Dalam beberapa tahun terakhir, dengan perkembangan dan peningkatan berkelanjutan dari teknologi laparoskopi, laparoskopi telah mampu melakukan operasi yang lebih sulit seperti diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta dan histerektomi radikal, dan aplikasinya dalam diagnosis dan pengobatan keganasan ginekologi telah menjadi semakin luas dan telah menunjukkan keunggulan tertentu. Ini telah meletakkan dasar teknis untuk pementasan patologis bedah dan pengobatan invasif minimal kanker serviks, dan memiliki peran penting dalam penilaian penyakit sebelum pengobatan kanker serviks, pilihan pengobatan dan pelestarian organ dan fungsi. Penulis mengulas indikasi, kelayakan, keamanan, komplikasi dan dampak pada prognosis diagnosis laparoskopi dan pengobatan kanker serviks. Wang Yongjun, Departemen Ginekologi, Rumah Sakit Internasional Universitas Peking
1. Indikasi pembedahan laparoskopi untuk kanker serviks
Dari awal abad ini hingga saat ini, telah ada laporan berturut-turut di Cina yang telah menegaskan efektivitas dan keamanan operasi laparoskopi untuk pengobatan keganasan uterus stadium awal [1]. Setelah bertahun-tahun praktik, pandangan yang relatif konsisten telah dicapai pada penggunaan laparoskopi untuk diagnosis dan pengobatan kanker serviks. Indikasi untuk pembedahan meliputi: (i) histerektomi ekstensif dan diseksi kelenjar getah bening panggul untuk pasien dengan kanker serviks stadium Ia hingga IIb; (ii) diseksi kelenjar getah bening panggul laparoskopi ditambah diseksi serviks ekstensif untuk pasien muda dengan kanker serviks stadium Ib yang perlu mempertahankan kesuburannya[2]; dan (iii) pasien kanker serviks stadium lanjut dapat menjalani operasi stadium sebelum radioterapi atau kemoterapi awal untuk mendapatkan informasi yang akurat tentang penyebaran tumor dan memandu pengobatan individual[3]. . Kriteria inklusi untuk pasien dengan kanker serviks untuk menjalani histerektomi ekstensif laparoskopi meliputi (i) diameter tumor ≤3 cm; (ii) penilaian obesitas dengan indeks Quetelet ≤40; (iii) tidak ada perlengketan panggul yang signifikan; dan (iv) kondisi fisik umum yang konsisten dengan persyaratan anestesi [4]. Langkah-langkah kunci dari prosedur ini adalah diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta dan histerektomi ekstensif laparoskopi atau histerektomi ekstensif katartik berbantuan laparoskopi.
2. Penggunaan laparoskopi untuk penilaian penyakit dan stadium bedah kanker serviks
Penahapan klinis kanker serviks tidak dapat secara akurat menilai adanya infiltrasi tumor dan metastasis di parametrium dan kelenjar getah bening panggul, dan dengan demikian pasti ada masalah under- atau over-staging. Diperkirakan sekitar 31,4% pasien FIGO stadium I-II memiliki metastasis kelenjar getah bening panggul dan 19% memiliki metastasis kelenjar getah bening para-aorta, di mana sekitar 19,8% pasien stadium Ib memiliki metastasis kelenjar getah bening panggul dan 6% memiliki metastasis kelenjar getah bening para-aorta. Dengan menggunakan pementasan patologis bedah sebagai standar emas, tingkat ketidakpatuhan stadium klinis I sampai II adalah sekitar 25%, sedangkan stadium IIIb setinggi 65% sampai 90%; 20% sampai 30% pasien dengan stadium klinis IIb mungkin kurang, sementara 64% pasien dengan stadium IIIb mungkin terlalu tinggi, dan rencana pengobatan yang dihasilkan rentan terhadap masalah pengobatan yang berlebihan dan kurang [5]. Dalam dekade terakhir, peningkatan kematangan diseksi kelenjar getah bening panggul laparoskopi telah memberikan metode bedah invasif minimal yang akurat dan andal untuk penilaian kanker serviks, pementasan patologis bedah, dan pengobatan individual.
