Asosiasi Medis Tiongkok, Cabang Penyakit Pernapasan
Konsep
Fibrosis paru idiopatik (IPF) adalah penyakit radang paru interstisial kronis yang tidak diketahui asalnya yang ditandai dengan pneumonia interstisial umum (UIP), yang ditandai dengan alveolitis difus, disorganisasi unit alveolar, dan fibrosis paru. UIP berbeda dengan jenis pneumonia interstitial idiopatik (IIP) lainnya seperti pneumonia interstitial deskuamatif idiopatik / bronkitis respiratori dengan penyakit paru-paru interstitial (DIP / RBILD), pneumonia interstitial non-spesifik idiopatik (NSIP), dan pneumonia interstitial akut (AIP). Wang Haifeng, Departemen Penyakit Paru, Rumah Sakit Afiliasi Pertama dari Sekolah Tinggi Pengobatan Tradisional Tiongkok Henan
Poin diagnostik
I. Presentasi klinis
1. Timbulnya penyakit ini biasanya di atas usia paruh baya, pria: wanita ≈ 2: 1, jarang terjadi pada anak-anak.
2. Timbulnya penyakit ini berbahaya, terutama dimanifestasikan oleh batuk kering dan dispnea progresif, yang terlihat jelas setelah beraktivitas.
Penyakit ini jarang dikaitkan dengan keterlibatan organ ekstra-paru, tetapi gejala sistemik seperti kelelahan, nyeri sendi, dan penurunan berat badan dapat terjadi.
4. Jari-jari tangan dan kaki berbentuk seperti alu terdapat pada sekitar 50% pasien, dan bunyi velcro dapat terdengar di bagian bawah kedua paru-paru pada sebagian besar pasien.
Sianosis, hipertensi pulmonal, penyakit jantung paru, dan insufisiensi jantung kanan kadang-kadang dapat terjadi pada tahap selanjutnya.
Film rontgen dada (kV tinggi)
1. Sering menunjukkan bayangan nodular retikuler atau retikuler dengan volume paru yang berkurang. Seiring dengan perkembangan penyakit, beberapa transiluminasi kistik (paru-paru sarang lebah), sebagian besar berdiameter 3-15 mm, dapat muncul.
Lesi biasanya bilateral dan menyebar, relatif simetris, tetapi distribusi unilateral jarang terjadi. Lesi biasanya ditemukan di daerah basal, perifer atau subpleural.
Pada beberapa pasien dengan gejala, mungkin tidak ada perubahan abnormal pada film rontgen dada.
CT resolusi tinggi (HRCT)
1. HRCT berguna dalam menilai perubahan abnormal pada paru perifer, diafragma, mediastinum dan di sekitar bundel bronkus-vaskular, dan bermanfaat dalam diagnosis IPF.
2. Perubahan mikrostruktur sublobular, seperti bayangan linier, retikuler dan seperti kaca, dapat terlihat.
Lesi paling sering terlihat di pinggiran bidang paru-paru bagian bawah dan tengah dan sering muncul sebagai paru-paru retikuler dan sarang lebah, serta bayangan bulan sabit, bayangan linier subpleural dan jarang bayangan kaca. Pada sebagian besar pasien, terdapat kombinasi dari gambaran-gambaran tersebut. Pada area fibrosis yang parah, sering kali terdapat traksi bronkus dan dilatasi bronkus halus dan/atau perubahan seperti sarang lebah subpleural.
Tes fungsi paru
Perubahan fungsi paru yang khas adalah disfungsi ventilasi restriktif yang dibuktikan dengan penurunan volume paru total (TLC), volume residu fungsional (FRC) dan volume udara residu (RV). Volume ekspirasi per detik (FEV1/FVC) normal atau meningkat.
2. berkurangnya difusi karbon monoksida (DLCO) dalam satu tarikan napas, yaitu DLCO dapat berkurang dengan adanya ventilasi dan volume paru-paru yang normal.
3. gangguan ventilasi/aliran darah, penurunan PaO2 dan PaCO2, dan peningkatan tekanan parsial oksigen alveolar-arteri [P(A – a) O2].
