Cedera saluran empedu yang diinduksi secara medis adalah komplikasi bedah yang umum terjadi pada pembedahan empedu, yang, jika salah penanganan, mungkin memerlukan beberapa perbaikan bedah, dengan konsekuensi bencana bagi pasien, keluarga, dokter, dan rumah sakit [1]. Dengan popularitas kolesistektomi laparoskopi, insiden cedera saluran empedu posterior kanan yang diinduksi secara medis terus meningkat. Dari Mei 1990 hingga Mei 2008, 35 kasus cedera saluran empedu posterior kanan yang berasal dari medis dirawat di rumah sakit kami, dan semuanya sembuh setelah perawatan aktif. 1. Data klinis: Di antara 35 kasus dalam kelompok ini, 15 kasus adalah pasien di rumah sakit kami dan 20 kasus dirujuk dari rumah sakit luar; 14 kasus adalah laki-laki dan 21 kasus adalah perempuan; usia berkisar antara 20 hingga 65 tahun (41,5 ± 6,5 tahun). Diagnosis pra operasi adalah kolesistitis batu pada 28 kasus, kolesistitis batu dengan batu koledokus pada 4 kasus, dan polip kandung empedu pada 3 kasus. Prosedur pembedahan: kolesistektomi laparoskopi pada 25 kasus, kolesistektomi terbuka pada 6 kasus, kolesistektomi terbuka + koledoktomi pada 4 kasus. Temuan intraoperatif ditemukan pada 8 kasus, yang menunjukkan manifestasi klinis pasca operasi terutama kebocoran empedu dan peritonitis bilier. 27 temuan pasca operasi pada kelompok ini menunjukkan kebocoran empedu, yang ditemukan dari 1 hingga 15 hari setelah operasi, dan jumlah kebocoran empedu berkisar antara 600 hingga 5.000 ml, dan 15 pasien menunjukkan manifestasi peritonitis bilier yang lebih khas, seperti nyeri perut, ketegangan otot perut, dan nyeri pada perut. 12 pasien lainnya terutama menunjukkan distensi abdomen, yang semakin memburuk, tanpa nyeri perut yang jelas dan ketegangan otot perut, dll. Akumulasi cairan di rongga perut ditemukan pada 27 pasien melalui USG, CT, dan pemeriksaan pencitraan lainnya. Berdasarkan penyebab cedera, cedera saluran empedu posterior kanan pada kelompok ini diklasifikasikan ke dalam tiga kategori, yaitu: Kategori I: 6 kasus luka tusuk atau laserasi saluran empedu posterior kanan; Kategori II: 15 kasus cedera termal (cedera elektrokauter); dan Kategori III: 14 kasus cedera transeksi ligatur (Gambar 1). Gambar 1 Klasifikasi cedera saluran empedu posterior kanan belakang Kelas Ⅰ: luka tusukan atau laserasi saluran empedu posterior kanan belakang Kelas Ⅱ: cedera termal (luka bakar listrik) Kelas Ⅲ: cedera melintang ligatur 2. Hasil: 6 kasus cedera Kelas Ⅰ pada kelompok ini ditemukan pada 2 kasus selama operasi, 1 kasus hanya ditambal secara lokal dengan jarum dan benang bundar biasa tanpa drainase penyangga, dan kebocoran empedu terlihat pada pasien pada hari ke-10 setelah operasi dengan akumulasi 2.000 ml empedu di rongga perut, dan perut dibuka lagi untuk menempatkan tabung T 12-gauge. Tabung T 12-gauge ditempatkan di perut lagi untuk menopang saluran empedu lobus posterior kanan hati, dan pasien disembuhkan dengan memperbaikinya dengan benang sutra non-invasif 0/5. Dalam kasus lain, pasien ditemukan mengalami kebocoran empedu pada hari ke-10 operasi, dan disembuhkan dengan menggunakan kawat non-invasif 0/5 untuk memperbaiki saluran empedu lobus posterior kanan hati dan kateter ureter untuk menopang saluran empedu lobus posterior kanan hati. 4 pasien yang ditemukan mengalami kebocoran empedu dibuka kembali dan diperiksa lagi pada hari ke-1, 2, 3, dan 5 operasi, dan ditemukan telah mengumpulkan 600 ~ 3000 ml empedu di rongga perut, dan