Diseksi kelenjar getah bening panggul laparoskopi dilakukan dengan menggunakan metode yang sudah dikenal oleh para ahli onkologi ginekologi, dan tingkat keberhasilannya dapat mencapai 95%-100%. Mengenai jumlah kelenjar getah bening yang diangkat secara laparoskopi, hasil penelitian oleh Liang Zhiqing [6] adalah bahwa jumlah rata-rata kelenjar getah bening yang diangkat untuk kanker serviks stadium awal pada LTPL adalah antara 16 dan 23. Jumlah kelenjar getah bening panggul yang diangkat pada sebagian besar operasi terbuka adalah sekitar 20. Nijman dkk [7] melaporkan bahwa pada 594 reseksi kelenjar getah bening panggul, jumlah kelenjar getah bening yang diperoleh pada kelompok bedah laparoskopi bahkan melebihi kelompok bedah terbuka. Untuk memverifikasi keefektifan dan kelengkapan diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal laparoskopi, sejumlah peneliti telah melakukan diseksi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta laparoskopi yang diikuti dengan diseksi kelenjar getah bening retroperitoneal terbuka, dan hasilnya menunjukkan bahwa hampir 60% hingga 100% kelenjar getah bening retroperitoneal dapat dibedah dengan bedah laparoskopi. Meskipun beberapa kelenjar getah bening masih bisa diangkat dengan operasi terbuka, namun kelenjar getah bening tersebut adalah kelenjar getah bening jinak tanpa metastasis tumor [8]. Hal ini menunjukkan bahwa pembedahan laparoskopi dapat mencapai jumlah kelenjar getah bening yang dibutuhkan untuk diangkat dengan pembedahan terbuka.
Dapat dilihat bahwa, sejauh menyangkut teknik itu sendiri, LTPL aman dan layak untuk mendapatkan jumlah kelenjar getah bening yang cukup untuk secara akurat memahami ada atau tidaknya metastasis dan lokasi metastasis di kelenjar getah bening retroperitoneal. Pada saat yang sama, dapat mengangkat kelenjar getah bening dengan metastasis tumor yang ada dan mengetahui apakah ada metastasis tumor di organ panggul dan perut, yang merupakan pedoman penting untuk merumuskan rencana pengobatan pertama untuk kanker serviks dan memandu radioterapi dan kemoterapi pasca operasi. Laparoskopi pelvis dan diseksi kelenjar getah bening para-aorta telah dimasukkan sebagai salah satu alat penting untuk penilaian penyakit kanker serviks dini dan pengobatan dalam pedoman untuk pementasan keganasan ginekologi dan praktik klinis yang diterbitkan setelah pertemuan FIGO pada bulan November 2003 dan merupakan komponen penting dari pengobatan [9]. Disarankan bahwa biopsi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta laparoskopi atau reseksi sistematis harus dilakukan terlebih dahulu untuk semua tahap klinis kanker serviks, dan jika pemeriksaan patologis beku intraoperatif menunjukkan bahwa kelenjar getah bening memiliki metastasis, mereka dapat langsung ditransfer ke radioterapi atau radioterapi atau kemoterapi, atau radioterapi atau radioterapi dapat dilakukan setelah reseksi laparoskopi kelenjar getah bening yang membesar atau reseksi sistematis kelenjar getah bening panggul dan para-aorta. Jika pemeriksaan patologis intraoperatif menunjukkan bahwa tidak ada metastasis tumor pada kelenjar getah bening retroperitoneal, histerektomi radikal dapat dilakukan melalui laparoskopi, laparoskopi berbantuan insisi negatif, negatif atau perut kecil untuk menyelesaikan perawatan bedah kanker serviks, dan tindakan perawatan lebih lanjut akan diputuskan sesuai dengan hasil patologis setelah operasi.
3.Laparoskopi untuk pengobatan bedah radikal kanker serviks
3.1 Histerektomi total ekstensif berbantuan laparoskopi Pada tahap awal intervensi bedah laparoskopi di bidang keganasan ginekologi, tujuan utamanya adalah mengangkat kelenjar getah bening panggul dan para-aorta di bawah mikroskop, sementara reseksi vagina bagian atas, pembebasan ureter, pemisahan ligamen uterosakral, dan penjahitan tunggul vagina masih dilakukan melalui bedah negatif. Hal ini telah berkembang sampai pada titik di mana pembukaan laparoskopi peritoneum refleks kandung kemih, pemisahan fossa rektum dan fossa rektum lateral, pemutusan bagian sagital ligamen sakralis, dan bahkan ruang servikal kandung kemih dan terowongan ureter dapat dilakukan, Sementara reseksi segmen vagina superior, paravaginal, ligamen utama, dan ligamentum sakral turun dilakukan dari vagina, sangat menyederhanakan kesulitan histerektomi radikal dengan cara katarsis sambil menghilangkan cukup banyak vagina dan ligamen [10]. Sebuah literatur yang komprehensif melaporkan bahwa histerektomi radikal femoralis berbantuan laparoskopi lebih unggul daripada kelompok histerektomi radikal abdominal dalam hal perdarahan intraoperatif dan lama tinggal pasca operasi. Kelompok Schiender di Jerman mempublikasikan studi LARVH mereka terhadap sampel besar 200 kasus kanker serviks dengan waktu operasi rata-rata 333 menit dan lama tinggal di rumah sakit rata-rata 14 hari, dengan komplikasi intraoperatif dan pascaoperasi utama termasuk perforasi kandung kemih, cedera ureter, cedera vaskular, cedera usus, abses, hematoma, dan tingkat transfusi [11]. Dengan perbaikan teknik bedah yang terus menerus dan peningkatan instrumen bedah laparoskopi, prosedur ini akan menjadi semakin aman dan cepat.
