Segera setelah tromboemboli vena didiagnosis, panel merekomendasikan inisiasi segera pengobatan intravena dengan heparin biasa, heparin molekul rendah sesuai berat badan, dan kadang-kadang, pada pasien kanker tanpa kontraindikasi terhadap antikoagulasi, sulforaphane. Pengobatan harus dilanjutkan selama sekurang-kurangnya 5-7 hari. Karena hasil superior pengobatan jangka panjang dengan heparin molekul rendah pada pasien kanker dengan tromboemboli vena, penggunaannya pada fase akut mungkin lebih disukai kecuali jika dikontraindikasikan. Jika pengobatan jangka panjang dengan warfarin harus diberikan, harus ada masa transisi singkat minimal 5 hari dengan warfarin yang dilapiskan pada antikoagulasi parenteral yang kuat (heparin biasa, heparin molekul rendah atau sulforaphane) sampai rasio normalisasi internasional ≥2 tercapai. Pasien dengan tumor dengan trombosis vena dalam atau emboli paru harus diobati dengan heparin molekul rendah atau warfarin untuk durasi minimal 3 bulan. Heparin molekul rendah tanpa warfarin direkomendasikan sebagai monoterapi untuk 6 bulan pertama pengobatan jangka panjang DVT proksimal atau emboli paru dan untuk pencegahan tromboemboli vena rekuren pada pasien kanker stadium lanjut atau metastasis tanpa kontraindikasi terhadap antikoagulasi (level 1). Namun demikian, poin-poin seperti preferensi pasien dan argumen biaya juga harus dipertimbangkan. Antikoagulasi tak terbatas harus dipertimbangkan pada pasien dengan faktor risiko persisten atau kanker aktif. Karena penggunaan jangka panjang heparin berbobot molekul rendah untuk pengobatan penyakit tromboemboli vena belum dievaluasi dalam uji klinis pada pasien dengan kanker yang berlangsung lebih dari 6 bulan, keputusan untuk melanjutkan heparin berbobot molekul rendah atau untuk beralih ke terapi warfarin bagi pasien yang membutuhkan antikoagulasi untuk periode yang lebih lama di luar waktu ini harus didasarkan pada penilaian klinis. Penempatan filter vena cava inferior harus sangat dipertimbangkan pada pasien dengan kontraindikasi absolut terhadap antikoagulasi untuk trombosis vena dalam ekstremitas bawah proksimal akut atau emboli paru. Namun, manfaat menempatkan filter vena cava inferior tanpa adanya trombosis vena cava inferior tungkai bawah atau vena cava inferior atau trombosis vena dalam panggul tidak jelas. Filter vena cava inferior juga harus dipertimbangkan pada pasien dengan emboli paru yang naif antikoagulasi (Kelas 2B), pada pasien yang tidak mematuhi antikoagulasi yang diresepkan (Kelas 2B), pada pasien yang memiliki disfungsi jantung atau paru awal yang cukup parah untuk setiap emboli paru baru atau berulang yang akan berakibat fatal (Kelas 2B), dan pada pasien yang memiliki bukti emboli paru multipel dan hipertensi pulmonal tromboemboli kronis (Kelas 2B). Secara umum, filter vena cava inferior yang dapat diambil lebih disukai dalam sebagian besar situasi klinis; filter permanen hanya boleh dipertimbangkan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi di mana pasien memiliki kontraindikasi persisten terhadap antikoagulasi atau penyakit kronis yang ada bersamaan yang mencegah penggunaan antikoagulan. Apabila filter yang dapat diambil ditempatkan, sangat penting bahwa pasien diikuti secara ketat oleh dokter mereka, sehingga alat ini dapat dilepas tepat waktu, setelah tidak diperlukan lagi. Kemajuan teknologi dan peningkatan jumlah agen trombolitik yang tersedia