rongga perut dicuci dengan larutan garam dalam jumlah besar, hidrogen peroksida 3%, dan larutan yodium encer 1: 10 setelah penyedotan dan pembersihan, yang mengurangi terjadinya infeksi intraabdomen pasca operasi. Kejadian infeksi intra-abdomen pasca operasi berkurang. Bantalan garam yang mengandung cairan dekstrosa 50% digunakan untuk mengoleskan kompres basah ke ruang subhepatik kanan untuk mengurangi oedema jaringan. Setelah menemukan cedera saluran empedu di lobus posterior kanan hati, saluran empedu umum dibuka, dan kateter ureter atau selang T 12-gauge ditempatkan di lengan dari saluran empedu umum ke sisi jauh lobus posterior kanan hati untuk menutup saluran empedu di daerah yang terluka dengan jahitan yang terputus menggunakan garis jahitan pembuluh darah 0/5 atau yang lebih halus, dan saluran empedu pada luka ditutup setelah injeksi air untuk menguji apakah tidak ada kebocoran, dan kemudian ditutup dengan selaput omentum besar atau biogel medis, dan kemudian menempatkan tabung untuk mengeringkan ruang subhepatik kanan. Drainase tabung interstisial subhepatik, tabung drainase empedu dukungan pasca operasi selama 9 bulan hingga 1 tahun. Keempat pasien ini memiliki pemulihan pasca operasi yang baik setelah perawatan di atas. Pada kelompok ini, terdapat 15 kasus cedera kelas II, tidak ada yang ditemukan selama operasi, dan semuanya mengalami kebocoran empedu setelah operasi. Operasi ulang dan pemeriksaan dilakukan pada hari ke-5 hingga ke-15 setelah operasi, dan ditemukan bahwa saluran empedu pada lobus posterior kanan hati telah berlubang pada titik luka bakar saluran empedu. Setelah pengobatan peritonitis kolestatik sesuai dengan metode di atas, jaringan yang tidak aktif pada luka bakar saluran empedu diangkat. Pada 10 pasien, saluran empedu lobus posterior kanan hati mengalami kerusakan yang luas, melebihi 1/2 dari diameter saluran, yang mudah menyebabkan stenosis saluran empedu pada tahap akhir operasi karena jahitan langsung, oleh karena itu, saluran empedu lobus posterior kanan hati di anastomosis ke sisi ujung saluran hati parakolik dan port anastomosis terpasang untuk mendukung tabung untuk mengalirkannya, dan pemulihan pasca operasi berjalan dengan lancar. Pada dua pasien, ligamentum bundar hati digunakan untuk memperbaiki saluran empedu hepatik posterior kanan yang rusak, dan diperoleh hasil yang memuaskan. Pada 3 pasien lainnya, saluran empedu hepatik posterior kanan yang rusak terlalu besar untuk diperbaiki atau disambung dengan metode di atas, jadi setelah saluran empedu hepatik posterior kanan ditemukan, tabung silikon atau kateter ureter dengan diameter yang sesuai dimasukkan ke dalam lumen saluran empedu hepatik posterior kanan, dipasang dengan benar, dan dikeringkan secara eksternal dari kateter, dan kemudian kateter dijepit sekitar 3 bulan setelah operasi, dan kemudian prosedur drainase internal empedu-usus Roux-Y dilakukan setelah saluran empedu hepatik posterior kanan melebar hingga 0,6 cm. Drainase empedu-usus internal Roux-Y dilakukan lagi setelah lobus posterior kanan hati melebar hingga sekitar 0,6 cm, dan efek penyembuhan yang lebih memuaskan tercapai. Pada kelompok ini, terdapat 14 kasus cedera kelas III, 6 kasus ditemukan intraoperatif, semuanya merupakan cedera melintang, dan anastomosis sisi ujung langsung antara lobus posterior kanan saluran empedu hati dan saluran hepatik umum parakolik dilakukan, dan mereka pulih dengan baik setelah operasi. 