V. Tes cairan lavage bronchoalveolar (BAL F)
Pentingnya tes BAL F adalah untuk mempersempit diagnosis penyakit paru interstitial difus (ILD), yaitu untuk menyingkirkan penyakit paru lainnya (misalnya tumor, infeksi, pneumonia eosinofilik, alveolitis alergi eksogen, penyakit nodular, dan pengendapan protein alveolar). Namun, ini memiliki nilai yang terbatas dalam mendiagnosis IPF. 2. Jumlah neutrofil
Jumlah neutrofil (PMN) dalam BAL F meningkat pada pasien dengan IPF, terhitung lebih dari 5% dari jumlah total sel, dan pada beberapa pasien dengan penyakit lanjut juga terdapat peningkatan eosinofil.
Tes darah
1. Tes darah pada IPF tidak spesifik.
2. Peningkatan laju endap darah dan peningkatan kadar gammaglobulin dan laktat dehidrogenase (LDH) dapat terlihat.
3. Titer antibodi tertentu yang positif atau meningkat, seperti antibodi antinuklear (ANA) dan faktor reumatoid (RF), mungkin positif lemah.
Perubahan histopatologi
Histopatologi pada biopsi paru terbuka/thorakoskopi menunjukkan perubahan UIP.
Lesi tidak terdistribusi secara merata, dengan dominasi di paru-paru bagian bawah, dan fibrosis di sekitar septa lobular subpleural dan perifer sering terjadi.
Lesi tidak merata dalam fase, dengan fibrosis yang luas dan jaringan paru sarang lebah yang sering bercampur dengan lesi sebelumnya atau jaringan paru normal seperti infiltrat sel radang dan penebalan septum alveolar.
Area fibrosis paru terutama terdiri dari jaringan kolagen yang padat dan fibroblas yang berkembang biak. Proliferasi fokus fibroblas membentuk apa yang disebut “fokus fibroblas”. Paru-paru seluler sebagian terdiri dari ruang udara berserat kistik, yang sering kali dilapisi dengan epitel bronkial halus. Selain itu, proliferasi sel otot polos terlihat pada area paru-paru fibrotik dan seluler.
5. Penyebab lain yang diketahui dari ILD dan jenis IIP lainnya tidak termasuk.
Kriteria diagnostik
Kriteria untuk diagnosis IPF dapat dibagi menjadi mereka yang dengan dan tanpa biopsi paru bedah (terbuka/torakoskopi).
I. Dengan biopsi paru bedah
1. Histopatologi paru yang menunjukkan ciri-ciri UIP
2. fibrosis paru akibat penyebab penyakit paru interstisial lain yang diketahui, seperti obat-obatan, faktor lingkungan dan penyakit rematik, dll.
3. Fungsi paru yang abnormal, yang dibuktikan dengan disfungsi ventilasi yang terbatas dan/atau gangguan pertukaran gas.
4. Kelainan yang khas terlihat pada radiografi dada dan HRCT.
Tidak ada biopsi paru bedah (diagnosis klinis)
Pada prinsipnya, tidak adanya biopsi paru tidak mengkonfirmasi diagnosis IPF, tetapi jika pasien memiliki kekebalan tubuh yang baik, dan semua kriteria diagnostik primer dan setidaknya 3/4 kriteria diagnostik sekunder berikut ini terpenuhi, maka diagnosis klinis IPF dapat ditegakkan.
1. Kriteria diagnostik primer: (i) kecuali untuk penyebab IPF yang telah diketahui, seperti efek toksik obat tertentu, riwayat pajanan akibat kerja dan penyakit rematik; (ii) fungsi paru yang tidak normal, termasuk ventilasi restriktif (penurunan VC dengan FEV1/FVC normal atau meningkat) dan/atau pertukaran gas yang terganggu [P (A – a) saat istirahat/berlatih Kedokteran Praktis Modern Vol. 15, No. 2, Februari 2003. 129 ・ © 1995-2004 Tsinghua Tongfang Optical Disc Co, Ltd Hak cipta dilindungi undang-undang. Diagnosis penyakit lain tidak didukung oleh pemeriksaan BAL F.
Kriteria diagnosis sekunder: (1) usia >50 tahun; (2) onset yang berbahaya atau dispnea progresif tanpa penyebab yang jelas; (3) durasi penyakit ≥3 bulan; (4) suara velcro inspirasi pada auskultasi kedua paru-paru.