3.2 Histerektomi total ekstensif laparoskopi lengkap Sejak Nezhat dkk. pertama kali melaporkan kasus histerektomi total ekstensif laparoskopi dengan diseksi limfatik pelvis dan para-aorta pada pasien kanker serviks stadium Ia2 pada tahun 1992 [12], banyak ahli onkologi ginekologi telah mulai mengeksplorasi kelayakan histerektomi radikal laparoskopi untuk kanker serviks sebagai prosedur standar, dan lebih dari 1.000 kasus telah dilaporkan hingga saat ini. Seluruh operasi dilakukan secara laparoskopi dan hanya spesimen uterus yang direseksi yang dikeluarkan dari vagina. Operasi ini dirangkum dalam tujuh langkah: (i) diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta; (ii) pemisahan fossa lateral kandung kemih dan rektum; (iii) membebaskan ureter; (iv) membebaskan dan mengikat arteri uterus; (v) mendorong kandung kemih dan rektum; (vi) memotong jaringan parametrial; dan (vii) eksisi segmen vagina superior. Zakashansky dkk [13] mengamati bahwa histerektomi radikal laparoskopi dengan diseksi kelenjar getah bening panggul meningkatkan waktu operasi dibandingkan dengan operasi terbuka. Pomel et al [14] melaporkan data tindak lanjut dari sekelompok histerektomi radikal laparoskopi untuk kanker serviks, 41 pasien dengan kanker serviks stadium Ia2 sampai Ib menjalani operasi laparoskopi dan ditindaklanjuti selama 4 sampai 76 bulan tanpa kekambuhan. Dari data kasus yang dilaporkan sejauh ini, tingkat abdomen terbuka menengah adalah 3% hingga 4%, tingkat perforasi kandung kemih adalah 2% hingga 3%, tingkat cedera ureter adalah 2% hingga 3%, dan tingkat transfusi darah adalah 1% hingga 2%. Dalam hal kelangsungan hidup pasca operasi dan tingkat kekambuhan tunggul vagina, tingkat reseksi yang dilakukan oleh prosedur ini mampu memenuhi persyaratan operasi terbuka [15].
4. Laparoskopi dan perawatan bedah fungsional yang diawetkan dari kanker serviks
4.1 Histerektomi radikal Pada tahun 1994, Dargent pertama kali melaporkan kasus pembuahan dan persalinan yang sukses pada pasien setelah diseksi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta laparoskopi dan histerektomi radikal, yang menarik perhatian akademis yang luas dan kontroversi. Pada bulan Agustus 2004, lebih dari 200 pasien yang cocok telah dilaporkan dalam literatur telah menjalani perawatan bedah ini dan lebih dari 30 kelahiran hidup telah dicapai setelah operasi. Prosedur utamanya adalah diseksi kelenjar getah bening transabdominopelvik laparoskopik, patologi beku intraoperatif untuk menentukan tidak adanya metastasis kelenjar getah bening sebelum RVT, dan patologi beku dari spesimen yang direseksi untuk menentukan apakah ada residu tumor pada margin sayatan. Tingkat kekambuhan keseluruhan setelah RVT adalah sekitar 3,3%, yang tidak berbeda secara signifikan dari histerektomi radikal. Tingkat kekambuhan keseluruhan setelah RVT adalah sekitar 3,3%, yang tidak berbeda secara signifikan dari histerektomi radikal. Diameter lesi dan ada atau tidaknya infiltrasi koroid merupakan faktor penting yang mempengaruhi kekambuhan pascaoperasi. 28% kasus dengan diameter lesi ≥2 cm menunjukkan metastasis tumor ekstra uterus, sementara hanya 13% kasus stadium Ib dengan diameter lesi <2 cm dan tidak ada kasus stadium Ia yang menunjukkan metastasis ekstra uterus. Sebagian besar pasien dapat hamil secara spontan dalam waktu 1 tahun setelah RVT. Karena tingginya tingkat keguguran dan persalinan prematur, maka disarankan untuk melakukan cervical cerclage pada usia kehamilan sekitar 14 minggu untuk mencegah keguguran dan persalinan prematur, dan juga disarankan setelah kehamilan terbentuk. Pengakhiran dengan operasi caesar lebih disukai untuk kehamilan jangka penuh atau untuk aborsi prematur dan aborsi terlambat di mana kelangsungan hidup janin diperkirakan. Temuan saat ini menunjukkan bahwa diseksi kelenjar getah bening pelvis dan para-aorta laparoskopi dan histerektomi radikal adalah prosedur yang aman dan layak yang mempertahankan fungsi reproduksi pasien, tanpa kemungkinan komplikasi bedah yang lebih tinggi atau kambuhnya penyakit setelah operasi daripada histerektomi radikal, dan sebagian besar pasien dapat hamil dan melahirkan setelah operasi, baik secara spontan atau dengan bantuan teknik reproduksi berbantuan [16]. 