8 kasus lainnya diperiksa ulang 3-8 hari setelah operasi, dan 3 kasus ditemukan memiliki cedera melintang, dan saluran empedu hati posterior kanan disambung ke ujung saluran hati umum dengan hasil yang baik. 5 kasus lainnya memiliki cacat yang besar setelah cedera saluran empedu posterior kanan, sehingga mereka hanya dapat menggunakan metode yang disebutkan di atas dengan terlebih dahulu memasang selang untuk mengeringkan, dan kemudian drainase empedu dan usus pada tahap selanjutnya, dan hasilnya memuaskan. 3.1 Penyebab cedera saluran empedu posterior kanan yang berasal dari medis Secara klinis, variasi saluran empedu posterior kanan relatif umum, dan setelah sekian lama penelitian klinis di rumah sakit kami, kami menemukan bahwa hal itu dimanifestasikan sebagai saluran empedu hepatik anterior kanan yang bergabung dengan saluran empedu parakolik membentuk “saluran empedu umum parakolik”, dan saluran empedu posterior kanan bergabung dengan saluran empedu umum parakolik untuk membentuk saluran empedu umum di luar hati, yang dapat dibagi menjadi tiga jenis, yaitu tipe I. Ada tiga tipe, yaitu tipe I: saluran kistik terbuka ke dalam saluran empedu umum, dan saluran empedu hepatik posterior kanan bergabung dengan saluran parahippocampal umum proksimal dari pembukaan saluran kistik; tipe II: saluran kistik terbuka ke dalam saluran empedu hepatik posterior atau saluran empedu hepatik posterior membuka ke leher kantong empedu; dan tipe III: saluran kistik terbuka ke dalam saluran hati umum, dan saluran empedu hepatik posterior bergabung dengan saluran empedu umum yang lebih jauh dari pembukaan saluran kistik; tipe II adalah tipe yang paling umum, terhitung sekitar 40% dari semua kasus (Gbr. 2) [3]. Operator yang tidak terbiasa dengan varian anatomi ini rentan terhadap cedera intraoperatif. Pada kasus kolesistitis akut dengan perut sistokel kandung empedu yang sangat edema dan padat, lebih sulit lagi untuk mengidentifikasi anatomi yang tidak normal, sehingga meningkatkan risiko pembedahan. Pada kelompok kami, terdapat 16 kasus cedera saluran empedu di lobus posterior hati kanan yang terjadi dengan adanya peradangan kandung empedu yang jelas dan hubungan anatomis yang tidak jelas. Pada kolesistektomi laparoskopi, pembedahan segitiga kandung empedu harus dilakukan dengan hati-hati menggunakan pisau listrik, dekat dengan perut jugularis kandung empedu, dan potongan-potongan kecil jaringan harus dibakar dengan cepat untuk menghindari pembentukan cedera termal pada saluran empedu lobus posterior hati kanan akibat sepotong besar jaringan yang dibakar. Jangan dengan mudah memotong struktur yang menyerupai saluran ketika ada kesulitan dalam menentukan hubungan anatomi. Prinsip dasar untuk menghindari cedera saluran empedu posterior kanan hati yang diinduksi secara medis adalah operator harus memiliki rasa tanggung jawab yang tinggi dan pengalaman yang kaya dalam bedah empedu, dan secara ketat mengikuti prinsip tiga kata “pertahanan – pemotongan – pertahanan”. Gambar 2 Variasi saluran empedu hepatik posterior kanan Tipe I: saluran kistik terbuka ke saluran empedu umum, dan saluran empedu hepatik posterior kanan menyatu ke dalam saluran parakolikus proksimal dari pembukaan saluran kistik; Tipe II: saluran kistik terbuka ke saluran empedu hepatik posterior kanan atau saluran empedu hepatik posterior kanan membuka ke leher kantong empedu; dan Tipe III: saluran kistik terbuka ke saluran empedu umum, dan saluran empedu hepatik posterior kanan bertemu ke saluran empedu umum yang jauh dari pertemuan saluran kistik. 