praktik klinis. CT dan MRI kelenjar tiroid terutama digunakan untuk nodul tiroid retrosternal dan dapat mengevaluasi kompresi trakea.
(3) PET dapat membedakan antara nodul jinak dan ganas, tetapi harganya mahal, tidak tersedia di unit umum, dan bukan pengganti biopsi, jadi tidak direkomendasikan.
4. Pemeriksaan sitologi
Biopsi sitologi aspirasi jarum halus (FNAC) kelenjar tiroid adalah metode diagnostik yang paling andal dan berharga untuk membedakan nodul jinak dari nodul ganas. Telah dilaporkan dalam literatur memiliki sensitivitas 83%, spesifisitas 92% dan akurasi 94%. Hasil FNAC adalah: (1) lesi jinak; (2) lesi ganas; (3) lesi junctional; dan (4) non-diagnostik. Tes FNAC praoperasi membantu mengidentifikasi jenis kanker sitologi praoperasi dan menentukan rencana bedah yang tepat. FNAC dapat digunakan untuk mengidentifikasi kanker tiroid papiler, kanker tiroid meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, tiroiditis Hashimoto, tiroiditis subakut, tiroiditis septik, lesi tiroid kistik, kista paratiroid, dll. kista paratiroid, dll. Penting untuk dicatat bahwa tes FNAC tidak dapat membedakan antara karsinoma folikel dan adenoma sel folikel tiroid.
FNAC mungkin gagal karena kegagalan untuk mendapatkan spesimen yang memuaskan. Alasan kegagalan dapat mencakup teknik yang tidak kompeten, jumlah sel yang rendah atau sama sekali tidak terlihat dalam spesimen, ahli patologi yang tidak berpengalaman atau kurang terampil, spesimen cairan yang encer atau kistik, dll. Pendidikan pra-operasi dapat secara efektif mengurangi ketegangan dan kecemasan pasien serta mengurangi rasa sakit mereka, sehingga meningkatkan efisiensi tusukan, mempersingkat waktu tusukan dan mengurangi kegagalan tusukan.
Dalam beberapa tahun terakhir, dengan pengembangan FNAC yang dipandu ultrasound, tingkat akurasi FNAC telah sangat ditingkatkan. Saat ini, sebagian besar pedoman otoritatif memberikan persyaratan dan indikasi yang jelas untuk FNAC dengan panduan ultrasound, yaitu tujuh kondisi berikut yang tersedia panduan ultrasound: (1) nodul> 1 cm yang tidak dapat dipalpasi; (2) nodul <1, 5 cm yang dapat diraba; (3) nodul tiroid dalam; (4) nodul yang berdekatan dengan pembuluh darah; (5) nodul kistik atau campuran; (6) FNAC konvensional yang tidak dapat mendiagnosis nodul tiroid; (7) nodul yang tidak dapat didiagnosis dengan ultrasound. (6) nodul yang tidak dapat didiagnosis dengan FNAC konvensional; (7) kelenjar getah bening yang sulit dijangkau. 5. Pemindaian nuklir tiroid Pemindaian nuklida tiroid biasanya dilakukan dengan menggunakan pencitraan I123 dan I131. Hal ini ditandai dengan kemampuan untuk mengevaluasi fungsi nodul. Nodul diklasifikasikan sebagai "nodul panas", "nodul hangat" dan "nodul dingin" menurut kemampuannya untuk mengambil radionuklida. "Nodul panas" mencakup 10% nodul dan "nodul dingin" mencakup 80% nodul. Hampir semua "nodul panas" adalah lesi jinak dan lesi ganas sangat jarang terjadi. Tingkat keganasan pada "nodul dingin" adalah 5-8%. Oleh karena itu, jika inti tiroid adalah "nodul panas", mereka hampir selalu dapat dinilai sebagai jinak, dan mereka yang mengalami penurunan TSH dan nodul yang berfungsi tinggi yang dikonfirmasi pada uji nuklir tidak perlu menjalani FNAC. "Nodul dingin" tidak terlalu membantu dalam menentukan apakah nodul tiroid jinak atau ganas. Pemindaian tiroid nuklir diindikasikan untuk pasien dengan nodul tiroid yang dikombinasikan dengan hipertiroidisme dan hipertiroidisme subklinis. Tiroid 99TcmO-4/99Tcm berlabel metoksiisobutilisosianida (99TcmO-4/99Tcm 2MIBI) pencitraan kombinasi telah meningkatkan konfirmasi nodul tiroid ganas dengan nilai prediksi positif 47,5% tetapi nilai prediksi negatif yang baik (96,9%), yaitu jika pemindaian negatif kemungkinan keganasan minimal. 6. Pengujian genetik dan penanda tumor Dalam beberapa tahun terakhir, mengidentifikasi dan menentukan penanda tumor spesifik untuk membedakan nodul tiroid jinak dan ganas dan untuk memperkirakan prognosis telah menjadi bidang penelitian yang populer. Penerapan biologi molekuler dapat mendeteksi mutasi pada gen BRAF dalam sel yang tertusuk, dan jika mutasi terdeteksi, adenokarsinoma papiler dapat diidentifikasi. Telah dilaporkan bahwa pada 10-16% kasus di mana sitologi konvensional tidak meyakinkan, penerapan pengujian genetik dapat mengarah pada diagnosis yang benar. Skrining genetik RET juga penting dalam keluarga dengan kanker tiroid meduler atau pada kerabat dekat MEN2A dan 2B dengan sindrom endokrin, untuk deteksi dini karsinoma meduler mikroskopis atau sebagai dasar untuk tiroidektomi profilaksis pada anggota keluarga. Penanda tumor yang umum adalah matrix metalloproteinases (MMPs), sistem antibodi monoklonal antigen leukosit anti-human leukocyte antigen (CD), Tg manusia, faktor pertumbuhan epidermal (EGF), faktor pertumbuhan transformasi (TGF) dan galectin-3. Namun, tidak ada penanda tumor ideal yang telah diidentifikasi untuk memverifikasi sifat nodul tiroid.