4.2 Transposisi ovarium laparoskopi Transposisi ovarium di luar bidang radiasi sebelum radioterapi adalah metode penting untuk mencegah debulking ovarium radioaktif. Waktu pemulihan setelah transposisi ovarium terbuka adalah lama dan dapat mengganggu pemberian radioterapi berikutnya secara tepat waktu. Transposisi ovarium laparoskopi kurang invasif, memiliki pemulihan pasca operasi yang lebih cepat, tidak menunda radioterapi berikutnya, dan memungkinkan pemahaman yang komprehensif tentang rongga panggul dan perut untuk metastasis tumor dan, jika perlu, biopsi ovarium untuk memastikan bahwa jaringan ovarium yang benar-benar normal tertinggal. Dianjurkan agar transposisi ovarium laparoskopi dilakukan pada saat yang sama dengan diseksi atau biopsi kelenjar getah bening panggul dan para-aorta laparoskopi untuk membebaskan pembuluh ovarium untuk memastikan bahwa arteri dan vena ovarium dibiarkan utuh dan untuk memindahkan ovarium ke lokasi yang sejauh mungkin dari bidang radiasi, seperti sulkus parakolon. 5. Efek prognostik dan keterbatasan laparoskopi untuk pengobatan bedah kanker serviks 5.1 Efek prognostik pembedahan Penentuan metode pengobatan dan ruang lingkup pembedahan untuk kanker serviks didasarkan pada ringkasan jangka panjang dari data klinis pada tingkat metastasis kelenjar getah bening pada berbagai stadium klinis kanker serviks, kejadian komplikasi pasca operasi dan tingkat kelangsungan hidup pasien pada 2-5 tahun setelah pengobatan. Hertel dkk[17] melaporkan efikasi LTPL dan LARVH dalam mengobati 200 kasus kanker serviks, termasuk 6 kasus pada stadium Ia1, 21 kasus pada stadium Ia2, 89 kasus pada stadium Ib1 dan 89 kasus pada stadium Ib1. b1 stadium 89 kasus, Ib2 stadium 26 kasus, IIa stadium 11 kasus, IIb stadium 45 kasus, IIIa stadium 1 kasus, dan IV stadium 1 kasus, di mana 76,5% di antaranya adalah karsinoma skuamosa dan 23,5% adalah adenokarsinoma. LTPL dan LARVH dilakukan pada semua kasus, dan 170 kasus menjalani reseksi simultan kelenjar getah bening paraaorta. Waktu tindak lanjut median adalah 40 bulan, dengan tingkat kelangsungan hidup 5 tahun secara keseluruhan 83% dan tingkat kekambuhan 18,5%. Dari jumlah tersebut, 35% adalah kekambuhan ekstra-panggul dan 11% meninggal karena kekambuhan.Nam et al [18] melaporkan 84 pasien dengan kanker serviks stadium Ia1 hingga IIb1 yang menjalani LTPI dan LAVRH, 47 dengan pengambilan sampel kelenjar getah bening para-aorta bersamaan, dan 142 pada kelompok laparotomi. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam waktu operasi, tingkat komplikasi dan jumlah kelenjar getah bening yang direseksi antara kedua kelompok, dan masa rawat inap di rumah sakit secara signifikan lebih pendek pada kelompok laparoskopi daripada kelompok laparotomi. 