3.2 Manifestasi klinis cedera saluran empedu lobus posterior kanan Jika kebocoran empedu ditemukan di segitiga kandung empedu selama reseksi kandung empedu, operator harus sangat memperhatikannya dan dengan hati-hati mencari penyebab kebocoran empedu untuk mengetahui cedera saluran empedu lobus posterior kanan sedini mungkin. Jika sakit perut, distensi abdomen, peritonitis dan manifestasi lainnya terjadi setelah operasi, pasien harus waspada terhadap adanya kebocoran empedu, dan pemeriksaan pencitraan tepat waktu dapat dilakukan, dan jika perlu, tusukan peritoneum yang dipandu USG dapat dilakukan, dan jika empedu dapat diekstraksi, maka akan sangat menentukan untuk diagnosis. Kebocoran empedu cenderung muncul kemudian setelah cedera termal saluran empedu, dan perhatian klinis harus diberikan pada diferensiasi. Secara khusus, kami menemukan bahwa sekitar 34,3% (12/35) pasien mengalami peningkatan distensi abdomen tanpa nyeri abdomen yang jelas, ketegangan otot abdomen dan manifestasi peritonitis lainnya, tetapi akumulasi empedu di rongga abdomen mencapai 1.500 hingga 5.000 ml, yang disebut peritonitis bilier atipikal, dan penting untuk mencegah agar pasien tidak tertipu oleh gejala dan tanda yang ringan. 3.3 Penanganan cedera saluran empedu di lobus posterior hati kanan Tergantung pada jenis cedera dan waktu pembedahan perbaikan, metode pembedahan yang tepat harus digunakan. Jika saluran empedu di lobus posterior kanan hati tertusuk atau robek, dan jaraknya kurang dari 1/2 diameter saluran, saluran empedu dapat langsung dijahit pada cedera, dan saluran empedu di lobus posterior kanan hati dapat ditopang dengan tabung internal. Poin teknisnya adalah sebagai berikut: (1) Gunakan jahitan pembuluh darah 0/5 atau yang lebih halus untuk mencegah kebocoran empedu dari mata jarum setelah operasi. Jahitan intermiten di bawah penglihatan langsung, setelah anastomosis, periksa dengan cermat apakah ada kebocoran empedu dan iskemia pada dinding saluran empedu; ③ Gunakan tabung T 12-gauge atau kateter ureter sebagai bahan pendukung, salah satu ujungnya harus ditempatkan di lobus posterior kanan saluran empedu hati dan menjangkau jauh dari perbaikan saluran empedu, dan ujung lainnya harus diarahkan keluar dari saluran empedu umum; ④ Waktu dukungan adalah 9-12 bulan, dan ekstraksi awal tabung dapat dengan mudah menyebabkan stenosis saluran empedu. Pada kelompok ini, ada kasus kerusakan saluran empedu intraoperatif yang ditemukan setelah menggunakan jahitan sutra biasa, akibat kebocoran empedu pasca operasi dan harus diperbaiki lagi, dengan 0/5 perbaikan saluran empedu perbaikan benang non-invasif, pelajarannya sangat dalam. Setelah cedera termal pada saluran empedu, dinding saluran empedu yang tidak aktif harus dikeluarkan dari area yang terbakar selama perbaikan, yang mengakibatkan cakupan cedera yang lebih besar. Selain itu, diameter saluran empedu lobus posterior kanan hati hanya sekitar 3 mm, dan penjahitan langsung kemungkinan besar akan mengakibatkan stenosis saluran empedu pasca operasi. Oleh karena itu, untuk jenis cedera dan transeksi saluran empedu posterior kanan ini, anastomosis ujung-ke-ujung saluran empedu posterior kanan ke saluran hepatik umum atau perbaikan ligamentum hepatik bundar dapat digunakan. Keuntungan dari jenis operasi ini adalah saluran fisiologis empedu yang normal dipertahankan, tetapi persyaratan teknisnya tinggi, dan