telah meningkatkan penggunaan terapi trombolitik untuk trombosis vena dalam. Antikoagulasi mencegah penyebaran dan kekambuhan gumpalan, tetapi tidak efektif dalam melarutkan gumpalan. Sebaliknya, agen trombolitik mendorong pembubaran gumpalan dan dapat membantu mengurangi komplikasi jangka panjang seperti sindrom pasca-trombotik (PTS). Sindrom pasca-trombotik adalah komplikasi kronis trombosis vena dalam yang menjadi jelas berbulan-bulan hingga bertahun-tahun setelah kejadian trombotik. PTS disebabkan oleh hipertensi vena berkepanjangan yang diakibatkan oleh obstruksi pembuluh darah pada tungkai yang terkena dan gangguan aliran balik vena akibat disfungsi katup vena. Agen trombolitik secara teoritis dapat mengurangi kejadian sindrom pasca-trombotik dengan mempromosikan pembubaran gumpalan yang cepat, mengurangi obstruksi aliran balik vena dan mencegah kerusakan katup vena. Tanda dan gejala khas sindrom pasca-trombotik meliputi nyeri kaki, ketidakfleksibelan atau pembengkakan kaki. Sindrom ini telah dilaporkan terjadi pada sekitar 30-50% pasien dengan trombosis vena dalam simtomatik dalam waktu 5-8 tahun dan dapat berdampak negatif terhadap kualitas hidup pasien. Jenis sindrom pasca-trombotik yang parah dapat terjadi hingga 10% pasien dan dapat mencakup perubahan kulit dan jaringan subkutan seperti ulkus kulit, hiperpigmentasi, eksim varises dan atrofi subkutan. Agen trombolitik yang telah digunakan dalam pengobatan DVT termasuk urokinase, streptokinase dan, baru-baru ini, aktivator fibrinogen rekombinan alteplase, ralteplase dan tenecteplase untuk pemberian intravena. Di masa lalu, agen trombolitik diberikan secara sistemik melalui kateter intravena, yang mungkin telah mengurangi efektivitas pengobatan dan meningkatkan kemungkinan komplikasi perdarahan. Namun demikian, trombolisis telah dikaitkan dengan peningkatan tingkat pembubaran gumpalan mayoritas atau lengkap dan komplikasi pasca-trombotik yang lebih sedikit daripada antikoagulasi saja. Dalam beberapa tahun terakhir, pemberian agen trombolitik transkateter secara langsung ke dalam parenkim gumpalan telah memungkinkan penargetan agen trombolitik yang lebih akurat dan penggunaan perangkat trombektomi berbasis kateter untuk memfasilitasi penghilangan gumpalan. Trombolisis transkateter (CDT) ± trombektomi mekanis dikaitkan dengan tingkat pelarutan gumpalan lengkap yang jauh lebih tinggi daripada antikoagulasi konvensional. Trombolisis transkateter dengan urokinase, alteplase, ralteplase, dan tenecteplase telah dilaporkan efektif dalam melisiskan gumpalan pada pasien DVT, termasuk analisis retrospektif yang menunjukkan bahwa pengobatan dengan aktivator fibrinogen (alteplase dan ralteplase) mungkin lebih murah dibandingkan dengan urokinase. Hasil awal dari uji coba terkontrol acak label terbuka yang membandingkan trombolisis atrapase transkateter ditambah antikoagulasi dengan antikoagulasi saja pada pasien dengan trombosis vena dalam iliofemoral akut (n = 103) menunjukkan tingkat pembukaan iliofemoral yang lebih tinggi pada 6 bulan dengan trombolisis transkateter tambahan (64% berbanding 36%). Tindak lanjut jangka panjang dari lebih banyak pasien dalam penelitian ini (n=209) mengkonfirmasi tingkat pembukaan iliaka femoralis yang lebih tinggi pada 6 bulan dengan trombolisis transkateter tambahan (66% berbanding 47%). Setelah selesai 24 bulan masa tindak lanjut, secara signifikan lebih sedikit pasien dalam