I. Gambaran Umum
Nodul tiroid adalah massa atau massa struktur jaringan abnormal pada kelenjar tiroid karena berbagai penyebab. Presentasi nodul tiroid bervariasi di antara tes, misalnya, nodul tiroid yang terdeteksi dengan palpasi adalah massa di dalam daerah tiroid; nodul tiroid yang terdeteksi oleh ultrasonografi adalah area kelainan echogenic fokal. Hasil dari kedua tes tersebut terkadang tidak konsisten, misalnya, jika benjolan tiroid terdeteksi pada pemeriksaan fisik tetapi tidak ditemukan nodul pada USG tiroid, atau jika nodul tiroid tidak teraba pada pemeriksaan fisik tetapi ditemukan pada USG tiroid.
Nodul tiroid sangat umum terjadi. Prevalensi nodul tiroid pada palpasi adalah 3-7% pada populasi umum, sedangkan prevalensi nodul tiroid pada USG definisi tinggi adalah 20-70%. Sebagian besar nodul tiroid bersifat jinak dan nodul ganas hanya sekitar 5% dari nodul tiroid. Kunci untuk diagnosis dan pengobatan nodul tiroid adalah mengidentifikasi nodul jinak dan ganas.
Klasifikasi dan etiologi
1. Gondok nodular hiperplastik:
Asupan yodium yang tinggi atau rendah, konsumsi zat penyebab gondok, penggunaan obat penyebab gondok atau cacat pada enzim sintesis hormon tiroid.
2. Nodul neoplastik:
Adenoma tiroid jinak, karsinoma tiroid papiler, karsinoma sel folikel, karsinoma sel Hurthle, karsinoma tiroid meduler, karsinoma yang tidak berdiferensiasi, limfoma, dan keganasan folikuler dan non-folikel lainnya dari kelenjar tiroid, serta karsinoma metastatik.
3. Kista:
Gondok nodular, adenoma degeneratif dan perdarahan lama dengan perubahan kistik, kanker tiroid kistik, kista tiroglosus kongenital dan kista karena sisa-sisa celah insang keempat.
4. Nodul inflamasi:
Tiroiditis septik akut, tiroiditis subakut, dan tiroiditis limfositik kronis, semuanya dapat muncul sebagai nodul. Dalam kasus yang jarang terjadi, nodul tiroid adalah hasil dari tuberkulosis atau sifilis.
Presentasi klinis
Mayoritas pasien dengan nodul tiroid tidak memiliki gejala klinis dan sering terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau dengan menyentuh diri mereka sendiri atau dengan pencitraan. Bila nodul menekan jaringan di sekitarnya, manifestasi klinis yang sesuai seperti suara serak, menahan napas dan kesulitan menelan dapat terjadi. Dalam kombinasi dengan hipertiroidisme (hipertiroidisme), manifestasi klinis hipertiroidisme yang sesuai dapat terlihat, seperti palpitasi, keringat berlebih dan tremor tangan.
Anamnesis yang terperinci dan pemeriksaan fisik yang menyeluruh penting dalam menilai sifat nodul tiroid. Poin utama dari anamnesis adalah usia pasien, jenis kelamin, riwayat pengobatan dengan radiografi kepala dan leher, ukuran dan tingkat perubahan dan pertumbuhan nodul, adanya gejala lokal, adanya gejala hipertiroidisme dan hipotiroidisme (hipotiroidisme), adanya tumor tiroid, kanker tiroid meduler atau adenomatosis endokrin multipel tipe 2 (MEN2), poliposis familial, penyakit Cowden dan Sindrom Gardner dan riwayat penyakit keluarga lainnya. Pemeriksaan fisik akan fokus pada jumlah, ukuran, tekstur, mobilitas nodul, adanya nyeri tekan dan adanya pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Bukti klinis yang menunjukkan nodul tiroid ganas meliputi:
(1) Riwayat pengobatan dengan radiografi leher;
(2) Riwayat keluarga karsinoma tiroid meduler atau tipe MEN2;
(3) Usia kurang dari 20 tahun atau lebih dari 70 tahun;
(4) Pria;
(5) Nodul yang tumbuh cepat dengan diameter lebih dari 2 cm;
(6) Suara serak yang persisten, disfonia, disfagia dan dispnea;
(7) Nodulnya keras, tidak teratur dan bentuknya tetap;
(8) pembesaran kelenjar getah bening di leher.
Laboratorium dan tes tambahan
1. Tirotropin serum (TSH) dan hormon tiroid:
Semua pasien dengan nodul tiroid harus diukur kadar TSH serum dan hormon tiroidnya. Mayoritas pasien dengan keganasan tiroid memiliki fungsi tiroid yang normal. Jika TsH serum rendah dan hormon tiroid tinggi, ini merupakan indikasi nodul yang berfungsi tinggi. Mayoritas nodul ini jinak.
2. Autoantibodi tiroid:
Kadar antibodi peroksidase tiroid serum (TPOAb) dan antibodi tiroglobulin (TgAb) adalah salah satu indikator emas untuk mendeteksi tiroiditis Hashimoto, terutama jika kadar TSH serum meningkat. 85% pasien tiroiditis Hashimoto memiliki kadar antibodi anti-tiroid serum yang meningkat. Namun, sejumlah kecil pasien dengan tiroiditis Hashimoto mungkin memiliki kombinasi kanker tiroid papiler atau limfoma tiroid.
3. Pengukuran kadar tiroglobulin (Tg):
Tg serum tidak membantu dalam mengidentifikasi sifat nodul.