Diagnosis banding
IPF dibedakan dari jenis-jenis ILD lainnya, yang mencakup lebih dari 60% dari seluruh IIP, diikuti oleh NSIP, sedangkan DIP/RBILD dan AlP relatif jarang ditemukan. Pembedaan dari jenis IIP lainnya sangat penting.
Penting untuk membedakannya dari jenis IIP lainnya, karena pengobatan dan prognosisnya sangat berbeda.
I. DIP/RBILD
1. DIP: lazim terjadi pada pria, yang sebagian besar adalah perokok. Onsetnya berbahaya, dengan batuk kering dan sesak napas yang progresif. Setengah dari pasien memiliki jari-jari tangan dan kaki yang berbentuk alu. Fungsi paru terbatas dengan berkurangnya difusi, tetapi tidak terlihat jelas seperti pada IPF/UIP. Pada pencitraan, terdapat perubahan seperti kaca pada kedua paru-paru pada tahap awal, dan gambar interstisial linier, retikuler dan nodular pada tahap selanjutnya. Tidak seperti UIP, DIP biasanya tidak menunjukkan perubahan foveal. RBILD: Presentasi klinis sama dengan DIP. Pada pencitraan, 2/3 pasien memiliki nodularitas retikuler pada HRCT, tetapi tidak ada bayangan vitreus yang terlihat.
2. DIP ditandai dengan distribusi makrofag alveolar (AM) yang seragam di ruang alveolar dan sel raksasa multinuklear yang tersebar. Hal ini disertai dengan penebalan septum alveolar ringan sampai sedang dengan sedikit infiltrasi sel inflamasi, tanpa fibrosis yang signifikan atau fokus fibroblastik. Pada perbesaran rendah, lesi terdistribusi secara seragam dan konsisten secara temporal, berbeda dengan distribusi UIP yang beragam. Ketika akumulasi AM sebagian besar berada di lumen peribronkial dan lumen distal tidak terlibat, patologi ini disebut sebagai RBILD.
Sebagian besar glukokortikoid berespon baik terhadap pengobatan.
AIP
AIP tidak diketahui asalnya dan memiliki onset yang cepat, dengan manifestasi klinis batuk, sesak napas yang parah, diikuti dengan cepat oleh gagal napas. Sebagian besar kasus diawali dengan gejala “mirip flu”, dan lebih dari separuh pasien mengalami demam. Pencitraan paru-paru menunjukkan bayangan retikuler bilateral yang menyebar, nodular halus, dan bayangan kaca tanah. Bayangan tersebut dapat menyatu menjadi bercak atau bahkan bayangan padat dengan perkembangan yang cepat.
Patologi menunjukkan kerusakan alveolar difus (DAD) pada fase mekanis.
Prognosis untuk AIP buruk, dengan angka kematian yang sangat tinggi dan masa bertahan hidup yang pendek, dengan kematian terjadi dalam satu sampai dua bulan.
NSIP
Manifestasi klinis utama adalah batuk, sesak napas dan, dalam beberapa kasus, demam.
Manifestasi klinis utama adalah batuk, sesak napas dan, pada beberapa kasus, demam.
Perubahan patologis ditandai dengan penebalan dinding alveolar, dengan berbagai tingkat peradangan dan fibrosis, dengan perubahan temporal yang konsisten tetapi tidak memiliki kekhususan seperti UIP, DIP atau AIP. Struktur alveolar sedikit terganggu dan infiltrasi sel inflamasi kronis yang terdiri dari campuran limfosit dan sel plasma dalam septum alveolar merupakan karakteristik NSIP.
Penyakit ini berespon dengan baik terhadap glukokortikoid dan memiliki prognosis yang baik.
Pengobatan farmakologis IPF
I. Obat dan dosis yang direkomendasikan
Hingga saat ini, tidak ada pengobatan yang memuaskan untuk fibrosis paru. Obat yang lebih umum digunakan termasuk glukokortikoid, obat imunosupresif/sitotoksik dan agen antifibrotik. Obat-obatan ini dapat digunakan sendiri atau dalam kombinasi dan dosis serta durasi pengobatan harus disesuaikan dengan masing-masing pasien. Regimen pengobatan yang direkomendasikan adalah glukokortikoid yang dikombinasikan dengan siklofosfamid atau azatioprin, sebagai berikut (sebagai referensi).