kelompok trombolisis transkateter yang melaporkan sindrom pasca-trombotik (41% berbanding 56%; P=.047). Sebaliknya, dalam uji coba acak pasien yang datang untuk pertama kalinya dengan trombosis vena dalam proksimal (uji coba SOX) stoking kompresi gagal mencegah sindrom pasca-trombotik dibandingkan dengan plasebo. Oleh karena itu, stoking kompresi bertingkat tidak boleh ditentukan untuk pencegahan sindrom pasca-trombotik. Kelompok pasien retrospektif telah menunjukkan bahwa pasien kanker dapat memperoleh manfaat dari trombolisis obat-mekanis transkateter. Pedoman American College of Chest Physicians tahun 2012 tidak merekomendasikan penggunaan trombolisis transkateter secara rutin selain antikoagulasi saja, tetapi menyarankan bahwa pasien dengan faktor-faktor berikut ini kemungkinan besar akan mendapat manfaat dari trombolisis transkateter: trombosis vena dalam iliofemoral; durasi gejala kurang dari 14 hari; status fungsional yang baik; harapan hidup minimal 1 tahun dan risiko perdarahan yang rendah. Kelompok NCCN percaya bahwa trombolisis transkateter dan trombektomi dapat dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan untuk pasien dengan DVT ekstremitas bergejala masif elektif, terutama jika mereka tidak menanggapi antikoagulasi konvensional. Kontraindikasi absolut untuk trombolisis (diberikan secara lokal atau sistemik) termasuk riwayat stroke hemoragik (atau stroke yang tidak diketahui asalnya), tumor intrakranial, stroke iskemik (dalam 3 bulan sebelumnya), riwayat trauma berat, pembedahan dalam 3 minggu sebelumnya atau cedera kranioserebral, jumlah trombosit yang rendah (<100 x 10^9L), perdarahan aktif dan kualitas perdarahan. Kontraindikasi relatif terhadap trombolisis meliputi usia >75 tahun, kehamilan atau minggu pertama pascapersalinan, tempat tusukan yang tidak dapat dikompres, resusitasi traumatik, hipertensi yang tidak dapat diatasi, penyakit hati lanjut, endokarditis infektif, perdarahan saluran cerna dalam 3 bulan terakhir, dan harapan hidup ≤1 tahun. Pilihan agen trombolitik dan perangkat trombektomi harus didasarkan pada keahlian dan pengalaman dokter setempat. Penggunaan trombolisis transkateter secara luas mengharapkan hasil uji klinis yang saat ini divalidasi. Pengobatan pasien dengan tromboemboli vena insidental yang ditemukan setelah pencitraan radiologis harus sama dengan pasien dengan tromboemboli vena simtomatik. Dalam meta-analisis uji coba baru-baru ini yang membandingkan pengobatan tromboemboli vena segera dengan antikoagulan (heparin biasa, heparin molekul rendah, dan sulforaphane) sebagai pengobatan awal untuk tromboemboli vena pada pasien kanker, heparin molekul rendah dikaitkan dengan mortalitas yang secara signifikan lebih rendah pada tindak lanjut 3 bulan dibandingkan dengan heparin biasa (risiko relatif, 0,71; 95% CI, 0,52-0,98). Namun, tidak ditemukan perbedaan signifikan antara heparin molekul rendah dan heparin biasa dalam hal kekambuhan tromboemboli vena. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik yang ditemukan antara heparin dan sulforaphane dalam hal kematian, kekambuhan tromboemboli vena atau kejadian perdarahan. Dengan tidak adanya kontraindikasi penggunaannya, heparin dengan berat molekul rendah lebih disukai untuk penanganan darurat tromboemboli vena pada pasien kanker karena tidak memerlukan rawat inap atau pemantauan dan merupakan pilihan yang lebih disukai untuk pengobatan jangka panjang.