4 dari 47 kasus LAVRH dan 2 dari 96 kasus ARH mengalami kekambuhan; tingkat kekambuhan mereka yang memiliki volume tumor ≥4,2 cm3 pada LAVRH adalah 42,9%, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang memiliki volume tumor <4,2 cm3. Steed et al [3] membandingkan LARVH dan ARH dengan 71 kasus pada kelompok laparoskopi dan 205 kasus pada kelompok abdominal, keduanya dengan kanker serviks stadium Ia/Ib. Perdarahan intraoperatif adalah 300 ml dan 500 ml, waktu operasi adalah 3,5 jam dan 2,5 jam, tingkat komplikasi intraoperatif adalah 13% dan 14%, dan rawat inap di rumah sakit pasca operasi masing-masing adalah 1 hari dan 5 hari. Median waktu tindak lanjut adalah 17 dan 21 bulan. Ditemukan 4 kasus kekambuhan pada kelompok LARVH dan 13 kasus kekambuhan pada kelompok RAH, dan tingkat kelangsungan hidup 2 tahun adalah 94%. Data di atas menunjukkan bahwa bedah laparoskopi aman dan efektif dalam pengobatan kanker serviks stadium awal, dan komplikasi bedah serta hasil akhir tidak kalah dengan bedah terbuka tradisional. 5.2 Keterbatasan pembedahan Histerektomi ekstensif laparoskopi dan diseksi kelenjar getah bening panggul tidak hanya membutuhkan peralatan, instrumen dan instrumen yang sangat baik, tetapi juga ahli onkologi ginekologi yang terampil dan berpengalaman. Oleh karena itu, untuk melakukan operasi laparoskopi, dokter tidak hanya harus memiliki pengalaman klinis yang kaya dalam operasi terbuka, tetapi juga memiliki keterampilan operasi laparoskopi yang terampil, dan mereka harus mengumpulkan pengalaman dan meningkatkan keterampilan mereka dalam praktik klinis. Operasi kanker serviks radikal laparoskopi terbatas pada beberapa dokter senior yang akrab dengan anatomi retroperitoneum panggul. Pembedahan laparoskopi tidak dapat secara langsung meraba kelenjar getah bening retroperitoneum, dan sulit untuk melakukan pembedahan laparoskopi jika organ panggul sangat melekat atau jika rahim lebih besar dari usia kehamilan 4 bulan. Selain itu, pasien yang menjalani bedah laparoskopi harus memiliki tingkat keterjangkauan tertentu. 6. Kesimpulan Bedah laparoskopi telah berkembang pesat dalam dekade terakhir dan sekarang diakui sebagai alat pemeriksaan invasif yang sangat efektif dan sangat diperlukan. Indikasinya untuk pengobatan bedah keganasan ginekologi masih terus dieksplorasi, tetapi kecenderungan umumnya adalah bahwa indikasi untuk bedah laparoskopi semakin meluas, dan yang sebelumnya dianggap sebagai kontraindikasi sekarang secara bertahap dimasukkan sebagai kontraindikasi relatif atau bahkan indikasi. Peran dan keunggulan laparoskopi dalam penilaian kanker serviks, stadium pembedahan, pilihan pengobatan, pengobatan invasif minimal, dan pelestarian kesuburan dan fungsi ovarium telah dikonfirmasi oleh berbagai studi klinis. Laparoskopi pelvis dan diseksi kelenjar getah bening para-aorta harus secara rutin dilakukan sebelum pengobatan pertama untuk semua kanker serviks bila tersedia, dan pengobatan individual harus dilakukan setelah pengetahuan yang akurat tentang luas tumor yang sebenarnya untuk memastikan bahwa semua pasien kanker serviks menikmati kualitas hidup yang baik saat menerima pengobatan yang efektif. Kemanjuran jangka panjang pembedahan laparoskopi untuk kanker serviks masih harus dikonfirmasi dalam uji coba terkontrol acak prospektif multisenter, dan peningkatan status kesuburan pasien setelah histerektomi radikal juga perlu dipelajari secara mendalam. Diseksi kelenjar getah bening laparoskopi mungkin memiliki keuntungan sebagai berikut (1) Anatomi laparoskopi jelas dan dapat diperbesar 5 sampai 7 kali. Oleh karena itu, akurasi diagnosis dapat ditingkatkan dibandingkan dengan pembedahan tradisional. (2) Evaluasi laparoskopi kondisi kelenjar getah bening bersamaan dengan pemeriksaan patologis dapat memandu pengobatan klinis. (3) Diseksi kelenjar getah bening laparoskopi mengurangi adhesi panggul dan perut pasca operasi dan menghindari komplikasi radiologis yang timbul dari radioterapi yang tidak tepat. (4) Setelah pengangkatan kelenjar getah bening positif secara laparoskopi diterapkan terlebih dahulu, beban tumor berkurang, yang mengarah pada peningkatan efektivitas radioterapi atau kemoterapi dan dapat meningkatkan prognosis.