4. Penentuan tingkat kalsitonin serum:
Kadar kalsitonin serum yang meningkat secara signifikan menunjukkan nodul tiroid meduler. Jika ada riwayat keluarga kanker tiroid meduler atau adenomatosis endokrin multipel, kadar kalsitonin serum harus diukur dalam keadaan basal atau terstimulasi.
5. Ultrasonografi tiroid:
Ultrasonografi tiroid resolusi tinggi adalah metode yang paling sensitif untuk mengevaluasi nodul tiroid. Ini dapat digunakan tidak hanya untuk mengidentifikasi sifat nodul tetapi juga untuk aspirasi jarum halus tiroid dan sitologi yang dipandu ultrasound (FNAc). Laporan harus mencakup lokasi, morfologi, ukuran, jumlah nodul, keadaan margin nodul, struktur internal, pola ekogenik, status aliran darah dan kelenjar getah bening serviks.
Fitur yang menunjukkan nodul ganas adalah:
(1) mikrokalsifikasi;
(2) Ketidakteraturan margin nodul;
(3) gangguan aliran darah di dalam nodul.
Ketiganya memiliki spesifisitas yang tinggi, lebih dari 80%, tetapi sensitivitasnya rendah, berkisar antara 29% hingga 77,5%, untuk menunjukkan lesi ganas. Oleh karena itu, satu fitur saja tidak cukup untuk mendiagnosis lesi ganas. Namun, ketika dua atau lebih fitur hadir, atau ketika salah satu fitur ini digabungkan dalam nodul hypoechoic, sensitivitas diagnosis lesi ganas meningkat menjadi 87%-93%. Adanya nodul hypoechoic yang menyerang selubung tiroid luar atau otot-otot yang mengelilingi kelenjar tiroid, atau pembesaran kelenjar getah bening di leher dengan hilangnya struktur portal kelenjar getah bening, perubahan kistik, atau mikrokalsifikasi pada kelenjar getah bening dengan sinyal aliran darah yang terganggu, menunjukkan bahwa nodul tersebut ganas. Perlu dicatat bahwa temuan saat ini menunjukkan bahwa jinak atau ganasnya suatu nodul tidak terkait dengan ukuran nodul; keganasan tidak jarang terjadi pada nodul yang berdiameter kurang dari 1 cm; hal ini tidak terkait dengan apakah nodul dapat teraba; hal ini tidak terkait dengan apakah nodul itu soliter atau multipel; dan hal ini tidak terkait dengan apakah nodul tersebut dikombinasikan dengan perubahan kistik.
6. Pencitraan nuklida tiroid:
Pencitraan nuklida tiroid ditandai dengan kemampuan untuk mengevaluasi fungsi nodul. Nodul diklasifikasikan sebagai “nodul panas”, “nodul hangat”, dan “nodul dingin” menurut kemampuannya untuk mengambil radionuklida.” Nodul panas” menyumbang 10% dari nodul dan “nodul dingin” menyumbang 80% dari nodul. Penting untuk dicatat bahwa ketika nodul bersifat kistik atau kista tiroid hadir pada pencitraan nuklida tiroid, nodul ini juga muncul sebagai “nodul dingin”. Dalam hal ini, kombinasi USG kelenjar tiroid berguna untuk diagnosis. Nodul panas 99% jinak dan nodul ganas sangat jarang terjadi. Nodul dingin bersifat ganas pada 5-8% kasus. Oleh karena itu, jika inti tiroid adalah “nodul panas”, maka dapat dinilai sebagai jinak. “Nodul dingin” tidak terlalu membantu dalam menentukan jinak atau ganasnya nodul tiroid.
7. Pencitraan resonansi magnetik (MRI) dan pemindaian tomografi terkomputasi (CT):
MRI atau CT tidak sesensitif USG tiroid untuk membantu mendeteksi nodul tiroid dan menentukan sifatnya, dan mahal. Oleh karena itu, tidak direkomendasikan untuk penggunaan rutin. Namun, ini memiliki nilai diagnostik dalam menilai hubungan antara nodul tiroid dan jaringan di sekitarnya, terutama dalam mendeteksi goiter retrosternal.
8. Tes FNAC:
Uji FNAC adalah metode diagnostik yang paling andal dan berharga untuk mengidentifikasi nodul jinak dan ganas. Literatur melaporkan bahwa ini memiliki sensitivitas 83%, spesifisitas 92% dan akurasi 95%. FNAC harus dilakukan pada semua kasus di mana nodul ganas dicurigai. Uji FNAC praoperasi membantu mengidentifikasi jenis kanker sitologis sebelum pembedahan dan untuk menentukan rencana pembedahan yang tepat. Penting untuk dicatat bahwa tes FNAC tidak dapat membedakan karsinoma folikel dari adenoma sel folikel tiroid.
V. Perawatan
1. Manajemen nodul tiroid ganas:
Mayoritas nodul ganas tiroid memerlukan pembedahan. Karsinoma kelenjar tiroid yang tidak berdiferensiasi sangat ganas dan memiliki metastasis jauh pada saat diagnosis, sehingga pembedahan saja sulit untuk mencapai tujuan pengobatan, sehingga pengobatan komprehensif harus digunakan. Limfoma tiroid sensitif terhadap kemoterapi dan radioterapi, jadi begitu didiagnosis, kemoterapi atau radioterapi harus digunakan.
2. Penanganan nodul jinak:
Mayoritas pasien dengan nodul tiroid jinak tidak memerlukan pengobatan dan harus ditindaklanjuti setiap 6-12 bulan. Ultrasonografi tiroid dan mengulangi FNAC kelenjar tiroid dapat diindikasikan jika perlu. Sejumlah kecil pasien memerlukan pengobatan.