yang terpenting adalah: (1) menggunakan jahitan vaskular halus; (2) ketegangan anastomosis tidak boleh terlalu besar; (3) jahitan terputus-putus atau jahitan dinding posterior kontinu, jahitan terputus-putus dinding depan; (4) anastomosis dengan drainase tabung suportif built-in, dari saluran empedu umum; (5) waktu dukungan 9 hingga 12 bulan. Metode di atas digunakan untuk operasi perbaikan pada 21 pasien dalam kelompok kami, dan hasilnya bagus. Jika cakupan cedera saluran empedu besar atau saluran empedu lobus posterior hati kanan direseksi dan tidak memungkinkan untuk melakukan anastomosis dari sisi ke sisi dengan saluran parakolik, dan pasien mengalami kebocoran empedu dalam jumlah besar atau dikombinasikan dengan infeksi intraabdomen yang lebih serius, operasi perbaikan harus dilakukan dalam dua tahap. Pada tahap pertama, setelah memasuki perut, empedu dan jaringan nekrotik yang terinfeksi dikeluarkan dari rongga perut, dan semua jejunum dan ileum ditarik keluar ke luar rongga perut, dan rongga perut dibersihkan dengan larutan garam dalam jumlah besar, hidrogen peroksida 3%, dan larutan yodium kompleks 1:10, yang mengurangi penyerapan faktor inflamasi dan racun, dan secara efektif mencegah pembentukan abses intraabdomen pada periode pasca operasi. Kemudian, bantalan garam yang mengandung larutan dekstrosa 50% digunakan untuk mengompres ruang subhepatik kanan dengan kompres basah untuk mengurangi oedema jaringan dan memfasilitasi operasi pembedahan. Setelah menemukan saluran empedu yang terputus di ujung lobus hepatik posterior kanan, tabung silikon atau kateter ureter dengan ukuran yang sesuai dengan diameternya ditempatkan sesuai dengan diameternya, difiksasi dengan benar dan kemudian diarahkan keluar dari dinding perut. Saluran empedu umum dibuka dan tabung-T ditempatkan. Sebuah tabung karet ditempatkan di ruang subhepatik yang tepat untuk drainase untuk menyelesaikan operasi satu tahap. Setelah 3-6 bulan operasi, tabung drainase saluran empedu dari lobus posterior kanan hati dapat dijepit untuk membuatnya melebar. Ketika saluran empedu lobus posterior kanan hati melebar hingga 0,6-0,8 cm dan tidak ada abses pada hiatus hepatikus kanan, maka dapat dilakukan operasi perbaikan tahap kedua, dan gaya operasinya adalah lobus posterior kanan hati dan saluran empedu drainase endoluminal jejunum Roux-Y. Poin bedah: ① gunakan benang non-invasif 3-0 sebagai bahan jahitan; ② membuat anastomosis lateral ujung saluran empedu-jejunum, hindari anastomosis ujung-ke-ujung dan mengakibatkan stenosis anastomosis pasca operasi; ③ membuat lapisan empedu-usus dari eksostosis intermiten, simpul dimainkan di bagian luar anastomosis, untuk menjaga dinding bagian dalam anastomosis tetap mulus, untuk menghindari pembentukan tirai anastomosis; ④ tirai anastomosis tidak terbentuk; ④ anastomosis tidak terbentuk. “Anastomosis tidak terpelintir, dan ketegangannya sesuai; ⑤ anastomosis memiliki tabung-T bawaan untuk drainase, dan lengan melintang anastomosis mencapai saluran empedu lobus hati posterior kanan jauh dari anastomosis, sedangkan lengan lurus mengalir keluar dari jejunum jaminan penghubung, yang dibawa dalam tabung selama sekitar 3 bulan setelah operasi; ⑥ jejunum jaminan penghubung secara serempak ditutup dengan jejunum proksimal dengan jahitan 10 cm, yang mengurangi terjadinya kolangitis regurgitasi pasca operasi. Delapan pasien dalam kelompok ini memiliki hasil yang baik setelah perawatan bedah dua tahap di atas.