1. Glukokortikoid: prednison atau glukokortikoid dosis setara lainnya dengan dosis 0,5mg/kg/hari (berat badan ideal, selanjutnya disebut glukokortikoid) secara oral selama 4 minggu, diikuti dengan 0,25mg/kg/hari secara oral selama 8 minggu, kemudian dikurangi menjadi 0,125mg/kg/hari atau 0,25mg/kg secara oral dua hari sekali.
Siklofosfamid: 2mg/kg/hari. Dosis awal dapat diberikan 25-50mg/hari secara oral, ditingkatkan 25mg setiap 7-14 hari hingga maksimum 150mg/hari.
Azathioprine: diberikan dengan dosis 2-3mg/kg/hari. Dosis awal harus 25-50mg/d, kemudian tingkatkan 25mg secara oral setiap 7-14 hari sampai maksimum 150mg/d.
Durasi pengobatan dan penentuan kemanjuran
1. Lama pengobatan: ①Umumnya amati kemanjuran setelah 3 bulan pengobatan, jika pasien menoleransi dengan baik, tidak ada komplikasi atau efek samping yang terjadi, lanjutkan pengobatan setidaknya selama 6 bulan.
Jika pasien telah diobati selama lebih dari 6 bulan, jika kondisinya memburuk, pengobatan harus dihentikan atau diganti atau dikombinasikan dengan obat lain; jika kondisinya stabil atau membaik, pengobatan asli harus dipertahankan. Kombinasi obat biasanya direkomendasikan. Jika kondisi pasien memburuk setelah 12 bulan pengobatan, pengobatan harus dihentikan atau diganti atau dikombinasikan dengan obat lain; jika kondisinya stabil atau membaik, pengobatan asli harus dipertahankan. Pasien yang telah menjalani pengobatan selama lebih dari 18 bulan harus melanjutkan pengobatan secara individual.
(1) Respon yang baik atau peningkatan: (1) Penurunan gejala dan peningkatan mobilitas. (2) Penurunan gambar abnormal pada rontgen dada atau HRCT. (3) Fungsi paru TLC, VC, DLCO dan PaO2 tetap stabil untuk jangka waktu yang lebih lama. Data berikut ini sebagai referensi: ≥ 10% peningkatan TLC atau VC, atau setidaknya ≥ 200 ml; ≥ 15% peningkatan DLCO atau setidaknya 3 ml min-1 mmHg-1; > 4% peningkatan SaO2; ≥ 4 mmHg peningkatan PaO2 pada tes latihan kardiopulmoner (2 atau lebih di antaranya dianggap sebagai perbaikan fisiologi paru). (2) Respons yang buruk atau kegagalan pengobatan; (i) Memburuknya gejala, terutama sesak napas dan batuk. (ii) Meningkatnya jumlah gambar abnormal pada foto rontgen dada atau HRCT, terutama jika terdapat tanda-tanda selulit atau hipertensi paru. (iii) Penurunan fungsi paru-paru. Data berikut ini tersedia: ≥10% penurunan TLC atau VC atau ≥200 ml; ≥15% penurunan DLCO atau setidaknya ≥3 ml min-1 mmHg-1; ≥4% penurunan SaO2, atau P(A – a) pada tes latihan.
Peningkatan P(A – a) O2 sebesar ≥ 4 mmHg (2 atau lebih dari ini dianggap sebagai penurunan fungsi paru-paru).
3. Obat-obatan yang khasiatnya belum pasti dan sedang diteliti
NAC merekomendasikan dosis tinggi (1,8 g/d) secara oral.
2. Antagonis sitokin seperti interferon gamma, tolypyridone, prostaglandin E2 dan transforming growth factor memiliki efek penghambatan pada sintesis kolagen.
Eritromisin memiliki sifat anti-inflamasi dan imunomodulator dan efek terapeutiknya pada fibrosis paru dicapai dengan menghambat fungsi PMN. Dosis kecil (0,25 g/d) direkomendasikan untuk pemberian oral jangka panjang.
Colchicine menghambat sintesis kolagen dan mengatur matriks ekstraseluler, sehingga memberikan efek anti-fibrotik. Dosis oral 0,6 mg/d dapat ditoleransi dengan baik. Namun, beberapa penelitian menunjukkan bahwa colchicine tidak memperbaiki prognosis fibrosis paru.